Anamnese Médica: Estratégias e Roteiro

Prévia do material em texto

Marina Sánchez de Carvalho – T20 
 
AULA 2 PROPEDÊUTICA Anamnese 
ANAMNESE 
●Estratégias diagnósticas: 
-Reconhecimento: busca-se um estereótipo típico. 
-Ramificação múltipla: útil em triagens na qual 
-História completa: coleta de muitos dados e informações 
-Hipotética-dedutiva: a partir de uma idéia e levanta-se conclusões para serem confirmadas ou excluídas. 
●Durante a anamnese há grande interação médico e paciente, a conversa tem um objetivo certo que deve 
ser alcançado com uma história bem construída. 
●Sempre começar a anamnese de forma ampla 
 TIPOS DE ANAMNESE 
●Pacientes novos: anamnese completa ou dirigida a especialidade. 
●Retornos: SOAP (subjetivo, objetivo, avaliação e plano). O subjetivo é aquilo relatado pelo paciente, o 
objetivo são os achados que o médico irá avaliar 
●Emergências: dirigida ao melhor esclarecer possível. 
 Avaliação abrangente x Avaliação focalizada 
●Nem sempre a primeira queixa será a mais importante. 
●Antes de iniciar a anamnese deve-se prestar atenção em alguns pontos: 
1. Revisão do prontuário para saber os dados de identificação do paciente e o motivo da avaliação. 
2. O ambiente deve ser privativo, arejado, claro com uma proximidade adequada entre o médico e o 
paciente. 
3. Comportamento e aparência pessoal. 
4. As anotações devem ser com palavras-chave, manter a atenção no paciente e não fazer anotações em 
momentos delicados. 
5. Apresente-se ao paciente pelo nome e cargo. Nunca tente adivinhar nada em respeito a vida 
pessoal do paciente 
6. As perguntas devem ser do genérico ao específico, sempre realizar perguntas abertas evitando o 
“sim” e o “não”. 
7. Para expandir os achados durante a anamnese passe para perguntas dirigidas e peça para que 
o próprio paciente esclareça a sua queixa. 
8. Faça uma pergunta de cada vez 
ROTEIRO DA ANAMNESE 
 Data da anamnese 
Sempre adicionar a data. Em casos dinâmicos (Ex: UTI) adicionar a hora/ turno. 
 Identificação 
Adequada para pacientes novos Adequada para pacientes já conhecidos 
Fornece conhecimentos fundamentais e personalizados sobre o 
paciente 
Aborda sintomas e queixas localizados 
Fortalece a relação médico x paciente Aplica métodos de exame relevante à avaliação 
das queixas 
Ajuda a identificar ou descartar causas físicas 
relacionadas com a queixa do paciente 
 
Compõe uma linha de base para avaliações futuras 
Facilita a condução do exame físico 
 
Marina Sánchez de Carvalho – T20 
 
AULA 2 PROPEDÊUTICA Anamnese 
●Identificação: Nome completo, idade, sexo, raça, estado civil, local de nascimento, profissão, religião, com 
quem reside (especificar), plano de saúde. 
●Fonte de encaminhamento: nome, telefone, cidade e motivo 
●Fonte da anamnese: O próprio paciente ou acompanhante (especificar o motivo e quem é o 
acompanhante) 
 Queixa principal e duração (QPD) 
●Também chamada de motivo da baixa (MB)/ motivo da internação (MI) 
●Usar as palavras do paciente, sempre em aspas ou “SIC” 
 História da doença atual (HDA) 
●Relato claro e cronológico do motivo que levou o paciente ao médico, explorando a queixa principal 
utilizando termos técnicos. 
●Explorar os caracteres da dor: Localização, tipo, intensidade, frequência, irradiação, duração, fatores de 
melhora e piora, fatores desencadeantes, sintomas associados 
●Os sintomas negativos em relação aos caracteres da dor devem ser negados (Ex: nega irradiação da dor) 
●Os pacientes apresentam, com frequência, mais de uma queixa ou sintoma. Cada um deles merece o seu 
próprio parágrafo, bem como uma descrição completa. 
●Os medicamentos utilizados devem ser registrados, inclusive o nome da substância, a dose, a via de 
administração e a frequência de uso. 
●Adicionar também tratamentos e exames complementares já realizados. 
 História patológica pregressa (HPP) 
●Também chamada de história médica pregressa/ Antecedentes pessoais. 
-Doenças (típicas) da Infância 
-Doenças da Idade Adulta 
-Tratamentos prolongados 
-Diagnósticos psiquiátricos 
-Acidentes / traumatismos/ Cirurgias prévias/ Internações hospitalares prévias 
●Caso o paciente desconheça alguns dos tópicos também deve-se esclarecer (Ex: paciente não soube 
relatar/ especificar...) 
 História pessoal (HP) 
●Tabagismo/ Etilismo/ Drogas ---- Sempre quantificar (Tabagista há ___ ano/ maço) 
●Medicamentos em uso 
●Alergias (medicamentosa ou não); 
●Vacinas 
●Menarca / Menopausa/ DUM (data da última menstruação) 
●Gravidez, Partos, Cesarianas,Abortos 
●Exames de check-up 
●História sexual (momento certo) 
 
Marina Sánchez de Carvalho – T20 
 
AULA 2 PROPEDÊUTICA Anamnese 
 
 
 
 
 
 
●Atividade Física/ Sono/ Dieta 
●Condições de Saneamento 
 História familiar (HF) 
●Saúde dos pais, irmãos, cônjuge, filhos, avós. Se pais falecidos, anotar a causa e a idade quando faleceram. 
●Doenças de incidência múltipla na família ou de influência genética (Ex: diabetes, HAS, IAM, câncer, 
endocrinopatias). 
 Revisão de sistemas 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ESCALA DE FAGERSTROM QUESTIONÁRIO C.A.G.E. 
●Sintomas gerais 
-Cansaço 
-Febre 
-Astenia (fraqueza) 
-Peso 
-Sudorese (noturna/ vespertina 
 
●Cabeça e pescoço 
-Dores 
-Tumor 
-Adenomegalias 
-Cefaleias, dor em seios da face, edema 
palpebral, eritema de conjuntivas, rinorreia, 
epistaxe, otalgia, otorreia, lesões do pavilhão 
auricular, sialorreia, rouquidão, disfonia 
 
●Pele e Fâneros 
-Sensibilidade, Prurido, lesões cutâneas 
-Palidez, cianose, rubor 
-Excesso de pelos, queda de cabelo, unhas 
quebradiças 
 
●Olhos 
-Uso de óculos/ lentes 
-Xeroftalmia 
- Dor, ardor, lacrimejamento 
- Discromatopsia (=daltonismo) 
- Amaurose (total ou parcial) 
 
 
Marina Sánchez de Carvalho – T20 
 
AULA 2 PROPEDÊUTICA Anamnese 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
●Ouvidos 
-Dor, otorragia, otorréia (cor/ cheiro) 
-Acuidade auditiva 
-Zumbidos 
-Vertigem objetiva/ subjetiva 
●Cavidade bucal 
- Hiperfagia/ Hipofagia 
-Próteses dentárias 
-Lesões, sangramentos, úlceras bucais (aftas) 
-Sialorreia 
-Halitose 
 
●Nariz 
-Dor, prurido 
-Espirros (em salvas) 
-Rinolalia 
- Cacosmia / Hiperosmia / Hiposmia / Anosmia 
 
● Faringe 
-Dor / queimação 
-Otodínia 
-Disfagia / dispneia 
-Tosse 
-Roncos 
 
●Laringe 
-Dor 
-Dispneia 
-Tosse 
-Disfonia / Afonia / Rouquidão 
●Tireoide 
-Dor 
-Tumorações 
-Sensação de compressão /dispneia no pescoço 
ao deitar; 
●Tórax/ parede 
-Dor ventilatório-dependente 
-Alterações de forma 
-Dispneia 
 
●Pulmões e vias aéreas 
-Tosse (produtiva? aspecto, cor, cheiro? tempo?) 
-Hemoptise 
-Chiados/ roncos 
-Vômica ( = material purulento expelido pela 
boca) 
●Diafragma/ Mediastino 
-Dor 
-Soluços 
-Dispneia 
 
 
●Mamas 
-Dor 
-Nódulos 
-Secreção mamilar (provocada? Espontânea? 
cor? Cheiro? Galactorreia?) 
 
 
Marina Sánchez de Carvalho – T20 
 
AULA 2 PROPEDÊUTICA Anamnese 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
●Esôfago 
-Disfagia (progressiva? O que ‘tranca’? Alta ou 
baixa? ) 
-Pirose 
-Regurgitação 
-Eructação 
-Hematêmese 
 
 
●Coração 
-Palpitações 
-Dispneia/ Dispneia paroxística noturna/ 
Ortopneia/ Platipnéia 
-Dor 
-Síncope 
-Edema 
 
 
●Abdome – parede 
-Dor 
-Hérnias 
 
 
●Estômago 
-Dor 
-Disfagia (progressiva? Alta ou baiax?) 
-Náuseas e vômitos 
-Hematêmese 
 
 
●Intestino delgado 
-Dor 
-Distensão 
-Flatulência 
-Diarreia / esteatorreia 
-Enterorragia: melena 
 
 
●Cólon, reto e ânus 
-Constipação 
-Prurido anal 
-Enterorragia 
-Fezes: cor? (acolia), formato (fitas), consistência 
(diarreia) 
-Tenesmo: desejo frustrado 
 
 
Fígado, vias biliares e pâncreas 
-Dor 
-Icterícia 
-Colúria/acolia 
 
 
●Rins e vias urinárias 
-Incontinência/ Retenção 
-Tenesmo 
-Disúria 
-Oligúria/ anúria 
-Poliúria/ Polaciúria 
-Nictúria/ Noctúria 
-Hematúria 
-Edema 
 
 
●Genitais masculinos 
-Dor/ lesões/ prurido 
-Priapismo 
-Corrimento uretral 
-Ereção/ anorgasmia 
-Ejaculação precoce 
-Hemospermia 
 
 
●Genitais femininos 
-Tensão (e outros fatores) pré-menstruais e da 
menopausa 
-Dispareunia (fúndica? Intróito) 
-Corrimentos (cor, cheiro, prurido) 
-Amenorreia/ oligomenorreia/ hipomenorreia/ 
polimenorreia/ hipermenorreia/ dismenorreia/ 
menorragia/ menostase 
 
 
Marina Sánchez de Carvalho – T20 
 
AULA 2 PROPEDÊUTICA Anamnese 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Tipos de falta de ar 
-Eupneia: É a respiração normal; 
-Taquipneia: Aumento da frequencia respiratória; 
-Polipneia: Aumento da intensidade respiratória; 
-Ortopneia: Dispneia que ocorre quando a pessoa está deitada. 
-Dispneia de decubito: Dispneia que surge em decúbito dorsal e que melhora ao assumir a posição 
ortostática. 
-Dispneia paroxística noturna: Dispneia que surge algum tempo após o adormecer, com a pessoa acordando 
bruscamente com forte sensação de sufocação. 
-Trepopneia: Dispneia com a pessoa deitada de lado. 
●Músculo-articular 
-Dor articular 
-Rigidez matinal 
-Deformidades/ atrofia 
-Crepitação articular / espasmos musculares 
- Limitação de movimentos 
 
 
●Hemato-linfopoiético 
-Astenia 
-Febre 
-Sudorese noturna 
-Icterícia/ descorado/ hipocorado/ hipercorado 
-Adenomegalias/ esplenomegalias/ 
hepatomegalias 
-Petéquias/ equimoses/ hematomas 
-Eritemas 
-Palidez 
 
●Neurológico 
-Estado de consciência 
-Cefaléia 
-Tontura/ vertigem 
-Equilíbrio 
-Memória 
-Amnésia 
-Visão/ audição 
-Força/ coordenação motora 
-Convulsões 
 
●Artérias, veias, v. linfáticos 
-Dor no trajeto dos vasos 
-Adenomegalias 
-Claudicação 
-Formigamentos 
-Edema/ calor/ rubor 
-Frio, palidez 
-Varizes 
 
●Endócrino 
-Hipófise: galactorréia, alterações visuais, 
poliúricas 
-Tireoide: volume, rouquidão, disfagia, dispneia e 
sufocamento ao decúbito dorsal, sudorese, 
taquicardia/ bradicardia, tremor, irritabilidade, 
diarreia/ constipação, frio excessvo, ganho de 
peso, sonolência 
-Paratireoide: espasmos musculares, arritmias, 
queda de cabelos, unhas fracas. 
-Adrenal: ganho de peso, fraqueza muscular, 
infertilidade, HAS, poliuria, polifagia, polidipsia, 
anorexia, náuseas. 
 
 
 
Marina Sánchez de Carvalho – T20 
 
AULA 2 PROPEDÊUTICA Anamnese 
-Platipneia: Dispneia na posição ortostática, que alivia com o decúbito. 
-Apneia: Parada temporária da respiração. 
-Hipopneia: Diminuição da frequencia e profundidade da respiração, abaixo das necessidades do 
organismo. 
 Glossário em relação aos ciclos menstruais 
-Amenorreia: Ausência de menstruações 
-Oligomenorreia: Ciclos com duração e quantidade variáveis, mas com intervalos longos (= poucos ciclos). 
-Polimenorréia: Ciclos menstruais de intervalos curtos (= muitos ciclos) 
-Hipomenorreia: Escassez de sangue na menstruação (volume) 
-Hipermenorreia: Hemorragia excessiva ou prolongada que aparece em intervalos regulares. 
-Menorragia = hipermenorréia 
-Dismenorreia: Dor pélvica pré-menstrual 
-Metrorragia: Menstruação fora do período esperado; escape.