Artrites

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MEDCURSO: Reumatologia 18/03/2020
Aula 1: Introdução a Reumatologia e Artrites idiopáticas
1. Introdução
As artrites idiopáticas são condições sistêmicas idiopáticas com MARCO articular, sendo essas a artrite reumatoide, espondilite anquilosante, artrite reativa e artrite psoriásica. 
2. Artrite Reumatoide
· Doença incomum na prática médica
· Mais comum em mulheres de meia-idade (35-55 anos) portadoras de HLA-DR4 
2.1 Fisiopatologia
É uma patologia idiopática, que “surge porque surge”. Há uma participação imunológica, mas isso não justifica a fisiopatologia em sua totalidade.
a) Participação imunológica 
Existem 2 anticorpos muito importantes na artrite reumatoide, o fator reumatoide e o anti-CCP (é muito específico para a AR) que frequentemente estão presentes nessa patologia. Sabe-se hoje que certamente existem fatores genéticos e imunológicos, mas não se sabe o gatilho para que a doença se inicie. Existem também especulações de que existam fatores ambientais. 
· Fator reumatoide: positivo em 70-80% dos pacientes e é um anticorpo do tipo IgM contra IgG “self” – ou seja, é um anticorpo que tem como alvo de ataque um anticorpo IgG da própria paciente. Pesquisa pelos métodos de Látex e Waaler-Rose. 
· Anti-CCP (peptídeo citrulinado cíclico): alta especificidade (98-99%).
b) Sinóvia (ossos longos)
O local da articulação que encontra-se envolvido na AR é a sinóvia, que é o revestimento interno das articulações, principalmente daquelas formadas por ossos longos. As interfalangianas, por exemplo, são exemplos. A AR é uma sinovite crônica, no entanto, é um processo inflamatório completamente único e que não para de acontecer.
A sinovite crônica leva à destruição óssea e cartilaginosa, levando a uma deformidade articular. esse processo é mais marcante nas pequenas articulações periféricas – “mão, pé, punho e pronto”.
2.2 Padrão articular
· Evolução: insidiosa (ao longo de semanas a meses), aditiva (continua na articulação inicial e surge em outras) e bilateral 
· Final: Poliartrite simétrica periférica 
· Detalhe clássico: rigidez matinal > 1 hora – com o passar da manhã, as articulações voltam a ganhar mobilidade (caracteristicamente essa rigidez dura muito tempo). 
	As deformidades da AR
	Nas mãos
	Desvio ulnar dos dedos, pescoço de cisne e dedo em abotoadura
	Nos pés 
	Joelho: cisto de Baker – não é exclusivo de AR (pode se romper e dissecar musculatura de panturrilha, simulando uma TVP)
	No punho
	Mão em dorso de camelo (risco de síndrome do túnel do carpo)
É muito característico na artrite reumatoide se poupar a interfalangiana distal da artrite – pode deformar, mas não apresenta os sinais da artrite (edema, vermelhidão, calor). 
· Exceção central: Pescoço – muito raro e grave 
· C1 x C2: subluxação atlanto-axial 
· Quadro que começa com dor cervical, que pode evoluir com a subluxação atlanto-axial – a C1 começa a deslizar sobre C2 
· MUITO grave: a pessoa pode complicar com compressão alta da medula
2.3 Quadro clínico 
· Doença sistêmica com marco articular 
· Manifestações articulares + extra-articulares 
Síndrome de Felty: artrite reumatoide + neutropenia + esplenomegalia – alguns casos também cursam com anemia e plaquetopenia, febre, hepatomegalia e/ou adenomegalia. 
O surgimento das manifestações extra-articulares estão relacionadas aos altos títulos de FR e anti-CCP. 
Peguei nojo de vascaíno
Pe: pericardite (uma das manifestações EA mais comuns)
No: nódulos reumatoides (podem surgir em diversos locais)
Jo: síndrome de Sjögren (síndrome seca)
De: derrame pleural
Vas: vasculite (pode ser em qualquer local do corpo)
Ca: síndrome de Caplan (AR + pneumoconiose)
2.4 Critérios diagnósticos
· Diagnóstico: ≥ 6 pontos 
O mais importante é saber que dentro dos critérios inclui duração (pontua se ≥ 6 semanas), inflamação (VHS / PCR aumentados), articulações e sorologia (FR / anti-CCP: altos títulos pontua 3 pontos). 
2.5 Tratamento
a) Drogas sintomáticas
Drogas capazes de aliviar rapidamente queixas de artrite, aliviando sintomas mais agudos. 
· AINE
· Corticoide em doses baixas 
b) Drogas que alteram a evolução da doença
Postergam o aparecimento de deformidades articulares, são drogas de altíssima importância, mas demoram de semanas a meses para fazer efeito. Ainda são organizadas de acordo com seu mecanismo de ação. 
1- DARMDs: drogas antirreumáticas modificadoras de doença 
As principais DARMDs são metotrexato, sulfassalazina, cloroquina, leflunomida. O metotrexato é a droga de escolha para o início de tratamento, sendo mais explorada nas questões de prova. 
· Cuidados a serem tomados: hepatotoxicidade, carência de ácido fólico (anemia megaloblástica) 
· Atualmente a prescrição do metotrexato é feita juntamente com ácido fólico 
2- Drogas biológicas
Podem ser separadas de acordo com o seu mecanismo de ação.
· Inibidor de TNF-alfa: infliximab, etanercept – TNF-alfa é uma citocina inflamatória
· Não-inibidor de TNF-alfa: rituximab (anti-CD20) 
Essas drogas não chegam a ser absolutamente imunossupressoras, mas são imunomodularas. Elas inibem alguma característica imune do indivíduo. 
Um grande cuidado que se deve ter ANTES de prescrever um inibidor de TNF-alfa é pesquisar um foco latente de tuberculose (PPD), pois esses medicamentos são capazes de causar reativação de tuberculose latente pelo seu mecanismo imunomodulador. 
3. Artrite idiopática juvenil
3.1 Aspectos importantes 
· < 16 anos com artrite ≥ 6 semanas
· Há 3 formas principais: pauciartricular (≤ 4 articulações), doença de Still (forma sistêmica) e forma poliarticular (> 4 articulações) 
a) Forma pauciarticular
É uma patologia que envolve mais o sexo feminino e nesse caso as de pouca idade. 
· Forma mais frequente
· Meninas ≤ 4 anos
· FR costuma ser negativo
· Se FAN (+): risco aumentado de uveíte anterior – encaminhar criança com AIJ com FAN positivo para o oftalmo
b) Forma poliarticular
· FR pode ser positivo ou negativo – quando positivo se assemelha a artrite reumatoide do adulto
· Se FAN (+): risco aumentado de uveíte anterior
c) Doença de Still
É comum que crianças e adolescentes que apresentem essa forma tenham febre alta diária, o que é muito característica.
· Adenomegalia generalizada
· Rash salmão
· Artrite
· Hepatoesplenomegalia
Existe a doença de Still do adulto, só que nesse caso o paciente terá > 16 anos. 
4. Artropatias soronegativas 
São chamadas de artropatias soronagativas porque o fator reumatoide é negativo. Dentro deste grupo temos 3 doenças, que incluem espondilite anquilosante, artrite reativa e artrite psoriásica. Essas doenças possuem algumas características em comum:
· Ausência do fator reumatoide
· Presença do HLA-B27
· Lesão nas ênteses – local do osso onde se inserem ligamentos e tendões 
4.1 Espondilite anquilosante 
a) Aspectos gerais 
É uma doença de fisiopatologia não muito bem conhecida, sendo idiopática. O território mais acometido no organismo é o esqueleto axial – quadril (sacroilíaca) e coluna. 
É uma entenesite calcificante crônica ascendente com marco inicial de lesão sacroilíaca. 
· Idiopática
· Acometimento mais frequente de quadril e coluna 
· Há uma calcificação ascendente do esqueleto axial: sempre começa na base do esqueleto axial, sobe para coluna lombar, para coluna torácica e cervical – é como se houvesse uma fusão do esqueleto axial
· Formação de pontes ósseas, chamadas de sindesmófitos 
Depois que a doença se estabelece completamente, a coluna como um todo se assemelha a um fêmur, pois parece um único osso – chamamos de coluna em bambu. 
b) Quadro clínico
· Geralmente quem tem essa doença são homens jovens
· Homem jovem (<45 anos) com lombalgia: 
· Insidiosa
· Crônica (> 3 meses)
· Inflamatória: piora com repouso (rigidez matinal) e melhora com exercício / uso da articulação – característica mais importante 
Com o passar do tempo, com a calcificação ascendente, o paciente assume a postura do esquiador:há redução da lordose lombar e acentuação da cifose cervical. 
Exames diante um paciente com caso suspeito: solicitar VHS, PCR e RM de sacroilíacas. 
Manifestações extra-articulares
· Uveíte anterior: é a mais comum
· Insuficiência aórtica 
c) Tratamento
1- Fisioterapia
2- Drogas
· AINEs
· Refratário: inibidor TNF-alfa 
4.2 Artrite reativa
a) Fisiopatologia
Os pacientes que desenvolvem a artrite reativa tem uma infecção bacteriana que não está na articulação. 
· Intestinal: Shigella, Salmonella...
· Genital (uretrite / cervicite): Chlamydia trachomatis – quando a artrite é proveniente de uma infecção do trato genital, é chamada de Síndrome de Reiter
A pessoa monta uma resposta imune contra a bactéria e de uma forma desconhecida, essa mesma resposta também reage contra a articulação. 
b) Padrão articular
· Oligoartrite periférica de grandes articulações: tornozelo e joelho são as mais comuns 
· É assimétrica 
c) Síndrome de Reiter
· Tríade: artrite, uretrite e conjuntivite
· Outros sinais associados: dactilite (dedo em salsicha), ceratoderma blenorrágico (lesões queratinizadas em palmas e plantas), balanite circinada (inflamação da glande peniana) e uveíte anterior 
· Diagnóstico: clínico
· Tratamento: sintomático (AINE) e a bactéria (ATB)!!
· Prognóstico: geralmente bom 
4.3 Artrite psoriásica
Classicamente apresentada em pacientes com psoríase, sejam eles com lesões (eritemato-descamativa), sejam com lesões apenas ungueais (depressões puntiformes, por exemplo). 
a) Formas clínicas
Não podemos esquecer que em todos esses casos haverá alguma manifestação de psoríase. 
· Poliartrite simétrica: lembra AR 
· Artrite axial: lembra espondilite anquilosante
· Oligoartrite assimétrica: lembra Reiter
· Artrite das interfalangianas distais: isso acontece com frequência na artrite psoriásica 
· Artrite mutilante: destruição funcional estética grave – “dedo em telescópio”
b) Tratamento
· 1º passo: AINE
· 2º passo: se AINE não adiantar, DARMD
· 3º passo: se nenhum funcionar, anti-TNF alfa