Farmacodermias: Reações Adversas a Medicamentos

Prévia do material em texto

Bianca Cardoso e Santos 
 
FARMACODERMIAS 
São reações cutâneas adversas à fármacos. Possuem diversas apresentações clínicas. 
As reações de hipersensibilidade a drogas afetam mais que 7% da população. 
Os medicamentos mais frequentemente envolvidos nas reações de hipersensibilidade são os antibióticos 
e os antiinflamatórios não-esteroidais (AINEs). 
Classificação 
 Previsíveis: comuns e relacionadas às ações farmacológicas da droga (efeitos colaterais e 
secundários, toxicidade e interações medicamentosas); 
 Imprevisíveis: incomuns e não relacionadas à atividade farmacológica da droga, estão 
associadas à suscetibilidade individual (intolerância, idiossincrasia – susceptibilidade, e 
hipersensibilidade). 
As reações de hipersensibilidade podem ser: 
 Alérgicas: possuem mecanismo imunológico desencadeante. 
 
Tipo I: Hipersensibilidade Imediata 
Reações do tipo I resultam da síntese de IgE específica. 
A interação dos antígenos com a IgE específica ligada aos mastócitos ou basófilos leva à liberação de 
mediadores pré-formados (histamina, triptase, etc) e neo-formados (prostaglandinas, leucotrienos, PAF, 
etc). 
Estas reações geralmente ocorrem imediatamente, em 20 a 30 minutos após a administração da droga e 
podem manifestar-se por urticária, edema laríngeo, broncoespasmo, hipotensão e colapso 
cardiovascular. 
Tipo II: Anticorpos Citotóxicos 
Determinados antígenos ligam-se à superfície das células sanguíneas ou do interstício renal, alterando- a 
e sendo identificados por anticorpos específicos IgG ou IgM. Esses anticorpos específicos ao interagirem 
com estes antígenos, determinam a ativação do sistema complemento e, consequentemente, lise celular. 
As manifestações clínicas incluem anemia hemolítica, trombocitopenia, granulocitopenia ou nefrite 
induzida por droga. 
 
 Bianca Cardoso e Santos 
 
Tipo III: Reações por Imunocomplexos 
Anticorpos específicos das classes IgG e IgM podem formar complexos circulantes com os antígenos. 
Estes imunocomplexos, uma vez depositados no interior dos vasos, podem levar a fixação de 
complemento e se depositar em diversos tecidos. 
Clinicamente, manifesta-se por febre, erupções cutâneas, urticária, linfoadenopatia e artralgia que 
tipicamente surgem de uma a três semanas após a última administração da droga. 
Tipo IV: Hipersensibilidade Mediada por Células 
São reações mediadas por linfócitos T, os quais reconhecem antígenos e/ou porções da molécula 
carreadora através do receptor de células T (TCR), desencadeando a liberação de citocinas, 
recrutamento de outros tipos celulares e inflamação tecidual. 
Uma das apresentações clínicas mais clássicas é a dermatite de contato alérgica. 
 Não-alérgicas: são mais comuns, não apresentam mecanismo imunológico como 
desencadeante. 
Reações a medicamentos podem se apresentar como urticária, angioedema, broncoespasmo, etc., 
porém sem ter a participação de IgE. 
Alguns fármacos podem se ligar de forma não covalente, diretamente ao receptor de linfócitos T e 
desencadear uma reação imunológico (conceito “p - i” - pharmacological interaction ou interação 
farmacológica com o receptor imune). 
 
 Superdosagem: o organismo não consegue metabolizar nem excretar, gerando efeitos adversos; 
 Fatores individuais: principalmente patologias hepáticas e/ou renais, cursando com alteração na 
metabolização e excreção dos medicamentos; 
 Efeitos colaterais: já conhecidos dos medicamentos; 
 Teratogênese: por uso de medicamentos. 
 
*As reações a medicamentos em sua maioria não são provocadas por mecanismo imunológico ( reações 
de hipersensibilidade não alérgica). 
Manifestações clínicas 
As reações alérgicas a medicamentos podem envolver qualquer órgão ou sistema. 
A pele é o órgão mais frequentemente acometido e sabe-se que um mesmo fármaco pode estar 
envolvido em mais de um tipo de reação cutânea. 
Nas reações anafiláticas, além das manifestações cutâneas, ocorre comprometimento cardiorrespiratório 
e/ou gastrointestinal. 
 
 Bianca Cardoso e Santos 
 
Outras formas de reações sistêmicas podem levar ao acometimento de membranas mucosas, linfonodos, 
rins, fígado, pleura, pulmões, articulações e outros órgãos e tecidos caracterizando quadros de intensa 
gravidade. 
 
Principais farmacodermias 
 ERUPÇÃO MÁCULO-PAPULAR (exantema) 
(Mácula: lesão plana não palpável, com cor diferente da pele, menor que 1cm; Pápula: lesão palpável, sólida, avermelhada, 
menor que 0,5 cm.). Rash maculopapular, eritematoso e pruriginoso. 
Constitui o tipo mais frequente de reação a droga (70% dos casos). 
As lesões acometem o tronco e membros, geralmente poupando a face. 
Costuma ter curso benigno melhorando apenas com a retirada da medicação, mas em alguns casos pode 
persistir após a retirada. 
Pode surgir uma a duas semanas após a introdução do tratamento. Algumas vezes ocorre após a 
interrupção do medicamento (reação tardia). 
 
 Bianca Cardoso e Santos 
 
Diagnóstico diferencial: os exantemas de etiologia viral, o que pode levar a uma interpretação equivocada 
de alergia ao medicamento. 
 URTICÁRIA E ANGIOEDEMA: 
Presente em cerca de 25% dos casos de farmacodermias. 
Surgem de maneira imediata (30 min após a exposição) e manifesta-se clinicamente por urticas grandes 
(placas eritematosas, elevadas, edematosas, pruriginosas), geralmente permanecendo por poucas horas no mesmo 
local. 
Em 50% dos casos a urticária é acompanhada do angioedema (lábio, língua, periocular, glote) que pode 
evoluir para um choque anafilático. 
Entre as causas mais frequentes destacam-se os antibióticos com radical ß-lactâmico, especialmente as 
penicilinas, AINE. 
IECA pode induzir angioedema(edema da derme profunda) isolado. 
Tratada com suspensão da medicação e anti-histamínicos. Se choque anafilático: adrenalina 0,5 ml IM ou 
subcutâneo. 
 ANAFILAXIA: 
São reações agudas, potencialmente fatais. 
Podem envolver o trato respiratório e também o sistema cardiovascular, além das manifestações 
cutâneas. 
A reação anafilática podem ser reações IgE mediadas ou anafilaxia não alérgica. 
O quadro clínico de ambas é semelhante e aparece poucos minutos após o contato com o agente causal. 
Urticária e angioedema podem ocorrer em 90% dos pacientes. Alguns pacientes apresentam cólicas 
abdominais, náuseas e vômitos, podendo chegar à liberação de esfíncteres e perda da consciência. 
As causas mais frequentes de reações anafiláticas são os analgésicos, AINEs e os antibióticos. 
 DERMATITE DE CONTATO: 
Apresentam-se como lesões pápulo-vesiculares (elevações sólidas, menores que 1 cm e com conteúdo liquido no seu 
interior), produzidas por drogas de uso tópico ou por excipientes de formulações tópicas. 
As drogas mais comumente implicadas são: penicilina, anestésicos locais e anti-histamínicos tópicos. 
 FOTODERMATITE: 
É morfologicamente semelhante à dermatite de contato. Acomete áreas expostas à luz solar (radiação 
solar). 
Pode ser: 
Fototóxica (medicação deixa a pele sensível – radiação leva a queimaduras ) ou fotoalérgica (a exposição 
ao sol converte a medicação à uma forma alérgena). 
 ERUPÇÃO FIXA POR DROGAS (eritema pigmentar fixo): 
 
 Bianca Cardoso e Santos 
 
Presente em cerca de 10% das farmacodermias. 
São lesões pápulo-eritematosas (elevações sólidas avermelhadas menores que 1 cm), violáceas que evoluem para 
a coloração acastanhada. Podem ser únicas ou múltiplas. 
A característica desta farmacodermia é a reativação das lesões, com ou sem surgimento de novas 
lesões, a cada nova exposição ao medicamento ou outros com reatividade cruzada. 
É um evento frequentemente associado aos AINE e às sulfas. 
 VASCULITES: 
Manifestam-se por lesões purpúricas (manchas vermelhas na pele que não desaparecem quando são pressionadas) e 
petequiais (pontinhos hemorrágicos), principalmente nos MMII, podendo acometer pele e órgãos internos, 
(inflamação e necrose de vasos sanguíneos). 
Esta afecção desenvolve-se em torno de 7 a 21 dias após o inícioda medicação. 
São induzidas por diferentes categorias de medicamentos (procainamida e hidralazina, medicações anti-
tireoideanas, minociclina). 
O hemograma não apresenta plaquetopenia. 
 DERMATITE ESFOLIATIVA: 
Consiste na confluência de extensas áreas de descamação e xerose (ressecamento), acompanhadas de 
eritrodermia cutânea (pele vermelha). Pode haver manifestações sistêmicas como tremores e febre. 
 ERITEMA MULTIFORME MINOR 
Presente em 5% das farmacodermias. Em 20% dos casos evolui para SSJ (Síndrome de Stevens-
Johnson. 
São lesões eritematosas polimórficas (diversas morfologias). A lesão clássica é uma lesão em alvo, que 
evoluem das extremidades para o tronco. 
Lesão típica: lesão em alvo, com pele menos 3 anéis concêntricos de diferentes colorações e com as 
bordas elevadas. 
Atípica: não possui os 3 anéis ou não possuem as bordas elevadas. 
Tem curso benigno, regredindo em 2 semanas. 
 MANIFESTAÇÕES EXTRA-CUTÂNEAS: 
Além das manifestações cutâneas podemos encontrar outros órgãos ou sistemas acometidos por reações 
de hipersensibilidade a medicamentos. 
 
 Bianca Cardoso e Santos 
 
 
FARMACODERMIAS GRAVES: 
 Síndrome de Stevens-Johnson 
 Necrólise Epidérmica Tóxica (NET) 
 DRESS (Drug Rash with Eosinophilia and Systemic 
Symptoms - DRESS syndrome) 
 Pustulose Exantemática Aguda Generalizada (PEGA). 
 
 
 SÍNDROME DE STEVENS-JOHNSON E NECRÓLISE EPIDÉRMICA TÓXICA (NET) 
Acometem pacientes de todas as idades, raças e sexo e estão relacionadas principalmente ao uso de 
fármacos. 
Fatores predisponentes: comorbidades múltiplas e uso de medicamentos para tratá-las, idade avançada, 
susceptibilidade genética e doenças com ativação imune. 
São consideradas a mesma doença no entanto com espectros diferentes. 
SSJ: forma mais leve, mais comum, desnudamento (necrose) em menos de 10% da superfície corporea. 
5% de mortalidade 
NET: desnudamento em mais de 30% da superfície corpórea. Mais fatal (30%). 
(Entre 10-20%: overlap). 
 
 Bianca Cardoso e Santos 
 
Patogênese: reação de hiperssensibilidade tardia (imunidade celular mediada por linfócitos T). 
 
Os fármacos e as neoplasias são associados mais frequentemente nos adultos. Em crianças são relacio-
nadas mais frequentemente as infecções. 
Quadro clínico: 
As lesões se caracterizam como um rash maculopapular eritematoso, o centro das lesões pode ser 
purpuríco ou necrótico. Se formam bolhas hemorragicas. 
Surgem cerca de 15 dias após a exposição ao fármaco. 
O sinal de Nikolsky positivo (desnudamento da pele à leve funcção em regiões acometidas deixando a 
área mais suscetível à infecções secundárias). 
Sendo a lesão patognomônica em alvo, que podem evoluir e coalescer, ou aumentar de número. 
Na SSJ: a face, o pescoço e o tórax são geralmente mais afetados na SSJ; Na NET as lesões são mais 
disseminadas; a mucosa pode apresentar eritema, edema, ulceração e necrose. 
 
O envolvimento ocular pode estar presente em 39% a 61% dos casos apresentando complicações que 
incluem úlcera de córnea, uveíte anterior, panoftalmite. 
Diagnóstico: 
Não há nenhum teste de laboratório que estabeleça qual fármaco causou o eritema, sendo então o diag-
nóstico empírico. 
 Testes de provocação não são indicados considerando que a exposição ao agente pode 
desencadear novo episódio grave de SSJ/NET. 
 
 Bianca Cardoso e Santos 
 
 Hemograma: leucocitose inespecífica, porém quando presente pode indicar infecção bacteriana 
sobreposta; 
 Cultura de sangue, urina e ferida são indicadas quando há suspeita de infecção subjacente. 
 Os níveis séricos do fator de necrose tumoral-alfa, receptor solúvel da IL-2, da IL-6, e da 
proteína C reativa estão tipicamente elevados nos pacientes com SSJ; no entanto, nenhum 
destes testes sorológicos é usado rotineiramente para diagnosticar SSJ. 
 Biópsia da pele é exame complementar definitivo e são resultados da histologia: derme com 
mínimo infiltrado de células inflamatórias, predomínio de linfócitos T CD4+, e necrose da 
epiderme; a junção derme-epiderme mostra alteração vacuolar a bolhas subepidérmicas. O 
infiltrado dérmico é superficial e na maior parte perivascular e, na microscopia eletrônica, a 
conjuntiva revela metaplasia epitelial escamosa, rompimento vascular e reduplicação. 
Critérios de gravidade: 
SCORTEN: determina fatores preditores do prognóstico e risco de morte dos pacientes com SSJ e NET. 
 
Diagnóstico diferencial: as desordens que envolvem a descamação da pele, em particular a síndrome de 
hipersensibilidade ou o eritema induzido por fármaco com eosinofilia (DRESS), dermatite exfoliativa por 
psoríase, dermatite do linfoma, a linfadenopatia angio-imunoblástica, exantemas virais, sífilis secundária, 
gengivoestomatite herpética, síndrome da pele escaldada estafilocócica, doença enxerto versus 
hospedeiro e vasculite. 
Tratamento de Suporte: 
A mais importante ação é a retirada do fármaco. 
SSJ: devem ser internados para cuidados intensivos, se possível na unidade de queimados. 
Inicialmente são feitas medidas sintomáticas e de suporte: hidratação e reposição de eletrólitos, cuidado 
especial a vias aéreas, controle de temperatura ambiental (30-32ºC para reduzir perda calórica), mani-
pulação cuidadosa e asséptica, criação do campo estéril, manutenção do acesso periférico venoso 
distante das áreas afetadas (nenhuma linha central quando possível!), nutrição oral precoce, 
anticoagulação (com heparina -tromboembolismo é importante causa de mortalidade), prevenção da 
úlcera de estresse e administração da medicação para o controle da dor e da ansiedade. 
Devido as sequelas oculares é necessária a avaliação diária pelo oftalmologista, lubrificação ocular 
(colírios). 
As lesões de pele são tratadas como queimaduras, podendo ser utilizados anestésicos tópicos. 
 
 Bianca Cardoso e Santos 
 
Doenças subjacentes e infecções secundárias devem ser tradas. Não usar ATB profilático por risco de 
desenvolver nova farmacodermia. 
O S. Aureus é a bactéria principal nos primeiros dias, e as gram-negativas aparecem mais tarde. A 
profilaxia do tétano deve ser lembrada, considerando as lesões cutâneas “portas de entrada”. 
Prognóstico: As lesões de pele geralmente não deixam cicatrizes, mas lesões de mucosa podem ser uma 
complicação tardia, podendo causar sangramentos e estreitamentos dos locais afetados. 
 Síndrome DRESS 
Reação a drogas com eosinofilia e sintomas sistêmicos. “síndrome de hipersensibilidade sistêmica a 
drogas”. 
É uma reação adversa rara e grave. 
Lesão ocorre mais tardiamente (1 mês). Fígado é o órgão mais acometido, seguido dos rins e pulmões. 
Caracteriza-se pelo rash morbiliforme (maculo-pápulas eritematosas), mal estar, febre e linfadenopatia 
generalizada dolorosa (75%). 
 
Hemograma apresentando eosinofilia e linfócito atípicos. 
Diagnóstico diferencial: linfoma, mononucleose. 
 
O tratamento é feito com suspensão imediata das medicações e uso de corticoide sistêmico. 
 
 Bianca Cardoso e Santos 
 
Devem ser tomadas medidas de suporte e monitorização da função hepática, renal, cardíaca e tireoidiana 
e demais comprometimentos.