Manejo da Doença Oncológica

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MANEJO DA DOENÇA ONCOLÓGICA 
Objetivo .
· Reduzir 
· Desacelerar 
- Os mecanismos que vão induzir ao aumento das mitoses (acelera as fases de replicação) e deve acelerar a apoptose dessas células e, se não tiver a apoptose, irá manter as células neoplásicas. 
· **Bloquear o crescimento do câncer - somente a cirurgia, radioterapia, quimioterapia, a imunoterapia, provavelmente, conseguiriam fazer esse bloqueio, mas não são todos esses recursos que conseguem bloquear, provavelmente consegue reduzir e desacelerar esse crescimento e evitar as metástases das lesões oncológicas/neoplásicas. 
Opções de Tratamento .
· Estágio que a doença está. 
- Ex. a lesão é tão grande que precisa ser reduzida por um mecanismo por uma radioterapia, imunoterapia, quimioterapia para depois ser operada. 
· Estado geral do paciente: investigar se o paciente tem anemia, se tem os leucócitos e plaquetas suficientes para suportar o tratamento a ser realizado (por meio do hemograma), observa-se a função hepática (feitos pelas transaminases- oxalacéticas e pirúvica; para o fígado a transaminase 100% produzida no fígado é a pirúvica e, a transaminase oxalacética não é só produzida no fígado), ver a condição renal (creatinina e a uréia, pode-se pedir Na, K, Ca) 
- **É importante solicitar essa enzima TGO para saber inclusive se aquela lesão é aguda ou crônica. 
- O fígado é produtor da TGO, mas é produtor principalmente de TGP. 
- Há um local em nosso organismo e, esse local quando o TGO está muito elevado naquele momento induz que aquela lesão pode ser aguda; esse local é a musculatura cardíaca. As musculaturas lisas e as mistas (como a cardíaca), podem produzir o TGO. Então, quando chega um indivíduo com suspeita de infarto agudo do miocárdio, um dos exames não específicos é o TGO.
- O processo de aceleramento de substâncias tóxicas/neoplásicas vindas de outros órgãos ou do próprio fígado que você acelera o ciclo de Krebs liberando TGP e TGO, isso é um sinal de lesão daquelas células.
- **Os principais locais que o tratamento irá lesar serão as células sanguíneas, fígado e rim. 
- Pode pedir uma enzima que é de ação aguda para verificar se ela está lesando as células agudas do pulmão - esse exame chama desidrogenase lática (LDH) para saber quais as condições que o paciente está. 
- RX de tórax, USG de abdome- mediante a necessidade e a localização do tumor. 
· A preferência de tratamento é indicada por uma equipe médica (oncologista, clínico, pediatra, radiologista, médico que está mais ligado à radioterapia). 
- Equipe multidisciplinar, que estará identificando como irá tratar. 
Riscos e Benefícios a 
Estadiamento Clínico .
· Tamanho = T1 a T4 (varia de 0,1 cm até 1, 2, 4 cm ou mais) 
· Número de nódulos ou de gânglios metastáticos regionais = N0 (nenhum comprometido) a N3 (até mais do que 5, 10 e assim por diante) 
· M (número de metástases à distância) = M0 (ausência de metástase a distância) a M1 (qualquer metástase que ocorra a distância). 
- Ex de descrição: lesão de 1cm com mais do que 5 gânglios na região e com metástases no fígado ou no rim. 
- Ex. T1N3M1 → tamanho não é muito grande, mas já tem metástases localizadas em grande localização e já tem metástases externas, longe daquele local. 
· Linguagem para oncologista 
· Definir condutas 
· Trocar conhecimentos 
· Confirmar por exame físico e exames complementares 
- Definição do oncologista é importante para poder manejar esses tumores. 
Estadiamento Geral .
 0. Carcinoma “in situ”: o carcinoma/lesão neoplásica está ainda na fase de metaplasia, de pequenas atipias, de um crescimento celular não tão acelerado. Não está totalmente em formação, mas já é característico, e vai se transformar. 
- Carcinoma vem de epitélios. 
I. Invasão local inicial: já é um câncer, mas teve uma localização inicial 
II. Tumor primário ou invasão linfática regional mínima: é um tumor primário, mas já tem uma invasão linfática regional mínima, está próxima dos linfáticos; gânglios e linfáticos acometidos são os mais próximos da lesão. 
- Ex. uma lesão que fica na pálpebra, o local de invasão regional mais próxima é o olho, lá dentro tem os gânglios linfáticos e nódulos linfáticos, mas pode chegar até no pescoço, caindo para o estadiamento III. 
III. Tumor local extenso ou invasão linfática regional extensa (macrorregional) 
IV. Tumor localmente avançado ou presença de metástases: acomete toda a microrregião dele e sua macrorregião e, já foi além dessa micro e macrorregião. 
- Obedecer a numeração em romano. 
Observação: melanomas, sarcomas classificados pela classificação TNM. Tumores de partes moles são mais pela classificação do estadiamento geral. 
Manejo da Doença Oncológica .
· Existe tratamento para muitos tipos de câncer 
· Depende de cada situação particular 
· Pode ocorrer único tratamento 
· Combinação de tratamentos 
· Depende do paciente: o paciente tem autonomia em seu tratamento.
· Cirurgia 
· Radioterapia 
· Quimioterapia 
· Imunoterapia 
· Hormonioterapia 
TRATAMENTO PRIMÁRIO 
· Remover por completo a lesão 
· Destruir (matar/”kill” todas as células cancerígenas) a lesão de alguma forma. 
· Cirurgia 
· Radioterapia 
· Quimioterapia 
- Ex. o tumor tem 1 cm e está no cólon ascendente e não tem metástase alguma localizada tanto na micro ou macrorregião, muito menos a distância - tem condições, com isso, se retira a maior quantidade possível de tecido. 
TRATAMENTO ADJUVANTE 
· Destruir as células neoplásicas remanescentes após tratamento primário. 
· Objetivo: impedir/evitar retorno 
· Quimioterapia 
· Radioterapia 
· Terapia hormonal 
- Antes da cirurgia pode-se fazer uma quimioterapia, por exemplo, para diminuir o tamanho do tumor ou uma radioterapia reduzir/impedir o crescimento dele ou fazer a terapia hormonal ou a imunoterapia. 
- Pode ser antes ou após o tratamento. 
- Cirurgias têm que ter margens amplas. 
- Associar a outros tratamentos. 
TERAPIA NEOADJUVANTE 
· Antes do tratamento primário 
· Imediatamente na sequência do tratamento primário 
· Objetivo: facilitar, mais efetivo (desde não cause mais efeitos adversos)
- Ex. imunoterapias que são feitas imediatamente após o tratamento ou pode ser feita só ela/só ela pode ser o tratamento. 
TRATAMENTO PALIATIVO 
· Efeitos adversos do tratamento 
· Situações de improvável cura 
· Evitar a dor física e emocional, e as dificuldades respiratórias (quando o tumor for primário no pulmão ou quando for metastático nesse pulmão). 
- O tumor não tem mais como ser tratado e/ou os efeitos adversos do tratamento optado são tão intensos que não compensa mais mantê-los; ex. anemia causada por radioterapia/quimioterapia, onde ou se suspende tudo isso ou o paciente não sobrevive. 
- Situações que fez radioterapias localizadas (braquiterapias), mas não consegue remover somente a lesão, você destrói o tecido adjacente, com isso, não dá para tratar mais - tratamento paliativo para a dor e dificuldade respiratória. 
OPÇÕES 
Cirurgia
· Remoção do maior volume, o volume total da lesão. 
- Maior volume que conseguir para limpar aquele local da lesão, dar uma margem de segurança onde terá a suposição de que não ficou nenhum tipo de célula neoplásica no local. 
- Retirar o maior volume de lesão e de área normal próxima da lesão. 
Quimioterapia 
· Mais de 100 quimioterápicos são usados no tratamento do câncer 
· Isoladamente ou em combinação com outrosmedicamentos ou tratamentos. 
Objetivo da quimioterapia: 
· Equilíbrio entre destruir as células cancerígenas (para curar ou controlar a doença) x poupar as células normais (para diminuir os efeitos colaterais). 
- Controle da doença: ex. câncer do ovário - onde as recidivas do tumor e as metástases sejam localizadas ou regionais ou a distância são frequentes, então, às vezes não consegue curar, mas consegue controlar a doença. 
- As vezes, retira aquela lesão cancerígena, mas também determina algumas consequências localizadas, não consegue poupar as células normais. 
- **A quimioterapia é um tratamento primário, pode-se escolher somente ela ou um tratamento adjacente/coadjuvante que pode fazer antes (procurar reduzir campo, evitar reduzir os locais de crescimento do tumor, procurar atingir metástases que já ocorreram) ou pós- cirurgia (procurar destruir/bloquear células que estão a distância, com metástase a distância); também há finalidade de poupar células normais. 
· Diferentes composições químicas 
· Diferentes formas de administração (oral [quando já se passou por uma quimioterapia parenteral e se faz a opção pela oral], parenteral [mais utilizada], intratecal - instala um receptor desse quimioterápico na região mais próxima a lesão/tumor e fixa-se externamente [tubo de condução], em um local na pele mais próxima e, injeta-se o tratamento quimioterápico localizado, com isso, tende a ter menos efeitos colaterais, ação mais específica, localizada, mas não atinge os nódulos, não atinge os gânglios linfáticos e, nem as metástases). 
- Ex. doenças hematológicas quando não é muito grave usa-se muito medicamentos orais para que ocorra essa quimioterapia, entre eles o corticoide (prednisolona). 
· Ação específica contra o câncer 
· Efeitos colaterais 
Medicamentos Quimioterápicos: 
· Alvo são as células em diferentes fases do processo de formação denominado ciclo celular (doses e frequências). 
- Entra na célula, na fase de multiplicação celular e vai procurar bloquear essa transformação que essas células, essa multiplicação. 
· As células cancerígenas tendem a formar novas células mais rapidamente do que as células normais o que as torna um alvo ideal para os medicamentos quimioterápicos. 
- Procuram bloquear a formação de novas células. 
· Quimioterapia não diferencia as células saudáveis das células cancerígenas, causando danos inclusive às células normais o que leva aos efeitos colaterais (regionais, sistêmicos [um dos efeitos importante é por diminuir as mitoses em todos os locais, em todas as células e o outro é um efeito tóxico local; efeito colateral por inibição/lesão do ciclo celular, algo parou de crescer se multiplicar, eflúvio telógeno, que é aumento da queda de cabelo; e há um efeito localizado importante, efeito tóxico irritativo que ocorre no TGI, principalmente, no estômago, ocorrem muito vômito em jato, vômitos que demoram de 2 a 3 dias para serem controlados]). 
- Quando se faz a quimioterapia não está somente reduzindo o processo do ciclo celular da região, está atuando em outras regiões. 
- Eflúvio: envelhecimento/enfraquecimento rápido, isso pela queda do ciclo celular. Redução do ciclo celular na formação do pelo. 
- Telógeno: é da fase mais produtiva do pêlo, fase madura do pelo. 
- O pelo demora de 5 a 8 anos para chegar ao comprimento máximo que temos do nosso couro cabeludo. E, o eflúvio telógeno encurta/acaba com isso e, os pelos começam a sofrer, a ter menos mitoses, menos divisões celulares, com isso, queda de cabelo. 
- A pior manifestação de queda de cabelo, é sua ausência total, que é chamada de alopécia, que podem ser localizadas (mais comum - couro cabeludo, sobrancelha e cílios) ou regionais (pode ter a queda também dos pelos torácicos, dorsais e genitais) ou sistêmicas (alopecia universal- todos os pelos do corpo desaparecem). 
- Um outro efeito é um problema nas células hemáticas (vermelhas), anemia, redução da hemoglobina, redução do volume corpuscular, redução na produção de hemoglobinas, então, as hemácias ficam com menos volume e muito claras (hipocrômicas); tardiamente, pode lesar os leucócitos, ocasionando as leucopenias e as plaquetas causando as plaquetopenias e sangramento. 
- Uma lesão que pode ocorrer tardiamente é no fígado, pela hepatite medicamentosa por quimioterapia. A mais grave, que não é tão frequente, é uma lesão no rim produzindo uma necrose tubular aguda ou crônica, causando a redução ou a parada de funcionamento renal. Uma lesão ainda mais grave ocorre na musculatura estriada e lisa (mista - cardiovascular) produzindo os efeitos deletérios no miocárdio, ocorrendo, às vezes, o infarto. 
- Pode ocorrer boca seca, pode ocorrer fissuras, rachaduras labiais, pode ter ressecamento do TGI; a infertilidade pode ocorrer. 
Tipos de Quimioterapia: 
· Quimioterápicos podem ser agrupados de acordo com sua estrutura química e como interagem com os outros medicamentos. 
- Relação do quimioterápico com o medicamento que está tomando, por exemplo, quimioterápicos com medicamentos anti hipertensivos, principalmente os que mexem com bomba de Na e K; quimioterápico em que o paciente está fazendo uso de diuréticos, de medicamento antifúngicos, medicamentos para tratamento de gastrites ou úlceras gástricas; paciente toma medicamento para controle da coagulação sanguínea, medicamentos que estimulam mais ainda o afinamento do sangue, o quimioterápico vai piorar a situação produzindo grandes sangramentos. 
· Alguns medicamentos atuam de mais de uma maneira e podem pertencer a mais de um grupo. 
Principais agentes quimioterápicos: 
· Agentes Alquilantes: 
· Dano ao DNA 
· Agem em todas as fases do ciclo celular 
- Destruir o DNA produzido de forma errônea. 
- Redução de todo ciclo celular. 
· EA: Lesão em medula óssea (lesão secundária) → leucemia 
- Agente quimioterápico que pode induzir a um câncer. 
· Altretamina 
· Busulfan 
· Carboplatina 
· Carmustine 
· Clorambucil 
· Cisplatina 
· Ciclofosfamida 
· Dacarbazina 
· Lomustina 
· Melfalano 
· Oxaliplatina 
· Temozolomida 
· Tiotepa 
- Consequências são também em outros sistemas. 
- Mais destruidor. 
· Antimetabólicos 
· Interferem no DNA e do RNA substituindo os blocos de construção normais de RNA e DNA. 
· Dano às células durante a fase em que os cromossomos da célula são copiados. 
- Fazem um reparo. 
- A sequência do DNA e do RNA que estava lesada, o antimetabólito irá produzir uma forma de colocar RNA e DNA novo no local. 
- Procura na fita de DNA lesado trocar (ou total ou pequenos espaços) e colocar um DNA mais normal.
- Mais destruidor somente se conseguir trocar a fita toda. 
- Funciona, normalmente, como medicamento que vai desacelerar. 
- Associado ao alquilante para produzir um efeito máximo. 
· Usados no tratamento de leucemias, câncer de mama, câncer de ovário e cânceres do trato intestinal. 
· 5-fluorouracil (5-FU): muito usado em câncer de pele 
· 6- mercaptopurina 
· Capecitabina 
· Citarabina 
· Floxuridine 
· Fludarabina 
· Gemcitabina 
· Hidroxiureia 
· Metotrexato: pode ser usado nas artrites reacionais imunológicas, como artrite reumatóide; e pode ser usado na psoríase. 
· Pemetrexede 
- Faz reparos nas fitas de DNA com novos DNA; vão induzir o organismo na divisão celular a fazer essa reposição. 
- Sozinhos não são totalmente eficazes e a lesão pode retornar. 
- Podem ser usados em grandes cânceres como também em cânceres localizados. 
· Antibióticos Antitumorais 
· Alteram o DNA dentro das células cancerígenas para evitar que elas cresçam e se multipliquem. 
- Lesa o DNA, o ciclo de replicação celular. 
· Antraciclinas: 
· Daunorrubicina 
· Doxorrubicina 
· Epirrubicina 
· Idarrubicina 
· Podem provocar danos permanentes no coração se administrados em altas doses. 
· As antraciclinas são antibióticos antitumorais que interferem nas enzimas envolvidas na cópia do DNA durante o ciclo celular. Elas são amplamente usadas para diversos tipos de câncer. 
· **Antibióticos antitumorais não antraciclinas: 
· Actinomicina - D· Bleomicina: foi muito usado para o tratamento das verrugas por HIV e, principalmente, por um vírus que provoca o condiloma acuminado e, tem características posteriores cancerígenas. 
· Mitomicina- C 
· Mitoxantrona
· Inibidores da Topoisomerase
· Interferem nas enzimas denominadas topoisomerases 
· Separam os filamentos de DNA para que possam ser copiados 
- Enzima que estimula a cópia de DNA. Então, se o DNA já está com algumas lesões cancerígenas, ele vai copiar o DNA totalmente errado. 
· Determinadas leucemias, bem como câncer de pulmão, câncer de ovário, tumores gastrointestinais. 
· Inibidores da topoisomerase I: 
· Topotecano 
· Irinotecano 
· Inibidores da topoisomerase II: 
· Etoposido 
· Teniposido 
· Mitoxantrona 
· Risco de 2°câncer em 2 a 3 anos - leucemias. 
· Inibidores Mitóticos
· Derivados de produtos naturais, como plantas. 
· Impedindo as células de se dividirem para formar novas células. 
- Impedem que proteínas totalmente erradas do ponto de vista de formação normal para se reproduzir. 
- Inibem a divisão celular. 
· Podem danificar as células em todas as fases do ciclo celular, ao impedirem que as enzimas produzam as proteínas necessárias para a reprodução celular. 
· Docetaxel 
· Estramustina 
· Ixabepilona 
· Paclitaxel 
· Vinblastina 
· Vincristina 
· Podem provocar problemas neurológicos
· Vinorelbine 
· Corticosteróides (terapia adjuvante) 
· Prednisona 
· Metilprednisolona 
· Dexametasona
· Ação: 
· Quimioterápica: ação direta no DNA 
· Prevenção de náuseas e vômitos 
· Prevenção de reações alérgicas 
Terapia Alvo 
· Atacam as células cancerígenas mais especificamente do que os medicamentos quimioterápicos convencionais. 
· Parte do tratamento principal ou após o tratamento para manter a doença sob controle ou evitar a recidiva. 
- Pega os quimioterápicos para atuar em cima daquele câncer. 
Agentes de Diferenciação
· Atuam nas células cancerígenas para torná-las maduras em células normais. 
· Retinóides 
· Tretinoína
· Bexaroteno 
· Trióxido de arsênio 
- Agente anti - DNA, mas, praticamente, não são mais utilizados como quimioterápicos. 
Hormonioterapia 
· Retardar o crescimento do câncer de mama (hormônio envolvido é o estrógeno e progesterona), próstata (testosterona na sua forma chamada di- hidrotestosterona, pela enzima chamada 5alfa- redutase) e endométrio (estrógeno, FSH LH), que normalmente crescem em resposta a hormônios naturais no corpo. 
· Impedem que as células cancerígenas usem o hormônio necessário para crescer ou impedem que o corpo produza hormônio. 
- Joga-se um anti-hormônio para se ligar e impedir assim a estimulação celular. 
Imunoterapia 
· Auxílio ao sistema imunológico para reconhecer e atacar as células cancerígenas. 
- Todas as células cancerígenas têm receptores, a maioria é chamada de PTL-1. O imunoterápico também tem receptores chamados de PT-1 e, quando vai de encontro com o PTL-1, você destrói ou tenta bloquear a divisão celular. 
- Ela é mais localizada. 
- Estimula o próprio sistema imune do paciente, onde reconhece que a célula é cancerígena e irá destruir essa célula cancerígena. É um processo de reconhecimento de células cancerígenas e destruição. 
- Os que mais utiliza a imunoterapia são os linfomas, câncer de pulmão, melanoma, câncer de células renais e câncer colorretal. 
 
Outras Terapias 
· Radioterapia (por feixe ou braquiterapia): procura ser o mais localizado possível. Mas, onde sair fontes de raios x. 
- Radiocirurgia (2a imagem): consegue destruir e reduzir tumores. 
 
· Radiações ionizantes no tratamento de tumores malignos e, ocasionalmente, de tumores benignos. 
· Seu objetivo é interromper o ciclo celular das células tumorais pela deposição de uma dose precisa de irradiação no volume alvo a ser tratado, com mínimo dano aos tecidos normais vizinhos. 
- Provocam lesões no DNA celular, tanto em DNA predisposto ao câncer, assim, como aquele que está mais próximo. 
· Como consequência aos efeitos direto ou indireto da radiação, diferentes danos podem ser provocados no DNA celular. Um efeito colateral disso é que as células saudáveis também podem ser impactadas pelos raios ionizantes. 
· Aplicada para dois em cada três pacientes com câncer.
· Classificada em diferentes tipos: 
· Dependendo da posição da fonte de radiação em relação ao paciente 
· Depende de fatores como tipo de câncer, localização do tumor, estágio do tumor, além da saúde geral do paciente. 
· Radioterapia Externa: finalidade curativa e paliativa. 
· Tratar o tumor com altas doses e, ao mesmo tempo, proteger os tecidos normais adjacentes (radiocirurgia).
· Radioterapia interna: volume alvo com reduzida quantidade de irradiação dos tecidos normais = reduz toxicidade. 
- Procura localizar o feixe na localização que quer, então, terá uma radiação menor. 
· Braquiterapia: 
· Radioterapia interna 
· Material radioativo é inserido dentro ou próxima ao órgão a ser tratado 
- Quando se soltar a radiação será puxada para o local onde tem o material. 
· Fontes radioativas específicas, pequenas e de diferentes formas 
· Cateteres ou sondas 
- Mais localizado, mais eficaz, menos lesivo, menos efeitos colaterais. 
· Efeitos Colaterais da Radioterapia: relação com a área do corpo em que o tratamento está sendo realizado. 
· Náusea e vômito 
· Dificuldades para mastigar e engolir 
· Pele vermelha ou irritada
- Radiodermite: queimadura pelo raio. 
· Perda de cabelo 
· Diarreia 
· Fadiga: vem pela anemia, diminuição dos glóbulos vermelhos. 
· Redução dos glóbulos vermelhos 
· Transplante de medula óssea
· Crioterapia: feita principalmente em cânceres de pele. 
· Ablação: chega na lesão e destrói. 
- O principal fator de tratamento do câncer é o acolhimento, “calor humano”, deixar esse paciente em ambientes que possa se sentir acolhido, carinho de equipe e familiares.