Resumo Fraturas Le fort

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FRATURAS 
 
 
 
 
 
 
Referência: BAGHERI, SHAHROKH C.; BELL, R. Bryan; KHAN, Husain ALI. Terapias 
atuais em cirurgia bucomaxilofacial. 
 
ANATOMIA 
 
 
 
• As fraturas Le Fort envolvem múltiplos ossos do terço médio da face, incluindo maxila, 
osso nasal, lacrimal, osso palatino, vômer, esfenoide e zigoma. 
 
• A maxila é o maior osso envolvido nessas fraturas e, na realidade, consiste em dois ossos 
que estão fusionados na linha média e servem para ligar a base do crânio à parte inferior 
da face. Ela possui articulações com os ossos frontal, lacrimal, nasal, concha inferior, 
vômer, esfenoide, etmoide, palatino e zigomático. Cada maxila consiste em corpo e 
processos frontal, zigomático, palatino e alveolar. Através das suas articulações com o 
resto da face, a maxila ajuda a formar três dos pilares verticais da face. 
 
o O pilar nasomaxilar inclui a margem piriforme lateral e, superiormente, o 
processo frontal da maxila e o processo maxilar do osso frontal. 
o O pilar zigomático-maxilar corre do osso frontal superior juntamente com a 
margem orbitária lateral, incluindo o zigoma e processo zigomático da maxila. 
o O pilar pterigomaxilar inclui as lâminas pterigoides do esfenoide e a tuberosidade 
da maxila, e estabelece a altura facial posterior com a unidade mandibular 
côndilo-ramo. 
 
o As vigas horizontais são: frontal, zigomático, maxilar e mandibular. 
o A viga frontal consiste na margem orbitária superior, e a viga zigomática consiste 
no arco zigomático e no corpo do zigoma estendendo-se à margem orbitária 
inferior. 
o A viga maxilar consiste no palato ao nível do alvéolo da maxila. 
 
 
 
CLASSIFICAÇÕES LE FORT 
 
Le fort I 
 
As fraturas Le Fort resultam de uma força direta direcionada acima do segmento dentoalveolar 
L E F O R T 
da maxila. A fratura cursa da abertura piriforme posteriormente através das paredes anterior e 
lateral do seio maxilar, da tuberosidade da maxila e das lâminas pterigoides. A fratura também 
inclui, com frequência, o septo nasal e pode romper a cartilagem do septo. O segmento móvel 
inclui todo o segmento dentoalveolar e o palato, incluindo o osso palatino e o terço inferior das 
lâminas pterigoides. Os músculos pterigóideos lateral e medial frequentemente permanecem 
aderidos às lâminas pterigoides e à tuberosidade da maxila, e puxam o segmento posterior 
inferiormente. O paciente pode ter mordida aberta anterior. 
 
Le fort II 
 
A fratura Le Fort II resulta de uma força um pouco mais superior direcionada aos ossos nasais. 
O terço médio central da face, de formato piramidal, é separado do resto do esqueleto facial e da 
base do crânio. A linha de fratura estende-se da sutura nasofrontal através dos ossos nasal e 
lacrimal à sutura zigomático-maxilar ao longo do soalho orbitário. A fratura então continua ao 
longo da sutura zigomático-maxilar inferiormente à tuberosidade da maxila e através das lâminas 
pterigoides. O segmento fraturado inclui toda a maxila, os ossos nasais, o terço medial da margem 
orbitária, o septo nasal, os ossos palatinos, o segmento dentoalveolar e a porção inferior das 
lâminas pterigoides. 
 
Le fort III 
 
Com uma força direcionada ao nível da órbita, a fratura Le Fort III pode ocorrer e resultar em 
disjunção craniofacial. A fratura passa através da região nasofrontal ao longo da órbita medial 
através das fissuras orbitarias superior e inferior, e depois ao longo da parede lateral da órbita 
através da sutura zigomático-frontal. A fratura então se estende através da sutura zigomático-
temporal e inferiormente através do osso esfenoide e da fissura pterigomaxilar. O zigoma, a 
maxila, os ossos palatinos, os ossos nasais, incluindo todo o septo, estão separados da base do 
crânio. 
 
 
Fonte: https://www.google.com/url?sa=i&url=https%3A%2F%2Fwww.msdmanuals.com%2Fpt-pt%2Fprofissional%2Fles%25C3%25B5es-
intoxica%25C3%25A7%25C3%25A3o%2Ftrauma-facial%2Ffraturas-da-mand%25C3%25ADbula-e-ter%25C3%25A7o-m%25C3%25A9dio-da-
face&psig=AOvVaw3Qp4qGL4eRDsvB08peu5yP&ust=1607799501338000&source=images&cd=vfe&ved=0CAIQjRxqFwoTCNCHqoTOxu0CFQAAAAAdAA
AAABAD 
 
 
DIAGNÓSTICO 
 
• Ressuscitação inicial e estabilização do paciente de trauma; 
• Exame físico completo da cabeça e do pescoço (assimetria, laceração, equimose e 
secreções do nariz ou ouvidos) deve-se também realizar bimanualmente palpar os ossos 
frontais, incluindo as margens supraorbitárias e a sutura nasofrontal. 
• Os arcos maxilar e mandibular devem ser avaliados em busca de degraus oclusais e más 
oclusões. 
• Deve-se avaliar a mobilidade da maxila nos três níveis Le Fort, puxando para a frente a 
porção anterior do processo alveolar, enquanto palpa a ponte nasal e as suturas 
zigomático-frontais com a mão oposta. 
• A tomografia computadorizada é atualmente a técnica mais frequente usada para 
identificar as fraturas do terço médio da face. 
 
 
 
TRATAMENTO RECONSTRUTIVO 
 
Objetivos: restaurar a oclusão harmoniosa entre a maxila e a mandíbula e restabelecer a altura 
do terço médio da face e a simetria facial. Para tal o profissional necessita avaliar 
sistematicamente a extensão das linhas de fratura, a quantidade de deslocamento e qualquer perda 
horizontal ou vertical da dimensão. 
 
Manejo inicial: Manter as vias aéreas, assim como em qualquer lesão traumática, observar 
áreas de hemorragia visto a alta vascularização do terço médio da face. Os ramos da artéria 
maxilar são frequentemente causas de sangramento nas fraturas Le Fort. Além disso, é frequente 
o sangramento nas paredes nasais e no septo o qual pode ser tratado com vários tipos de 
tamponamento nasal. É raro a hemorragia incontrolável necessitar de angiografia e embolização. 
Outras condições emergenciais incluem a hemorragia retrobulbar e hematoma no septo. 
 
Incisões 
 
1. Le Fort I 
 
Podem ser através de incisões no vestíbulo maxilar. As barras em arco devem ser aplicadas à 
dentição quando presente. Caso haja dificuldade em colocar o paciente em oclusão sólida e 
reproduzível, um esplinte oclusal deve ser fabricado a partir das moldagens de ambos os arcos. 
Com as fraturas palatinas, também pode ser necessário fabricar um esplinte palatino para 
reproduzir a largura pré-trauma do arco maxilar. 
Para as fraturas maxilares isoladas no nível Le Fort I, a fixação maxilomandibular deve ser 
aplicada, e a maxila reduzida manualmente. Os pilares verticais da maxila devem ser então 
fixados internamente com placas e parafusos. Para as fraturas bilaterais, recomenda-se que placas 
de 2,0 mm sejam aplicadas em cada pilar nasomaxilar e zigomático-maxilar. Caso seja difícil 
reduzir manualmente a maxila, por conta da impactação telescopamente ou por conta da 
quantidade significativa de tempo decorrido desde a lesão, o forceps de desimpactação de Rowe 
ou Hayton-williams pode ser aplicado para liberar o segmento maxilar antes da fixação. 
 
Nos casos de presença de outras fraturas de face (mandíbula, zigoma e nariz), deve-se considerar 
a opção de redução aberta e fixação interna das fraturas associadas antes da fixação da maxila. 
Quando estão presentes fraturas mandibulares associadas, elas devem geralmente ser abordadas 
primeiro, pois a mandíbula tende a permitir melhor redução anatômica. As paredes anteriores e 
laterais dos seios maxilares estão frequentemente cominuídas e, portanto, a orientação da maxila 
nos planos sagital e coronal pode ser difícil sem oclusão mandibular estável de referência. As 
fraturas associadas do complexo zigomático-maxilar devem ser geralmente fixadas no esqueleto 
craniofacial superior estável antes de fixar a maxila. 
Os defeitos ósseos após redução da maxila devem ser enxertados imediatamente. A perda da 
continuidade óssea da parede anterior e lateral severamente cominuída do seio maxilar 
necessitará de enxertia para evitar o prolapso do tecido mole e cicatriz facial resultante. 
 
Historicamente, o principal componente do tratamento das fraturasLe Fort era a suspensão com 
fio ao zigoma ou ao crânio para prevenir o alongamento da face. O pensamento era que os 
músculos de abertura da boca puxariam a maxila tratada com fios ou FMM inferior e posterior 
mente, e resultaria em alongamento da face. Contudo, o encurtamento do terço médio da face por 
causa do telescopamento ou cominuição é usualmente o resultado dos fios agressivos de 
suspensão." A suspensão com fio foi substituída pela fixação rígida para o tratamento das fraturas 
do terço médio e essencialmente não é mais usada. 
 
2. Le Fort II 
 
Uma fratura Le Fort II pode ser reduzida com o uso do fórceps de desimpacção de Rowe e FMM. 
A FMM por quatro semanas pode ser adequada para cicatrização óssea das fraturas estáveis. 
Mais frequentemente, a redução aberta e a fixação interna são necessárias para estabilizar as 
fraturas. 
 
A exposição de uma fratura Le Fort Il pode geralmente ser obtida com a combinação de incisão 
no vestibulo bucal maxilar e qualquer das várias abordagens ao rebordo infraorbitário. 
Ocasionalmente, a sutura nasofrontal necessita ser exposta através de incisões de Lynch 
bilaterais, abordagens a céu aberto ou até mesmo bicoronais. A fixação em 3 ou 4 pontos pode 
ser realizada na sutura zigomático-maxilar e rebordo infraorbitário, placas de 2,00 mm podem 
ser adaptadas ao pilar zigomático-maxilar, e placas de 1,00 mm ou 1,5mm, ao rebordo 
infraorbitário. 
 
3. Le Fort III 
 
O tratamento da fratura Le Fort III envolve a divisão da lesão em subu nidades faciais. A 
abordagem pode ser simplificada e a lesão pode ser abordada como fraturas bilaterais do 
complexo zigomático-maxilar e fratura NOE. A fratura Le Fort III raramente ocorre isolada e é, 
em vez disso, usualmente um componente das fraturas "panfaciais". Muitos métodos sequenciais 
foram preconizados para a reconstrução das fraturas panfaciais e variam de "fora para dentro" e 
de "baixo para cima." 
 
A incisão bicoronal é útil para expor a região NOE, as suturas zigomático frontais bilaterais e as 
margens laterais da órbita. Ela pode ser combinada com incisões pré-auricular, palpebral inferior 
e no vestíbulo maxilar quando necessário. 
 
TRATAMENTO ESPECÍFICO E TECNICAS 
 
Enxerto ósseo primário 
 
Devido à delicadeza dos ossos do terço médio da face, frequentemente ocorre cominuição óssea. 
Defeitos podem permanecer no soalho orbitário ou nos pilares lateral ou anterior da maxila. Para 
obter estabilidade adequada da maxila e prevenir as deformidades do tecido mole, enxertos 
ósseos primários devem ser realizados. Os pilares maxilares fornecem as chaves para a redução 
da maxila. Os pilares da maxila devem ser enxertados primariamente quando o padrão da fratura 
leva à perda ou instabilidade extrema. Grandes defeitos na parede anterior ou lateral da maxila 
podem ser enxertados com osso ou cobertos com malha de titânio para evitar o prolapso do tecido 
mole. 11.14 Osso do crânio, da costela e da crista ilíaca é adequado para reconstrução dos defeitos 
do terço médio da face. O soalho orbitário, como já abordado, pode ser reconstruído com osso 
da calota craniana, titânio ou outro material aloplástico. 
 
CONSIDERAÇÕES SOBRE O TECIDO MOLE 
 
O tecido mole sobrejacente da maxila é uma entidade complexa que cir cunscreve a órbita, a 
cavidade nasal e a boca. Os músculos faciais permitem diversas expressões faciais. Esse envelope 
de tecido mole é dependente do esqueleto subjacente por sua aparência e função. 
Frequentemente, as exposições necessárias para reduzir adequadamente e fixar os ossos do terço 
médio da face envolvem o completo descolamento do tecido mole sobrejacente. Podem ocorrer 
deformidades significativas sem o manejo apropriado dos tecidos moles, independentemente da 
redução óssea excelente. 
O tecido mole deve ser fechado em camadas sobre o esqueleto anatomicamente posicionado e 
ser reposicionado pela sutura ao periósteo do esqueleto subjacente. O cirurgião deve fechar o 
perióstco, a fáscia, o músculo e a pele onde as incisões foram realizadas. O completo desco 
lamento dos tecidos do terço médio da face pode resultar em depressão do tecido mole. O 
envelope mucoperiosteal deve ser reinserido em uma estrutura sólida como a margem orbitária 
ou zigoma. 
 
FRATURAS LE FORT E SUBCONDILAR CONCOMITANTES 
 
Se o paciente possuir fraturas condilares bilaterais além de qualquer fratura Le Fort de qualquer 
nível, o ponto de referência vertical da parte inferior da face é perdido. O acesso à região posterior 
da maxila frequentemente cominuída é difícil, assim como a fixação rígida. A recriação da altura 
facial posterior requer a redução anatômica de pelo menos um dos condilos mandibulares para 
fornecer a referência para o posicionamento subsequente da maxila posterior. A abordagem 
retromandibular fornece excelente exposição para redução e fixação das fraturas subcondilares. 
 
FRATURAS PALATINAS 
 
As fraturas concomitantes do palato apresentam desafios adicionais no tratamento das fraturas 
Le Fort. Elas são encontradas em 8% dessas fraturas e complicam o restabelecimento da oclusão 
apropriada e da largura da maxila. Quando uma fratura palatina é diagnosticada, é importante 
obter modelos dentários para ser capaz de avaliar apropria damente a oclusão e fabricar um 
modelo para cirurgia. Um esplinte palatino de acrílico pode ser fabricado a partir dos modelos e 
ajuda na determinação da largura transversa no transoperatório. Além disso, a aplicação das 
barras em arco servirá como uma "banda de tensão" na redução da fratura, apesar de poder levar 
à inclinação palatina e mesial dos dentes e não à redução da fratura, especialmente na região 
posterior. Em alguns casos, é necessária a aplicação da fixação rígida diretamente no palato duro. 
Uma incisão longitudinal no palato em direção antero posterior ou o uso de laceração existente 
permite a exposição do palato. Deve-se tomar cuidado para não comprometer o suprimento 
sanguíneo da mucosa palatina e da maxila remanescente. 
 
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO 
 
Antibióticos são usados durante todo o período transoperatório. Os antibióticos devem fornecer 
cobertura oral e sinusal. Esteroides transo peratórios também são frequentemente administrados. 
A primeira dose de esteroide é dada imediatamente no pré-operatório e continuada no pós-
operatório por 24 horas. Os pacientes também devem se beneficiar de descongestionantes nasais 
e sinusais. A FMM é geralmente mantida por um período de 2-4 semanas. 
 
CONCLUSÃO 
 
As fraturas maxilares representam um grupo complexo das lesões faciais. A forma e a função do 
terço médio da face podem ser rompidas. Os pacientes podem ter desfiguramento facial, má 
oclusão e dor. Os cirurgiões bucais e maxilofaciais sempre estarão envolvidos na avalia ção e 
tratamento dessas lesões. O tecido mole e a anatomia esquelética devem ser restaurados, e os 
pacientes devem retornar à oclusão de antes da lesão. A severidade do trauma possui impacto 
nos resultados do tratamento. Avanços na tecnologia imaginológica e cirúrgica sempre auxiliam 
no cuidado cirúrgico. Um componente importante para os melhores resultados é o envolvimento 
de um cirurgião bem treinado e sério. 
 
DICAS 
 
O terço médio da face conecta o osso frontal mais estável supe riormente e a mandíbula 
inferiormente. Devido à sua fraqueza inerente e posição, o terço médio da face é considerado 
uma estrutura "dependente". Resultados desfavoráveis no tratamento das fraturas Le Fort 
usualmente resultam de pobre diagnóstico, planejamento inadequado, falta de exposição 
adequada e fixação inadequada. 
 
As fraturas Le Fort dos vários níveis envolvem a reconstrução do volume orbitário e da oclusão, 
que requer precisão significativa e acurácia da redução e fixação para evitar enoftalmo e má 
oclusão. A má oclusão após fraturas maxilares ocorre em 8%-20% dos pacientes.1720 Aquelas 
tratadas com redução fechada possuem as menores taxas demá oclusão, mas também são 
usualmente as menos severas. 
 
• A maxila fraturada é presa à mandíbula (através de barras em arcoe então fixada na posição 
vertical estimada, o que é frequentemente prejudicado pela cominuição. A má oclusão ocorre 
como resultado da redução e fixação incorretas durante a cirurgia, devido ao posicionamento 
vertical incorreto ou pobre adaptação dos côndilos ao aplicar a FMM. Além disso, a má oclusão 
pode ocorrer devido ao insucesso de reposicionar passivamente a maxila fraturada pela 
mobilidade inadequada do fragmento. 
Frequentemente, fortes forças de desimpacção ou até mesmo os teotomias adicionais devem ser 
criadas para possibilitar o posiciona mento passivo da maxila em relação à mandíbula com os 
côndilos corretamente assentados. 
• Outras complicações associadas às fraturas Le Fort incluem parestesia do nervo infraorbitário, 
especialmente com as fraturas Le Fort Tell. 
• Devido ao envolvimento do soalho e do rebordo orbitário nas fraturas Le Fort Il e do complexo 
zigomático-maxilar nas fraturas Le Fort III, distopia orbitária e enoftalmo são complicações 
possíveis, mesmo após o reparo. 
• Cegueira é muito raramente associada às fraturas Le Fort, mas pode ocorrer como resultado do 
mecanismo primário da lesão ou após a redução da fratura. 
• Sinusite maxilar é uma complicação relativamente rara das fraturas da maxila, apesar da 
cominuição frequente das paredes do seio. 
• Outras complicações possíveis incluem dacriocistite e epifora, desvio do septo, hematoma, 
sinéquia e várias lesões oculares. 
 • Má união ou não união da maxila pode ocorrer como resultado de atrasos no tratamento e 
cominuição severa sem enxerto ósseo adequado."