Anemias Hemolíticas - Beatriz Almeida

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1 Beatriz Almeida – Medicina UFCG Turma 78 
Anemias Hemolíticas 
Introdução 
O sangue penetra no parênquima esplênico através das 
arteríolas centrais, passando pela polpa branca, os ramos 
dessas arteríolas desaguam na polpa vermelha → para 
voltar à circulação, as células hematológicas devem 
passar através de fendas endoteliais nos sinusoides 
esplênicos → as hemácias tem o diâmetro cerca de 4x 
maior que os dessas fendas → precisam se deformar 
→ suas propriedades viscoelásticas e o formato 
bicôncavo → os macrófagos presentes no baço tem alta 
sensibilidade para detectar anormalidades na membrana 
eritrocítica → fagocitose de hemácias senis (>120 dias) e 
patológicas. 
 Hemocaterese 
Hemólise: destruição prematura das hemácias na 
periferia, reduzindo o seu tempo de meia-vida. 
Caso o tempo de meia-vida se reduzir para até 20-25 
dias, mas a Eritropoiese medular estiver normal, com 
estoques de ferro, ác. Fólico e B12 preservados → não 
se instaura anemia → hemólise compensada. 
Caso esse tempo de meia-vida se reduza a valores 
inferior a 20 dias, desenvolve-se a anemia. 
Hemólise Extravascular: as hemácias são destruídas 
no tecido reticuloendotelial → principalmente no baço. 
Hemólise Intravascular: as hemácias são destruídas 
na própria circulação e seu conteúdo é liberado no 
plasma. 
Hemólise → anemia → aumento da liberação de 
eritropoietina → medula óssea → maturação dos 
eritroblastos → reticulócitos → anemia hiperproliferativa 
→ hiperplasia eritroide. 
Hemácia lisada → hemoglobina → heme-ferro-
protoporfirina → a protoporfirina é transformada em 
biliverdina → bilirrubina indireta → transportada 
ao fígado ligada à albumina. 
Aumento da concentração de bilirrubina na bile → 
cálculos de bilirrubinato de cálcio → litíase biliar 
→ colecistite aguda → colangite → icterícia acentuada 
à custa de bilirrubina direta. 
• Crianças com episódios de crise biliar + cálculos 
radiopacos → suspeitar de anemia hemolítica 
hereditária. 
Crises Anêmicas: 
Crise Aplásica: quando um fator inibe diretamente a 
eritropoiese, causando uma anemia grave e sintomática, 
devido prejuízo nos mecanismos compensatórios. 
• A principal etiologia da crise aplásica é a infecção 
pelo parvovírus B19, agente do eritema infeccioso. 
Ele infecta o pró-eritroblasto tornando-o incapaz de 
se tornar reticulócito → anemia com reticulopenia. 
Crise Megaloblástica: aumento da produção de 
hemácias pela MO → maior necessidade de ferro, folato 
e B12 → anemia megaloblástica por carência de folato 
(primeiro a se esgotar) 
Crise Hiper-Hemolítica: aumento da atividade dos 
macrófagos → exarcebação da hemólise → anemia 
súbita + reticulocitose + esplenomegalia. 
Sequestro Esplênico: ocorre obstrução aguda da 
rede de drenagem microvascular devido a vaso-oclusão 
local, culminando em represamento de sangue no interior 
do órgão. 
Laboratório da Hemólise: 
 Icterícia Leve 
 Esplenomegalia 
 Hist. familiar positiva de anemia 
 Uso de medicamentos 
 Hemoglobinúria (hemólise intravascular) 
Desidrogenase Lática (LDH): se encontra elevada 
devido a liberação dessa enzima do interior das hemácias. 
A isoforma elevada na hemólise é a LDH-2. 
Haptoglobina: hemólise → cadeias de globina se ligam 
à haptoglobina → destruídas no fígado → diminuição 
dos níveis séricos de haptoglobina. 
Hemoglobinemia: valores acima de 50mg/dl são 
sugestivos de hemólise intravascular. 
Hemossiderinúria: caso a capacidade de ligação da 
haptoglobina seja excedida a hemoglobina é filtrada pelos 
rins → a hemoglobina é catabolizada pelas células 
tubulares → ferro armazenado na hemossiderina e 
 
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ferritina → descamação dessas células → hemossiderina 
eliminada na urina. 
Hemoglobinúria: caso haja saturação da 
hemossiderina dos túbulos renais → hemoglobina filtrada 
não é absorvida → hemoglobina na urina → urina 
vermelho-acastanhada. 
Hemopexina e metemalbumina: a hemoglobina no 
plasma que não se liga à haptoglobina sofre oxidação → 
metemoglobina → o heme se liga à proteína 
hemopexina ou à albumina → metemalbumina → 
redução dos níveis de hemopexina livre → aumento dos 
níveis do complexo hemopexina-heme → aumento dos 
níveis de metemalbumina. 
Índices Hematimétricos: Anemia Normocítica e 
Normocrômica, em casos de hemólise grave: 
Macrocitose. 
Hematoscopia: Policromatofilia no sangue periférico, 
Anisocitose e Poiquilocitose. 
Urobilinogénio urinário e estercobilinogénio 
fecal aumentados. 
 
Anemias Hemolíticas Hereditárias 
Alterações do Citoesqueleto e 
Membrana Eritrocítica: 
Proteínas de sustentação da membrana do eritrócito: 
o O ancoramento das fibras de espectrina na 
membrana é feito pela anquirina → essa ligação 
espectrina-anquirina é reforçada pela proteína 4.2 
(palidina)→ a anquirina serve como ponte entre a 
espectrina e a proteína banda 3 (glicoforina). 
o A ligação espectrina-actina é reforçada pela 
proteína 4.1. 
Defeitos Genéticos das Forças Verticais: 
espectrina, anquirina, banda 3 e proteína 4.2 → 
esferocitose hereditária. 
Defeitos genéticos das forças horizontais: 
espectrina, actina, proteína 4.1 → eliptocitose hereditária 
e suas variantes. 
Esferocitose Hereditária 
• Doença autossômica dominante em 80% dos casos 
e autossômica recessiva em 20% dos casos. 
• Prevalência de 20/100.000 nos caucasoides. 
• Deficiências em graus variados das proteínas do 
citoesqueleto: espectrina (10% dos casos), anquirina 
(40-50%), banda 3 (20%) ou proteína 4.2. 
• A deficiência de anquirina acarreta uma deficiência 
secundária de espectrina. 
Deficiência da espectrina no citoesqueleto eritrocitário → 
perda da superfície em relação ao volume → 
esferócito → não consegue se deformar e passar 
pelas fendas sinusoidais → maior tempo em contato com 
os macrófagos → perda de pequenos pedaços da 
membrana → microesferócito → parte deles é 
destruída no baço → hemólise crônica. 
• Eritroestase: ocorre a queda da glicose e do pH, e o 
aumento de oxidantes favorece a hemólise. 
Clínica: 
• Grau de anemia geralmente é moderado. 
• Geralmente é descoberta durante a investigação de 
uma criança com esplenomegalia. 
 Anemia leve a moderada 
 Microcitose ou normocitose 
 HIPERCRÔMICA 
 Microesferócitos e reticulócitos periféricos 
 Icterícia discreta 
 Esplenomegalia 
 Litíase biliar por cálculo de bilirrubinato de cálcio 
 Crise aplásica 
Diagnóstico: 
 Anemia Hemolítica Hereditária 
 Reticulócitos e microesferócitos periféricos 
 Teste de Coombs direto negativo 
 Análise de DNA para mutação de proteínas 
 Teste de Fragilidade Osmótica positivo 
Os microesferócitos por terem uma área de superfície 
pequena em relação ao volume eritrocítico → alta 
sensibilidade à hipo-osmolaridade. 
 
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Tratamento: 
Esplenectomia: remoção do principal sítio de 
hemólise, prevenindo a anemia e as complicações. 
Suplementação de Ácido Fólico: evitar a crise 
megaloblástica. 
Eliptocitose Hereditária 
• Doença autossômica dominante. 
• Distúrbio da síntese da espectrina ou da proteína 4.1. 
• A maioria dos pacientes são assintomáticos, 
apresentando hemólise leve, não acompanhada de 
anemia e esplenomegalia. 
• Sangue periférico: ovalócitos e eliptócitos. 
• Casos que evoluem com episódios hemolíticos 
frequentes e graves → esplenectomia. 
Piropoiquilocitose Hereditária 
• Doença autossômica recessiva muito rara. 
• Defeito na síntese de espectrina. 
• Anemia hemolítica grave + poiquilócitos 
bizarros + hemácias fragmentadas no sangue 
periférico. 
• Anemia microcítica. 
Estomatocitose Hereditária 
• Doença autossômica dominante. 
• Há grande influxo de água e sódio para o interior da 
hemácia → hemácia edemaciada → redução de sua 
hemoglobina corpuscular média 
• Estomatócito: hemácia com área de palidez central 
semelhante a uma boca. 
• Anemia hemolítica + esplenomegalia. 
• A esplenectomia deve ser evitada devido à 
ocorrência de eventos tromboembólicosgraves 
Defeitos Enzimáticos: 
O ATP tem como função manter a Na-K-ATPase 
funcionante, e regenerar os lipídios de membrana. A via 
glicolítica é responsável pela síntese do ATP, e a via do 
NADPH transforma o NADP em NADPH, este regenera 
o glutation intracitoplasmático, que faz parte do sistema 
tampão que protege a célula contra o estresse oxidativo. 
Deficiência de G6PD 
• Deficiência da enzima Glicose-6-fostato 
desidrogenase (G6PD). 
• É comum em todo o mundo, afetando cerca de 200 
milhões de pessoas. 
• Doença de herança recessiva ligada ao X. 
• Ocorre deficiência na proteção da hemoglobina e da 
membrana da hemácia aos radicais livres derivados 
do oxigênio → hemólise. 
• Estresse oxidativo (infecção) → ativação de 
neutrófilos → produção de radicais livres → crise 
hemolítica. 
• Alguns medicamentos podem causar estresse. 
Medicamentos PROIBIDOS: Dapsona, fenazopiridina, 
primaquina, nitrofurantoína, azul de metileno, azul de 
toluideno e rasbuicase. EVITAR: sulfonamidas, ácido 
nalidíxico, naftaleno. 
• Desnaturação oxidativa da cadeia de globina → 
precipitados intracelulares de hemoglobina 
desnaturada → corpúsculos de Heinz → se 
ligam a membrana eritrocítica → formação de 
neoantígenos → ligação com autoanticorpos IgG → 
nos cordões esplênicos os macrófagos retiram os 
corpúsculos de Heinz → células mordidas e 
células bolhosas. 
• O paciente apresenta hemólise intravascular 
aguda + febre + lombalgia + palidez + 
icterícia → precipitada por infecção ou droga → 
se instala de 2-4 dias após. 
• Hemoglobinúria → necrose tubular aguda → 
insuficiência renal aguda oligúrica. 
• Dosagem da atividade da G6PD. 
Deficiência de Piruvato Quinase 
• Doença autossômica recessiva. 
• Redução na produção de ATP, resultando em 
disfunção da membrana por não renovação de 
lipídios. 
• Grau de hemólise variável + icterícia e 
esplenomegalia desde a infância. 
 
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• Sangue Periférico: eritrócitos bizarros e múltiplos 
equinócitos (hemácias crenadas). 
• Teste de fragilidade osmóstica negativo. 
 
Anemias Hemolíticas Adquiridas 
Hemólise extravascular: 
Anemia Hemolótica Autoimune 
Ocorre ligação de anticorpos e componentes do 
complemento à membrana da hemácia → opsonização. 
O componente C3b do sistema complemento opsoniza 
as hemácias e se ligam a macrófago esplênicos e 
hepáticos. 
• AHAI por anticorpos quentes: ligação com 
anticorpos IgG em temperatura corpórea (37º). Os 
anticorpos IgG são fracos ativadores do sistema 
complemento. 
• AHAI por anticorpos frios: ligação com anticorpos 
IgM em baixas temperaturas (0 a 10º). Os anticorpos 
IgM não são agente opsonizantes, mas são potentes 
ativadores do sistema complemento. 
Quadro Clínico: palidez, adinamia, astenia, sopro 
sistólico, taquicardia, falência cardíaca, tonturas, 
intolerância ao esforço. Icterícia + esplenomegalia. 
Diagnóstico: anemia nprmocítica e normocrômica, 
reticulocitose, aumento de DHL, policromasia, 
hemaglutinação, esferócitos, Teste de Coombs direto 
positivo. 
AHAI por IgG – Anticorpos Quentes 
• Os anticorpos IgG são habitualmente dirigidos contra 
antígenos do sistema Rh, e o principal local de 
hemólise é o baço, pois os macrófagos esplênicos 
são ricos em receptores para IgG de alta afinidade. 
Possíveis causas: idiopática (50%), alfametildopa, lúpus 
eritematoso sistêmico, leucemia linfocítica crônica e 
linfomas não Hodgkin. 
• A forma idiopática é mais frequente em mulheres, 
na faixa etária dos 50-60 anos. 
• Quadro clínico varia de assintomático e sem anemia 
até episódios hemolíticos agudos graves 
(fulminantes), com anemia profunda, insuficiência 
cardíaca congestiva e colapso vascular. 
• Icterícia de instalação aguda + esplenomegalia 
discreta nos casos graves. 
• Na criança os episódios seguem quadros virais 
respiratórios, com início de forma repentina e severa. 
• As plaquetas e os neutrófilos também podem ser 
atacados pelos autoanticorpos. 
• Síndrome de Evans: púrpura trombocitopênica 
autoimune + AHAI por IgG. 
• Anemia de variada intensidade + reticulocitose + 
VCM normal ou aumentado + DHL aumentada. 
• Sangue periférico: microesferócitos e reticulócitos. 
• Teste de Coombs Direto positivo: identifica a 
presença de anticorpos ou complemento ligados à 
superfície das hemácias do paciente. 
• Tratamento: glicocorticoides (prednisona), 
pulsoterapia (metilprednisolona), imunoglobulina, 
imunossupressão (azatioprina, danazol), anticorpo 
monoclonal (rituximabe), ácido fólico.