EXAME FÍSICO EM ORTOPEDIA

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Semiologia em Clínica Médica IV
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SEMIOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR - EXAME FÍSICO EM ORTOPEDIA
Eixo - Coluna Cervical, Coluna Torácica, Coluna Lombar, Traumatismo Raquimedular e Marcha
COLUNA CERVICAL:
· Inspeção estática: paciente parado, em pé ou sentado.
· Observação de assimetrias do pescoço (torcicolos ou malformações) →
· Nas crianças tem o torcicolo congênito que é uma alteração do esternocleidomastoideo, gerando uma assimetria no lado que teve a contração desse músculo.
· Torcicolos está associada a espasmo protetor pós-traumatismo, infecções tonsilares ou doenças do corpo vertebral.
· Torcicolo espasmódico - contrações involuntárias da musculatura cervical
· Alteração no tegumento (cicatrizes, vesículas, descolorações) → 
· Cicatriz no pescoço e anterior pode ser uma cirurgia prévia de tireoidectomia.
· Vesículas podem indicar herpes zoster.
· Implantação dos cabelos → 
· Pode estar associadas a outras malformações - implantação baixa do cabelo
· Tumores (ex - Pancoast) → Tumor pulmonar, em que na fossa subclavicular pode aparecer um abaulamento como indicativo do tumor. 
· Inspeção Dinâmica: 
· Avaliação da amplitude dos movimentos da coluna cervical: 
· Flexão - extensão (130º) - Na flexão, o paciente deve encostar o queixo no tórax e, na extensão, deve-se observar no perfil um alinhamento da fronte e do nariz com o plano horizontal
· Rotação para os lados (80º) - o queixo deve estar alinhado com os ombros
· Inclinação para ambos os lados (45º) - solicita-se para o paciente encostar a orelha no ombro, sem a mobilização dos mesmos.
Paciente com a espátula na boca ajuda a mensuração do grau de amplitude cervical
· Palpação de partes moles:
· Face anterior: 
· Trígono anterior 
· Limites: lateralmente M.esternocleidomastoideo / superiormente mandíbula/ inferiormente incisura supraesternal)
· Palpar nessa região: todo o M. ECM em busca de dor e tumorações; Cadeia linfática ao longo da borda anterior do MECM.
· G. tireoide, parótidas, fossa supraclavicular
· Palpar na busca de cistos, tumorações e irregularidade
· Pulso carotídeo
· Comparar os lados - não efetuar simultaneamente para que não provoque o reflexo carotídeo
· Face posterior: M. trapézio, buscando dor e tumoração; ligamento nucal superior; grandes nervos occipitais, na protuberância occipital.
Na borda do músculo trapézio e esternocleidomastoideo há uma cadeia de linfonodos que não são palpáveis, porém em condições patológicas eles são.
· Palpação óssea: 
· Região anterior → Essas estruturas são pontos de referência para as vértebras que estão posteriores → osso hióide (C3), cartilagem tireoideana (pomo de adão - C4) e primeiro anel cricóide (C6)
· Região posterior → occipício, processo mastóideo, processos espinhos (C2 e C7 mais facilmente palpáveis)
· Exame neurológico: Para cada nível neurológico da região cervical temos um correspondente motor, sensitivo e de reflexo (nem todos tem o reflexo).
· C5: Motor (flexores do cotovelo), reflexos (bíceps), sensibilidade (face lateral do braço)
· C6, C7, C8 e T1
· Testes especiais
· Teste da distração → paciente sentado, o médico deve posicionar-se ao lado do mesmo e promover uma distração que provoca a abertura do forame. Se o paciente apresentar um processo compressivo ou hérnias, você fazendo essa distração (puxar o pescoço) e abrindo esse forame o paciente terá um alívio dos sintomas de cervicobraquialgia.
· manobra de Spurling →Realizada com flexão lateral da cabeça do paciente, na qual o examinador realiza pressão sobre o topo da cabeça. O teste é positivo quando ocorre aumento dos sintomas radiculares na extremidade. Dores inespecíficas podem ser consequentes a aumento de pressão das superfícies articulares das vértebras ou devido a espasmos musculares
· Sinal de Lhermitte → Paciente sentado em uma maca, o médico deve estar atrás do paciente fazendo uma flexão forçada da coluna cervical, levando o queixo em direção ao peito. É positivo quando o paciente refere dor ou parestesias, podendo também se queixar de dor irradiada para as extremidades. Teste usado para identificar irritação meníngea e esclerose múltipla.
· Teste da deglutição → pedir para o paciente deglutir. Caso ele apresente alguma patologia, como protuberâncias ósseas, osteófitos, intumescências dos tecidos moles devido a hematomas, infecções e tumores na região cervical que está causando uma compressão, na hora de deglutir o paciente referirá dor.
· Teste de Adson → Testa a permeabilidade da artéria subclávia que pode ser comprimida pela costela cervical ou contratura dos músculos escalenos anterior e médio. Palpando-se o pulso radial, deve-se abduzir e rodar externamente o membro superior do paciente. Em seguida, o paciente deve prender a respiração e mover a cabeça em direção ao membro examinado. Qualquer compressão da artéria será percebida, como diminuição ou mesmo desaparecimento do pulso.
COLUNA TORÁCICA:
Roteiro: 
· Em pé: 
· Inspeção:
· Posterior: postura; ombros como a altura dos mesmo, paciente deve estar sem contrair a musculatura elevadora dos ombros de um lado; assimetrias da escápula - doença de Sprengel ou escápula alta congênita; pele (Manchas cutâneas, de coloração “café com leite”, Nódulos de dimensões variadas e Formações que possam ser indicativas de malformações congênitas
· Lateral: curvaturas, como cifose e lordose
· Anterior: musculatura, como os peitorais; deformidades, tais como o pectus excavatum e pectus carinatum; costelas, os últimos arcos costais são protuberantes; seio, vendo a simetria, pois a escoliose, por gerar uma rotação da coluna pode gerar assimetria dos seios.
· Manobras posteriores 
· Fio de prumo: Colocar esse fio na região cervical até a porção sacral para identificar desvios da coluna
· Nivelamento da pelve: Colocar uma régua sobre as cristas ilíacas para ver se há um desnivelamento que pode indicar escoliose
· Amplitudes de flexão, extensão e inclinação lateral, inclinação anterior, inclinação anterior com observação lateral (pedir para o paciente fletir o tronco → aumento da cifose e também se ele tem um encurtamento dos isquiotibiais o paciente não alcançará o chão com os joelhos estendidos). 
· Sentado
· Inspeção posterior, lateral e anterior
· Palpação posterior (escápula) → É mais fácil essa palpação na posição sentada. Ver se os processos espinhosos estão alinhados 
· Manobra posterior (rotações de 50 graus)
· Deitado 
· Complementar inspeção, palpação e manobra nos 3 decúbitos (dorsal, ventral e lateral)
Não há testes específicos para a coluna torácica. Mas o importante seria lembrar dos dermátomos.
COLUNA LOMBAR
· Inspeção
· Pele ex. manchas café com leite - indicativo de neurofibromatose
· Alinhamento (deformidades, desvios das cristas ilíacas)
· Palpação: 
· Cristas ilíacas e espinhas ilíacas, processos espinhosos da lombares (L1 a L5), musculatura paravertebral (sendo palpáveis em todas suas extensões), nervo ciático (da nádega até a região poplítea), musculatura abdominal (anterior)
· Movimentos
· Flexão (40 a 60 graus), 
· Extensão (20 a 35 graus), 
· Inclinação lateral (15 a 20 graus), 
· Rotação (3 a 18 graus)
· Exame neurológico:
· Permite e identifica o nível da lesão neurológica (sensibilidade, motricidade e dos reflexos). 
· Ex L4 (face medial do tornozelo e pé tibial anterior, reflexão patelar).
· Testes especiais: COPIEI AS DEFINIÇÕES DO LIVRO
· Teste da disfunção neurológica:Paciente deitado elevar os membros inferiores, de maneira passiva de 60 a 80 graus São fundamentados no deslocamento das raízes nervosas e também na sensibilidade desses tecidos à aplicação de forças mecânicas. Durante a elevação do membro inferior, as raízes nervosas que formam o nervo ciático (L5, S1 e S2) realizam um deslocamento de 2 a 6mm e estão completamente esticadas entre 60 e 80 graus de flexão de quadril. Por outro lado, nos testes de estiramento do nervo femoral são as raízes de L2, L3 e L4 que estão estiradas (Figura 3.29). Já na flexão do tronco o deslocamento é cranial e maior nas raízes de L1 e L2. Os testes são considerados positivos quando os sintomasradiculares relatados pelo paciente são reproduzidos durante sua realização
· Teste de elevação do membro inferior: realizado por meio da elevação passiva pelo tornozelo, do membro inferior com o joelho mantido em extensão e é anotado o grau de flexão do quadril quando aparecem os sintomas, frequentemente dor no MI Esse teste é útil para a localização de hérnias entre L4-L5 e L5-S1. A tensão no nervo ciático geralmente ocorre entre os 35o e 70o da flexão do quadril, e a partir dos 70o o estresse localiza-se apenas na coluna lombar.
AMBAS AS MANOBRAS SÃO PARA SABER SE O PROBLEMA E DO NERVO CIÁTICO OU COLUNA LOMBAR
· Teste de estiramento do nervo femoral: Paciente em decúbito ventral deve fletir o joelho e devemos formar o estiramento do nervo femoral. Se o paciente tiver dor nesse movimento na região lombar, significa que você aumentou a pressão na coluna
· Teste de Brudzinsk: o paciente em decúbito dorsal é instruído para realizar a flexão ativa da coluna cervical, e o teste é considerado positivo quando a flexão da coluna cervical desencadeia o aparecimento dos sintomas e o paciente realiza a flexão dos joelhos e quadris para aliviá-los
· Teste de Kernig: Paciente em decúbito dorsal e os membros esticados no leito, o medico vai elevar o joelho e o pé do paciente causando uma flexão do quadril (posição de alivio). Quando faz a extensão desse membro no ar, o paciente vai referir dor, pois terá um aumento da pressão intratecal. Resistência e dor quando o joelho é estendido com o quadril totalmente flexionado.
· Teste de Naffziger: as veias jugulares são comprimidas de ambos os lados por aproximadamente 10 segundos, enquanto o paciente permanece na posição supina. A face do paciente fica ruborizada e é pedido para ele tossir. O aparecimento de dor na região lombar causado pela tosse indica a presença de aumento da pressão. 
· Manobra de Valsalva: com o paciente na posição sentada, é solicitada a realização de expiração forçada com a boca fechada e esforço semelhante ao ato de evacuar. O aparecimento ou agravamento da dor indica aumento da pressão intratecal
· Teste de Patrick ou FABERE: é realizado na posição supina, com o quadril e o joelho flexionados, e o pé apoiado sobre o joelho contralateral. A pelve é fixada com uma das mãos, enquanto a outra exerce pressão sobre o membro realizando sua abdução e rotação externa. O teste é positivo quando a dor que aparece ou é exacerbada do mesmo lado de realização do exame (problema de quadril) ou na contralateral (problema em região sacroilíaca – superior medial da nádega).
· Teste de Gaenslen: o paciente é posicionado em decúbito dorsal com os quadris e os joelhos fletidos até a face anterior do tronco. Com uma das nádegas sem contato com a superfície de apoio da mesa de exame, o membro inferior do lado da nádega sem apoio é solto em direção ao solo, e a manobra é positiva quando é manifestada dor na região sacroilíaca.
· Teste de Hoover: na posição supina com o examinador sustentando ambos os calcanhares é solicitada a elevação de um dos membros inferiores. Normalmente, o paciente realiza força para baixo com o membro oposto ao que está elevando, e a ausência dessa força para baixo no lado contrário ao da elevação sugere simulação
· Teste de Burns: o paciente fica ajoelhado sobre uma cadeira e é solicitado que ele apanhe objetos no solo, o que é possível por meio da flexão dos quadris, mesmo em pacientes com doenças da coluna lombar. O teste é positivo se o paciente relata que não consegue fazer esse movimento.
EIXO - MEMBRO SUPERIOR - OMBRO, COTOVELO, PUNHO E MÃO
OMBRO
· Anatomia:
· 3 diartroses: glenoumeral, acromioclavicular e esternoclavicular
· 3 sistemas osteotenomioligamentares de deslizamento: subacromial, umerobiciptal e escapulotorácico
· 14 ligamentos e 19 músculos 
· Inspeção estática: paciente deve estar com o Tórax despido. No caso de mulheres solicitar que fique só de sutiã
· Edema, equimose, deformidades (dragona – espaço/buraco/vácuo que fica entre a glenoide – indicio de luxação glenoumeral, sinal da tecla – quando apertamos e soltamos é um sinal de luxação da acromioclavicular)
· Escápula e coluna cervical (inspeção posterior)
· Musculatura (atrofias, roturas – rotura do bíceps – sinal de Popeye, por não ter a inserção desse musculo, fica com uma tumefação na porção superior)
· Inspeção dinâmica
· Mobilidade do ombro: A partir da posição anatômica: 
· Abdução (plano coronal 0 a 90°), 
· Elevação (plano escapular 0 a 180°)
· Adução (oposta a abdução – 0 a 75 graus)
· Flexão (anterior ao plano coronal - 0 a 180 graus)
· Extensão (plano sagital – 0 a 60 graus)
· Rotação externa (cotovelo fletido – 0 a 75 graus)
· Rotação interna (dorso da mão as costas)
· A partir do braço em abdução de 90 graus no plano coronal – Rotação interna e externa
· Palpação: 
· Articulação esternoclavicular, clavícula, articulação A-C, regiões supraespinhal/infraespinhal e deltoidea.
· Testes especiais: 
· Teste do impacto 
· NEER: O membro superior (MS), em extensão e rotação neutra, é elevado passiva e rapidamente no plano da escápula.
· HAWKINS-KENNEDY: O MS é colocado em 90o de elevação, em rotação neutra e com o cotovelo fletido em 90o, e passivamente rodado rapidamente para dentro, pelo examinador
· YOKUM: O paciente coloca a mão sobre o ombro oposto, como no teste funcional “mão no ombro oposto”, e procura fletir o braço elevando ativamente o cotovelo, sem elevar o cíngulo escapular;
· Teste do supra espinhal, teste de JOBE, teste do bíceps (Speed), teste do infra espinhal, teste de PATTE, teste de GERBER, teste da compressão ativa de O’BRIEN
· Teste da apreensão, teste de FUKUDA, teste da gaveta anterior e posterior e teste da recolocação. 
	COTOVELO
· Inspeção:
· Alterações esqueléticas: aumento de volume, atrofia muscular e cicatrizes. 
· Lateral: aumento de volume (artrite séptica ou reumatoide)
· Anterior: angulo de carregamento
· Posterior: bursite olecraneana, nódulos reumatoides.
· Medial: poucas informações em condições normais 
· Palpação: 
· Localização dos epicôndilos e ponta do olecrano: triângulo equilátero (vista posterior)
· Lateral: epicôndilo lateral (origem da musculatura extensora do punho), complexo ligamentar lateral e cabeça do rádio (¾ na prono-supinação completa)
· Anterior: fossa cubital (músculos braquial e pronador redondo) se palpa, de lateral para medial, o nervo cutâneo lateral do antebraço, tensão do bíceps, artéria braquial e nervo mediano
· Posterior: Bursa olecraneana e inserção do tríceps 
· Medial: nervo ulnar entre o sulco formado pelo epicôndilo medial e o processo olecraneano
· Amplitude de movimentos: flexão, extensão, pronação e supinação.
Testes específicos: 
· Instabilidade: varo e valgo, para verificar o complexo ligamentar medial e lateral
· Teste do pivô: avaliação do ligamento colateral lateral (instabilidade póstero-lateral), segura o braço e faz uma distração 
· Epicondilite lateral: teste de Cozen (palpação do epicôndilo lateral, extensão contra a resistência) e teste de MILL
· Epicondilite medial (doença do golfista): flexão do cotovelo, antebraço mantido em supinação e o punho em extensão (dor em epicôndilo medial à extensão vagarosa do cotovelo)
PUNHO
Limite anatômico: 
· Desde o ponto em que o rádio distal começa a se alargar até as articulações carpometacarpicas 
· Ossos do punho, ossos do carpo (fileira proximal e distal) e articulações (ligamentos)
Inspeção:
· Condições da pele (coloração, escoriações, abrasoes), deformidades, tumorações e crepitacoes
Palpação: 
· Pesquisar alterações de temperatura, deformidades e tumorações, pontos dolorosos 
· Estiloide radial, tabaqueira anatômica (corpo escafoide), tubérculo de Lister, articulação rádio-ulnar distal, processo estiloide da ulna, articulação carpo metacárpica do polegar (RIZARTROSE), eminencia tênar, região hipotênar, tuberosidade do escafoide, prega volar do punho 
· Amplitude de movimentos:
· Prono-supinacão, flexão (flexão palmar), extensão (flexão dorsal), desvio ulnar (adução) e desvio radial (abdução)
Manobras ou testes especiais: 
·Teste de FINKELSTEIN (tt. abdutor longo e extensor curto do polegar) faz a extensão do polegar, teste de Phalen (paciente tem que ter parestesia do túnel do carpo), teste de Tinel (digito-percussão na altura do túnel do carpo), Teste de Watson (subluxação dorsal do escafoide), e Teste de Allen que é a palpação da artéria radial e da ulnar, para verificar a patência dessas artérias
MÃO
Anatomia: compartimentos extensores, eminencias tênar e hipotênar, túnel do carpo 
Palpação de partes moles: 
· Dorsal: 6 compartimentos (extensores)
· Ventral: flexores, túnel do carpo, eminencias 
Palpação de partes ósseas: 
· Radio, ulna, ossos do carpo, metacarpos e falanges
Deformidades especificas: 
· Dedo em martelo, dedo em botoeira, deformidade em pescoço de cisne
Testes especiais: 
· Teste para flexor superficial e profundo dos dedos (verifica a extremidade distal), teste de Bunnell-Littler (avaliação dos músculos intrínsecos da mão, teste de allen, teste watson, teste de Phalen, Teste de Tinel.