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Anemia Falciforme - Beatriz Almeida

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1 Beatriz Almeida – Medicina UFCG Turma 78 
Anemia Falciforme 
Introdução: 
• Síndromes falciformes: Hemoglobinopatias 
hereditárias, monogênicas e autossômicas; 
• Ocorre substituição do ácido glutâmico pela valina na 
posição 6 da cadeia de β-globina gera a hemoglobina 
S; 
• A condição faz com que surjam hemácias afoiçadas 
que levam à hemólise e à oclusão microvascular, 
além de inflamação sistêmica com disfunção 
endotelial crônica afetando vasos de todos os 
calibres, e também gera hipercoagulabilidade; 
• Anemia Normocítica, Normocrômica e 
Hiperproliferativa; 
• Incidência aumentada na raça negra e em países que 
sofreram influência hereditária; 
Genética: 
• Todo ser humano possui 2 alelos do gene β-globina; 
• Indivíduos que possuem homozigose para o gene βs 
desenvolvem a anemia falciforme → 
• Indivíduos que herdam apenas uma cópia do βs em 
associação com outro alelo qualquer, possuem a 
variante falcêmica/traço falciforme → heterozigotos 
para o gene βs; 
 
Doenças Falciformes 
Anemia Falciforme 
(BhSS) 
Homozigose para o gene 
βs 
Doença mais 
grave 
Traço Falcêmico 
(HbAS) 
Heterozigose com o gene 
βa (normal) 
Manifestações 
sutis 
Hemoglobinopatia 
SC ou SD 
Heterozigose com o gene 
βc ou βd 
Gravidade 
intermediária 
HbS/β-talassemia Heterozigose com β-
talassemia (β0 ou β-) 
Gravidade 
intermediária 
HbS/HPFH Heterozigose com o gene 
HPFH 
Assintomático 
 
Fisiopatologia: 
• A troca do ácido glutâmico pela valina resulta em 
perda de eletronegatividade e ganho de 
hidrofobicidade → tendência à autoagregação que 
pode resultar em formação de polímeros de 
hemoglobina S no interior do citoplasma (perda de 
solubilidade); 
• Esses polímeros constituem fibras alongadas e 
rígidas, alterando o formato da célula → 
afoiçamento; 
• Os polímeros de HbS não carreiam oxigênio; 
• Exacerbação do afoiçamento das hemácias pelo 
aumento da polimerização: 
o Hipóxia: transforma a oxi-HbS em desoxi-Hbs; 
o Acidose: reduz a afinidade da hemoglobina pelo 
oxigênio (efeito Bohr); 
o Desidratação celular: aumenta a CHCM, aumentando 
a concentração de desoxi-HbS; 
 Resolvidos tais fatores, os polímeros de HbS se 
desfazem e as hemácias podem retomar seu 
formato original, porém as vezes isso não acontece, 
gerando as Irreversibly Sickled Cells; 
 
• A HbS é uma molécula instável, pois ela tende a 
sofrer oxidação com mais facilidade do que a 
hemoglobina normal; 
• O contato com os fosfolipídeos da membrana 
plasmática exacerba a instabilidade da HbS, 
aumentando o estresse oxidativo intracelular, 
acometendo até as hemácias bem oxigenadas e não 
afoiçadas; 
• A membrana plasmática sofre dano cumulativo, com 
a formação de microvesículas, com o tempo (7-30 
dias) a célula se torna tão frágil que sofre lise 
osmótica ou mecânica no próprio compartimento 
intravascular → anemia hemolítica (componente de 
hemólise intravascular); 
• O transporte iônico é afetado, favorecendo o influxo 
de cálcio e saída de potássio e água → desidratação 
da hemácia; 
• Ocorrem modificações antigênicas na membrana 
que aumentam a eritrofagocitose pela estimulação 
de autoanticorpos anti-banda 3, como também, há 
exposição da fosfatidilserina que tem propriedades 
pró-inflamatórias → lesão endotelial difusa e estimula 
à resposta inflamatória; 
 
2 Beatriz Almeida – Medicina UFCG Turma 78 
• Quando as hemácias falcêmicas são destruídas no 
interior da corrente circulatória, ocorre liberação de 
seus conteúdos para o sangue; 
• A hemoglobina S e suas moléculas desnaturadas 
exercem uma série de efeitos negativos sobre o 
endotélio; 
• Dentre elas está a depleção do óxido nítrico, uma 
substância importante com propriedades 
vasodilatadoras, antitrombóticas e anti-inflamatórias; 
• Há estimulação de macrófagos e monócitos para 
produzir e secretar citocinas pró-inflamatórias, como 
TNF-α e interleucinas; 
• Tais fatores contribuem para um estado de 
inflamação sistêmica crônica, que por sua vez, 
potencializa a disfunção endotelial; 
• O falcêmico é um paciente constantemente 
inflamado; 
• Evolui para hiperplasia e fibrose na parede dos vasos 
de maior calibre, com obstrução do lúmem, e 
hipercoagulabilidade facilitando o surgimento de 
tromboses; 
Vaso-Oclusão Capilar: 
• A vaso-oclusão aguda justifica as crises álgicas, de 
forma crônica, causa uma disfunção orgânica 
lentamente progressiva → pequenos infartos 
teciduais cumulativos; 
• Adesão de hemácias ao endotélio + Impactação e 
empilhamento de hemácias; 
• A isquemia tecidual produz focos de necrose nos 
órgãos envolvidos; 
Nível Fenômeno ou alteração 
Molecular e 
celular 
• Mutação da hemoglobina 
• Polimerização da Hb desoxigenada 
• Falcização 
• Alterações de membrana 
Tecido e 
órgãos 
• Adesão celular ao endotélio 
• Hipóxia local – isquemia 
• Inflamação 
• Lesão microvascular 
• Ativação da coagulação 
• Depleção de NO 
Organismo • Dor 
• Anemia hemolítica 
• Insuficiência de múltiplos órgãos 
 
 
 
 
Genótipo Hb (g/dl) HbS HbA HbA2 HbF HbC 
AS normal <40% >60% <3,5% <1% 0 
SS 6-9 >90% 0 <3,5% <10% 0 
Sβ0 7-9 >80% 0 >3,5% <20% 0 
Sβ+ 9-12 >60% 10-30% >3,5% <20% 0 
SC 9-14 50% 0 <3,5% <1% 45 
 
Diagnóstico 
Laboratorial básico: 
 Queda leve a moderada da hemoglobina e do 
hematócrito 
 Anemia normocrômica – HCM normal 
 Reticulocitose: entre 3-15% 
 Hiperbilirrubinemia indireta 
 Aumento de LDH 
 Queda da haptoglobina 
 Aumento “artificial” do VCM (os reticulócitos 
possuem maior tamanho que as hemácias maduras) 
 Leucocitose e Plaquetose 
 Proteína C Reativa aumentada 
 A velocidade de hemossedimentação (VHS) é baixa 
Esfregaço de sangue periférico: 
 Hemácias irreversivelmente afoiçadas 
 Hemácias em alvo 
 Eritroblastos circulantes 
 Policromasia 
 Corpúsculos Howell-Jolly – sinal de asplenia 
 
• Hiperplasia eritroide na medula óssea – sinal de 
hemólise; 
• A confirmação é feita através da eletroforese de 
hemoglobina, outros: cromatografia líquida de alta 
performance (HPLC) e a análise genética; 
 Rastreio: 
• Pré-natal: pode-se realizar a biópsia de vilo coriônico, 
coletada entre 8-10 semanas de gestação e 
submetida a análise genética; 
• Neonatal: Teste do pezinho (2-30 dias de vida) – o 
uso diário de penicilina V oral até a idade de 5 anos 
é capaz de reduzir a morbimortalidade. Ele é repetido 
aos 6 meses de idade pois no período neonatal é 
normal haver predomínio da hemoglobina F; 
 
 
 
3 Beatriz Almeida – Medicina UFCG Turma 78 
Manifestações Clínicas: 
• Variável; 
• Decorrentes da anemia hemolítica crônica, da vaso-
oclusão e da inflamação; 
• Recém-nascidos não apresentam manifestações 
clínicas significativas, pois apresentam níveis elevados 
de HbF; 
• Principais órgãos-alvo da doença: baço, ossos, rins, 
cérebro, pulmões, pele e coração; 
• A expectativa de vida dos falcêmicos é inferior a da 
população geral, girando em torno de 42 anos para 
os homens e 48 para as mulheres; 
Complicações: 
Complicações agudas Complicações crônicas 
Crive vaso-oclusiva Necrose asséptica 
Síndrome torácica aguda Úlceras MM I I 
Acidente vascular encefálico Retinopatia 
Crise Aplástica Litíase biliar 
Sequestro esplênico Doença renal crônica 
Priapismo Insuficiência cardíaca 
Infecções Hipertensão pulmonar 
 
Crise vaso-oclusiva ou álgica: a hipóxia tecidual leva 
a crises álgicas, desencadeados por desidratação, 
infecção, extremos de temperatura, estresse físico ou 
emocional; 
• Uma das primeiras manifestações da anemia 
falciforme, ainda na infância, é a dactilite (dedos de 
salsicha), com episódios agudos de dor e edema em 
região dorsal de mãos e pés, ocorrem em 
aproximadamente 50% das crianças entre os 6 
meses e os 2 anos de idade; 
• Responsável por 90% das internações nos 
falciformes, identificar e tratar agressivamente o fator 
desencadeante; 
• Somente uma minoria desses indivíduos apresenta 
crises álgicas muito frequentes; 
• A dor geralmente acomete região dorso-lombar, 
tórax, extremidades e abdome. 
• Deve-sehidratar adequadamente por via oral ou 
endovenosa + utilização de analgésico para aliviar a 
dor: crises leves (paracetamol, dipirona, AAS ou 
ibuprofeno), crises moderadas: (associar codeína ou 
tramadol), crises graves (morfina); 
• Dor crônica: os pacientes possuem uma causa 
anatômica para a dor, como fraturas vertebrais, 
osteonecrose da cabeça do fêmur ou úmero, 
úlceras cutâneas persistentes, nesses pacientes é 
indicado o uso de analgésicos a longo prazo. 
Síndrome torácica aguda: 2ª causa mais comum de 
hospitalização nos pacientes com síndrome falciforme. 
• Infiltrados novos no Raio X de tórax, dor torácica, 
febre, tosse, taquipneia, sibilância e hipoxemia; 
• Principais desencadeantes: vaso-oclusão capilar 
pulmonar e infecção; 
• Tratamento: antibioticoterapia, oxigênio inalatório se 
saturação abaixo de 92%, transfusões simples nos 
casos moderados, transfusão de troca nos casos 
graves; 
Acidente Vascular Encefálico: uma das piores 
complicações das síndromes falciformes, é mais comum 
em pacientes HbSS; 
• AVE isquêmico por oclusão trombótica de um 
grande vaso intracerebral é a forma mais comum de 
AVE nos falcêmicos – 70-80%; 
• A vaso-oclusão demicrocirculação cerebral pode 
levar ao surgimento de microinfartos “silenciosos” do 
parênquima, causando déficit cognitivo progressivo; 
• A AF predispõe o surgimento de AVE hemorrágico, 
principalmente pela ruptura de aneurismas, devido ai 
processo multifatorial de enfraquecimento da parede 
vascular; 
• Tratamento: exsanguíneo-transfusão, manter HbS 
<30%; 
• Os pacientes não tratados 67% vão apresentar 
recidiva entre 12 e 24 meses após o primeiro 
episódio e 80% nos três primeiros anos; 
• Prevenção de recorrência: esquema transfusional a 
cada 3 a 4 semanas; 
• Estudo STOP: importância do screening 
ultrassonográfico das a.a. cerebrais na profilaxia 
primária do evento isquêmico; 
Crise aplástica: acomete cerca de 30% dos 
falciformes, é mais comum em crianças; 
• É uma interrupção transitória na proliferação dos 
precursores eritrocitários na medula óssea, cursando 
com queda súbita nos níveis de hemoglobina 
acompanhada de reticulocitopenia; 
• Está associada a infecção pelo parvovírus B19, uso 
de drogas imunossupressoras ou deficiência de ácido 
fólico; 
 
4 Beatriz Almeida – Medicina UFCG Turma 78 
• Caracterizada por queda da hemoglobina com 
redução dos Reticulócitos; 
• Tratamento: transfusão de hemácias + suporte; 
Sequestro esplênico: complicação muito frequente 
na infância; é muito grave e tem alta mortalidade; 
• Ocorre obstrução aguda da rede de drenagem 
microvascular devido a vaso-oclusão local, 
culminando em represamento de sangue no interior 
do órgão; 
• Aumento no volume do baço 
• + queda de hemoglobina + reticulocitose; 
• Sintomas de anemias e hipovolemia; 
• Tratamento agudo: hidratação cuidadosa e 
transfusão; após quadro agudo: esplenectomia; 
• A maioria dos pacientes maiores de 5 anos já 
sofreram autoesplenectomia, devido a destruição do 
parênquima esplênico em decorrência de múltiplos 
infartos teciduais cumulativos; 
 Pode haver Sequestro Hepático (hepatomegalia 
aguda dolorosa) ou Sequestro Pulmonar (hemorragia 
alveolar e insuficiência respiratória); 
Priapismo: ereção peniana sustentada e não relacionada 
ao desejo sexual; 
• Ocorre em até 100% dos homens com doença 
falciforme. 
• Há um aprisionamento de hemácias falcizadas, 
causando vaso-oclusão nas veias de drenagem no 
corpo cavernoso; 
• Processo doloroso que pode acontecer entre 30min 
e 4h, mas em alguns casos chega até mais; 
• Tratamento: hidratação venosa e analgesia, >4h 
deve-se realizar a aspiração percutânea dos corpos 
cavernosos, abordagem cirúrgica no priapismo 
prolongado; 
Infecções: aumento do risco de infecções por germes 
encapsulados pois o baço representa uma importante 
proteção contra esses microrganismos, déficit de 
opsonização relacionado à auto-esplenectomia; 
• O falcêmico tem perda da habilidade em remover 
bactérias que atingem a circulação sistêmica, além de 
uma queda na capacidade de sintetizar e secretar 
opsoninas; 
• Antibioticoprofilaxia e avaliação rotineira contra 
pneumococo, meningococo e Haemophilus 
influenzae b; 
• Infecção pneumocócica invasiva: incidência de até 
3% nas crianças falciformes; 
• Infecções mais comuns: pneumonia, otite média 
(pneumococo), meningite (pneumococo e H. 
influenzae), ostemielite em até 12% (Salmonela, 
Sthaphylococcus e gram negativos entéricos); 
• Vacinação antipneumocócica e uso profilático de 
penicilina V oral iniciada no 2º mês de vida; 
Complicações obstétricas: abortos espontâneos, 
crescimento intrauterino restrito, infecções, fenômenos 
tromboembólicos, pré-eclâmpsia; 
Doença renal crônica: disfunção tubular e medular – 
dificuldade para concentração urinária; 
• A medula renal é um ambiente altamente propício à 
ocorrência de afoiçamento por ser uma região 
pouco polarizada; 
• Pode haver necrose de papila; 
• Hipostenúria: perda da capacidade de concentração 
urinária máxima, o paciente perde muita água pela 
urina, podendo desidratar com maior facilidade, 
culminando em hipernatremia e hipovolemia; 
• Defeitos na concentração urinária e acidificação → 
microalbuminúria → proteinúria → 
glomeruesclerose → falência renal; 
Crise Hiper-hemolítica: reação hemolítica tardia, em 
que aloanticorpos que teriam desaparecido da circulação 
com o tempo são novamente produzidos diante da 
reexposição ao sangue incompatível. Ocorre uma queda 
inexplicada dos níveis de hemoglobina após 4 a 10 dias da 
hemotransfusão, surgem sinais laboratoriais de 
agravamento da hemólise. 
• As hemácias do próprio paciente também podem 
ser destruídas, o que resulta em uma anemia ainda 
mais severa. 
Úlcera de membros inferiores: costumam ser 
bilaterais e predominarem sobre as eminências 
maleolares; risco para osteomielite; tratamento: 
debridamento + agentes tópicos; 
Retinopatia: é mais comum nos pacientes SC; todo 
falcêmicos deve realizar fundoscopia anual para 
acompanhamento; 
Litíase biliar: por cálculos de bilirrubinato de cálcio – 
70% dos falcêmicos a desenvolvem, podem estar 
presentes a infância. 
 
5 Beatriz Almeida – Medicina UFCG Turma 78 
Manifestações cardíacas ocorre um aumento 
sustentado do débito cardíaco resultando em dilatação 
das câmaras cardíacas → cardiomegalia e sopros de 
regurgitação mitral e tricúspide; Insuficiência cardíaca 
Congestiva 
Hipertensão pulmonar: sua prevalência aumenta em 
função da idade. Está relacionada com a depleção do 
ácido nítrico endotelial secundária à hemólise 
intravascular contínua, que gera hiperplasia dos vasos 
pulmonares; 
Tratamento: 
 Suplementação com ácido fólico – 5mg/dia; 
 Hidroxiureia – promove aumento da hemoglobina 
fetal; 
 Profilaxia e tratamento de infecções (principalmente 
nos menores de 5 anos); 
 Tratamento das crises dolorosas vaso-oclusivas e 
outras complicações; 
 Terapêutica transfusional; 
 Transplante de células tronco hematopoiéticas – 
feita em crianças; 
Suplementação de Folato: o estado hemolítico crônico 
acelera a produção de hemácias pela medula óssea, 
podendo levar a um rápido esgotamento das reservas 
endógenas de folato, levando a uma crise megaloblástica. 
Por esse motivo, todo falcêmico deve fazer reposição 
contínua de 1mg/dia de ácido fólico. 
Hidroxiureia: age aumentando os níveis de HbF; 
• Indicações: episódios frequentes de dor (3 ou mais 
internações em 12 anos), história de síndrome 
torácica aguda, anemia grave (Hb < 6g/dl), outra 
complicação vaso-oclusiva grave (priapismo, 
hipertensão pulmonar); 
Hemotransfusão: transfusão simples (deve chegar no 
máximo em Hb 10g/dl e Ht de 30%, para não produzir 
hiperviscosidade) e Transfusão de troca parcial (parte das 
hemácias falcêmicas são removidas em troca de 
hemácias normais). 
Principais complicações transfusionais: aloimunização 
(30% dos falcêmicos), sobrecarga de ferro, infecções 
virais hemotransmissíveis. 
Em pacientes que fazem hemotransfusãocom 
frequência, deve-se realizar a quelação do ferro, para não 
haver hemocromatose secundária. Principais quelantes de 
ferro: deferoxamina e deferasirox. 
Transplante de medula óssea alogênico: única terapia 
curativa, necessita de doador HLA idêntico, é considerada 
em crianças e adolescentes menores de 16 anos que 
tiveram complicações graves decorrentes da doença 
falciforme;

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