ANATOMIA DA PELVE FEMININA

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ANATOMIA DA PELVE FEMININA
Dr. Luís Antônio Panucci
8º termo - 2021.2
Esta aula de anatomia é voltada para clínica, focando no que o médico tem que saber para
realizar um bom exame físico e um bom raciocínio clínico.
● Quando examina-se uma paciente, é importante não apenas realizar um bom exame físico,
mas também descrever detalhadamente este exame no prontuário, pois ele possivelmente
será lido por advogados, juízes e promotores.
ANATOMIA DA PELVE
● 1. Parede abdominal.
● 2. Órgãos genitais externos.
● 3. Assoalho pélvico.
● 4. Órgãos genitais internos.
● 5. Vascularização (importante).
● 6. Bacia.
● 7. Inervação.
1. PAREDE ABDOMINAL
Antes de tudo, é importante nos lembrarmos dos quadrantes e regiões do abdome:
● Claro que, quando formos examinar a paciente, é muito importante descrever onde é a dor
(ou a queixa)
○ Exemplo: na apendicite, a dor costuma começar no epigástrio, migrando para o
mesogástrio e, por último, para a fossa ilíaca direita.
● Observação: O hipogástrio também pode ser denominado “baixo ventre”.
● Outro ponto importante de se conhecer trata-se dos músculos da parede abdominal: reto
abdominal, oblíquo externo, oblíquo interno e transverso do abdome.
● Na cesárea, geralmente tentamos seguir as linhas de tensão e evitamos cortar a
musculatura. Geralmente, o corte segue a direção do transverso do abdome e não é
necessário cortar a musculatura (no máximo o reto abdominal, se necessário).Na cesárea,
as primeiras camadas são: pele, tecido celular subcutâneo e aponeurose do reto
abdominal - estas 3 camadas cortam-se na transversal, denominado incisão de
Pfannenstiel. Chega-se então ao reto abdominal, que será divulsionado (afasta-se um para
cada lado). Temos então o peritônio parietal e, por último, o peritônio visceral (já colado no
útero). Basta então abrirmos o útero.
● Resumindo: 1. Pele; 2. Tecido celular subcutâneo; 3. Aponeurose do reto abdominal; 4.
Reto abdominal (apenas divulsão); 5. Peritônio parietal; 6. Peritônio visceral; 7. Útero.
2. ÓRGÃOS GENITAIS EXTERNOS
● Estruturas básicas: monte púbico, grandes e pequenos lábios, óstio externo da uretra,
óstio externo da vagina, clitóris e fúrcula
vaginal.
● Próximo aos pequenos lábios, existem 4
glândulas vestibulares:
○ Duas glândulas de Skene
(para-uretrais.)
○ Duas glândulas de Bartholin – quando
seus ductos ficam obstruídos, pode
acabar infeccionando e enchendo de
pus, gerando a bartolinite
(extremamente dolorosa).
● Na episiotomia, o corte mais utilizado é a média lateral direita (partindo da fúrcula)
3. MUSCULATURA DO ASSOALHO PÉLVICO
● Nesta região, os músculos relevantes que existem são:
○ Músculo bulboesponjoso.
○ Músculo bolsocavernoso (ou isquiocavernoso).
○ Músculo transverso superficial do períneo.
● Vale observar que esses músculos formam um triângulo, denominado canal de Alcock.
● Para realizar a anestesia locorregional do nervo pudendo interno direito, entra-se com a
agulha nesta região: basta realizar o toque, posicional o polegar nesta região e entrar com
a agulha.
● Com a mão no interior da vagina da paciente, será possível sentir a tuberosidade ciática e
a agulha “raspando” no dedo. Então basta injetar o anestésico.
○ Lembrando que a episiotomia clássica é a médio lateral direita – logo, faremos o
bloqueio do nervo pudendo interno do lado direito (mas, se quiser, pode fazer
bloqueio de ambos os lados).
● Na episiotomia, seccionamos os músculos bulboesponjoso e o transverso superficial do
períneo (além de tecido celular subcutâneo).
● Posteriormente, evidentemente suturaremos tudo em pontos separados, para evitar uma
fibrose (o único local em que pode ser realizada uma sutura com pontos contínuos é na
mucosa vaginal).
● Assim sendo, suturaremos: tecido celular subcutâneo, musculatura mucosa vaginal e, por
último, pele.
● Existe ainda o centro tendíneo, que é o local onde ocorre a intersecção que quase todos
os músculos da região, possuindo um importante papel de contenção e sustentação.
● Apesar de ser um local de contenção, também é o ponto de maior fragilidade do períneo,
logo, se não nos atentarmos durante o parto, caso venha a lacerar, a laceração será nessa
direção.
● Esta laceração pode acabar abrindo esfíncter externo do ânus e mucosa anal, sendo
complexa a reconstrução e sutura.
● Por fim, vale ressaltar que existe o “aparelho de suspensão dos órgãos pélvicos”,
composto por dois diafragmas:
○ Diafragma pélvico – músculos levantador do ânus e isquiococcígeo.
○ Diafragma urogenital – músculos bulboesponjoso, bulbocavernoso e transverso
superficial do períneo.
4. ÓRGÃOS GENITAIS INTERNOS
● É importante sabermos identificar facilmente a sínfise púbica (bordo superior, durante a
palpação).
● Posteriormente à sínfise púbica, existe a uretra (e acima dela a bexiga). Posteriormente à
uretra, temos o canal vaginal e posteriormente à bexiga, temos o útero.
● Na maioria das mulheres, o útero é antevertido, formando um ângulo vagina-útero de
praticamente 90º. Esta informação é importante para quando formos realizar uma
curetagem ou colocação de DIU, devido ao risco de perfuração nesta “curva”.
● Por este motivo, durante uma curetagem ou colocação de DIU, é importante pinçar a parte
posterior do colo e tracionar para baixo, para tentar retificar o máximo possível este
ângulo.
● Vale ressaltar que, para piorar, em algumas pacientes, o tecido conjuntivo entre o canal
vaginal e o reto e ânus é finíssimo, acentuando os riscos de perfuração.
Ovários:
● Estão localizados no cavo retrouterino, atrás do ligamento largo.
● Não é recoberto por peritônio, mas sim por um tecido conjuntivo denso (Albugínea)
Tubas uterinas:
● Passando para as tubas uterinas, elas possuem 4 regiões:
○ Infundíbulo – onde se localizam as fímbrias.
■ Atualmente, sabe-se que um câncer de ovário muito comum é decorrente
do destacamento de células das fímbrias.
○ Ampola – onde ocorre a fecundação.
○ Istmo.
○ Intramural – onde atravessa a parede uterina.
● Quando ocorre uma gravidez ectópica, geralmente se localiza na porção da ampola ou do
istmo.
● Importância: local onde acontece a fecundação do óvulo e clivagem inicial do zigoto.
● Histologia: camada muscular lisa revestida por epitélio simples cilíndrico ciliado.
● Existem basicamente dois mecanismos para fazer o zigoto chegar no útero: movimentos
peristálticos da musculatura lisa e movimento ciliar do epitélio cilíndrico ciliado.
○ Problemas de um destes dois mecanismos pode gerar a gravidez ectópica, cuja
principal causa é uma infecção prévia na trompa (doença inflamatória pélvica), já
que pode gerar perda de função de parte da trompa.
Útero:
● O útero é formado 1/3 de colo e 2/3 de cavidade uterina.
● Ele possui 3 camadas: endométrio (mais interna), miométrio (músculo liso) e perimétrio
(mais externa)
● O endométrio trata-se do revestimento mucoso do útero, sendo formado por epitélio
cilíndrico simples, numerosas glândulas tubulares e estroma rico em tecido conjuntivo.
● Funcionalmente, pode ser dividido em:
○ Camada funcional: que descama durante a menstruação.
○ Camada basal: que permanece e regenera nova camada funcional.
● Ele também sofre alterações do estímulo hormonal:
○ Endométrio menstrual
○ Endométrio proliferativo
○ Endométrio secretor
● Já externamente (perimétrio), existe uma camada serosa de tecido conjuntivo e mesotélio.
Colo uterino:
● O colo uterino possui poucas fibras musculares e grande quantidade de tecido conjuntivo.
● O endocérvice é formado por epitélio cilíndrico simples. Já o ectocérvice é formado por
epitélio pavimentoso estratificado não queratinizado.
● Existe uma área de transição entre estes epitélios, denominada junção escamo-colunar
(JEC). É desta região que se origina praticamente todos os cânceres de colo, pois é uma
região que está em constante proliferação de células (pois sofre muita agressão).
○ O HPV, por exemplo, pode estimular a proliferação incorreta destas células.
Vagina:
● Órgão tubular fibromuscular.
● Revestido por epitélio pavimentoso estratificado não queratinizado.
● Possui umavascularização considerável.
● A sua camada mais externa é composta por musculatura lisa.
5. VASCULARIZAÇÃO:
● A aorta se bifurca em ilíacas direita e esquerda. Cada ilíaca se bifurca em ilíaca interna e
externa.
○ A aorta é retroperitoneal. Já as ilíacas são acessíveis.
● As ilíacas externas irrigam os membros inferiores, enquanto as ilíacas internas irrigam a
região pélvica.
● A ilíaca interna desce próximo do ureter e se ramifica em 2 troncos, anterior e posterior:
○ Anterior (parietal): a. glútea, a. sacral lateral, pudenda interna.
○ Posterior (visceral): a. uterina, vaginal, retal média, vesical inferior, umbilical.
● Destas, o importante é saber a anatomia da ilíaca interna, do tronco posterior e da artéria
uterina.
● Vale ressaltar que a artéria ovariana é ramo direto da aorta: sai da aorta bem mais
superior, desce retroperitoneal, entra pelo infundíbulo pélvico e vai direto ao ovário.
○ Tomar muito cuidado para não seccionar a artéria uterina.
○ Evidentemente, para remover os ovários, é muito importante realizar uma boa
ligadura das artérias ovarianas (preferencialmente ligadura dupla).
● Ou seja, da parte de G, o que deve-se prestar mais atenção (principalmente durante uma
cirurgia) são as artérias uterinas e o infundíbulo pélvico (que tem as artérias e veias
ovarianas).
○ Vale lembrar que, no caso das veias ovarianas, a veia ovariana direita drena
diretamente para a veia cava (ou seja, simétrica a artéria ovariana), porém, a veia
ovariana esquerda drena para a veia renal esquerda (e não diretamente para a
cava).
● Ao entrar no útero, a artéria uterina fica extremamente dilatada e tortuosa, para melhorar o
suprimento sanguíneo para o feto.
● Praticamente todo o suprimento sanguíneo do feto é proveniente das artérias uterinas
direita e esquerda. Até existe uma anastomose entre a artéria ovariana e a uterina, mas a
contribuição da artéria ovariana é muito pequena.
● Um dos locais mais complicados de se trabalhar é no espaço entre a bexiga e o útero, que
costumam ficar aderidos e o ato de separá-los acaba gerando sangramentos que
demandam bastante tempo para se realizar hemostasia.
● Durante uma histerectomia, chega o momento de se retirar o colo do útero (que é onde
chega a artéria uterina), sendo necessário liga-la.
● O problema é que, embutido no paramétrio, além da artéria e veia uterina, passa também
o ureter.
● Assim sendo, é necessário clampear o ligamento cardinal (ou paramétrio) e seccionar a
artéria e veia uterina e deixar o ureter intacto (ele passa a cerca de 1 cm do útero).
● Claro que, se for uma histerectomia subtotal (na qual o colo do útero não é removido), fica
mais fácil, já que manteremos a inserção da artéria uterina no colo.
○ Mas claro que não é sempre que conseguimos manter o colo, principalmente em
cirurgias para neoplasias (que geralmente não deixamos nada - histerectomia
total).
6. OSSOS (BACIA):
● Uma das coisas mais complexas e importantes da obstetrícia é conhecer
tridimensionalmente a bacia.
● Didaticamente, dividimos a bacia óssea em estreito superior, médio e inferior.
● Estreito superior (estreito de maior interesse) – Limites:
○ Anterior: sínfise púbica.
○ Posterior: promontório.
○ Lateral: eminência ileopectínea e linha arqueada. (-)
● O estreito médio se encontra entre as espinhas ciáticas.
○ Diâmetro anteroposterior (AP) 12 cm
○ Diâmetro transverso (T) 10,5 cm.
● Já o estreito inferior se encontra entre a borda inferior da sínfise púbica e o cóccix.
○ Diâmetro anteroposterior (AP) 9,5cm.
○ Diâmetro transverso (T) 11cm.
● Note que, no estreito superior, o diâmetro transverso é maior que o diâmetro
ântero-posterior. No estreito médio, o diâmetro anteroposterior é maior que o transverso.
Já no estreito inferior, o diâmetro transverso é maior que o diâmetro anteroposterior.
● É exatamente por este motivo que o bebê tem que rodar a cabeça para sair por parto
normal – rotação interna.
Diâmetros ântero posteriores: entre o promontório e a parte anterior da bacia, temos 3
conjugadas:
● 1. Conjugata anatômica – promontossuprapubiano - 11,0cm – entre o promontório e a
borda superior da sínfise púbica (suprapúbis).
● 2. Conjugata vera (ou obstétrica) – promontoretropubiano - 10,5cm – entre o promontório e
o tubérculo retropubiano (retropúbis).
● 3. Conjugata diagonalis – promontosubpubiano - 12,0cm – entre o promontório e a
superfície inferior do púbis (ou subpúbis).
● Quando tocamos a paciente, vamos tentar atingir o promontório. Ao atingirmos o
promontório, basta medirmos em cm e teremos o valor da conjugada diagonalis.
○ A conjugada diagonalis é a única que conseguimos medir clinicamente (através do
toque).
● Além disso, se retirarmos 1,5 cm da conjugada diagonalis, temos a conjugada vera (ou
obstétrica), que é a menor medida por onde o bebê tem que passar.
● A medida da conjugada vera é importante pois é um dos 3 parâmetros que o obstetra se
utiliza para saber se a bacia é ou não boa para o parto.
● Parâmetros analisados para saber se a bacia é boa para o parto:
○ Ângulo subpúbico – o ideal é que tenha mais que 90º.
○ Espinhas ciáticas – o ideal é que sejam planas.
○ Promontório – o ideal é que seja o mais profundo possível (preferencialmente
inatingível).
● Vale ressaltar que o estreito superior coincide com a conjugada anatômica.
● Outra consideração a ser feita é que o único estreito que é ampliável (em 1,5 cm) é o
estreito inferior, devido ao possível movimento de retrovulsão do cóccix.
Tipos de bacia óssea:
Uma das doenças que automaticamente já nos faz pensar que a bacia da paciente é
viciada é a poliomielite (incomum atualmente) e acondroplasia (tipo de nanismo).
Toque:
● Através do toque, o obstetra consegue avaliar se as espinhas ciáticas são planas ou
proeminentes, bem como a distância entre elas.
● Também é possível realizar o toque do cóccix, porém praticamente não é utilizado
atualmente.
● Para realizar a medida da conjugada diagonalis, basta tocar o promontório com uma mão e
marcar com a outra onde está a sínfise púbica. Teremos então a medida da conjugada
diagonalis (foto abaixo).
● Retirando 1,5 cm, teremos então a medida da conjugada vera (ou obstétrica).
7. Inervação:
● A inervação do útero, dos ovários e do terço superior da vagina (principalmente), tem um
trajeto que passa por S2, S3 e S4 (região sacral).
● Isso dificulta muito em algumas situações o diagnóstico em caso de queixa de dor, pois a
mulher pode chegar referindo dor nas costas, na região sacral ou na região da bacia,
sendo que a dor na verdade está sendo originada por um mioma ou um cisto de ovário, por
exemplo.
● Ou seja, uma dor de origem pélvica ou abdominal pode gerar queixa de dor em outro local
(como costas, por exemplo).
○ Outro exemplo: algumas mulheres com cólica menstrual têm queixa de dor na
região sacral.
● Assim sendo, havendo queixas de dor na coluna (e principalmente na região sacral),
devemos ao menos lembrar da possibilidade dessa dor ter origem no sistema reprodutor
feminino.
● Por fim, vale ressaltar que o sistema nervoso parassimpático inerva os órgãos partindo de
S2, S3 e S4, enquanto o sistema nervoso simpático inerva os vasos ilíacos e seus ramos,
partindo de T10, T11, T12.