ANAMNESE ADOLESCENTES - MODELO (NUTRIÇÃO)

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FICHA DE AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL DE ADOLESCENTES
Nome: Sexo: ( ) F ( ) M
Data de Nascimento: Data da consulta: / /
Escolaridade do responsável: Idade responsável:
AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA:
Peso atual: Peso habitual: Perda de peso:
Altura: CC:
Menarca (meninas): DCT: DCSE:
Tanner (características):
AVALIAÇÃO CLÍNICA:
Funcionamento do intestino: Diurese:
Sono (horas por dia): Já fez alguma cirurgia:
Uso de medicamento: Patologias:
História familiar Mãe Pai Irmão Avôs Outros______________
Diabetes
Hipertensão
Obesidade
Gastrite
Câncer
Anemia
Depressão
Hipertireoidismo
Hipercolesterolemia
Outros:
EXAME FÍSICO/CLÍNICO:
Unha quebradiça: SIM ( ) NÃO ( ) Boca (sede):
Queda de cabelo: SIM ( ) NÃO ( ) Pele:
HISTÓRIA ALIMENTAR:
Quantas refeições faz por dia?
Horários das refeições?
Onde se alimenta?
Quem prepara?
Ingestão diária de líquidos (suco e água)
Se alimenta em frente a TV? SIM ( ) NÃO ( )
Faz atividade física SIM ( ) NÃO ( )
Frequência da atividade física ( ) vezes/semana____ horas/dia
Problemas na deglutição/mastigação ou digestão SIM ( ) NÃO ( )
Alimentos preferidos
Alimentos que não gosta
Tem intolerância ou alergia alimentar
QUESTIONÁRIO DE FREQUÊNCIA ALIMENTAR
Alimento 1 vez/dia 2 a 4 vezes/dia 1-2 vezes
/semana
3-4 vezes/
semana
Raramente Nunca
Frutas
Hortaliças
Pães, cereais
Raízes e tubérculos
Feijões e outras
leguminosas
Leite e derivados
Carnes (peixe, frango)
Ovos
Doces em geral
Refrigerantes
Gorduras/frituras
Outros:
Preferências alimentares:
Aversões alimentares:
EXAMES LABORATORIAIS/BIOQUÍMICOS
EXAMES Data:
___/___/___
Data: ___/___/___ Data: ___/___/___ Data: ___/___/___
Colesterol total
LDL-C
HDL-C
Triglicerídeos
Hemoglobina
Hematócrito
VCM
HCM
DIAGNÓSTICO: