Ascite: Causas, Sintomas e Tratamentos

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Clínica Médica 6º semestre 
 
 Rita Juelg – t4A 
 
ASCITE 
Acumulo de liquido na cavidade abdominal. 
“Barriga d’agua”. 
 
 
Investigação: história clínica -> exame físico 
-> radiologia (USG, TC, RNM) -> parecentese 
-> biópsia peritoneal. 
Porque ocorre? 
HIPERTENSÃO PORTAL 
 
Hipertensão pré sinusoidal normalmente 
não tem ascite de cara. Hipertensão portal 
sinusoidal ou pós sinusoidal, vão ter ascite, 
pois tem obstrução de fluxo de sangue e vai 
haver um extravasamento de fluidos e o 
fígado vai pingar dentro da cavidade 
peritoneal. 
 
 
Problema no lado direito (azul) o sangue fica 
represado pra trás. 
Doenças que provocam: 
• Cirrose de qualquer etiologia. 
• Insuficiência cardíaca direita 
(cardiogênica). 
• Trombose de veia porta ou veias supra- 
hepáticas – síndrome de Budd-Chiari. 
 
• Pericardite constritiva. 
Tratamento: 
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 Rita Juelg – t4A 
 
• Tratar a etiologia. 
• Dieta hipossódica: pois esse acumulo de 
sódio aumenta a retenção de liquido 
ascitico, comer em geral 80-120 mEq/dia -> 
2g Na -> 4g de sal. Restrição hídrica 
somente se Na <120 mEq/L (hiponatremia). 
• Diuréticos: espironolactona que age no 
eixo da fisiopatologia da ascite e furosemida 
antagonista para efeitos colaterais. Relação 
espironolactona + furosemida 100:40mg -> 
400:160mg. Objetivo: perder 500g/dia (sem 
edema periférico) ou 1kg/dia (com edema 
periférico). Efeito colateral da 
espironolactona: ginecomastia dolorosa, a 
alternativa é trocar amilorida. 
•Parecenteses de repetição, normalmente 
é até o paciente ir para os outros 
procedimentos (abaixo). 
•TIPS (Transjugular intrahepatic 
portosystemic shunt) shunt hepático. 
Comunica o sistema portal e o sistema 
nervoso sistêmico, diminui a hipertensão 
portal. 
• Transplante hepático. 
• Cirurgias. 
HIPOALBUNEMIA 
Diminuição de pressão oncótica 
intravascular. 
Quais doenças provocam? 
• Síndrome Nefrótica- é um distúrbio dos 
glomérulos (aglomerados de vasos 
sanguíneos microscópicos nos rins que têm 
pequenos poros através dos quais o sangue 
é filtrado) em que quantidades excessivas 
de proteína são excretadas na urina. 
• Enteropatia perdedora de proteína- 
caracterizada por perda proteica pelo trato 
gastrointestinal. 
• Desnutrição. 
 
DOENÇA DO PERITÔNIO 
Inflamação local –exsudação. 
Quais doenças provocam? 
• Neoplasias malignas – como câncer de 
ovário, mesotelioma (é um câncer da 
membrana fina e transparente, composta 
por duas camadas, que cobre e reveste o 
interior da parede torácica e abdômen). 
• Tuberculose Peritoneal. 
• Gastroenterite eosinofílica (é uma 
condição rara e heterogênea caracterizada 
por uma infiltração eosinifílica remendada 
ou difusa no tecido gastrointestinal). 
Normalmente o câncer de ovário é 
descoberto tardiamente, e é descoberto 
pela ascite. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
• Distensão abdominal indolor ou associada 
a desconforto abdominal. 
• Desconforto para respirar. 
• Ganho de peso. 
• Manifestações da doença de base – 
caquexia (perda de tecido adiposo e 
músculo) no caso de cirrose, neoplasias e 
insuficiência cardíaca. Hemorragia digestiva 
no caso da cirrose. 
A progressão da distensão abdominal 
depende da causa, podendo ocorrer ao 
longo de dias (como no caso de ascite 
secundaria a trauma), semanas (por cirrose 
e/ou hepatite alcoólica) ou meses (ascite 
maligna, por exemplo). Pacientes que 
apresentam peritonite bacteriana 
espontânea (PBE) podem apresentar, ainda, 
febre, alteração no estado mental e 
hipersensibilidade abdominal. Esse quadro 
é definido como infecção do líquido ascítico 
sem causa passível de cirurgia evidente. 
 
 
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EXAME CLÍNICO 
Os pacientes com ascite geralmente 
apresentam macicez em flanco ao exame 
físico e tal característica pode mudar de 
local quando o paciente muda de posição. 
Se houver derrame pleural associado, este é 
manifestado por diminuição do murmúrio 
vesicular e macicez à percussão. Presença 
de angioma de aranha, eritema palmar e 
colaterais da parede abdominal são sinais 
sugestivos de cirrose no paciente com 
ascite. A rede de colaterais da parede 
abdominal também é chamada de ‘’cabeça 
de Medusa’’ nesse contexto. 
 
 
Pacientes com doença hepática avançada 
podem apresentar hepatoesplenomegalia, 
icterícia, perda de massa muscular, 
leuconíquia (unhas brancas) e 
ginecomastia. A presença de 
linfonodomegalia umbilical 
(linfonodomegalia de Irmã Mary Joseph) 
sugere câncer como causa da ascite. Em 
casos de ascite secundária a insuficiência 
cardíaca (ICC), o paciente pode apresentar 
turgência de jugular, congestão pulmonar 
ou edema periférico, e uma elevação da 
pressão venosa jugular sugere ICC ou 
pericardite constritiva como diagnósticos 
diferenciais. Além disso, edema de 
membros inferiores associado a 
linfadenopatia, massas abdominais e 
caquexia podem indicar ascite quilosa. 
 
Além dos estigmas da doença de base – ex: 
ginecomastia, telangiectasias – cirrose. 
 
• Ascite grau I – ascite leve só detectada por 
USG/TC, baixa sensibilidade e baixa 
especificidade. 
• Ascite grau II – ascite moderada – macicez 
móvel dos flancos e semicírculo de Skoda, 
abdome levemente distendido (batráquio). 
• Ascite grau III- ascite grave – Piparote 
positivo, bastante distendido. 
Um sistema mais antigo classifica a ascite 
em 1+, para ascite minimamente 
detectável, 2+, para moderada, 3+ massivo 
e não tenso e 4+, massivo e tenso. 
 
PARACENTESE 
Serve para investigação diagnostica e 
terapêutica (de alívio). 
Fazer avaliação inicial. 
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• Primeira vez do paciente com ascite, 
então fazer para investigar o liquido 
ascitico. 
• Quando há deterioração clínica (febre, 
hospitalização, hemorragia digestiva, etc). 
• Suspeita de peritonite bacteriana primária 
(dor, piora clínica e laboratorial, 
encefalopatia). 
• Suspeita de mudança de etiologia. 
• Para alívio de sintoma respiratório – 
ascites volumosas. 
 
O que você precisa pedir no LÍQUIDO 
ASCITICO e no sangue do paciente: 
• Gradiente de albumina soro-ascite (GASA) 
= diminuir a albumina do sangue pela 
albumina das ascite (albumina sérica – 
albumina ascite). 
 
< 1.1 significa que tem mais albumina na 
ascite pode ser doença peritoneal ou 
Síndrome Nefrótica - diferencia pelo quadro 
clínico, mas quando tem doença peritoneal 
as proteínas totais estão altas e na 
Síndrome Nefrótica estão baixas, pois na SN 
perde tudo, inclusive no liquido ascético. 
Concentração total de proteína ≥ 2,5g/dL é 
classificada como exsudato, e abaixo desse 
valor como transudato. Caso o resultado 
apresente proteínas totais > 1 g/dL, glicose 
< 50 mg/dL e LDH > limite superior normal 
para soro (pelo menos duas dessas 
características), além de contagem de 
neutrófilos > 250 células/mm³, indica uma 
possível perfuração intestinal no contexto 
da ascite. 
• Citologia e citometria – celularidade toral 
e diferencial (definição e sugestão 
etiológica de infecções) e pesquisa de 
células neoplásicas (baixa sensibilidade e 
alta especificidade). 
• Leucócitos ≥ 500 com predomínio de 
neutrófilos – pode ser peritonite 
bacteriana. 
• Leucócitos ≥ 500 sem predomínio de 
neutrófilos pode ser tuberculose ou 
neoplasia. 
• Glicose, se a concentração estiver baixa, 
pode indicar carcinomatose peritoneal ou 
outras situações em que células brancas do 
sangue ou bactérias a consomem. 
• Triglicerídeos. 
• Amilase. 
• Cultura aeróbio anaeróbio. 
• Cultura para micobacteriose. 
Aspecto macroscópico: 
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• Amarelo citrino: normal. 
• Hemorrágico: acidente de punção, 
neoplasias, infecções. Acidente 
normalmente melhora ao longo da punção. 
• Turvo: infecções. 
• Leitoso: ascite quilosa, causas rara.Deve 
obter-se uma concentração de triglicérides, 
se for maior que 200mg/dL é indicação de 
ascite quilosa. 
• Bilioso: trauma biliar (acidente externo ou 
cirúrgico). 
• Espesso: tumores mucinosos, 
pseudomixoma peritonei. 
Pacientes com PBE podem apresentar 
leucocitose, azotemia ou acidose 
metabólica e aqueles com ascite quilosa 
geralmente tem hipoalbuminemia, 
diminuição dos níveis de gamaglobulina e 
linfopenia. 
DIAGNÓSTICO (parecentese). 
 
 
 
 
Um paciente cirrótico por vírus B, de 56 
anos, está internado na enfermaria de 
gastroenterologia com descompensação da 
ascite e edema de membros inferiores. Não 
há sinais de encefalopatia hepática e, a 
análise do líquido ascítico na admissão, há 3 
dias, mostrou 56 polimorfonucleares/ml. O 
GASA é de 1,8 g/dl. O paciente está em uso 
de furosemida 80 mg/d e espironalactona 
100 mg/d. Na visita de hoje, está orientado 
e sem desconforto respiratório. Desde a 
internação, o paciente perdeu 200 g de 
peso. Laboratório da manhã de hoje 
mostrou: Ureia = 32 mg/dl; Creatinina = 0,9 
mg/dl; Sódio = 135 mEq/L; Potássio = 3,2 
mEq/L. Com relação ao manejo da ascite, a 
melhor conduta hoje para esse paciente é: 
Paracentese de alívio. 
Aumentar espironolactona. 
Suspender diuréticos. 
Aumentar furosemida. 
Reduzir furosemida. 
 
Mulher de 52 anos, portadora de cirrose 
hepática por hepatite autoimune. Child-
Pugh B8, MELD 14 pontos, busca 
atendimento ambulatorial devido a 
aumento do volume abdominal e edema de 
membros inferiores iniciados há 2 meses. 
Nega febre, tosse, disúria ou alteração do 
ciclo sono-vigília. Possui hábito intestinal 
regular e evacua 3 vezes ao dia, fezes 
pastosas, sem sangue, muco ou pus. 
Atualmente está em uso apenas de 
azatioprina 50 mg/dia e prednisona 10 
mg/dia. A paciente nega alergia 
medicamentosa ou qualquer outra 
comorbidade ou descompensação prévia de 
sua hepatopatia. Seus dados virais na 
consulta eram: PA: 100/60 mmHg FC: 112 
bpm FR: 20 ipm Taxilar 96% ( ar ambiente ). 
Em seu exame físico observavam-se 
aranhas vasculares em tórax anterior, 
eritema palmar e abdome globoso ( ascítico 
), ruídos hidroaéreos presentes, flácido, 
indolor e espaço de traube ocupado. Seus 
membros inferiores apresentavam edema 
simétrico de ++/IV. Nesta consulta, a 
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paciente trazia também os seguintes 
exames complementares: Endoscopia 
Digestiva Alta, presença de 3 cordões 
varicosos, tortuosos, azulados, de médio 
calibre em terço inferior de esôfago. Sódio 
na urina em 24 horas, 10 mmol ao dia (2400 
ml de urina em 24 horas) creatinina (sódica) 
0,5 mg/dl. Com base no caso clínico, analise 
as proporções a seguir e assinale a 
alternativa CORRETA. I. O líquido ascítico 
desta paciente deve ser puncionado e se o 
valor do GASA (Gradiente de Albumina 
Soro-Ascítico) vier de 0,8 estaremos frente 
a uma ascite relacionada à hipertensão 
portal. II. O sódio na urina de 24 horas desta 
paciente está baixo e o tratamento da ascite 
secundária à hipertensão portal deverá ser 
feito com dieta hipossódica e 
diureticoterapia. III. A paciente possui 
indicação de profilaxia primária de 
sangramento varicoso com Pantoprazol 40 
mg de 12/12 horas. 
Apenas I e III estão corretas. 
Apenas a III está correta. 
Apenas a II está correta. 
Apenas I e II estão corretas. 
Apenas II e III estão corretas. 
 
Em relação à ascite é CORRETO afirmar: 
Na Tb peritoneal, há predomínio de 
polimorfonucleares no líquido ascítico. 
A ascite hemorrágica associa-se com 
frequência à carcinomatose peritoneal. 
Há contraindicação absoluta para realização 
de paracentese abdominal em cirróticos 
com hemorragia digestiva. 
O risco de PBE é maior na ascite neoplásica 
do que na ascite da cirrose. 
 
 
Utilizando o GASA como diagnóstico 
diferencial da ascite, é verdadeiro afirmar: 
GASA > ou = 1,1 é compatível com 
hipertensão portalB 
GASA > ou = 1,1 é compatível com síndrome 
nefrótica. 
GASA < ou = 1,1 é compatível com 
carcinomatose. 
GASA < ou = 1,1 é compatível com 
pancreatite crônica. 
Todas as alternativas estão corretas.