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SAE e Prontuário eletrônico

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7
UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHÃO
CENTRO DE CIÊNCIAS SOCIAIS, SAÚDE E TECNOLOGIA
CAMPUS II-IMPERATRIZ - MA
CURSO DE ENFERMAGEM
Atividade 1: Aspectos legais da SAE, Registro, Prontuário, Comunicação
IMPERATRIZ-MA
2020
GIOVANA MARIA BEZERRA DE MORAES
JOÃO RODRIGO ARÁUJO DA SILVA
Atividade 1: Aspectos legais da SAE, Registro, Prontuário, Comunicação
Atividade 1 do Curso de Enfermagem da Universidade Federal do Maranhão-CCSST- Imperatriz, como requisito para obtenção de nota da disciplina de Sistematização da Assistência em Enfermagem-SAE.
Orientador (a): Prof. Esp. Karla Vanessa Morais Lima
IMPERATRIZ-MA
2020
SUMÁRIO
1	REGISTRO	4
2	PRONTUÁRIO	5
3	COMUNICAÇÃO	7
REFERÊNCIAS	8
ANEXO 1	9
ANEXO 2	10
1 REGISTRO
Os profissionais de saúde laboram em um ambiente que exige uma grande volume de informações para garantir as melhores intervenções, controle e demais atividades visando o bem estar de todos os pacientes(1). Dessa maneira, o instrumento que permite que os profissionais de saúde façam esse controle são os chamados registros, muito utilizados pela categoria de enfermagem. Os registros de enfermagem são geralmente feitos no prontuário do paciente e são considerados documentos legais junto ao prontuário quando dotados de autenticidade, constando como verdadeira todas as informações ali presentes(1).
Visando garantir o melhor aproveitamento possível do registro, algumas orientações devem ser seguidas: 1) Possuir assinatura do autor do registro; 2) Boas condições físicas (sem rasura, emenda, borrão e afins); 3) Anotar informações inverídicas e parciais; 4) Assinar ações não executadas; 5) Não permitir que terceiros assinem sobre ações de outrem. Além disso, algumas informações são indispensáveis para um bom registro(2): 1) Motivo do atendimento ou internação; 2) Observação e evolução clínica; 3) Prescrição terapêutica; 4) Avaliações da equipe; 5) Procedimentos e cuidados de enfermagem; 6) Resultados de exames complementares laboratoriais e radiológicos; 6) Quantidade de sangue recebida (origem, sorologia e prazo de valide).
1 PRONTUÁRIO
A palavra prontuário deriva do latim “promptuariu” que significa lugar onde se guarda aquilo que deve estar à mão, o que pode ser necessário a qualquer momento. A resolução CFM 1.638/2002(3) define o prontuário como “documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre os membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo” (1)
De acordo com o Art. 1º da Resolução do COFEN 429/2012(4) é responsabilidade e dever dos profissionais da Enfermagem registrar, no prontuário do paciente e em outros documentos próprios da área, seja em meio de suporte tradicional (papel) ou eletrônico, as informações inerentes ao processo de cuidar e ao gerenciamento dos processos de trabalho, necessárias para assegurar a continuidade e a qualidade da assistência. Relacionado ao processo de cuidar, o prontuário é a ferramenta hospitalar utilizado como registro das atividades realizadas com o paciente, nele deve ser registrado: (a) um resumo dos dados coletados sobre a pessoa, família ou coletividade humana em um dado momento do processo saúde e doença; (b) os diagnósticos de enfermagem acerca das respostas da pessoa, família ou coletividade humana em um dado momento do processo saúde e doença; (c) as ações ou intervenções de enfermagem realizadas face aos diagnósticos de enfermagem identificados; (d) os resultados alcançados como consequência das ações ou intervenções de enfermagem realizadas(4). 
O Art. 5º da Resolução nº 1.638/2002(3) do CFM determina os itens que deverão, obrigatoriamente, constar no prontuário, seja ele eletrônico ou de papel:
· Identificação do paciente: nome completo, data de nascimento (dia, mês e ano com quatro dígitos), sexo, nome da mãe, naturalidade (indicando o município e o estado de nascimento), endereço completo (nome da via pública, número, complemento, bairro/distrito, município, estado e CEP);
· Anamnese, exame físico, exames complementares solicitados e seus respectivos resultados, hipóteses diagnósticas, diagnóstico definitivo e tratamento efetuado;
· Evolução diária do paciente, com data e hora, discriminação de todos os procedimentos aos quais o mesmo foi submetido e identificação dos profissionais que os realizaram, assinados eletronicamente quando elaborados e/ou armazenados em meio eletrônico;
· Nos prontuários em suporte de papel, é obrigatória a legibilidade da letra do profissional que atendeu o paciente, bem como a identificação dos profissionais prestadores do atendimento. 
· Nos casos emergenciais, nos quais seja impossível a colheita de história clínica do paciente, deverá constar relato completo de todos os procedimentos realizados e que tenham possibilitado o diagnóstico e/ou a remoção para outra unidade.
2 COMUNICAÇÃO
A comunicação é um instrumento básico da assistência de enfermagem, ou seja, o processo que possibilita o relacionamento entre a equipe e o paciente, não se pode pensar nas ações de enfermagem sem mencionar a importância da comunicação, para o bem estar e a recuperação do paciente(5).
Dessa forma, fica evidente que a comunicação é um fator primordial na assistência prestada ao paciente, cabendo um diálogo entre a equipe multiprofissional, e com o paciente, e o mesmo deve ser informado quando aos cuidados a serem prestados, as informações do seu quadro clínico, e todos os procedimentos a serem realizados (que vai desde a realização de exames físicos e complementares, administração de medicamentos, etc.) de forma clara e objetiva atendendo as necessidades do paciente, proporcionando conforto e clareza.
REFERÊNCIAS
1. COFEN- Conselho Federal de Enfermagem. Resolução Nº 514 de 06 de junho 2016. Guia de Recomendações para registos de Enfermagem no prontuário do paciente e outros documentos de Enfermagem. Disponível em: cofen.gov.br/resolucao-cofen-no-051 420 16 _ 41295.html. Acesso em 26 de setembro de 2020.
2. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS n. 1.820, de 13 de agosto de 2009. Dispõe
sobre os Direitos e Deveres dos Usuários da Saúde. Brasília: MS, 2009. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2009/prt1820_13_08_2009.html. Acesso em: 26 de setembro de 2020.
3. CFM- Conselho Federal de Medicina. Resolução Nº 1.638 de 9 de agosto 2002. Define prontuário médico e torna obrigatória a criação da Comissão de Revisão de Prontuários nas instituições de saúde. Disponível em: https://sistemas.cfm.org.br/ normas /arquivos /r e s olucoes/BR/2002/1638_2002.pdf. Acesso em: 26 de setembro de 2020.
4. COFEN- Conselho Federal de Enfermagem. Resolução Nº 429 de 11 de junho de 2012. Dispõe sobre o registro das ações profissionais no prontuário do paciente, e em outros documentos próprios da enfermagem, independente do meio de suporte-tradicional ou eletrônico. Disponível em: cofen.gov.br/resoluo-cofen-n-4292012_9263.html. Acesso em 26 de setembro de 2020.
5. GASPAR, M R F; MASSI, G A; GONCALVES, C G O, WILLIG, M H.A equipe de enfermagem e a comunicação com o paciente traqueostomizado. Rev. CEFAC [online]. 2015, vol.17, n.3, pp.734-744. ISSN 1982-0216.https://doi.org/10.1590/1982-021620 151 42 14. Disponível em: https://www.scielo.br/scielo.php?pid=S151618462015000-300734&script =sci_ abstract&tlng=pt. Acesso em 26 de setembro de 2020.
 ANEXO 1
PRONTUÁRIO IDEAL – MODELO 1
 ANEXO 2
PRONTUÁRIO IDEAL – MODELO 2

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