EVOLUÇÃO DE ENFERMAGE1 (1)

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EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM 
 
 UNIDADE: HOSPITAL DE URGÊCIA DE TERESINA 
 
 
 SETOR: URGÊNCIA/ EMERGÊNCIA DATA: 24/11/2020 
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE 
NOME: M.M.H ESTADO CIVIL: Casado ENDEREÇO: TERESINA-PI 
DATA DE NASCIMENTO: 17/02/1984 IDADE: 36 anos Sexo: M 
COR: branco PESO: 79 kg IMC: 24,1 ALTURA: 1,81 m 
DIAGNÓSTICO: apendicite ENFERMARIA: 3 
HORA: 20:30h LEITO: 6 
EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM 
 
18:00 H 
 
 
 
 
 
 
24/11/2020, as 18:00hs, admitido a unidade de emergência do HUT, acompanhado 
de sua esposa, relata queixa de dor abdominal na fossa ilíaca direita, associada de 
vômitos e febre baixa. Dor de início à 48h, na região periumbilical, irradiando para a 
fossa ilíaca direita. Após 10 h de início da dor, apresentou vômitos e febre baixa. Nas 
últimas 24h apresentou disúria e constipação, e evoluiu com piora da dor. Deu 
entrada com BEG, lúcido, orientado, coerente, comunicativo, deambulando com 
ajuda. Pupilas isocóricas, mucosas hidratadas, pele íntegra. SSVV: PA: 
130/90mmHg, FC: 83bpm,Tax: 38,2ºC, FR: 20irpm, SaO2: 95% em ar ambiente. AC: 
ritmo regular, 2TBNF, sem sopros. AP: MV presentes, sem murmúrios adventícios. 
Abdome: abdome plano, ausência de abaulamentos, lesões ou pulsações visíveis. 
RHA presentes. Dor a compressão da FID (fossa ilíaca a direita) enquanto o paciente 
eleva o MID esticado. Dor a palpação superficial e profunda FID. Sinais de Blumberg 
e Rovising. Disúrico. Após avaliação clínica, solicitação de exames de hemograma, 
urina tipo I, creatinina, PCR, USG e tomografia com contraste do abdome. Segue 
aos cuidados da equipe de enfermagem. Enf.Daianny Paes Landim Macedo 217013-
PI/MA. 
 
21:00 h 
 
24/11/2020, às 21:00hs, 1DIH, com diagnóstico de apendicite, segue em repouso no 
leito, BEG, sonolento, lúcido, orientado, responde às solicitações verbais, 
normocárdico, eupnéico, afebril, pele íntegra, mucosas úmidas e coradas, 
deambulando com ajuda, extremidades aquecidas. Aguardando procedimento 
cirúrgico de apendicectomia, dieta zero iniciada, recebeu orientações de 
enfermagem dos cuidados pré operatórios. Realizada administração da prescrição 
médica. SSVV: PA- 120x90mmHg, FC- 85 BPM, FR- 20irpm, Tax- 36,7°C, SaO2- 
95% em ar ambiente. Ao exame físico: AC- ritmo regular, 2T BNF, AP: MV presentes, 
sem ruídos adventícios, Tórax : simétrico, com boa expansibilidade, Abdômen: plano, 
ausência de abaulamentos, lesões ou pulsações visíveis. RHA presentes. Dor a 
compressão da FID, enquanto o paciente eleva o MID esticado. Dor a palpação 
superficial e profunda na FID. Sinais de Blumberg e Rovising. Refere disúria, 
eliminações intestinais ausentes +/- 2 dias. MSD com AVP fluindo SF 0,9% 
(28gts/min). Segue aos cuidados da equipe de enfermagem. Enf.Daianny Paes 
Landim Macedo 217013-PI/MA. 
 
08:00HS 
 
25/11/2020, às 08:00hs, admitido no centro Cirúrgico, encaminhado a sala 3, para 
submeter-se a cirurgia de videolaparoscopia, nega alergia medicamentosa. 
Consciente, orientado, lúcido, responde aos comandos verbais, eupnéico, 
normocárdico. Mucosas hidrocoradas. Orientado pela enfermeira Dayla Damires - 
151380 PI- quanto ao procedimento cirúrgico e checklist de pré operatório. 
Disponibilizado kit de anestesia geral para o médico anestesista, instalado eletrodos 
em região torácica e monitor multiparametros. Realizada anestesia geral, mantendo 
AVP no MSD. Posicionado em decúbito dorsal. SSVV: PA- 120x80 mmHg, FR: 
18irpm, FC: 81bpm, Tax- 36,5°C. Enf.Daianny Paes Landim Macedo - 217013 PI/MA. 
 
14:00HS 
 
27/11/2020, às 14:00, segue no 3° DPO de apendicectomia, consciente, orientado, 
lúcido, responde aos estímulos verbais, deambulando com ajuda. Eupnéico, 
normocárdico, normotenso, BEG. Recebeu alta hospitalar após avaliação médica e 
melhora clínica. Deixou o setor às 15:00hs. AC- Ritmo regular, 2T BNF, AP- MV 
presentes, S/RA, tórax simétrico, abdômen globoso e flácido, mantendo curativo tipo 
oclusivo em região hipocôndrio direito, RHA+, eliminações fisiológicas presente no 
período (SIC). Orientado quanto aos cuidados pós operatório com a incisão cirúrgica, 
alimentação e agendamento de retorno para retirada da sutura. Enf. Daianny Paes 
Landim Macedo 217013-PI/MA. 
 
ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM 
 
18:00hs 
 
24/11/2020, às 18:00hs, diagnosticada com hipertensão- HAS, há 10 anos, e doença 
pulmonar crônica obstrutiva- DPOC, há 20 anos. Refere dormir bem à noite, 
alimenta-se bem, relata rotina estressante. Disúrico, com tendência a constipações 
frequentes, com intervalo de três dias entre as eliminações. Nega uso de drogas ou 
etilismo. Nega alergia medicamentosa ou alimentar conhecida. Faz pratica de 
exercícios físicos rotineiramente. Faz uso das seguintes medicações: Losartana, 
prednisona, omeprazol. Histórico familiar de hipertensão – HAS e diabetes – DM. 
Segue aos cuidados da equipe de enfermagem. Enf.Daianny Paes Landim Macedo. 
257013-PI/MA. 
 
20:30HS 
 
 
24/11/2020, às 20:30, após resultado dos exames e analise clínica da Dra. Chairana 
Marinho, diagnosticado com apendicite e orientado para procedimento de 
apendicectomia. Enf.Daianny Paes Landim Macedo. 257013-PI/MA. 
 
07:30HS 
 
25/11/2020, às 07:00h, em jejum desde às 22:00. Encaminhado ao banho de 
aspersão, higiene oral, verificação dos SSVV: PA- 120x80 mmHg, FC- 89ibpm, FR- 
20 irpm, Tax- 36,8ºC, SaO2- 95% em ar ambiente. AVP em MSD. Orientado quanto 
ao procedimento cirúrgico e cuidados pré operatórios. Administração de antibiótico e 
antimicrobiano de profilaxia. Colocados roupas de centro cirúrgico, aguardando 
encaminhamento para centro cirúrgico. Segue aos cuidados da equipe de 
enfermagem. Enf.Daianny Paes Landim Macedo. 257013-PI/MA. 
 
08:00HS 
 
25/11/2020, às 08:00hs, encaminhado ao centro cirúrgico em maca, para avaliação 
anestésica e realização de procedimento cirúrgico de apendicectomia. Segue aos 
cuidados da enfermagem. ENF. Daianny Paes Landim Macedo. 257013-PI/MA. 
 
08:25HS 
 
25/11/2020, às 08:25, início do ato cirúrgico, equipe médica composta pelos 
profissionais, cirurgião 1° Dra. Rafaella Nunes - CRM 340065 PI, cirurgia geral, 2° 
cirurgião Dra. Chairana Marinho, CRM 009342- PI/RJ, cirurgia geral, anestesista Dr. 
Pablo Monteiro, CRM 123678-PI, enfermeira Cássia Nunes, COREN 230971- PI, 
técnica Élida Thaís, COREN 001257-PI. Término do ato cirúrgico às 09:20. SSVV: 
PA- 120x80mmHg, FC- 75bpm, FR- 14irpm, Tax- 36,8°C. Segue aos cuidados da 
enfermagem. Enf. Daianny Paes Landim Macedo. 217013 PI/MA.