Fisiologia do Parto

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1 May Freitas (Saúde da Mulher) 
FISIOLOGIA DO TRABALHO DE PARTO 
As últimas horas da gestação humana caracterizam-se por contrações uterinas fortes e dolorosas 
que efetuam a dilatação cervical, fazendo o feto descer através do canal de parto. Muito antes disso, 
ocorrem preparações extensivas do útero e do colo uterino. 
➢ No decorrer das 36 a 38 semanas da gestação normal, o miométrio encontra-se em um 
estado preparatório, embora não reativo. 
➢ Ao mesmo tempo, o colo uterino inicia um estágio inicial de remodelação, denominado 
amolecimento, embora mantenha a integridade estrutural. 
➢ Depois dessa inatividade uterina prolongada, ocorre uma fase de transição, durante a qual a 
falta de reatividade miometrial é suspensa, e o colo passa pelos processos de 
amadurecimento, apagamento e perda da integridade estrutural. 
O início do trabalho de parto represente a culminância de uma série de alterações bioquímicas que 
ocorrem no útero e no colo. Essas alterações são estimuladas por sinais endócrinos e parácrinos 
provenientes da mãe e do feto. Suas contribuições relativas variam entre 
 
FASES DA PARTURIÇÃO 
O nascimento do bebê - parturição - requer transformações bem orquestradas nas funções do 
útero e do colo. A parturição pode ser arbitrariamente dividida em quatro fases sobrepostas, que 
correspondem às principais transições fisiológicas do miométrio e do colo uterino durante a gravidez: 
(1) Prelúdio 
(2) Preparação 
(3) Processo do parto 
(4) Recuperação 
AH!! As fases da parturição não devem ser confundidas com os estágios clínicos do trabalho de parto, isto é, 
primeiro, segundo e terceiro estágios que constituem a terceira fase da parturição. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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2 May Freitas (Saúde da Mulher) 
 
FASE 1 DA PARTURIÇÃO: INATIVIDADE UTERINA E AMOLECIMENTO CERVICAL 
INATIVIDADE UTERINA 
Começando mesmo antes da implantação, há um período obrigatório de inatividade miometrial. 
Essa fase em geral compreende 95% da gestação e caracteriza-se por inatividade da musculatura lisa 
uterina com manutenção da integridade estrutural cervical. A predisposição, inerente ao miométrio de 
se contrair, deve ficar em latência. 
O útero iniciar profundas alterações em seu tamanho e sua vascularização para acomodar a gravidez 
e preparar as contrações uterinas. 
Essa fase de inatividade miometrial se mantém até próximo ao fim da gestação. 
Algumas contrações de baixa intensidade são percebidas durante essa Fase 1, mas em geral não 
causam dilatação cervical e vão se tornando mais comuns à medida que se aproxima do fim da gestação (em 
especial nas multíparas) → contrações de Braxton Hicks ou falso trabalho de parto. 
AMOLECIMENTO CERVICAL 
O colo uterino desempenha várias funções durante a gestação, inclusive: 
(1) Manter a função de isolamento de forma a proteger o trato reprodutivo contra infecções; 
(2) Manter a competência cervical, apesar das forças gravitacionais crescentes; e 
(3)Coordenar as alterações da matriz extracelular que permitem aumentos progressivos da 
complacência dos tecidos. 
Nas mulheres que não estão grávidas, o colo uterino apresenta-se fechado e firme, sendo sua 
consistência similar à da cartilagem nasal. Ao final da gravidez, o colo é facilmente distensível, 
assemelhando-se à consistência aos lábios da cavidade oral. Dessa maneira, o primeiro estágio dessa 
remodelação – denominado amolecimento - caracteriza-se por aumento da complacência tecidual, 
embora o colo permaneça firme e inflexível. O amolecimento palpável do segmento uterino inferior com 4 
a 6 semanas de gestação, no passado, esse era o sinal utilizado para diagnosticar gravidez. 
AH!! A manutenção da integridade anatômica e estrutural do colo uterino é essencial ao pros seguimento da 
gestação até seu termo. A dilatação prematura do colo, a incompetência estrutural ou ambas podem provocar 
nascimento prematuro. 
ALTERAÇÕES ESTRUTURAIS ASSOCIADAS AO AMOLECIMENTO 
O amolecimento cervical resulta do aumento da vascularização, da hipertrofia do estroma, da 
hiperplasia e hipertrofia glandulares e das alterações progressivas e lentas da composição ou da estrutura da 
matriz extracelular. Enquanto ocorrem as alterações da matriz, o colágeno (proteína estrital principal do colo 
uterino), passa por alterações de conformação as quais alteram a resistência e a flexibilidade dos tecidos. 
A redução das ligações cruzadas entre os monômeros de colágeno recém-sintetizados é atribuída às 
reduções da expressão e da atividade das enzimas que estabelecem essas ligações (lisil-hidroxilase e lisil-
oxidase), processo este que começa desde o início da gestação. Há também a redução das proteínas da 
matriz celular como trombospondina 2 e tenascina C (também afetam a estrutura e a resistência do 
colágeno). 
 
 
 
 
 
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3 May Freitas (Saúde da Mulher) 
FASE 2 DA PARTURIÇÃO: PREPARAÇÃO PARA O TRABALHO DE PARTO 
De forma a preparar-se para o trabalho de parto, a inatividade miometrial da fase 1 da parturição 
precisa ser interrompida – o chamado despertar, ou ativação uterina. Essa fase 2 é uma progressão das 
alterações uterinas que ocorrem durante as últimas 6 a 8 semanas de gestação. 
AH!! Os eventos de transição associados à fase 2 podem causar trabalho de parto prematuro ou tardio. 
ALTERAÇÕES DO MIOMÉTRIO 
As alterações miometriais da fase 2 preparam o miométrio para as contrações do trabalho de parto. 
Essa mudança provavelmente resulta das alterações na expressão das principais proteínas que controlam a 
contratilidade. Essas proteínas associadas à contração (PACs) consistem no receptor de ocitocina, no 
receptor de prostaglandina F e na conexina 43. 
Dessa forma, os receptores de ocitocina do miométrio aumentam muito, juntamente com 
quantidades crescentes e ampliação da superfície das proteínas das junções comunicantes (gap junctions), 
inclusive conexina 43. Em conjunto, isso leva ao aumento da irritabilidade e da reatividade do útero às 
uterotoninas - agentes que estimulam as contrações. 
Outra alteração fundamental da fase 2 é a formação do segmento uterino inferior a partir do 
istmo. Com esse desenvolvimento, a cabeça do feto comumente desce até a entrada pélvica ou até mesmo a 
níveis mais baixos - processo conhecido como insinuação. Em geral, o abdome sofre uma mudança de 
formato, por vezes descrita pela paciente como "descida do bebê". Também é provável que o miométrio do 
segmento inferior seja especial em comparação com o do segmento uterino superior, resultando em funções 
diferentes para cada tipo ao longo do trabalho de parto. 
AMADURECIMENTO DO COLO 
Antes de começarem as contrações, o colo uterino precisa passar por uma remodelação mais 
extensiva → isso resulta no apagamento e na dilatação do colo com a iniciação das contrações uterinas 
fortes. 
As modificações cervicais durante essa segunda fase envolvem principalmente alterações do tecido 
conectivo → processo conhecido como amaduredmento cervical. A transição da fase de amolecimento 
para a fase de amadurecimento começa semanas ou dias antes do início das contrações. Durante essa 
transformação, ocorrem alterações da quantidade total e da composição dos proteoglicanos e dos 
glicosaminoglicanos dentro da matriz. Alguns dos processos que facilitam a remodelação cervical são 
controlados pelos mesmos hormônios que regulam a função uterina. 
AH!! Os componentes celulares do colo do útero consistem em fibroblastos, epitélios e algumas células 
musculares lisas. 
EPITÉLIOS ENDOCERVICAIS 
 Durante a gestação, as células epiteliais da endocérvice proliferam, de forma que as glândulas 
endocervicais representam uma porcentagem significativa da massa cervical. O canal endocervical é 
revestido por epitélios colunar e escamoso estratificado secretores de muco, que protegem contra 
invasão microbiana. 
Nos camundongos, estudos sugeriram que os epitélios cervicais também possam ajudar na 
remodelação cervicalao regularem a hidratação tecidual e a manutenção da função de barreira. A 
hidratação pode ser regulada pela expressão das aquaporinas. 
 
 
 
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4 May Freitas (Saúde da Mulher) 
TECIDO CONECTIVO CERVICAL 
O colo é um tecido rico em matriz extracelular. Os componentes da matriz são os colágenos dos 
tipos I, III e IV os glicosaminoglicanos, as proteínas da matriz celular, os proteoglicanos e a elastina. 
COLÁGENO 
 O colágeno é o principal responsável pela conformação estrutural do colo. Ele é a proteína mais 
abundante nos mamíferos. (Ele fala da biossíntese do colágeno, mas achei completamente desnecessário) 
Durante o amadurecimento cervical, o diâmetro das fibrilas de colágeno aumenta e há ampliação 
dos espaços entre elas. Essas alterações podem ser causadas em parte pela acumulação de colágeno com 
poucas ligações cruzadas e pela expressão reduzida de proteínas da matriz celular. A dispersão das fibrilas 
de colágeno leva à perda da integridade tecidual e aumenta a complacência dos tecidos. 
As metaloproteases da matriz (MMPs, de matrix metalloproteases) são proteases capazes de degradar 
as proteínas da matriz extracelular. Entre elas, as colagenases da família MMP degradam o colágeno. Alguns 
estudos confirmaram o papel das MMPs no amadurecimento cervical. Outros estudos indicam que é possível 
que as alterações dinâmicas da estrutura do colágeno, em vez das variações do teor de colágeno, possam 
regular a remodelação. 
GLICOSAMINOGLICANOS (GAG’S) 
Os GAGs são polissacarídeos de alto peso molecular que formam complexos com proteínas que 
constituem os proteoglicanos. Um dos GAGs é o hialuronano. A expressão dessas enzimas está 
aumentada no colo durante o processo de amadurecimento. As funções dos HAs dependem de seu 
tamanho, e a decomposição das moléculas de alto peso molecular em outras de baixo peso é realizada por 
uma família de enzimas conhecidas como hialuronidases. 
➢ O HA de alto peso molecular predomina no colo dos camundongos durante o 
amadurecimento e desempenha um papel dinâmico no sentido de aumentar a 
viscoelasticidade e a desorganização matricial. 
➢ O HA de baixo peso molecular tem propriedades pró-inflamatórias, e estudos com 
camundongos e mulheres demonstraram aumentos nas concentrações durante o trabalho de 
parto e o puerpério 
PROTEOGLICANOS 
Essas glicoproteínas são formadas de um núcleo proteico e cadeias de GAGs. Embora não estejam 
bem definidas, alterações da composição dos proteoglicanos parecem ocorrer durante o amadurecimento 
cervical. No mínimo três proteoglicanos pequenos ricos em leucina estão expressos no colo - decorina, 
biglicano e fibromodulina. Em outros tecidos conectivos, a decorina e outros membros da família interagem 
com o colágeno e influenciam o acondicionamento e a ordem das fibras de colágeno. 
ALTERAÇÕES INFLAMATÓRIAS 
As alterações acentuadas que ocorrem na matriz extracelular durante o amolecimento cervical da fase 
2 são acompanhadas de invasão do estroma por células inflamatórias. Isso resultou na proposição de um 
modelo no qual o amadurecimento cervical seria considerado um processo inflamatório. Desse modo, 
fatores quimiotáxicos cervicais atraem células inflamatórias, que, por sua vez, liberam proteases que podem 
facilitar a decomposição do colágeno e de outros componentes da matriz. Na fase 3 ou 4 da parturição, há 
aumentos da expressão cervical de quimiocinas e da atividade da colagenase/protease. 
INDUÇÃO E PREVENÇÃO DO AMADURECIMENTO CERVICAL 
Não existem tratamentos para evitar o amadurecimento prematuro do colo uterino. A cerclagem 
cervical é realizada para controlar incompetência do colo, mas seu sucesso parece ser limitado. Por outro 
lado, os tratamentos usados para estimular o amadurecimento cervical e induzir trabalho departo incluem a 
 
 
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5 May Freitas (Saúde da Mulher) 
aplicação direta de prostaglandinas E2 (PG2) e F2alfa: (PGF2alfa). As prostaglandinas provavelmente 
modificam a estrutura da matriz extracelular de modo a facilitar o amadurecimento. 
FASE 3 DA PARTURIÇÃO: TRABALHO DE PARTO 
 Essa fase é sinônimo de trabalho de parto ativo, que em geral é dividido em três estágios. Esses 
estágios compõem o gráfico utilizado comumente para descrever o trabalho de parto. 
➢ O primeiro estágio começa quando contrações uterinas espaçadas, com frequência, intensidade e 
duração suficientes, são ativadas para causar adelgaçamento ou apagamento do colo. Esse estágio 
do trabalho de parto termina quando o colo uterino está totalmente dilatado (cerca de 10 cm) 
para permitir a passagem da cabeça do feto a termo → apagamento e da dilatação cervicais. 
➢ O segundo estágio começa quando a dilatação cervical está completa e termina com o nascimento 
→ estágio da expulsão fetal. 
➢ O terceiro estágio começa imediatamente depois do nascimento do feto e termina com a liberação 
da placenta → separação e da expulsão da placenta. 
 
 
 
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6 May Freitas (Saúde da Mulher) 
 
1º ESTÁGIO: SINAIS CLÍNICOS INICIAIS DO TRABALHO DE PARTO 
 Em algumas mulheres, as contrações uterinas vigorosas que resultam no parto começam 
repentinamente. Em outras, o início do trabalho de parto é anunciado pela liberação espontânea de 
pequena quantidade de muco tinto de sangue pela vagina. Essa eliminação do tampão de muco que 
preenchia anteriormente o canal cervical durante a gravidez é referida como "sinal" ou "sinal 
sanguinolento". Há muito pouco sangue com o tampão mucoso, e sua eliminação indica que o trabalho de 
parto já está em andamento ou, provavelmente, começará em algumas horas ou dias. 
CONTRAÇÕES UTERINAS DO TRABALHO DE PARTO 
 
 
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7 May Freitas (Saúde da Mulher) 
As contrações do músculo liso uterino durante o trabalho de parto são dolorosas. A causa da dor não 
é conhecida por completo, mas foram sugeridas diversas possibilidades: 
(1) hipóxia do miométrio contraído - algo semelhante ao que ocorre na angina de peito; 
(2) compressão dos gânglios neurais do colo e do segmento uterino inferior pelos feixes 
musculares entrelaçados e contraídos → hipótese mais bem aceita, pois a infiltração paracervical de um 
anestésico local costuma oferecer alívio considerável da dor provocada pelas contrações; 
(3) estiramento do colo durante a dilatação; e 
(4) estiramento do peritônio que recobre o fundo uterino. 
As contrações uterinas são involuntárias e, em sua maior parte, independentes do controle extrauterino; 
O estiramento mecânico da cérvice aumenta a atividade uterina; 
AH!! O intervalo entre as contrações diminui gradualmente → cerca de 10 minutos no início do primeiro 
estágio do trabalho de parto até apenas 1 minuto ou menos no segundo estágio. No entanto, os períodos de 
relaxamento entre as contrações são essenciais para o bem-estar fetal. As contrações incessantes 
comprometem suficientemente o fluxo sanguíneo uteroplacentário para provocar hipoxemia fetal. Na fase 
ativa do trabalho de parto, a duração de cada contração varia de 30 a 90 segundos, em média cerca de 
1 minuto. 
DIFERENÇAS ENTRE OS SEGMENTOS UTERINOS SUPERIOR E INFERIOR 
 Durante o trabalho de parto ativo, as divisões anatômicas do útero, que foram iniciadas na fase 2 
da parturição, tornam - se progressivamente mais evidentes. Por meio da palpação abdominal, mesmo 
antes da ruptura das membranas, os dois segmentos podem ser diferenciados em alguns casos: 
O segmento superior → é firme durante as contrações; 
O segmento inferior → é mais macio, distendido e passivo. 
Esse mecanismo é primordial porque se todo o miométrio, inclusive o segmento uterino inferior e o 
colo, contraísse ao mesmo tempo e com intensidade igual, a força expulsiva global seria acentuadamente 
menor. 
➢ Dessa maneira, o segmento superior contrai, retrai-se e expulsa o feto. Em resposta a 
essas contrações, o segmento uterino inferior amolecido e o colo dilatam e, assim, 
formam um tubo adelgaçado, muito expandido, através do qual ofeto pode passar. 
O miométrio do segmento superior não relaxa até seu comprimento original depois das 
contrações. Em vez disso, ele se torna relativamente invariável em um comprimento mais curto. O 
segmento uterino superior ativo contrai sobre seu conteúdo decrescente, mas a tensão do miométrio 
permanece constante. O efeito final consiste em manter a tensão e, desse modo, conservar a vantagem 
obtida na expulsão do feto. Ao mesmo tempo, a musculatura uterina é mantida em firme contato com o 
conteúdo uterino. Como consequência da retração, cada contração sucessiva começa onde sua predecessora 
terminou. Assim, a parte superior da cavidade uterina fica ligeiramente menor a cada contração. Em razão 
do encurtamento sucessivo das fibras musculares, o segmento superior ativo torna-se progressivamente 
espessado ao longo de todo o primeiro e o segundo estágio do trabalho de parto. 
 
 
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8 May Freitas (Saúde da Mulher) 
 
 
 
 
 
Esse processo continua e resulta no 
espessamento extremo do segmento uterino 
superior logo depois do nascimento. 
Clinicamente, é importante 
compreender que o fenômeno de retração do 
segmento superior depende da diminuição do 
volume de seu conteúdo. Para que isso 
aconteça, principalmente no início do trabalho 
de parto, quando todo o útero é praticamente 
um saco fechado com dilatação cervical 
mínima, a musculatura do segmento inferior 
precisa distender-se. Isso permite que uma 
parte cada vez maior do conteúdo uterino 
ocupe o segmento inferior. O segmento 
superior retrai apenas na extensão em que o 
segmento inferior se distende e que o colo 
dilata. 
No segmento inferior o alongamento sucessivo das fibras com o trabalho de parto é 
acompanhado por adelgaçamento, normalmente até apenas alguns milímetros na parte mais fina. Em 
consequência do adelgaçamento do segmento inferior e do espessamento simultâneo do segmento 
superior, o limite entre os dois é marcado por uma saliência na superfície uterina interna – o anel 
de retração fisiológico. Quando o adelgaçamento do segmento uterino inferior é extremo, como 
ocorre no trabalho de parto obstruído, o anel fica proeminente, formando um anel de retração 
patológica, condição anormal, também conhecida como anel de Bandl. 
 
 
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9 May Freitas (Saúde da Mulher) 
ALTERAÇÕES NO FORMATO DO ÚTERO DURANTE O TRABALHO DE PARTO 
Cada contração produz alongamento do formato uterino ovoide com diminuição simultânea do diâmetro 
horizontal. Essa alteração na forma tem efeitos importantes sobre o processo do trabalho de parto. 
➢ Em primeiro lugar, há aumento da pressão axial fetal, isto é, a redução do diâmetro 
horizontal ajuda a retificar a coluna vertebral do feto. Isso pressiona o polo superior do 
feto firmemente contra o fundo do útero, enquanto o polo inferior é empurrado ainda 
mais para baixo. 
➢ Em segundo lugar, com o alongamento do útero, as fibras musculares longitudinais são 
retraídas. Em consequência disso, o segmento inferior e o colo são as únicas partes flexíveis 
do útero e são puxados para cima e ao redor do polo inferior do feto. 
FORÇAS COMPLEMENTARES DO TRABALHO DE PARTO 
Depois que o colo está totalmente dilatado, a força mais importante para a expulsão fetal é 
produzida pela pressão intra-abdominal materna. A contração dos músculos abdominais 
simultaneamente com os esforços respiratórios forçados com a glote fechada é referida como empurrar 
para baixo. Essa força é similar à da defecação, mas a intensidade costuma ser muito maior. 
AH!! Embora a pressão intra-abdominal seja necessária à finalização do segundo estágio do trabalho de 
parto, os esforços de empurrar para baixo têm pouco efeito no primeiro estágio. Isso esgota a mãe, e as 
pressões intrauterinas altas associadas podem ser deletérias ao feto. 
ALTERAÇÕES DO COLO UTERINO 
Em consequência das forças de contração, duas alterações fundamentais - apagamento e dilatação - 
acontecem no colo já amadurecido. Para que a cabeça fetal de dimensões medianas possa passar pelo 
colo uterino, seu canal precisa dilatar-se até um diâmetro aproximado de 10 cm. Nesse momento, diz-
se que o colo está completa ou plenamente dilatado. 
Durante o segundo estágio do trabalho de parto das nulíparas, o segmento de apresentação costuma 
descer lenta e continuamente. No entanto, nas multíparas, principalmente naquelas de alta paridade, a 
descida pode ser rápida. O apagamento cervical é a "obliteração" ou "subida" do colo. Isso se evidencia 
clinicamente por encurtamento do canal cervical, que começa com comprimento aproximado de 2 cm e 
termina com um orifício circular com bordas praticamente da espessura de uma folha de papel. As 
fibras musculares no nível do orifício cervical interno são puxadas para cima, ou “levantadas”, para dentro 
do segmento uterino inferior. A condição do orifício externo permanece temporariamente inalterada. 
 
 
 
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10 May Freitas (Saúde da Mulher) 
 
O apagamento pode ser comparado a um processo de afunilamento em que o comprimento total de 
um cilindro estreito é convertido em um funil muito obtuso, radiante, com pequena abertura circular. Por 
causa da maior atividade miometrial, durante a preparação uterina para o trabalho de parto, o apagamento 
apreciável de um colo amolecido por vezes é feito antes que comece o trabalho de parto ativo. O 
apagamento provoca a expulsão do tampão mucoso quando o canal cervical é encurtado. 
Como o segmento inferior e o colo têm menos resistência durante a contração, uma força centrífuga é 
exercida sobre o colo, levando à dilatação cervical. Como as contrações uterinas provocam pressão sobre as 
membranas, a ação hidrostática do saco amniótico dilata o canal cervical. 
A ruptura precoce das membranas não retarda a dilatação cervical, e o segmento de apresentação 
fetal é posicionado de forma a exercer pressão contra o colo e o segmento inferior. O processo de 
apagamento e dilatação do colo é responsável pela formação da bolsa saliente de líquido amniótico. 
A dilatação cervical é dividida nas fases latente e ativa, a fase ativa também é subdividida em 
fase de aceleração, fase de ascensão máxima e fase de desaceleração. 
➢ A duração da fase latente é mais variável e sensível às alterações por fatores externos. Por 
exemplo, a sedação pode prolongar a fase latente, enquanto a estimulação do miométrio 
abrevia essa fase. A duração da fase latente tem pouco impacto sobre a evolução subsequente 
do trabalho de parto, 
➢ As características da fase acelerada em geral são preditivas do desfecho do trabalho de parto. 
O término da dilatação cervical durante a fase ativa é realizado por retração cervical sobre o 
segmento de apresentação. 
O primeiro estágio termina quando a dilatação cervical é completa. Ao começar o segundo estágio, 
apenas a descida progressiva do segmento de apresentação determina o progresso adicional. 
2º ESTÁGIO DO TRABALHO DE PARTO: DESCIDA FETAL 
Em muitas nulíparas, o encaixe da cabeça é concluído antes que o trabalho de parto comece. Apesar 
disso, a cabeça pode não descer mais até chegar o final do trabalho de parto. No padrão de descida do 
trabalho de parto normal, uma hipérbole típica é formada quando a localização da cabeça fetal é plotada 
como uma função da duração do trabalho de parto. 
➢ A estação descreve a descida do diâmetro biparietal fetal em relação a uma linha 
desenhada entre as espinhas ciáticas maternas. 
Comumente, a descida ativa acontece depois que a dilatação progrediu por algum tempo. Nas 
nulíparas, as velocidades de descida aumentadas costumam ser observadas durante a fase de acentuação 
máxima da dilatação cervical. Nesse momento, a velocidade da descida também é máxima, sendo mantida 
até que a parte apresentada alcance o assoalho do períneo. 
 
 
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11 May Freitas (Saúde da Mulher) 
 
ALTERAÇÕES DO ASSOALHO PÉLVICO DURANTE O TRABALHO DE PARTO 
O canal de parto é sustentado e fechado funcionalmentepor várias camadas de tecidos que, em 
conjunto, formam o assoalho pélvico. As estruturas mais importantes são o músculo levantador do ânus e o 
tecido conectivo fibromuscular que reveste suas superfícies superior e inferior. Há alterações acentuadas das 
propriedades biomecânicas dessas estruturas e da parede vaginal durante a parturição. Isso resulta das 
alterações da estrutura ou da composição da matriz extracelular. O músculo levantador do ânus consiste 
nos músculos pubovisceral, puborretal e iliococcígeo, que fecham a extremidade inferior da cavidade 
pélvica como um diafragma. Desse modo, uma superfície superior côncava e uma superfície inferior 
convexa são formadas. As partes posterior e lateral do soalho pélvico, que não são alcançadas pelo 
levantador do ânus, são ocupadas bilateralmente pelos músculos piriforme e coccígeo. 
Durante a gravidez, o levantador do ânus costuma sofrer hipertrofia, formando uma faixa espessa 
que se estende para trás a partir do púbis e circunda a vagina. Na contração, o levantador do ânus puxa tanto 
o reto quanto a vagina para diante e para cima, na direção da sínfise pubiana, e, desse modo, atua no sentido 
de fechar a vagina. 
3º ESTÁGIO: ELIMINAÇÃO DA PLACENTA E DAS MEMBRANAS 
Esse estágio começa logo depois do nascimento do feto e envolve a separação e a expulsão da 
placenta e das membranas. À medida que o feto nasce, o útero contrai de maneira espontânea ao redor 
de seu conteúdo cada vez menor. Normalmente, no momento em que o feto é totalmente expulso, a 
cavidade uterina é quase obliterada. O órgão consiste em uma massa quase sólida de músculo, com vários 
centímetros de espessura, acima do segmento inferior mais delgado. O fundo do útero agora se localiza 
exatamente abaixo do nível do umbigo. 
Essa diminuição súbita do tamanho uterino é inevitavelmente acompanhada por diminuição na área 
do sítio de implantação da placenta. Para que a placenta se acomode a essa área reduzida, ela aumenta sua 
espessura; contudo, em virtude da elasticidade placentária limitada, é forçada a curvar-se. A tensão 
resultante empurra a camada mais fraca - decídua esponjosa - para fora desse local. Assim, a separação da 
placenta segue a desproporção criada entre o tamanho placentário relativamente inalterado e o 
tamanho reduzido do sítio de implantação. A medida que a separação avança, forma-se um hematoma 
entre a placenta e a decídua separada e a decídua que permanece fixada ao miométrio. O hematoma costuma 
ser o resultado e não a causa da separação, pois, em alguns casos, o sangramento é desprezível. 
 
 
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12 May Freitas (Saúde da Mulher) 
 
SEPARAÇÃO DAS MEMBRANAS FETAIS E EXPULSÃO DA PLACENTA 
A grande diminuição da superfície da cavidade uterina comprime simultaneamente as membranas 
fetais - o amniocório e a decídua parietal - formando inúmeras pregas. As membranas permanecem no 
local até que a separação da placenta seja concluída. Em seguida, elas se desprendem da parede uterina, 
em parte pela contração adicional do miométrio e em parte pela tração exercida pela placenta 
despreendida. 
Depois da separação da placenta, ela pode ser expelida pela pressão abdominal elevada. A conclusão 
do terceiro estágio também é conseguida pela compressão e pela elevação alterna das do fundo do útero, 
enquanto se exerce tração mínima no cordão umbilical. 
O hematoma retroplacentário desce depois da placenta, ou está localizado dentro do saco invertido 
formado pelas membranas. Nesse processo, conhecido como mecanismo de Schultze de expulsão da 
placenta, o sangue oriundo do sítio placentário derrama dentro do saco membranoso e não escapa 
externamente até que a placenta seja expelida. Com outro método de expulsão da placenta, conhecido como 
mecanismo de Duncan, a placenta separa-se em primeiro lugar na periferia, e o sangue acumula-se entre as 
membranas e a parede uterina e sai pela vagina. 
 
FASE 4 DA PARTURIÇÃO: PUERPÉRIO 
Imediatamente e por cerca de uma hora ou mais depois do parto, o miométrio mantém-se em seu 
estado de contração e retração rígidas e persistentes. Isso comprime diretamente os vasos uterinos 
calibrosos e provoca trombose de seu interior de forma a evitar hemorragia. 
A involução uterina e o reparo cervical - dois processos de remodelação que recuperam essas 
estruturas ao estado pré -concepcional - ocorrem em sequência ordenada. Isso protege o trato reprodutivo 
contra a invasão de microrganismos comensais e recupera a reatividade do endométrio às oscilações 
hormonais cíclicas normais. 
Durante os primeiros dias do puerpério, têm início a lactogênese e a descida do leite para as 
glândulas mamárias. O reinício da ovulação assinala a preparação para uma gestação subsequente. Em geral, 
 
 
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13 May Freitas (Saúde da Mulher) 
isso ocorre dentro de 4 a 6 semanas depois do parto, mas depende da duração da amamentação e da 
anovulação e amenorreia induzidas pela lactação e mediadas pela prolactina. 
 
REFERÊNCIA 
CUNNINGHAM, F. G.; LEVENO, K. J.; BLOOM, S.L. Fisiologia do trabalho de parto. In: 
CUNNINGHAM, F. G.; LEVENO, K. J.; BLOOM, S.L. Obstetrícia de Williams. Porto Alegre: ARTMED 
LTDA., 24ª ed., 2014, p. 423-442.