drenagem pós operatorio

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APOSTILA CURSO APRIMORAMENTO DRENAGEM LINFÁTICA MANUAL PRÉ E PÓS 
 OPERATÓRIO EM CIRURGIA PLÁSTICA
CURSO DE QUALIFICAÇÃO
EM DRENAGEM LINFÁTICA MANUAL
PRÉ E PÓS OPERATÓRIO
Prezados alunos,
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CAPÍTULO 1 - SISTEMA LINFÁTICO 
O sistema linfático serve como via secundária de acesso, por onde os líquidos do interstício são devolvidos ao sangue. É um sistema fechado, intimamente ligado à circulação sangüínea e aos líquidos teciduais, sendo estes últimos absorvidos e transportados por uma vasta rede de capilares linfáticos e de vasos progressivamente maiores, desembocando no sistema venoso. 
1.1 - Funções do Sistema Linfático 
1 - Absorção e transporte de líquido intersticial e, principalmente, de proteínas, graças à altíssima permeabilidade da membrana dos capilares linfáticos. Por isso, exerce importante papel na homeostase do corpo. 
2 - Absorção de lipídeos, através dos capilares linfáticos intestinais até o tronco linfático intestinal, que desemboca na cisterna do quilo. 
3 - Defesa do organismo, graças aos nódulos linfáticos, que filtram a linfa, retendo os microorganismos invasores, destruindo-os por fagocitose e contém células linfóides, responsáveis pela memória imunológica. 
1.2 - Órgãos Linfáticos: 
 Medula óssea: formação de glóbulos brancos e vermelhos; 
 Timo: presente até a puberdade, depois vai se atrofiando. Importante para o desenvolvimento e maturação do sistema linfático e resposta defensivo-imunitária; 
 Baço: filtro e depósito de sangue e produtor de linfócitos; 
 Amígdalas: tecido linfóide, localizada na porta de entrada das vias respiratórias e digestivas; 
 Nódulos linfáticos: ou linfonodos, possuem forma ovalada, entrada de vasos linfáticos aferentes e saída de eferentes (menor n°) e, geralmente estão reunidos em grupo: axilares, mesentéricos, submandibulares, cervicais e inguinais. Funções: filtro (combate microorganismos) e depósito de linfa; 
 Vasos Linfáticos: 
- Capilares linfáticos/linfáticos iniciais: início do sistema linfático; tem forma de dedo de luva; estão intercomunicados como uma densa rede fechada; possuem altíssima permeabilidade através de microválvulas que se abrem conforme relaxamento ou tensão dos filamentos de proteção, permitindo a entrada de partículas, pequenas células e proteínas, iniciando a formação da linfa; 
- Pré-coletores: são vasos progressivamente maiores, possuem fibras colágenas, elásticas e musculares, válvulas e seguem trajeto sinuouso; 
- Coletores: são os vasos linfáticos de maior calibre e possuem 3 camadas: túnica íntima, túnica média (musculatura lisa = propulsão da linfa) e túnica adventícia (terminações nervosas); 
 Linfangion: unidade funcional do sistema linfático; são pequenos segmentos intervalvulares que propulsionam a linfa através de contrações sequenciais ao longo dos vasos, num movimento peristáltico com pulsação que pode variar de 8 a 22 x por minuto. 
1.3 - Coletores linfáticos principais: 
Devolvem a linfa proveniente do corpo ao sistema venoso, na junção das veias jugular interna e subclávia. São eles: 
- DUCTO LINFÁTICO DIREITO: é formado pela união dos troncos mediastinal D, subclávio D e jugular D e recebe a linfa do MSD, hemitórax D, hemiface e cabeça D. 
- DUCTO TORÁCICO: inicia-se na cisterna do quilo, na junção dos troncos intestinal, intercostais descendentes e lombares. Recebe a linfa dos mmii, regiões genitais, pélvicas, hemitórax E, MSE, hemiface e cabeça E. 
1.4 - Linfa 
A palavra lympha, do latim, significa limpo, claro, sendo assim denominada por seu aspecto aquoso de água de manancial, pois contém em sua composição 90% de água com ligeiro tom amarelado. Possui composição semelhante à do plasma sangüíneo, a linfa é viscosa e composta por leucócitos, principalmente linfócitos, fatores de coagulação, grande quantidade de proteínas, microorganismos vivos e gorduras. 
1.5 - Fatores que determinam o movimento da linfa: 
- Automatismo do linfangions; 
- Contração muscular; 
- Pulsação das artérias vizinhas; 
- Movimento respiratório e articular; 
- Gravidade; 
- Compressões elásticas; 
- Manobras de massagem. 
CAPÍTULO 2 - DRENAGEM LINFÁTICA MANUAL 
A drenagem linfática é uma técnica especial de massagem destinada a melhorar as funções essenciais do sistema linfático por meio de manobras precisas, leves, suaves, lentas e rítmicas, que obedecem o trajeto do sistema linfático superficial. 
1.1 - Conceitos da DLM 
A DLM é baseada em dois conceitos ou procedimentos básicos: 
1 - Evacuação: é o esvaziamento das vias linfáticas adjacentes à zona edemaciada, ou seja, é a criação de reservatórios vazios para o posterior direcionamento da linfa, realizados longe da região infiltrada. Os objetivos da evacuação são os de “descongestionar” ou “preparar” as regiões que irão receber o líquido da região edemaciada. 
2 - Captação: é o conjunto de manobras aplicadas sobre a região afetada, visando drenar e absorver o líquido acumulado no interstício. A captação pode ser considerada como a drenagem “propriamente dita”, onde ocorre o aumento da reabsorção do edema nos linfáticos iniciais e o início do transporte deste pelos vasos de maior calibre. 
1.2 - Técnicas de DLM 
 MANOBRAS UTILIZADAS PELA TÉCNICA LEDUC: 
- Drenagem manual dos gânglios linfáticos; 
- Círculos com os dedos (sem o polegar); 
- Círculos com o polegar; 
- Movimento combinado; 
- Pressões em bracelete. 
 MODALIDADES DE EXECUÇÃO DAS MANOBRAS DE DLM segundo LEDUC 
- Manobra de “Chamada” (D’appel): esta manobra produz uma aspiração e uma pressão da linfa situada nos coletores linfáticos. A mão se apóia na pele pelo bordo radial do indicador e o bordo ulnar da mão mantém-se livre. Os dedos desenrolam-se a partir do indicador até o anular, tendo contato com a pele que é estirada no sentido proximal ao longo da manobra. Inicialmente os MMSS se posicionam em abdução seguindo para adução, com o peso do corpo sendo transferido para o MI que estiver ligeiramente à frente; 
- Manobra de Reabsorção: com esta manobra ocorre um aumento da pressão tissular e a orientação da pressão, a evacuação. A pressão deve ser orientada no sentido da drenagem fisiológica. A mão mantém contato inicial pelo bordo ulnar do 5º dedo, evoluindo com um movimento circular do punho, onde os dedos e a face palmar da mão sucessivamente imprimem uma leve pressão. Os MMSS partem de uma adução para abdução com a mesma transferência de peso da manobra anterior, ou dependendo da região drenada, movimentos de flexo-extensão de quadris, joelhos e tornozelos (movimentos de sobe-e-desce). 
1.3 - Drenagem Linfática Manual em Cirurgias Plásticas 
A arte da cirurgia plástica consiste na restauração da forma e da função corporal, resultando em melhora não somente da parte estética como também da qualidade de vida. A qual se pretende trazer as variações da normalidade para o mais próximo possível daquilo que se concebe como padrão de beleza de uma cultura, em um determinado momento, além de corrigir as alterações evolutivas do tempo, promovendo o rejuvenescimento visual. 
A eficiência de uma cirurgia plástica não depende somente do seu planejamento cirúrgico, mas também da intervenção e cuidados pré e pós-operatórios, o que tem demonstrado fator preventivo de possíveis complicações e promoção de um resultado estético mais satisfatório. 
O ato cirúrgico constitui uma agressão tecidual que, mesmo bem direcionado, pode prejudicar a funcionalidade dos tecidos. Emborapareça desnecessário para alguns cirurgiões, o atendimento pré e pós-operatório da cirurgia plástica é de extrema importância na reabilitação do paciente operado. Muitos pacientes submetidos às cirurgias plásticas não são encaminhados para a realização de tratamentos pós-operatórios, ou o são em fases tardias, o que pode levar a resultados poucos satisfatórios. 
1.4 - Objetivos gerais da DLM em Cirurgias Plásticas: 
- Facilitar o intra-operatório; 
- Diminuição de edema; 
- Diminuição de dor; 
- Melhorar a circulação arterial e o retorno venoso e linfático; 
- Favorece a reconstrução dos linfáticos lesionados; 
- Favorece reparação tecidual; 
- Prevenção/redução/eliminação de fibroses e aderências teciduais; 
- Previne complicações provenientes do edema persistente 
- Alcance de uma recuperação cirúrgica mais rápida, eficiente e funcional; 
- Diminuição da ansiedade e instabilidade emocional pós-operatória; 
1.5 - Fases do pós-operatório: transição variável 
· Imediata ou Inflamatória: do término da anestesia até 48-72hs 
- Inexistência de força tensil; 
- Compressão e Repouso; 
- NÃO MANUSEAR NO LOCAL, SOMENTE À DISTÂNCIA. 
· Mediata ou Proliferativa: do 3º ao 10º/15º PO 
- Início da força tensil; 
- NÃO TRACIONAR A PELE 
- PRESSÕES MENORES QUE AS USUAIS (+- 20 mmHg) 
· Tardia ou de Remodelação: 
- MANUSEAR GRADATIVAMENTE conforme EVOLUÇÃO CICATRICIAL 
 CAPÍTULO 3 - CIRURGIAS DE FACE E CABEÇA 
A idéia de estabelecimento das proporções faciais pelo padrão ocidental teve origem nos trabalhos de Leonardo da Vinci. De acordo com esta concepção, a face harmônica deve ser dividida horizontalmente em 3 partes iguais e verticalmente em 5 partes. A simetria facial é importante e desejável mais não é sinônimo de beleza, pois ninguém apresenta perfeita simetria de ambas as hemifaces, e isso não garantiria beleza. 
1.0 - RINOPLASTIA 
1.1 - Definição: Rinoplastia 
A Rinoplastia tem a finalidade de remover o excesso, corrigir desvios e assimetrias do nariz, moldando os tecidos remanescentes de modo a formarem um todo harmônico com o conjunto facial. É um procedimento cirúrgico desafiador e recompensador da medicina, mas ao mesmo tempo pode ser frustrante, pois, os resultados não são satisfatórios em todos os casos. Há uma grande variabilidade em técnicas de cirurgia estética nasal, entretanto, o objetivo final da rinoplastia é sempre alcançar um desenvolvimento harmonioso e funcional eficaz no nariz. 
1.2 - Apresentação do paciente no pós-operatório de Rinoplastia 
- Edema: em nariz e face. O edema nasal externo e interno aumenta até o 3º dia, causando obstrução e congestão nasal. Este edema desaparecerá, em sua grande maioria, nas primeiras semanas, os 10% restantes podem levar até 1 ano para sumir completamente. 
- Equimose: em nariz e pálpebra inferior 
- Dor: pode apresentar ou não 
1.3 - Drenagem Linfática Manual na Rinoplastia 
- Início da DLM: a partir da liberação médica, porém, pode ser iniciada desde o 1° PO, mas sem realizar manobras sob a região do nariz até o 10° PO; 
- Periodicidade: de 2 a 5 vezes por semana; 
- Posicionamento: decúbito dorsal, tronco em 30 a 45º ou elevação da cabeça; 
1 - Higienização das mãos e sempre fazer uso de luvas. 
2 - Higienização de toda a pele da face com soro fisiológico antes e após todos os procedimentos. 
3 - Desobstrução com círculos fixos dos gânglios: da fossa supraclavicular, gânglios occipitais, retroauriculares (mastóideos), gânglios do pescoço e submandibulares, ângulo da mandíbula, os gânglios parotídeos, temporais e submentuais, com 10 repetições cada. 
4 - DLM com manobras de reabsorção, seguindo em direção as principais vias linfáticas da cabeça e do pescoço, totalizando 5 a 7 repetições. 
5 - A DLM deve ser realizada de proximal para distal obedecendo à direção e o fluxo da linfa, o seja, os movimentos são iniciados no pescoço e seguem em direção ao couro cabeludo. 
Obs: Não realizar manobras que tracionem a pele da região submetida à cirurgia até o 16º pós-operatório. 
Tabela de Resumo da Drenagem Linfática Manual na Rinoplastia
	Período
	DLM
	1º ao 4º PO 
	Desobstrução ganglionar 
	5º ao 10º PO
	Desobstrução ganglionar 
+ 
DLM em pescoço e face - menos o nariz 
(Reabsorção) 
	11º ao 15º PO 
	Desobstrução ganglionar 
+ 
DLM em pescoço e face - incluir o nariz 
(Reabsorção) 
	A partir do 16º PO 
	Desobstrução ganglionar 
+ 
DLM em pescoço e face - incluir o nariz 
(Chamada) 
1.4 - Orientações no pós-operatório de Rinoplastia 
- Ao deitar, manter a cabeça elevada com travesseiros nos primeiros dias. 
- Durante o dia da cirurgia e nos próximos dois 2 dias, fazer aplicação vigorosa de gelo na face (abaixo dos olhos) para minimizar edema e equimose.
- Durante o dia da cirurgia, faça uma alimentação mais leve ou à base de líquidos. A partir do dia subsequente, a alimentação é regular, dando preferência aos alimentos que não exigem mastigação vigorosa. 
- Durante os primeiros 3 dias provavelmente irá apresentar uma discreta secreção nasal muco-sanguinolenta. Será orientado a fazer lavagens nasais com soro fisiológico para a limpeza. 
- Durante a primeira semana em que estiver com o curativo externo, deverá lavar o cabelo, evitando o contato direto da água com o curativo nasal. 
- As suturas não serão retiradas, já que são internos e reabsorvíveis. Somente em alguns procedimentos, como redução da base alar (asa do nariz) os pontos são visíveis e deverão ser retirados antes de 1 semana. 
- Óculos deverão ser evitados por até quatro 4 semanas, principalmente nos casos onde houver a necessidade de fraturas dos ossos nasais. 
- Atividades físicas leves são liberadas após 3 semanas, e outras que exigem maior esforço somente após a liberação de seu médico. Normalmente após 1 mês. 
- Evitar exposição solar intensa por até 3 meses, dependendo do seu tipo de pele, sob o risco de haver alguma alteração de coloração. Será orientado a usar protetor solar de uso diário. 
1.5 - Resultado final da Rinoplastia 
Os resultados não devem ser considerados finais até no mínimo 6 meses de pós-operatório. Embora os ossos possam cicatrizar em cerca de 6 semanas, edema dos tecidos moles associado à rinoplastia levará meses para se resolver completamente. O edema na ponta nasal é especialmente lento em se dissipar. Os pacientes devem ser conscientizados deste fato no pré-operatório, de modo que não fiquem desapontados com os resultados pós-operatórios imediatos. Além disso, se forem necessárias revisões, o cirurgião deve aguardar no mínimo 6 meses entre as cirurgias. 
2.0 - BLEFAROPLASTIA 
2.1 - Anatomia e fisiologia da pálpebra 
A dinâmica da mímica facial reflete aspectos importantes da expressão do indivíduo e também da sua própria personalidade. Enquanto os olhos, em si, são inexpressivos, as pálpebras, dentro deste contexto, consistem em um dos principais e primeiros locais que evidenciam aspectos relativos à expressão e ao envelhecimento. Quando pesadas e bojudas, elas retratam um olhar cansado; se cobertas por pele frouxa, transmitem um olhar envelhecido; se alongadas e amendoadas, com um contorno suave, refletem um olhar jovial. 
As mudanças apresentadas pelas pálpebras refletem as alterações ocorridas com a pele, músculo e gordura que participam do contorno palpebral, porém estas estruturas não se alteram na mesma proporção. O tecido adiposo situado atrás do septo orbital constitui a gordura periorbital. Divide-se em compartimentos ou bolsas: pálpebra superior com 2 bolsas e pálpebra inferior com 3 bolsas de gordura.
A pele da pálpebra é o mais fino tegumento do corpo humano, com uma espessura média de 0,5 a 0,7 mm, com a pálpebra superior sendo ligeiramente mais espessa que a pálpebra inferior. A característica de pele extremamente fina da pálpebra provê vantagens tais como menor visibilidade da cicatriz e rápido processo de cicatrização da ferida, sendo que o fácil enrugamento e a rápida lassidão tecidual, relacionados ao envelhecimento precoce, representam as desvantagens. A pele palpebral também contém uma superabundância de glândulas sudoríparas - uma fontepotencial de cistos pós-cirúrgicos - e poucas glândulas sebáceas. 
No processo de envelhecimento palpebral, a gordura que se acumula em excesso passa a exercer pressão sobre o septo orbital e o músculo orbicular, os quais estão enfraquecidos, torna-se aparente uma pseudo-hérnia de gordura. 
A cobertura das pálpebras superiores decorre dos efeitos combinados da queda das sobrancelhas na área palpebral (blefaroptose) e da sobra de pele na pálpebra superior devida à perda da elasticidade e da resistência cutâneas (blefaroclasia). 
A pele frouxa da pálpebra superior se acomoda sobre os cílios superiores levando a uma expressão pesadamente cansada. As bolsas de gordura, no aspecto interno da pálpebra superior, tendem a se tornar salientes, agravando precocemente o olhar envelhecido. A musculatura da pálpebra inferior enfraquece e as bolsas de gordura se abaúlam produzindo, precocemente, protuberâncias inestéticas de um olhar cansado. 
Ainda pode ocorrer a pigmentação em virtude dos efeitos degenerativos do sol sobre a pele palpebral inferior, com estase venosa local, podendo ser essa uma característica inerente à etnicidade individual. Essa pigmentação pode produzir o sombreamento da pálpebra inferior, contribuindo para a composição de um olhar exausto nada jovial. 
2.2 - Definição: Blefaroplastia 
A blefaroplastia é a cirurgia para rejuvenescimento palpebral, sendo uma palavra de origem grega: blefaros significa pálpebra e plastia significa dar forma. É um dos procedimentos mais realizados em cirurgia plástica devido aos benefícios estéticos, com raras intercorrências. 
O objetivo da blefaroplastia é proporcionar um rejuvenescimento estético, preservando a funcionalidade das pálpebras. Esse procedimento é realizado predominantemente na meia idade, podendo também ser realizado em indivíduos mais jovens com quadros de corpos adiposos nas órbitas mais projetadas sobre a pele, chamadas bolsas palpebrais, que pode ser por predisposição familiar ou em casos de blefarocalázio. 
O exame das pálpebras possibilita avaliar a qualidade e a frouxidão da pele, a atividade muscular e qualquer excesso de gordura na região periorbital e sua distribuição. Procede-se também à avaliação de eventual contribuição de uma ptose de sobrancelha para o problema palpebral e a possível necessidade de reposicionamento dessa estrutura, visando-se atingir um melhor resultado cirúrgico. 
2.3 - Indicações da Blefaroplastia 
O excesso de pele com aspecto de pseudoptose é a queixa mais comum dos pacientes e deve ser cuidadosamente avaliado quanto à sua localidade, extensão, assimetrias e entidades associadas, como a ptose palpebral ou de sobrancelha. 
O olhar “cansado”, flacidez da pálpebra inferior e o excesso de pele constituem as indicações mais freqüentes de blefaroplastia estética, que deve ser feita a fim de se conseguir a preservação do volume orbitário superior, o restabelecimento de uma linha de definição do sulco da pálpebra superior e uma transição suave entre a bochecha e a pálpebra inferior, com restauração do formato do olho. 
2.4 - Técnica cirúrgica 
Com o bisturi, retira-se o fuso de pele e, em alguns casos, também uma faixa de músculo orbicular dos olhos. As bolsas de gordura, que estiverem em excesso, são aparadas e fecha-se a incisão com linha de sutura fina.
2.5 - Linhas de incisão cirúrgica 
Na blefaroplastia superior, remove-se, do centro de cada pálpebra superior, uma dobra horizontal de pele, de modo que a cicatriz corra ao longo de uma prega natural. Na blefaroplastia inferior, a incisão é realizada abaixo dos cílios, de modo que a cicatriz fique na zona de sombra das mesmas e se prolongue obliquamente. 
2.6 - O que a Blefaroplastia não faz 
A blefaroplastia não interrompe os processos fisiológicos do envelhecimento cutâneo, mas certos estilos de vida podem acelerar a degeneração da pele, tais como, a excessiva exposição solar, tabagismo e a falta de cuidados com a pele. A atenção a esses itens pode, em contrapartida, dar longevidade à melhora atingida pela cirurgia. 
Enquanto os contornos são marcantemente melhorados, os sulcos não são removidos. Esse fato se aplica especialmente às áreas dos cantos laterais, vulgarmente conhecidas como “pés de galinha”, que não são regiões-alvo de uma blefaroplastia. Eles são, na verdade, sulcos cuja etiologia reside na contração repetitiva, ao longo da vida, dos músculos temporais e zigomáticos. Para melhorar esse problema, são indicadas cirurgias de lifting da fronte ou de uma ritidoplastia temporal. 
A blefaroptose produz um aplanamento das sobrancelhas, gerando um olhar sisudo. Esse fenômeno gera uma sobrecarga nas pálpebras superiores e leva à formação de sulcos na linha da ponte do nariz. Esse problema não é resolvido pela blefaroplastia, mas sim por uma ritidoplastia fronto-orbitária ou por um lifting da fronte. 
Além de não remover as manchas, a blefaroplastia, pode torná-las mais evidentes, pelo esticamento das dobras de pele frouxa, que é feito para a melhora do contorno periorbital. Um programa de tratamento de pele, associado a um peeling facial leve, no período pré-operatório ou no período pós-cirúrgico tardio, pode atenuar esse problema. A assimetria facial é um aspecto normal. Todas as pessoas têm uma hemiface com traços de musculatura, ossatura e contornos cutâneos distintos da outra; conseqüentemente, as pálpebras direitas e esquerdas nunca são idênticas e, também assim, os posicionamentos das sobrancelhas jamais são especulares. Esse fato está presente, logicamente, antes da cirurgia, porém, algumas vezes os pacientes passam a notá-lo mais após a cirurgia, conforme eles avaliam mais detalhadamente os resultados dos procedimentos realizados. A assimetria, na verdade, é fisiológica e desejável, visto que embeleza a face, não sendo, entretanto um resultado advindo da blefaroplastia. 
2.7 - Objetivos dos tratamentos pré-operatórios 
1. Preparo da musculatura cuticular periorbital, melhorando ao máximo o tônus, a propriocepção, o controle voluntário e o trofismo dessas estruturas delgadas; 
2. Obtenção da máxima higiene da pele facial, com ênfase e orientações quanto à região palpebral, evitando-se o uso de maquiagens às vésperas da cirurgia. A limpeza nessa fase tem também um papel fundamental para a prevenção de infecções pós-cirúrgicas; 
3. Evitar o acúmulo linfático intersticial, minimizando os efeitos do inexorável edema do PO imediato; 
4. Orientações: 
- Duas semanas antes da cirurgia, recomenda-se evitar o uso de aspirina ou de qualquer outro medicamento contendo ácido acetilsalicílico, uma vez que podem levar ao sangramento e à formação de hematomas. 
- A cessação do tabagismo é importante para se evitar a chance de crise de tosse, com aumento dos riscos de sangramentos e hematomas. O fumo também reduz o aporte sangüíneo para os tecidos em cicatrização, aumentando os riscos de resolução retardada ou pobre. 
- Aconselha-se o não consumo de bebidas alcoólicas por pelo menos 2 dias antes da cirurgia, pois o álcool também aumenta as chances de sangramento e formação de hematomas. 
- É seguro que o paciente adquira previamente os medicamentos prescritos para o pós-operatório, como pomadas lubrificantes, colírios, analgésicos e corticóides. 
- Na noite anterior à cirurgia, o paciente deve lavar bem os cabelos e o rosto completamente, até a remoção de todos os traços de maquiagem. Não se deve aplicar nenhuma mistura, maquiagem ou produtos capilares após a limpeza dessas áreas. Deve-se também, levar ao hospital, óculos escuros para o uso constante, até 7 dias após a cirurgia 
2.8 -Apresentação do paciente no pós-operatório de Blefaroplastia 
- Edema: em região periorbital 
- Equimoses: em região periorbital 
- Dor: raramente apresenta 
2.9 - Objetivos dos tratamentos pós-operatórios 
1. Redução do edema no pós-operatório imediato, com drenagem linfática manual e utilização de máscaras crioterapêuticas; 
2. Analgesia; 
3. Recuperação precoce do controle motor voluntário, atentando-se para áreas de hipoestesia, parestesia e sincinesias (movimentações faciais);4. Prevenção de retrações cicatriciais exacerbadas, com massagens realizadas após o 60º PO; 
5. Prevenção de distúrbios fibroproliferativos como cicatrização hipertrófica e queloide, com uso de compressão e vácuo, somente após o 30º PO; 
2.10 - Drenagem Linfática Manual na Blefaroplastia 
- Início da DLM: a partir da liberação médica, porém, pode ser iniciada desde o 1º PO, mas sem realizar manobras sob a região submetida a cirurgia até o 4º PO; 
- Periodicidade: de 2 a 5 vezes por semana; 
- Posicionamento: decúbito dorsal, tronco de 30 a 45º ou elevação da cabeça. 
1 - Higienização das mãos e sempre fazer uso de luvas. 
2 - Higienização de toda a pele da face com soro fisiológico antes e após todos os procedimentos. 
3 - Desobstrução com círculos fixos dos gânglios: da fossa supraclavicular, gânglios occipitais, retroauriculares (mastóideos), gânglios do pescoço e submandibulares, ângulo da mandíbula, os gânglios parotídeos, temporais e submentuais, com 10 repetições cada. 
3 - DLM com manobras de reabsorção, seguindo em direção as principais vias linfáticas da cabeça e do pescoço, totalizando 5 a 7 repetições. 
4 - Não realizar manobras que façam deslocamento no tecido submetido à cirurgia ou na cicatriz. 
4 - A DLM deve ser realizada de proximal para distal obedecendo à direção e o fluxo da linfa, o seja, os movimentos são iniciados no pescoço e seguem em direção ao couro cabeludo. 
Obs: Não realizar manobras que tracionem a pele da região periorbital até o 16º pós-operatório. 
Tabela de Resumo da Drenagem Linfática Manual na Blefaroplastia
	Período
	DLM
	1º ao 4º PO 
	Desobstrução ganglionar 
	5º ao 15º PO 
	Desobstrução ganglionar 
+ 
DLM em pescoço, face e região periorbital – sem deslizamento (Reabsorção) 
	A partir do 16º PO 
	Desobstrução ganglionar 
+ 
DLM pescoço, face e região periorbital 
(Reabsorção) 
2.11 - Orientações no pós-operatório de Blefaroplastia 
- Na primeira semana após a cirurgia, deve evitar o uso de fumo, álcool e situações que gerem estresse, pois são fatores que retardam o processo de cicatrização. 
- Na primeira semana após a cirurgia, o paciente não deverá: dirigir, costurar, leitura excessiva, escrever ou digitar, trabalhar, pois deixam os olhos muito cansados. 
- A recuperação física do paciente após a blefaroplastia é completa já no dia seguinte. Em 48 horas após a cirurgia, o edema geralmente atinge seu grau máximo. Após esse período, a aplicação das bolsas de gelo pode ser descontinuada, a menos que o paciente se sinta confortável com sua manutenção. 
- É aconselhável que o paciente durma com um travesseiro extra e que mantenha sua cabeça elevada, tanto quanto possível, durante o dia. 
- Os óculos escuros reduzirão a irritabilidade e o lacrimejamento dos olhos, diminuindo a exposição das áreas operadas a luzes intensas e ao sol. 
- As suturas são retiradas no 3º ou 4º dia. As equimoses estarão menos visíveis dentro de uma semana. 
- Maquiagem em torno dos olhos pode ser aplicada a partir de 3 semanas, mas a remoção e a limpeza deve ser bastante delicada. 
- Freqüentemente, as semanas seguintes à cirurgia podem ser difíceis à medida que o paciente se dá conta das mudanças trazidas pela blefaroplastia. Trata-se do período de transição, quando algumas pessoas experimentam sentimentos de culpa e de baixa auto-estima. 
- O cirurgião deve ser avisado caso ocorram às seguintes situações no período pós-operatório: dor excessiva ou sangramento, edema exuberante, febre durante as primeiras 24 horas e, especialmente, durante os primeiros 7 dias. 
2.12 - Riscos e Complicações 
- Edema: é comum a ocorrência nas primeiras 72 horas após a cirurgia, reduzindo gradualmente dentro de 1 ou 2 semanas. Algum edema residual pode estar presente por até 6 semanas e pode ser assimétrico. Raramente o edema persiste por longo prazo e, quando ocorre, é geralmente intermitente e está associado a alergias de base; 
- Equimose: é mais evidente nas primeiras 72 horas e entra em resolução espontânea dentro de 7 a 10 dias; 
- Pigmentação: geralmente está presente antes da cirurgia 
- Secura ocular e/ou Lacrimejamento, Ardência e Prurido: esses sintomas geralmente ocorrem após uma blefaroplastia devido a mudanças na função ocular e geralmente cessam em poucas semanas. O lacrimejamento pode estar relacionado à obstrução do ducto lacrimal; 
- Distúrbios Visuais Temporários: fotofobia, embaçamento visual, diplopia leve e irritação da córnea podem ocorrer durante poucas semanas após a cirurgia. Ocasionalmente, torna-se necessária a alteração na prescrição dos óculos ou lentes de contato. Essa mudança é parte da evolução da função óptica individual e, raramente é causada pela blefaroplastia, que está relacionada diretamente apenas com as pálpebras; 
- Cistos de Inclusão: não é incomum, após a blefaroplastia pode ocorrer o surgimento de pequenos cistos de cabeças brancas nas linhas de incisão. Podem ser facilmente removidos com uma agulha fina, em consultório. Eles não deixam seqüelas e somente são aparentes, em virtude da pele delgada da pálpebra; 
- Cicatriz: durante as etapas de resolução da lesão, a cicatriz passará por vermelhidão, prurido, granulação, esbranquiçamento e estado coriáceo, antes de chegar à forma final de uma fina linha branca. As linhas de incisão podem, eventualmente, ficar visíveis e tender ao espessamento. Embora as linhas das incisões possam se tornar visíveis, felizmente à pele facial tem uma excelente perfusão, o que torna a cicatrização mais rápida. 
- Incapacidade de Fechamento dos Olhos: ocasionalmente pode haver dificuldade no fechamento total dos olhos durante o sono, daí a importância do uso de pomadas lubrificantes nos olhos. O problema geralmente ocorre no período de pós-operatório imediato e regride com a diminuição do edema. 
- Infecção: é extremamente incomum, mas pode ocorrer após a blefaroplastia. Pomadas com antibióticos deverão ser usadas nas primeiras semanas após a cirurgia; 
- Hematomas: é raro o desenvolvimento de coágulos de sangue retro-orbitários ou abaixo da pele. Quando ocorrem, geralmente exigem punção; 
- Perda de Cílios: é uma complicação extremamente rara após a blefaroplastia; 
- Ptose: refere-se à queda da pálpebra superior por má-função muscular. É uma complicação incomum e pode ser corrigida cirurgicamente; 
- Perda de Pele Palpebral: é muito rara de ocorrer. Ocasionalmente requer um pequeno enxerto de pele para restaurar a área lesada; 
- Alteração Visual: geralmente temporária, porém alguns casos raros de cegueira têm sido relatados na literatura; 
- Dor Temporária ou Permanente: extremamente raras. 
2.13 - Resultado final da Blefaroplastia 
O resultado definitivo da Blefaroplastia será alcançado após o 3º mês, mas 25% do resultado final pode ser percebido após o 8º dia pós-operatório. 
3.0 - RITIDOPLASTIA OU LIFTING FACIAL 
3.1 - Anatomia e fisiologia da face 
O envelhecimento é um processo biológico intrínseco que causa alterações irreversíveis na pele e nas estruturas anatômicas envolvidas, com acúmulo ou atrofia da gordura, flacidez dos ligamentos e da musculatura e atrofia óssea com protusão das bolsas adiposas e acentuação dos sulcos faciais e cervicais. O efeito da gravidade, aliada as alterações descritas, leva a alterações no posicionamento dos tecidos faciais, dando origem à queda do supercílio, a sulcos nasolabiais profundos, a tecidos redundantes da região submentual e a perda do contorno cervicomandibular. 
3.2 - Definição: Ritidoplastia ou Lifting facial 
Com origem na palavra “ritide” que significa “ruga”, a ritidoplastia ou lifting de face e pescoço nada mais é do que o procedimento rejuvenescedor, que visa atenuar os sulcos e marcas de expressão associados à contração muscular, reduzir depósitos adiposos localizados, bem como retirar os excessos de pele fixando bordas teciduais em posições tais que, a flacidez cutânea e muscular geradas pela ação gravitacional e pelo estresse oxidativo ao longo dos anos, sejam camufladas por ato cirúrgico de esticamento desses estratos nas regiões da face e do pescoço. 
3.3 - Indicaçõesda Ritidoplastia 
É indicada a ritidoplastia em pessoas cuja face e pescoço começaram a “ceder”, mas tendo a pele sua elasticidade preservada, e cuja estrutura óssea seja forte e bem definida. A maioria dos pacientes está em torno dos 45 anos, mas pode ser feito com sucesso em pessoas em torno dos 70 e 80 anos, ou mesmo pacientes mais jovens. 
3.4 - Técnicas cirúrgicas 
A ritidoplastia objetiva corrigir os sinais de envelhecimento facial, sobretudo a flacidez dos tecidos. Diversas técnicas têm sido utilizadas com objetivo de restaurar a aparência jovial e natural, porém, não existe uma uniformidade quanto à melhor técnica de ritidoplastia, uma vez que, cada caso apresenta suas particularidades. Nos dias atuais, a associação de diferentes procedimentos tem sido a escolha da maioria dos cirurgiões, principalmente tendo como advento a videoendoscopia. 
A primeira geração foi a ritidoplastia cutânea, em que somente se remove pele. A segunda geração veio com a descrição do SMAS (sistema músculo-aponeurótico subcutâneo), em que o cirurgião aplica um tratamento ao SMAS (plicatura, sutura, secção parcial, etc.) objetivando tornar mais duradoura a cirurgia. A terceira geração chegou justamente pela tentativa de se alcançar o sulco nasogeniano, que até então não era alterado pelas outras técnicas. É a ritidoplastia por planos profundos, em que se disseca profundamente ao SMAS. Porém, seu uso esta cada vez menor devido aos altos índices de lesão de ramos do nervo facial. 
3.5 - Linhas de incisão cirúrgica 
As linhas de incisão da ritidoplastia localizam-se, preferencialmente próximas à linha de implantação capilar e à prega pré-auricular para que as suturas recaiam depois de retirados os excessos de pele e tracionados os tecidos remanescentes, em áreas camufladas como a região retro-auricular e a linha coronal, no couro cabeludo.
3.6 - Objetivos dos tratamentos pré-operatórios 
1. O preparo da musculatura cuticular da face, melhorando ao máximo o tônus, a propriocepção, o controle voluntário e o trofismo dessas estruturas delgadas, que terão modificados seus pontos de alavanca, bem como o suprimento vásculo-nervoso de suas unidades motoras; 
2. Obtenção da máxima higiene da pele facial e do couro cabeludo, com ênfase e orientações quanto às regiões de acesso cirúrgico, retro e pré-auriculares, e linha da sutura coronal craniana, evitando-se o uso de maquiagens às vésperas da cirurgia. A limpeza nessa fase tem também um papel fundamental para a prevenção de infecções pós-cirúrgicas; 
3. Evitar o acúmulo linfático intersticial, minimizando os efeitos do inexorável edema do PO imediato; 
4. Orientações ao paciente: lavar os cabelos na véspera da cirurgia, colorir os cabelos somente até 7 dias antes da cirurgia, não cortar os cabelos na véspera da cirurgia, se for fumante, parar de fumar 60 dias antes da cirurgia, levar um lenço de cabeça para usar quando sair da clínica ou do hospital. 
3.7 - Apresentação do paciente no pós-operatório de Ritidoplastia 
- Face edemaciada: principalmente nas regiões pré-auricular, temporal, laterais do pescoço e infra-mentoniana; 
- Movimento cervical: rotação limitada; 
- Alteração de sensibilidade: hipoestesia peri-auricular; 
- Equimose: pode apresentar ou não 
- Dor: pode apresentar ou não. 
3.8 - Objetivos dos tratamentos pós-operatórios 
1. Redução do edema pós-operatório imediato, com drenagem linfática manual e utilização de máscaras crioterapêuticas e malhas cirúrgicas compressivas; 
2. Analgesia; 
3. Recuperação precoce do controle motor voluntário, atentando-se para áreas de hipoestesia, parestesia e sincinesias (movimentações faciais); 
4. Prevenção de retrações cicatriciais exacerbadas, com massagens realizadas após o 90º PO; 
5. Prevenção de distúrbios fibroproliferativos como cicatrização hipertrófica e queloide, com uso de compressão e vácuo, somente após o 90º PO, em virtude do remodelamento de tecidos profundos (PO tardio); 
3.9 - Drenagem Linfática Manual na Ritidoplastia 
- Início da DLM: a partir da liberação médica, porém, pode ser iniciada desde o 1° PO; 
- Periodicidade: de 2 a 5 vezes por semana; 
- Posicionamento: decúbito dorsal, tronco em 30 a 45º ou com a cabeça elevada. 
1 - Higienização das mãos e sempre fazer uso de luvas. 
2 - Higienização de toda a pele da face com soro fisiológico antes e após todos os procedimentos. 
3 - Desobstrução com círculos fixos dos gânglios: da fossa supra clavicular, gânglios occipitais, retroauriculares (mastóideos), gânglios do pescoço e submandibulares, ângulo da mandíbula, os gânglios parotídeos, temporais e submentuais, com 10 repetições cada. 
4 - DLM com manobras de reabsorção, seguindo em direção as principais vias linfáticas da cabeça e do pescoço, totalizando 5 a 7 repetições. 
5 - A DLM deve ser realizada de proximal para distal obedecendo à direção e o fluxo da linfa, ou seja, os movimentos são iniciados no pescoço e seguem em direção ao couro cabeludo. 
Obs: Não realizar manobras que tracionem a pele da região de descolamento até o 16º pós-operatório.
 Tabela de Resumo da Drenagem Linfática Manual na Ritidoplastia
	Período
	DLM
	1º ao 4º PO 
	Desobstrução ganglionar 
	5º ao 15º PO 
	Desobstrução ganglionar 
+ 
DLM em pescoço, face e área de descolamento – sem deslizamento (Reabsorção) 
	A partir do 16º PO 
	Desobstrução ganglionar 
+ 
DLM em pescoço, face e área de descolamento 
(Chamada) 
3.10 - Orientações no pós-operatório de Ritidoplastia 
- Dreno: drenagem aspirativa; 
- Curativos: gaze e algodão em rolo, colocados sobre as áreas descoladas (como um capacete), cuja finalidade é a compressão harmoniosa e bem distribuída sobre todos os segmentos manipulados durante a cirurgia. Normalmente são removidos após 48 horas; 
- Lavar os cabelos após 48 horas; 
- Pontos pré-auriculares são retirados por volta do 6º dia, e os demais por volta do 10º dia; 
- O paciente deverá dormir com travesseiros altos e não apoiar-se sobre a face (decúbitos laterais) por 1 mês (PO imediato); 
- Dirigir somente após o 7º ou 15º PO; 
- Colorir os cabelos somente após o 1º mês; 
- Atividade física leve a partir do 2º mês. 
3.11 - Riscos e complicações 
- Hematomas: os grandes hematomas provocam descolamentos, edema e alterações da coloração de pele quando não tratados imediatamente. É importante salientar que, áreas com hematomas que não foram bem drenados e tratados, apresentam-se endurecidas e com pouca mobilidade cutânea; 
- Sofrimento Cutâneo: ocorre por tração em excesso do retalho, grande desengorduramento, descolamento de retalhos muito finos e em pacientes tabagistas; 
- Deiscência de Suturas: em pontos de grande tensão, como na região retroauricular; 
- Infecção: é rara, porém tem maior incidência em regiões de couro cabeludo e quando cabelos são suturados com as pontas dentro da ferida cirúrgica; 
- Injúria Nervosa: nervo grande auricular e nervo facial, sendo que os ramos mais acometidos, em ordem decrescente são: ramo fronto-temporal (queda da sobrancelha), ramo mandibular (assimetria labial, notada ao sorrir e ao falar) e ramo bucal (menos freqüente e regride de forma mais rápida que nos demais casos). As causas mais comuns de injúrias do nervo facial são: traumatismo por eletrocoagulação, tração excessiva dos tecidos, infiltração de anestésico no nervo, hematoma ou edema (compressão extrínseca), infecção, alterações anatômicas locais e neurotmese (secção do nervo). Na maioria das vezes ocorre de forma parcial, regredindo durante um período de 3 a 6 meses. 
- Necroses: em virtude de excesso de tração ou de aperto das suturas; 
- Cicatrizes Hipertróficas e Queloideanas: incisões em áreas de cicatrizes prévias, predisposição individual com desencadeamento repentino ou áreas de cicatrização por segunda intenção não tratadas; 
- Alopécia: comum na região temporal, em padrão localizado, sendo próxima às linhas de suturas. 
3.12 - Resultado final da Ritidoplastia 
O resultado final se da em 4 à 6 meses após a cirurgia. Durante este período, o edema diminui e as cicatrizes devem não ser mais tão aparentes. 
 CAPÍTULO4 - CIRURGIAS CORPORAIS 
O corpo humano sempre foi alvo de um padrão estético que varia de acordo com o momento religioso, político e social de cada época e sujeito a modismo regional. Além disso, o aspecto funcional é muito relevante, pois pode causar dificuldades que limitam o dia a dia e interferem nos relacionamentos sociais. Muitas técnicas são capazes de melhorar o contorno corporal e devolver à paciente o aspecto visto e visível mais aceitável. A seguir veremos as mais realizadas mundialmente: 
1.0 - MAMOPLASTIA REDUTORA 
1.1 - Anatomia e fisiologia das mamas 
O tecido mamário é sustentado por ligamentos (de Cooper) que se fixam ao músculo peitoral e a pele, permitindo certo movimento da glândula mamária dentro do envelope de pele, além de servir como suporte para a mama. A mama é composta de aproximadamente vinte lóbulos, que desembocam pelos ductos no mamilo. A falta de desenvolvimento e as constantes alterações fisiológicas a que as mamas são submetidas em decorrência dos ciclos hormonais, dos possíveis estados de gravidez e as variações do peso corporal, podem provocar modificações no volume e na forma, resultando em mamas pequenas, volumosas, ou caídas e flácidas. 
Durante o processo natural de envelhecimento, vários fatores contribuem para a ptose e a perda de volume mamário, como a ação gravitacional, a perda de elasticidade e resistência da pele, a frouxidão ligamentar, a redução pós-lactação, emagrecimentos abruptos e falência ovariana com o advento da menopausa, dentre outros. 
1.2 – Técnicas Cirúrgicas 
Mamoplastia redutora 
Os objetivos das mamoplastias redutoras são: reduzir o volume das mamas, retirar o excesso de pele, corrigir a queda da mama, resultando em um equilíbrio entre o conteúdo (tecido mamário) e o continente (pele). Tudo isso aliado à obtenção de uma forma e de uma simetria adequada das mamas, com cicatrizes mínimas e imperceptíveis. Nos casos de mamas com volume exagerado, a cirurgia visa à correção de aspectos funcionais, melhorando a postura e dores na coluna. 
Mastopexia 
A correção da queda das mamas e da flacidez da pele. Indicada para mulheres que, após a amamentação e/ou o avançar da idade, ficaram com as mamas caídas (ptose) devido à frouxidão dos tecidos e ao excesso de pele, ou pela redução do volume da glândula mamária. A cicatriz para a realização dessa cirurgia é, normalmente, em forma de “pirulito” (ao redor da aréola e para baixo) ou um pequeno “T” invertido (a partir da base da mama). 
Mastopexia e aumento das mamas com proteção e suporte inferior da prótese com retalho de pedículo inferior 
A pexia por si só ou somente a inclusão de próteses não seriam suficientes para solucionar a ausência de volume associada à flacidez. Quando se realiza ressecção de pele e inclusão de próteses, estas projetam o volume mamário no sentido póstero-anterior e a proteção delas na área do sulco mamário é formada apenas por pele e subcutâneo. 
1.3 – Linhas de incisão cirúrgica 
A escolha da técnica cirúrgica adequada advirá do exame dos tecidos e suas possibilidades. As técnicas cirúrgicas visam preservar a lactação, além de prevenir o deslizamento da prótese abaixo do sulco infra-mamário e conseqüente esvaziamento do colo 
- T invertido: Baseada na marcação e tipo de ressecção glandular preconizada e difundida por Ivo Pitanguy desde 1960. A evolução da cirurgia reduziu as cicatrizes tornando-as mais curtas, não atingindo regiões axilares e esternal. As cicatrizes localizam-se ao redor da aréola e de seu pólo inferior até o sulco infra-mamário, sendo a técnica mais freqüente. 
- Periareolar: A cicatriz localiza-se somente ao redor da aréola. Indicada nas pequenas e médias hipertrofias. A maior dificuldade reside na obtenção de mamas projetadas e de cicatrizes esteticamente aceitáveis. As complicações mais freqüentes são: o achatamento da eminência mamaria e o alargamento da cicatriz, ptose precoce pela falta de sustentação também ocorre. 
- Cicatriz em L: As cicatrizes localizam-se ao redor da aréola, do seu pólo inferior até o sulco infra-mamário, e lateralmente no sulco infra-mamário. Elimina a parte medial da cicatriz em T invertido. 
- Periareolar + Vertical: As cicatrizes localizam-se ao redor da aréola e de seu pólo inferior até o sulco infra-mamário. Elimina a parte medial e lateral da cicatriz em T invertido
1.4 - Objetivos dos tratamentos pré-operatórios 
1. Preparo do tecido mamário, objetivando a limpeza, hidratação e renovação celular; 
2. Notar e tratar eventuais desvios posturais, que possam gerar uma assimetria da incisão no dia da cirurgia. 
3. Evitar o acúmulo linfático intersticial, minimizando os efeitos do inexorável edema do PO imediato; 
4. Orientações: parar de fumar 60 dias antes da cirurgia, evitar refeições muito fartas na véspera da cirurgia, evitar todo e qualquer medicamento para emagrecer, diuréticos, aspirina e outros que eventualmente esteja fazendo uso por 10 dias antes da cirurgia, separar roupas com abertura frontal, não realizar atividades domésticas pó 1 mês, proibido dirigir por 30 adias, programar-se para fazer repouso por 3 semanas. 
1.5 - Apresentação do paciente no pós-operatório de Mamoplastia Redutora 
- Edema: em toda região das mamas 
- Equimose: pode apresentar ou não 
- Dor: pode apresentar ou não 
1.6 – Objetivos dos tratamentos pós-operatórios 
1. Redução de edema e equimoses no pós-operatório imediato; 
2. Analgesia; 
4. Prevenção de retrações cicatriciais exacerbadas, com massagens, manipulação do tecido conjuntivo na cicatriz cirúrgica e utilização de superfícies de diferentes texturas para ressensibilização, realizadas após o 90º PO; 
5. Prevenção de distúrbios fibroproliferativos como cicatrização hipertrófica e queloide com uso de compressão cicatricial local e vácuo, somente após o 90º PO, em virtude da grande porção de rebatimento e excisão tecidual; 
6. Manter a hidratação e a renovação celular, atenuando-se estrias remanescentes. 
1.7 - Drenagem Linfática Manual na Mamoplastia Redutora 
- Início da DLM: a partir da liberação médica, porém, pode ser iniciada desde o 1° PO; 
- Periodicidade: de 2 a 5 vezes por semana; 
- Posicionamento: Decúbito dorsal. 
1 - Higienização das mãos e sempre fazer uso de luvas. 
2 - Higienização de toda a pele do tórax com soro fisiológico antes e após todos os procedimentos. 
3 - Desobstrução com círculos fixos dos gânglios: supraclaviculares, axilares e paraesternais, com 10 repetições cada 
4 - DLM com manobras de reabsorção realizada de proximal para distal, seguindo em direção as principais vias linfáticas da mama, totalizando 5 a 7 repetições. 
5 - Dar atenção principalmente, a região de incisão da cirurgia, pois a partir desta, será definida o sentido das manobras de DLM. 
5 - O tecido mamário não deve sofrer nenhum deslocamento durante a DLM, por isso, as manobras deverão ser realizadas com uma das mãos e a outra será utilizada para estabilizar o tecido mamário. 
Obs: Não realizar manobras que tracionem o tecido mamário até o 16º pós-operatório. 
Tabela de Resumo da Drenagem Linfática Manual na Mamoplastia Redutora
	Período
	DLM
	1º ao 4º PO 
	Desobstrução ganglionar 
	5º ao 15º PO 
	Desobstrução ganglionar 
+ 
DLM em mamas – sem deslizamento 
(Reabsorção) 
	A partir do 16º PO 
	Desobstrução ganglionar 
+ 
DLM em mamas (Chamada) 
1.8 - Orientações no pós-operatório de Mamoplatia Redutora 
- Os pontos são retirados em torno do 7º ao 15º dia; 
- Retorna a atividade física geralmente após 90 dias; 
- Flexão e abdução do ombro até 90º por 3 meses após a cirurgia; 
- Não carregar peso por 3 meses após a cirurgia; 
- Dirigir após 1 mês; 
- Dormir em decúbito dorsal. 
1.9 - Riscos e complicações 
- Necrose do complexo aréola-mamilar e na região do “T” invertido. 
- Perda da sensibilidade: de caráter reversível. 
- Hematomas: geralmente ocorre em pacientes que fazem o uso de medicamentos do grupo dos salicilatos e dipironas. 
- Cicatrizes exuberantes: pode estar associado a fatores como tensão na sutura da pele e uso inadequado de fios. Fatores predisponentes também influenciam.- Dismorfias: achatamento do cone mamário ou assimetrias são passiveis de correção. 
- Lactação: as técnicas cirúrgicas visam sua preservação. Embora a diminuição da lactação seja comum nas operadas, esta função reaparece mesmo após ressecções das áreas de lactogênese ou secção de sua continuidade com a lactopoiese. Até nas enxertias do complexo areolomamilar, ocorre recanalização ductal e excreção láctea. 
1.10 - Resultado final da Mamoplastia Redutora 
A flacidez e a forma da mama original são corrigidas; entretanto, as novas mamas passam por vários períodos evolutivos: 
a) PERÍODO IMEDIATO: Vai até o 30º PO. Neste período, apesar das mamas apresentarem-se com seu aspecto bem melhorado, sua forma ainda está além do resultado planejado, pois, para que se atinja a forma definitiva, deveremos deixar pequenos defeitos aparentes iniciais (inevitáveis em todos os casos), que desaparecerão com o decorrer do tempo. Lembrando que: geralmente nenhuma mama fica perfeita no pós-operatório imediato, e que assimetrias já existentes anteriormente, devido a disfunções posturais, podem permanecer no pós-operatório. 
b) PERÍODO MEDIATO: Vai do 30º dia até o 8º mês. Neste período, a mama começa a apresentar uma evolução que tende à forma definitiva, o que ocorrerá após o 8º mês. São características deste período certa insensibilidade do mamilo, além de maior ou menor grau de inchaço das mamas; além disso, sua forma está aquém da definitiva. Apesar da euforia da maioria das pacientes, já neste período costumamos dizer às mesmas que seu resultado ficará melhor ainda, pois isto será a característica do 3º período (tardio). 
c) PERÍODO TARDIO: a partir do 8º mês. É o período em que a mama atinge seu aspecto definitivo (cicatriz, forma, consistência, volume, sensibilidade). Tem grande importância, no resultado final, o grau de elasticidade da pele das mamas bem como o volume conseguido. 
2.0 - MAMOPLASTIA DE AUMENTO - PRÓTESE MAMÁRIA 
2.1 - Anatomia e fisiologia da mama 
A presença de mamas pequenas podem ocorrer por: 
HIPOMASTIA PRIMÁRIA: corresponde à falta de desenvolvimento mamário desde a adolescência, podendo ser unilateral ou bilateral. O tecido mamário não responde ao estímulo hormonal. 
HIPOMASTIA SECUNDÁRIA: ocorre em conseqüência da involução mamária pós-gravídica, pós-emagrecimento rápido, pós-menopausa ou mesmo por trauma acidental ou iatrogênico. 
2.2 - Definição: Mamoplastia de aumento 
Consiste na inclusão cirúrgica de uma prótese. Indicado nos casos de mamas reduzidas ou ausência das glândulas mamárias. 
2.3 - Técnicas cirúrgicas 
 Enxerto Dermogorduroso: o enxerto livre de tecido adiposo foi empregado inicialmente para correção de mastectomias. Usavam as nádegas como áreas doadoras de gordura. O tempo demonstrou inviabilidade da técnica, o enxerto era absorvido parcial ou totalmente, gerando dismorfias, liquefação, infecção, etc. É um método legado a história, quase não é utilizado. 
 Próteses: Desde que Cronin e Gerow em 1963 introduziram as próteses de silicone, a indústria vem aprimorando este material, de modo a trazer menos complicações, não havendo relação entre o uso deste material e incidência de câncer. 
2.4 - Linhas de incisão cirúrgica 
- Transaxilar ou axilar via endoscópica: a incisão transversa é feita a 2 cm da linha axilar anterior, com 4 cm de extensão. Desloca-se a fascia peitoral e faz-se uma bolsa até 6-8 cm abaixo do mamilo. 
- Transareolomamilar: tem o inconveniente de bipartir a mama em toda a sua projeção ântero-posterior. 
- Periareolar: é uma boa via desde que as aréolas tenham dimensão suficiente para dar passagem à prótese. 
- Inframamária: incisão de 4 a 5 cm no sulco submamário, penetrando até atingir a fascia peitoral, constituindo uma loja que permitirá a prótese acomodar-se no espaço criado. 
- Suprapúbica: é utilizada quando associada à abdominoplastia. São confeccionados dois túneis até a região mamaria, através do abdome. Há o inconveniente da possibilidade de deslocamento da prótese para o abdome, além de não permitir uma hemostasia eficaz.
2.5 - Locais de colocação da prótese 
- Submamário ou sub-glandular: abaixo da glândula mamária. 
- Sub-muscular ou retro-muscular: abaixo do músculo peitoral. Entre o músculo peitoral e as costelas. É menos perceptível contratura capsular, pois o tecido esconde a prótese. Recomenda-se a colocação em pacientes com panículo adiposo escasso. 
- Supra-muscular: entre a glândula mamaria e o músculo peitoral. 
2.6 - Materiais da próteses 
- Implantes de superfície texturizada (rugosa) ou recoberta de poliuretano. 
- Estão em desuso as próteses lisas. 
- A formação de uma cápsula tecidual ao redor do implante é uma reação orgânica normal, que se produz ao redor de tecidos estranhos ao organismo. A cápsula formada ao redor de um implante de mama pode contrair-se, produzindo um endurecimento e dor. - Prótese de superfície rugosa, a possível aderência de uma parte do tecido é associada com uma diminuição deste risco de contração capsular, 
- Prótese de superfície lisa tem um risco maior de produzir contração capsular. 
Obs: Nas inclusões de próteses revestidas de poliuretano, contraturas capsulares visíveis ou palpáveis clinicamente são relativamente baixas. 
2.7 - Formato da prótese 
REDONDO: de perfil alto ou baixo. 
- Prótese redonda de perfil alto: projeção maior das mamas. 
- Prótese redonda de perfil baixo: maior preenchimento da base das mamas com menor projeção. 
ANATÔMICO: em forma de gota. 
- Prótese anatômica: quando há ausência da mama. 
2.8 - Volume da prótese 
O tamanho do implante pode ser limitado pelas características do tecido mamário existente. A elasticidade da pele ou a quantidade de tecido mamário existente podem impedir a colocação do tamanho desejado. A pele deve ser bastante elástica para cobrir por completo o implante. 
2.9 - Objetivos dos tratamentos pré-operatórios 
1. Preparo do tecido mamário, objetivando a limpeza, hidratação e renovação celular; 
2. Notar e tratar eventuais desvios posturais, que possam gerar uma assimetria da incisão no dia da cirurgia. 
3. Evitar o acúmulo linfático intersticial, minimizando os efeitos do inexorável edema do PO imediato; 
4. Orientações: 
- Evitar refeições fartas na véspera da cirurgia. 
- Evitar bebidas alcoólicas. 
- Parar com medicamentos para emagrecer, diuréticos e aspirina, 10 dias antes da cirurgia. 
- Levar roupas para a clínica com abertura frontal. 
- Programar-se para fazer repouso por 1 semana. 
2.10 - Apresentação do paciente no pós-operatório de Mamoplastia de Aumento 
- Edema: em mamas 
- Equimose: pode ou não apresentar 
- Dor: pode apresentar ou não, dependendo do plano em que foi colacada a prótese; 
2.11 - Objetivos dos tratamentos pós-operatórios 
1. Redução de edema e equimoses no pós-operatório imediato; 
2. Analgesia; 
3. Prevenção de retrações cicatriciais exacerbadas, com massagens, manipulação do tecido conjuntivo na cicatriz cirúrgica e utilização de superfícies de diferentes texturas para ressensibilização, realizadas após o 90º PO; 
4. Prevenção de distúrbios fibroproliferativos como cicatrização hipertrófica e queloide com uso de compressão cicatricial local e vácuo, somente após o 90º PO, em virtude da grande porção de rebatimento e excisão tecidual; 
5. Manter a hidratação e a renovação celular; 
6. Prevenção de formação de estrias. 
2.12 - Drenagem Linfática Manual na Mamoplastia de Aumento 
- Início da DLM: a partir da liberação médica, porém, pode ser iniciada desde o 1° PO; 
- Periodicidade: de 2 a 5 vezes por semana; 
- Posicionamento: decúbito dorsal 
1 - Higienização das mãos e sempre fazer uso de luvas. 
2 - Higienização de toda a pele do tórax com soro fisiológico antes e após todos os procedimentos. 
3 - Desobstrução com círculos fixos dos gânglios: supraclaviculares, gânglios axilares, paraesternais e submamários, com 10 repetições cada. 
4 - DLM com manobras de reabsorção, seguindo em direção as principais vias linfáticas da mama, totalizando 5 a 7 repetições. 
5 - A DLM deve ser realizada de proximal para distal obedecendoà direção e o fluxo da linfa. 
6 - Dar atenção principalmente, a região de incisão da cirurgia, pois a partir desta, será definida o sentido das manobras de DLM. 
7 - O tecido mamário não deve sofrer nenhum deslocamento durante a DLM, por isso, as manobras deverão ser realizadas com uma das mãos e a outra será utilizada para estabilizar o tecido mamário. Obs: Não realizar manobras que tracionem o tecido mamário até o 16º pós-operatório. 
Tabela de Resumo da Drenagem Linfática Manual na Mamoplastia de Aumento
	Período 
	DLM 
	1º ao 4º PO 
	Desobstrução ganglionar 
	5º ao 15º PO 
	Desobstrução ganglionar 
+ 
DLM em mamas – sem deslizamento 
(Reabsorção) 
	A partir do 16º PO 
	Desobstrução ganglionar 
+ 
DLM em mamas 
(Chamada) 
2.13 - Orientações no pós-operatório da Mamoplastia de Aumento 
- O repouso exigido é de uma semana; 
- Cicatriz protegida com micropore por 1 semana, 
- Sutiã elástico usado por 3 meses; 
- Movimentos ficam um pouco limitados, mas por pouco tempo; 
- Deverá evitar esforço físico com os membros superiores por 1 mês; 
- Não poderá deitar sobre as mamas; 
- Dirigir após 30 dias; 
Obs.: quando utilizado a via axilar endoscópica, se fez necessário, além do sutiã elástico, o uso de uma faixa elástica para evitar a subida da prótese. 
2.14 - Riscos e complicações 
- Hematoma e hemorragias: quando ocorre, deve-se retirar a prótese, coagular o vaso sangrante e reintroduzir a prótese. 
- Seroma: quando ocorre, deve-se retirar a prótese, limpar a cavidade e reintroduzir a prótese. 
- Infecção: a prótese deve ser removida, drenar e iniciar antibioticoterapia. Recolocar a prótese após 3 a 6 meses. 
- Prótese aparente: erro de colocação. 
- Assimetria mamaria: a formação de cápsulas podem favorecer a assimetria das mamas. 
- Hipossensibilidade: ocorre quando há lesão no ramo nervoso do 4º espaço intercostal, que dá sensibilidade à aréola, o dano será irreversível. 
- Contratura capsular: trata-se de uma reação orgânica habitual, ocorrendo toda vez que um corpo estranho penetra no organismo. Esta formação capsular lembra muito o tecido hipertrófico das cicatrizes. O inconveniente é quando a cápsula fibrosa reage tal ordem a provocar a contratura capsular, desencadeando dor, desconforto, mudança de sensibilidade areolar e aumento da firmeza da mama. Posteriormente mama dura e deformada. 
2.15 - Resultado final da Mamoplastia de Aumento 
A mama operada passará por vários períodos evolutivos: 
a) PERÍODO IMEDIATO: Vai até o 30º dia. Nos primeiros dias, a mama fica com aspecto de cone. O formato vai melhorando com o tempo, porém, sua forma e volume ainda está aquém do resultado planejado. 
Lembre-se desta observação: Nenhuma mama será perfeita no pós-operatório imediato. 
b) PERÍODO MEDIATO: vai do 30º ao 3º mês. Neste período a mama começa a apresentar uma evolução que tende a forma definitiva. São características deste período um maior ou menor grau de inchaço das mamas; além disso, o aspecto cicatricial encontra-se em plena fase de transição. 
c) PERÍODO TARDIO: Vai do 3º mês até o 8º mês. É o período que a mama atinge seu aspecto definitivo (cicatriz, forma, consistência, volume, sensibilidade, etc.). Tem grande importância no resultado final, o grau de elasticidade da pele das mamas, bem como o volume da prótese introduzida. O equilíbrio entre ambos varia de caso para caso. 
3.0 - GINECOMASTIA 
3.1 - Anatomia e fisiologia do tecido mamário no homem 
O estradiol e progesterona estimulam o crescimento mamário da mulher adulta. Enquanto o estradiol promove crescimento ductal, a progesterona atua sobre o desenvolvimento alveolar. Em contrapartida, os andrógenos impedem o desenvolvimento mamário. 
A Ginecomastia decorre de um desbalanço entre a ação estrogênica e androgênica sobre o tecido mamário masculino. No desenvolvimento normal, existem situações em que esse desbalanço é considerado fisiológico, como ocorre no período neonatal, na puberdade e na senilidade. 
Segundo Simon, Hoffman e Kahn (1973) a ginecomastia é classificada em: 
Leva em consideração a exuberância mamaria e a quantidade de pele redundante. 
Grau l-------- Aumento pequeno da mama, visível sem excesso de pele 
Grau ll A----Aumento moderado da mama, sem excesso de pele 
Grau ll B---- Aumento moderado da mama, com excesso de pele 
Grau lll -------Aumento acentuado da mama, com grande excesso de pele 
3.2 - Definição: Ginecomastia 
É o aumento dos tecidos, tanto glandular, como estromal mamário no homem, que pode ou não estar acompanhado de tecido adiposo proeminente (lipodistrofia). 
3.3 - Técnicas cirúrgicas 
 Exérese cirúrgica simples: indicada nos casos de aumento mamário devido a hipertrofia glandular. 
 Lipoaspiração simples: nos casos com predomínio de gordura. 
 Exérese cirúrgica + lipoaspiração: indicada nos casos em que a hipertrofia glandular se limita à área retro ou periareolar, e o resto do aumento é devido a gordura. 
 Exérese cirúrgica + ressecção cutânea: nos casos com excesso de pele, em que poderá ser necessário deslocar o complexo aureola – mamilo. 
3.4 - Objetivos dos tratamentos pré-operatórios 
1. Preparo do tecido mamário, objetivando a limpeza, hidratação e renovação celular; 
2. Notar e tratar eventuais desvios posturais, que possam gerar uma assimetria da incisão no dia da cirurgia. 
3. Evitar o acúmulo linfático intersticial, minimizando os efeitos do inexorável edema do PO imediato; 
4. Orientações: parar de fumar 60 dias antes da cirurgia, evitar refeições muito fartas na véspera da cirurgia, evitar todo e qualquer medicamento para emagrecer, diuréticos, aspirina e outros que eventualmente esteja fazendo uso por 10 dias antes da cirurgia, separar roupas com abertura frontal, não realizar atividades domésticas pó 1 mês, proibido dirigir por 30 adias, programar-se para fazer repouso por 3 semanas. 
3.5 - Apresentação do paciente no pós-operatório de Ginecomastia 
- Edema: em toda região das mamas 
- Equimose: pode apresentar ou não 
- Dor: pode apresentar ou não 
3.6 - Objetivos dos tratamentos pós-operatórios 
1. Redução de edema e equimoses no pós-operatório imediato; 
2. Analgesia; 
4. Prevenção de retrações cicatriciais exacerbadas, com massagens, manipulação do tecido conjuntivo na cicatriz cirúrgica e utilização de superfícies de diferentes texturas para ressensibilização, realizadas após o 90º PO; 
5. Prevenção de distúrbios fibroproliferativos como cicatrização hipertrófica e queloide com uso de compressão cicatricial local e vácuo, somente após o 90º PO, em virtude da grande porção de rebatimento e excisão tecidual; 
6. Manter a hidratação e a renovação celular. 
3.7 - Drenagem Linfática Manual na Ginecomastia 
- Início da DLM: a partir da liberação médica, porém, pode ser iniciada desde o 1° PO; 
- Periodicidade: de 2 a 5 vezes por semana; 
- Posicionamento: decúbito dorsal. 
1 - Higienização das mãos e sempre fazer uso de luvas. 
2 - Higienização de toda a pele da face com soro fisiológico antes e após todos os procedimentos. 
3 - Desobstrução com círculos fixos dos gânglios: da fossa supraclavicular, gânglios paraesternais e gânglios axilares, com 10 repetições cada. 
4 - DLM com manobras de reabsorção, seguindo em direção as principais vias linfáticas do tecido mamário, totalizando 5 a 7 repetições. 
5 - A DLM deve ser realizada de proximal para distal obedecendo à direção e o fluxo da linfa. 
6 - Dar atenção principalmente, a região de incisão da cirurgia, pois a partir desta, será definida o sentido das manobras de DLM. 
7 - O tecido mamário não deve sofrer nenhum deslocamento durante a DLM, por isso, as manobras deverão ser realizadas com uma das mãos e a outra será utilizada para estabilizar o tecido mamário. 
Obs: Não realizar manobras que tracionem o tecido mamário até o 16º pós-operatório. 
Tabela de Resumo da Drenagem Linfática Manual na Ginecomastia
	Período 
	DLM 
	1º ao 4º PO 
	Desobstrução ganglionar 
	5º ao 15º PO 
	Desobstrução ganglionar 
+ 
DLM em mamas – sem deslizamento 
(Reabsorção) 
	A partir do 16º PO 
	Desobstrução ganglionar 
+ 
DLM em mamas 
(Chamada)3.8 - Orientações no pós-operatório de Ginecomastia 
- Os pontos são retirados em torno do 7º ao 15º dia. 
- Retorna a atividade física geralmente após 90 dias. 
- Flexão e abdução do ombro até 90º por 3 meses após a cirurgia 
- Não carregar peso por 3 meses após a cirurgia 
- Por um mês o a paciente não poderá deitar-se sobre a mama operada. 
- O uso do sutiã elástico deverá ser usado por 3 meses. 
- Dirigir após um mês. 
3.9 – Riscos e complicações 
- Hematoma (mais comum); 
- Assimetria mamária; 
- Necrose do mamilo ou aureola; 
- Inversão do mamilo ou aureola; 
- Infecção; 
- Alterações sensitivas; 
- Cicatriz dolorosa; 
- Deformidade dos contornos; 
- Excesso de pele. 
3.10 - Resultado final da Ginecomastia 
O resultado final da cirurgia é esperado a partir do 3º mês. 
4.0 - LIPOASPIRAÇÃO 
4.1 - Anatomia e fisiologia do tecido adiposo 
O tecido adiposo superficial e profundo apresenta-se ordenado em blocos clamados lóbulos, graças a trabéculas de fibras conjuntivas que provém da membrana situada sobre a aponeurose dos músculos. 
O tecido adiposo é um tipo de tecido conjuntivo caracterizado pelo predomínio de células adiposas (adipócitos). Encontra-se distribuído na tela subcutânea em dois estratos distintos: o lamelar e o areolar. No primeiro têm-se lóbulos de gordura achatados, compostos por adipócitos fusiformes e pequenos que se sobrepõem e armazenam o maior volume de gordura, tem maior eixo horizontal. No estrato areolar é formado por células globulares, túrgidas e superpostas, sendo seu maior eixo perpendicular à superfície da pele. Os adipócitos parecem não se multiplicar mais após a puberdade, permanecendo em número fixo. 
4.2 - Definição: Lipoaspiração 
Lipoaspiração, também é denominada lipossucção ou lipoplastia, pode ser definida como retirada cirúrgica de depósitos de gordura no tecido subcutâneo. Essa retirada é feita por meio da utilização de cânulas de pequeno diâmetro acopladas a aparelhos de sucção ou aspiração e introduzidas no tecido subcutâneo por meio de pequenas incisões cirúrgicas. 
Por sua vez, a lipoescultura consiste em utilizar a própria gordura retirada para modelar partes do corpo ou preencher depressões. Ambas, são procedimentos que podem ser realizados isoladamente ou associados com outras intervenções, tais como as plásticas totais ou parciais de abdome ou de face. 
4.3 - Indicações da Lipoaspiração 
Os pacientes que têm pele firme e elástica e estão em boa saúde; que tentaram eliminar a gordura através de dietas, exercícios e perda de peso; que têm áreas distintas de gorduras localizadas, desproporcionais ao resto do corpo; que têm reais expectativas e estão apenas um pouco acima do peso e os que entendem que a lipoaspiração não é uma substituta para a perda de peso. 
4.4 - Técnicas cirúrgicas 
 Lipoaspiração Convencional 
- Infiltração prévia com solução hipotônica (soro fisiológico, adrenalina, água destilada, hialuronidase): facilita a aspiração - diminui o sangramento. 
- Cânulas conectadas a um aspirador 
- Incisão pequena em pregas naturais 
- Túneis no tecido gorduroso. 
- Instrumental de aspiração 
Bomba de sucção: capacidade de sucção de +/- 600 mm/Hg coletor de vidro 
Fournier = método de aspiração com seringa. 
- Cânulas 
Diâmetro = 3,4 e 5 mm 
Comprimento = até 45 cm 
Cânula tipo: Perfurante, Pinto, Plana. 
Lipoaspiração
Movimentos de vai-vem com a cânula;
↓
Túneis em leque na camada lamelar;
↓
Emulsão da gordura;
↓
Esgarçamento e ruturas do tecido adiposo e de vasos sanguíneos;
↓
Tecido gorduroso = esponja = queijo suíço;
↓
Preenchimento da esponja por sangue = micro-hematomas;
↓
Impregna equimoses na pele;
↓
Liquido extravasado coagula processo inflamatório;
↓
Endurações. 
 Lipoaspiração Profunda: executa-se a lipoaspiração ao longo da camada lamelar, preservando ao máximo a camada areolar e a fascia superficial. Qualquer tipo de compressão utilizada, não é suficiente para evitar o edema residual por um período de semanas, face á destruição do sistema capilar sanguíneo e linfático. Estruturalmente, a arquitetura da camada lamelar é desintegrada, enquanto a camada areolar deve permanecer íntegra. A camada lamelar é substituída por uma rede de tecido cicatricial entremeada com tecido adiposo residual. 
 Lipoaspiração Superficial: começa onde a profunda termina, isto é, preserva-se a camada lamelar, removendo ao máximo a gordura da camada areolar. A retração da pele deixada pela lipoaspiração superficial é comprovadamente superior a profunda, porém tem maiores riscos de irregularidades. 
 Lipoescultura: lipoaspiração com seringa. Retiram-se grandes quantidades de gordura sem o aspirador. Permite a lavagem da gordura na própria seringa, diminuindo assim o risco de infecção, por não haver contato do tecido aspirado com o meio externo, proporcionando melhor sucesso na lipoenxertia. 
 Enxerto de gordura: as regiões que receberam enxerto de gordura merecem um cuidado especial, não devendo haver pressão nesses locais para evitar a reabsorção da gordura enxertada. Via de regra, esses enxertos se fazem na face lateral dos glúteos, razão pela qual o paciente não poderá deitar-se de lado, evitando, assim a compressão prejudicial nas regiões enxertadas. 
 Lipoaspiração ultra-sônica: envolve a translação de energia elétrica em ondas sonoras de alta freqüência, que são transformadas por um hand piece em vibrações mecânicas. Essas oscilações mecânicas caminham por uma cânula de titânio que vibra as ondas em sua ponta. O efeito micromecânico é mínimo, o efeito de cavitação produz uma fragmentação celular e difusão da matriz lipídica para o espaço intercelular. O efeito térmico é causado pelas ondas acústicas, pela fricção da cânula e também pela conversão das ondas ultra-sônicas em calor pelos tecidos. 
O procedimento através do ultra-som remove a gordura através do processo de cavitação, que consiste na implosão das células adiposas, lise e emulsificação. A emulsificação é então removida pela cânula. O método é seguro se utilizado dentro dos padrões de infiltração tecidual prévia e movimentação continua da cânula. A técnica ultra-sônica facilita o deslizamento da cânula pelo tecido gorduroso. 
Na lipoaspiração ultra-sônica há maior preservação dos vasos e conseqüentemente menor queda de hematócitos e menor incidência de hematomas no pós-operatório imediato. Outro fator positivo é a possibilidade de maior retração da pele nas áreas tratadas. 
Desvantagens da lipoaspiração ultra-sônica: tempo operatório maior; necessidade de treinamento do cirurgião; regressão do edema e das áreas com fibrose necessita um tempo maior de drenagem linfática no pós-operatório. 
 Lipoaspiração de grande volume: é tida como mais perigosa. Consiste em um procedimento de redução rápida no tamanho corporal, no peso, e nas células de gordura. O fator o mais importante para o sucesso e a segurança da lipoaspiração de grande volume é a seleção do paciente. O candidato típico esta acima do peso e tentou repetidamente métodos tradicionais de perda de peso sem sucesso. Este paciente é excitado não somente sobre melhorar o contorno do corpo, mas também sobre a possibilidade de alcançar objetivos da perda de peso posterior (dieta) e de melhorar a função cardiovascular. 
4.5 - Linhas de incisão cirúrgica 
Em média, incisões de 1 cm, com 2 pontos simples em cada incisão. Os locais de incisão dependem dos locais que serão submetidos à lipoaspiração. Na lipoaspiração ultra-sônica as incisões são 3 a 4 mm maiores do que as normalmente realizadas na lipoaspiração convencional. 
4.6 - Objetivos dos tratamentos pré-operatórios 
1. Redução prévia máxima dos contornos corporais das áreas-alvos, priorizando a perda seletiva de gordura; 
2. Melhora do tônus e do trofismo cutâneo e muscular, visando à máxima sustentação possível de sobras teciduais, bem como ao preenchimento de espaços que serão lipoaspirados, objetivando ganhos compensatórios de massa magra muscular; 
3. Aumento do condicionamento cardiorrespiratório e muscular aeróbio, sustentados pela reversão de hábitos sedentários, com foco naintensificação do metabolismo de lípides; 
4. Evitar o acúmulo linfático intersticial, minimizando os efeitos do inexorável edema do PO imediato; 
5. Limpeza cutânea na área a ser lipoaspirada; 
6. Orientações: evitar bebidas alcoólicas e refeições muito fartas na véspera da cirurgia, evitar medicamentos para emagrecer, diuréticos e aspirina por 10 dias antes da cirurgia. 
4.7 - Apresentação do paciente no pós-operatório de Lipoaspiração 
- Edema: localizado na região submetida à lipoaspiração; 
- Equimose: é comum em algumas regiões submetidas à lipoaspiração; 
- Dor: a lipoaspiração é considerada uma das mais dolorosas cirurgias plásticas e isso se deve ao fato de ser manipulada uma grande área do corpo; todavia, a sensação dolorosa que existe quando o paciente se movimenta, costuma não ocorrer quando ele está em repouso. Essa dor é mais intensa nos 3 primeiros dias, após, ela vai diminuindo e seu controle é feito através do uso de analgésicos. 
4.8 - Objetivos dos tratamentos pós-operatórios 
1. Redução do edema no pós-operatório imediato com DLM e preservação do modelamento corporal lipoaspirado, com a utilização de malha cirúrgica compressiva; 
2. Analgesia; 
3. Recuperação precoce do controle motor voluntário, atentando-se para áreas de hipoestesia, parestesia, e assimetrias posturais e cirúrgicas; 
4. Prevenção de retrações cicatriciais exacerbadas, com massagens realizadas após o 30º PO; 
5. Prevenção de distúrbios fibroproliferativos como cicatrização hipertrófica e queloide, principalmente nos trajetos internos da cânula (fibroses), com uso de compressão e vácuo, somente após o 30º PO; 
6. Redução de áreas de adiposidades localizadas remanescentes; 
7. Redução de flacidez remanescentes; 
8. Manutenção do volume corporal reduzido, com a prática orientada de atividades aeróbicas de maneira progressiva após 30 dias; 
9. Manter a hidratação e a renovação celular da área tratada. 
4.9 - Drenagem Linfática Manual na Lipoaspiração 
- Início da DLM: a partir da liberação médica, porém, pode ser iniciada desde o 1° PO; 
- Periodicidade: de 2 a 5 vezes por semana; 
- Posicionamento: depende da região que foi submetida a lipoaspiração (decúbito dorsal e sentada). 
1 - Higienização das mãos e sempre fazer uso de luvas. 
2 - Higienização de toda a pele da face com soro fisiológico antes e após todos os procedimentos. 
3 - Desobstrução com círculos fixos dos gânglios referentes à região que foi submetida a lipoaspiração, com 10 repetições cada. 
4 - DLM com manobras de reabsorção, seguindo em direção as principais vias linfáticas da região operada, totalizando 5 a 7 repetições. 
5 - A DLM é executada sempre da região mais proximal a mais distal em relação ao gânglio linfático. 
Obs: Não realizar manobras que tracionem a pele da região submetida à cirurgia até o 16º pós-operatório. 
Tabela de Resumo da Drenagem Linfática Manual na Lipoaspiração
	Período 
	DLM 
	1º ao 4º PO 
	Desobstrução ganglionar 
	5º ao 15º PO 
	Desobstrução ganglionar 
+ 
DLM – sem deslizamento (Reabsorção) 
	A partir do 16º PO 
	Desobstrução ganglionar 
+ 
DLM (Chamada) 
	A partir da 3º semana 
	Desobstrução ganglionar 
+ 
DLM (Chamada) 
+ 
Manipulação em fibroses 
	A partir da 4º semana 
	Desobstrução ganglionar 
+ 
DLM (Chamada) 
+ 
Endermoterapia 
+ 
Manipulação em fibroses 
4.10 - Orientações no pós-operatório de Lipoaspiração 
- Posicionamento em decúbito deverá ser o mais confortável possível; 
- Dirigir após 1 semana; 
- Atividade física leve após 30 dias; 
- Sol após 2 meses; 
- Usar roupas leves e soltas; 
- Uso da malha cirúrgica compressiva, em casos de lipoaspirações abdominais é obrigatório e ininterrupto nos primeiros 3 meses, já que tem como função moldar o corpo recém esculpido. Se nenhuma compressão é aplicada, a pele tende a ceder e desenvolve uma aparência irregular. Já os túneis criados pela liposucção ficam protuberantes. A partir do 3º mês pode-se usar a cinta por 12 horas diárias. 
4.11 – Riscos e Complicações 
- Hematomas; 
- Irregularidades na superfície lipoaspirada, depressões, abaulamentos; 
- Necroses cutâneas por deficiência circulatória; 
- Infecções; 
- Hiperpigmentações; 
- Embolia pulmonar gordurosa (raríssima); 
- Perfuração de vísceras (raríssima). 
4.12 - Resultado final da Lipoaspiração 
O resultado final de uma lipospiração costuma se fazer visível a partir do 3º mês, porém, ainda podem ocorrer mudanças até o 6º mês, sendo que este espaço temporal varia de paciente para paciente. 
5.0 - DERMOLIPECTOMIA DE ABDOME OU ABDOMINOPLASTIA 
5.1 – Delinição: Dermolipectomia de abdome 
Desde 1899, que diversos autores vêm descrevendo suas técnicas sobre a abdominoplastia, com variantes táticas que muito colaboram com os especialistas. O nome “dermo” vem do grego que significa pele, “lipos” quer dizer gordura, e “ectomia” retirar por incisão. 
A abdominoplastia é uma cirurgia que visa retirar o excesso de pele e gordura do abdome inferior, realizando ao mesmo tempo a aproximação dos músculos reto-abdominais. Fatores como sedentarismo e gravidez levam ao afastamento da musculatura abdominal e por meio da cirurgia é possível fazer uma plicatura para aproximação desta musculatura. 
Pode-se tratar a flacidez de pele e as diástases dos músculos retos abdominais e oblíquos externos concomitantemente. Além disso, a gordura subcutânea (camada lamelar) do retalho dermogorduroso do futuro segmento infra-umbilical pode ser ressecada sob visão direta, no intuito de criar as depressões das fossas ilíacas e o contorno lateral. 
5.2 – Indicações da Abdominoplastia 
É indicada a abdominoplastia em pacientes com excesso de pele, excesso de gordura, flacidez músculo-tendínea, ou associações de quaisquer dos três. Pois, a pele pode sofrer estiramento com a gravidez, a camada adiposa pode aumentar com o ganho de peso e a camada muscular também pode ser estirada e ficar flácida com a gravidez e a cesárea. 
Indicações: gestações múltiplas; distensão progressiva da pele com estrias; seqüelas de abdominoplastias anteriores; flacidez aponeurótica; diástase dos músculos retos abdominais; abaulamentos; hérnias. 
Contra-indicações: distúrbios metabólicos, cardio-respiratório, vasculares; obesidade; inflamações, infecções; possibilidade de uma futura gestação 
5.3 – Técnicas cirúrgicas 
 Lipoaspiração + abdominoplastia: proporciona melhores resultados no contorno abdominal, porém, em alguns casos, a cicatriz supra púbica resultante localiza-se em posição mais alta que a esperada na correspondente da abdominoplastia clássica, pois, o retalho dermogorduroso é menos descolado na lipoabdominoplastia. A lipoabdominoplastia aliou a cirurgia clássica com descolamentos em túneis, onde não existem vasos perfurantes musculares importantes. 
 Lipoaspiração + abdominoplastia sem descolamento do retalho abdominal: Avelar (2000) publicou essa técnica utilizada quando o caso não exige o tratamento dos músculos retos abdominais e oblíquos externos. No entanto, há pacientes em que está indicada a abdomino-plastia clássica, nos quais a cicatriz supra púbica resultante ficaria suficientemente baixa, deixando o abdome adequado. 
 Vibrolipoaspiração + abdominoplastia: deve ser observada a probabilidade aumentada da presença de seromas no pós-operatório. Contudo a remoção de grande quantidade de células 
adiposas com a vibrolipoaspiração pode contribuir para diminuir a necessidade metabólica do retalho e propiciar o relaxamento dos plexos vasculares existentes no mesmo, melhorando o fluxo sanguíneo quando mantidos os vasos perfurantes musculares importantes, que estão próximos da área descolada e lipoaspirada, o que pode ser evidenciado pela ausência de complicações, como epidermólise e necrose de pele no retalho abdominal. 
 Mini abdominoplastia: realizada quando há somente flacidez de pele na região do hipogástrio. Indicada para mulheres que ainda não engravidaram ou tiveram apenas uma gestação e cuja idade esta entre 30-45 anos. Há pouca flacidez de pele, lipodistrofia pequena ou moderada e musculatura normal, comum associação com a lipoaspiração