Cirrose e causas

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MEDCURSO: Hepatologia 24/06/2020
Aula 2: Cirrose e suas causas
1. Introdução
a) Arquitetura hepática e Fisiopatologia 
· Espaço porta: por onde chega o sangue, proveniente da artéria hepática e veia porta e direcionam-se para a veia centrolobular através de capilares hepáticos = sinusoides hepáticos. 
· Espaço virtual entre sinusoide hepático e os hepatócitos = espaço de Disse – na fisiopatologia da cirrose hepática, a origem da construção da cirrose no fígado se inicia nesse local. 
O sangue proveniente da artéria hepática e veia porta, precisa ter uma íntima relação com os hepatócitos, ou seja, ele precisa ser detoxificado. Os sinusoides hepáticos possuem várias “crateras”/fenestras em sua estrutura de parede, o que é algo extremamente vantajoso = interação do sangue com hepatócitos. 
Quando existe uma agressão crônica ao fígado, essa pode induzir a uma modificação funcional de uma célula chamada de estrelada, que fica dentro do espaço de Disse. Em pessoas normais, ela é quiescente (não faz nada), mas quando houver uma agressão continuada, ela é ativada. Ao ser ativada, a célula estrelada começa a realizar um processo de depósito de matriz de colágeno, sendo semelhante a um processo cicatricial –as fenestras dos sinusoides são tapadas e isso justifica as manifestações da cirrose hepática, pois há perda da interação entre sangue e hepatócito = insuficiência hepática. Há retração tecidual, levando ao aumento da pressão no interior do fígado e que consequentemente será transmitida retrogradamente para o território da veia-porta (por isso que o paciente com cirrose hepática desenvolve hipertensão porta). 
Dentro do hepatócito começam a aparecer traves de fibrose e no meio dela temos hepatócitos disfuncionantes. Esses, começam uma tentativa de regeneração, que será obviamente frustrada, principalmente pela ausência de sangue na quantidade adequada. A tentativa de regeneração hepática é representada pelos nódulos de regeneração – ilhas de hepatócitos no meio da fibrose. Nas tentativas regeneradoras, podem ocorrer falhas na regeneração já que há várias tentativas de multiplicação celular = risco de desenvolvimento de hepatocarcinoma (o cirrótico faz rastreio). 
Fígado cirrótico = fibrose + nódulos de regeneração
b) Manifestações
· Hipertensão porta: varizes, ascite, esplenomegalia, circulação colateral (cabeça de medusa)
· Insuficiência hepática: icterícia (BD), redução da albumina/coagulopatia, encefalopatia, ginecomastia/telangiectasia/eritma palmar = hiperestrogenismo 
1- Transaminases 
Para as transaminases estarem aumentadas, é necessário ter muito hepatócitos viáveis, como é o caso das hepatites agudas. 
· Boa parte dos hepatócitos foram morrendo: lesão crônica 
· Normais ou discretamente elevadas 
c) Avaliação de gravidade
Há 2 escores principais que fazem isso: Child-Pugh e Meld. 
1- Classificação de Child-Pugh
	
	1
	2
	3
	Bilirrubina (mg/dL)
	< 2
	2-3
	>3
	Encefalopatia
	Ausente 
	Grau I e II
	Grau III e IV
	Albumina (g/dL)
	>3,5
	2,8-3,5
	< 2,8
	TAP (INR)
	< 1,7
	1,7-2,3
	>2,3
	Ascite
	Ausente 
	Leve
	Moderada
· Grau A: 5-6 pontos
· Grau B: 7-9 pontos
· Grau C: ≥ 10 
2- Classificação de Meld 
· É feito a partir de uma conta 
· Itens avaliados: bilirrubina, INR e creatinina 
· Muito utilizado para organizar a fila de transplante hepático 
2. Causas 
Fígado é “vida”.
V: vírus B/C
I: infiltração gordurosa – álcool ou não-álcool 
D: depósito – cobre (Wilson), ferro (hemocromatose) 
A: autoimune – colangite biliar primária, hepatite 
2.1 Doença Hepática Gordurosa Alcóolica
a) Limites seguros do consumo etílico e abuso de álcool
· Homem: 21 U/semana 
· Mulher: 14 U/semana 
· Questionários para abuso de álcool: CAGE e AUDIT
· Laboratório: parâmetros que se modificam com o abuso de álcool = aumento expressivo da GGT e aumento do VCM 
1 lata = 1,7 U
b) Tipos de lesão hepática
1- Esteatose alcóolica: pode acontecer com qualquer libação 
2- Hepatite alcóolica: libação no bebedor crônico – esse paciente tem enzimas extremamente competentes, mas quando houver libação elas fazem a metabolização rapidamente e intensa, levando a rápida fabricação de acetaldeído – tóxico para o fígado. 
· Hepatite: febre, icterícia, dor, TGO > TGP (AST > ALT) – não costuma passar de 400 
· Leucocitose: reação leucemoide – o acetaldeído faz uma quimiotaxia neutrofílica 
· Tratamento: abstinência (pilar central) e se caso grave (índice de Maddrey ≥ 32) corticoide por 4 semanas com prednisolona (para que ela tenha sua ação efetiva anti-inflamatória, ela precisa ser convertida de prednisona em prednisolona. Então, é recomendado já dar a prednisolona ao paciente). 
3- Cirrose alcóolica: bebedor crônico 
2.2 Doença Hepática Gordurosa Não-Alcóolica
Esteatose esteato-hepatite (NASH) cirrose
a) Aspectos gerais 
· Prevalência: 20% da população – a maioria desconhece que tem 
· Grande associação com síndrome metabólica: grandes obesos com resistência insulínica triglicerídeos acumulados no fígado pela dificuldade de utilizar a glicose como fonte de energia, utilizando alternativamente a gordura
b) Manifestações clínicas 
· Maioria é assintomático
· Dor em alguns casos
· Aumento das transaminases: TGP > TGO 
c) Diagnóstico
· Excluir outras etiologias de hepatopatia: é um diagnóstico de exclusão
· Imagem: em geral USG – só detecta esteatose (não é específico) 
· Indício de cirrose hepática: biópsia 
d) Tratamento
· Adequação do estilo de vida é obrigatório: dieta + exercício / glitazona / vitamina E
· Glitazonas: pode ser utilizada para reduzir a resistência insulínica
· Vitamina E: para pacientes não diabéticos, há redução de radicais livres 
2.3 Doença de Wilson
a) Fisiopatologia 
· Mutação genética que se expressa no fígado e que atrapalha a excreção hepática de cobre 
· Há acúmulo de cobre no organismo = deposição de cobre nos tecidos 
· Consequentemente há: aumento do cobre e redução da ceruloplasmina
Se há uma dificuldade na excreção do cobre, há dificuldade de fabricação de ceruloplasmina.
b) Manifestações clínicas
· Doença hepática: aguda / crônica / cirrose 
· Neurológicas: deposição de cobre em gânglios da base, levando a alterações de movimento – pessoas com dificuldade de aprendizado/concentração
· Anel de Kayser-Fleisher: depósito de cobre na parte mais periférica da íris – lâmpada de fenda 
c) Diagnóstico
· Dosagem cobre urinário ou cobre do parênquima hepático (biópsia)
d) Tratamento
· Quelante: trientina 
· Transplante: cura – fígado novo sem a mutação genética 
2.4 Hemocromatose
a) Fisiopatologia 
· Mutação no gene HFE: esse gene é responsável pela organização da absorção intestinal de ferro 
· A mutação faz com que o indivíduo absorva muito mais ferro do que o necessário = acúmulo e depósito de ferro corporal 
b) Manifestações clínicas 
· Laboratório: saturação de transferrina e ferritina aumentados 
· 6H: hepatopatia / hiperglicemia (depósito de ferro no pâncreas) / hiperpigmentação / heart (IC) / hipogonadismo / hartrite 
· “Diabetes bronzeado”
c) Diagnóstico
· Teste genético: mutação C282Y 
d) Tratamento
· Flebotomia: sessões de sangrias = retirada de sangue buscando atingir ferritina em torno de 50 ng/mL
· Se houver hepatopatia mais grave: transplante (não cura) – a alteração genética se expressa no intestino!!! Então, se trocar o fígado não acaba com a doença 
2.5 Colangite Biliar Primária
· 90-85% são mulheres entre 40-60 anos 
· Fisiopatologia: anticorpos IgM que atacam o ducto biliar do espaço porta, levando a inflamação da via biliar e consequente acúmulo de bile no fígado – um dos componentes da bile é o sal biliar, que é tóxico para o hepatócito, levando a uma agressão crônica = cirrose (desfecho tardio)
a) Manifestações clínicas 
· Muitas pacientes são assintomáticas 
· Prurido pelo acúmulo de sal biliar (típica)
· Xantelasma: acúmulos cutâneos de partículas de gordura
· Icterícia
· Associação com Sjögren e tireoiditede Hashimoto 
b) Diagnóstico
· Aumento da fosfatase alcalina 
· Anticorpo antimitocôndria (AMA)
c) Tratamento
· Ácido ursodesoxicólico: sal biliar não-tóxico – esse sal biliar chega ao fígado e o mesmo para de produzir o sal biliar tóxico para o organismo, postergando a evolução da doença / ação anti-inflamatória 
· Transplante hepático 
2.6 Hepatite Autoimune
· Fisiopatologia: agressão autoimune ao fígado com anticorpos IgG 
· Tipo 1: FAN, antimúsculo liso
· Tipo 2: anti-LKM1
a) Manifestações clínicas
· O paciente pode ser assintomático
· Doença hepática: aguda / crônica / cirrose 
b) Tratamento
· Prednisona + azatioprina