Anemia Ferropriva

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ANA PAULA – XXII 
HEMATOLOGIA – ATD1 
 
anemia ferropriva 
 
 
 
 
O ferro é adquirido por meio da dieta, pelos 
alimentos como a carne vermelha ou 
vegetais. 
A carne contém o grupamento heme, que é 
liberado pela pepsina. Já os vegetais 
contêm ferro inorgânico, que precisa ser 
reduzido pelo pH ácido do estômago. 
Posteriormente, esse ferro é absorvido no 
intestino, principalmente no duodeno e 
jejuno proximal, mas a maior parte do ferro 
ingerido na dieta são excretado nas fezes. 
Há algumas substancias que ajudam na 
absorção do ferro, como vitamina C e a 
própria proteína da carne. Enquanto há 
outras substâncias que dificultam na 
absorção, como os fitatos (presentes nos 
cereais), oxalatos (presentes em algumas 
frutas), antiácidos (porque reduz o pH do 
estômago e interferir na absorção), cálcio e 
drogas. 
Chegando na mucosa intestinal, após 
absorvido, pode ser estocado na própria 
mucosa intestinal na forma de ferritina 
(principal reserva de ferro no organismo 
humano), se esse ferro não for absorvido, vai 
ser eliminado após a descamação da 
mucosa. Se o organismo precisar utilizar essa 
reserva a hepcidina (produzida no fígado) 
vai diminuir, para parar de inibir a 
ferroportina, e esta conseguir levar o ferro 
até o plasma. Para ser transportado até o 
plasma, esse ferro é transportado pela 
transferrina. 
Esse ferro vai principalmente para a medula 
óssea para a produção de hemoglobina 
para os eritrócitos. Uma parte desse ferro é 
convertido em ferritina dentro da MO, como 
uma fonte de reserva de ferro para a própria 
medula. Outra parte é utilizada para formar 
a hemoglobina para formar as hemácias. 
Essa hemácia tem vida média, após isso, é 
destruída no baço. Após destruída, o ferro é 
recuperado, podendo ser estocado na 
forma de ferritina ou sendo liberado 
novamente no plasma. 
 
A hemoglobina A é responsável por mais de 
95% do total de hemoglobinas do organismo. 
 
A hemoglobina tem duas cadeias de 
globina (polipeptídeo) beta e duas cadeias 
de globina alfa. Portanto, é um tetrâmero, 
pareados duas a duas (duas cadeias alfa e 
duas beta). 
Em cada cadeia tem um grupamento heme 
e um átomo de ferro. 
 
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Em uma molécula de hemoglobina, tem 4 
cadeias de globina pareadas duas a duas, 4 
grupamentos heme e 4 átomos de ferro. 
• HEME: 
Anel tetrapirrólico com íon central de ferro 
(em seu estado ferroso – Fe2+). 
Parte de sua síntese ocorre no citosol e parte 
nas mitocôndrias. 
 
Cromossomo 16 → 2 genes alfa (4 no total) 
Cromossomo 11 → 1 gene beta (2 no total) 
Outros genes: 
Delta → da hemoglobina 2 
Gama → da hemoglobina fetal 
Zeta 1 e 2 → hemoglobinas embrionárias 
• SÍNTESE PROTEICA: 
 
FORMAÇÃO DA GLOBINA: 
O gene alfa está no cromossomo 16, o beta 
no cromossomo 11 e na região desse gene 
tem o DNA dupla hélice, que vai fazer a 
primeira transcrição em RNA, que 
posteriormente gera um RNAm por splicing 
(diminui). 
RNAm sai do núcleo, vai até o citoplasma e 
começa a ser traduzido na região dos 
ribosssomos, ou seja, as sequências de 
nucleotídeos que formam uma cadeia 
polipeptídica, a globina. 
Os aminoácidos formam a cadeia alfa e 
beta conforme o código nos RNAm. 
FERRO: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
O ferro, adquirido pela dieta, foi absorvido 
pelo enterócito no duodeno, principalmente 
na porção proximal. A enzima ferroredutase 
transforma o ferro da forma férrica (Fe3+) 
para a forma ferrosa (Fe2+) e vai entrar no 
enterócito através do receptor DMT-1. No 
enterócito vai se manter na forma de 
hemeoxigenase. Pode ser estocado dentro 
das células na forma de ferritina ou vai 
circular, sair do enterócito pela ferroportina e 
a enzima hefaestina vai transformar de novo 
na forma Fe3+ para que essa molécula seja 
transportada pela transferrina. 
Esse ferro vai para a mioglobina (nos 
músculos esqueléticos), mas a grande 
maioria vai para a medula óssea para 
produzir hemoglobina. 
Existe um equilíbrio entre a ingestão e perda 
de ferro por dia. Perde-se ferro por 
descamação das células da mucosa, células 
da pele, menstruação na mulher, mas é em 
quantidade pequena. 
DISTRIBUIÇÃO CORPORAL DO FERRO 
CORPÓREO TOTAL 
Pool corporal total: 3 a 5 gramas 
60 a 70%: hemoblogina 
10%: mioglobina e outros compostos heme, 
catalases e citocromos 
0,1%: ligado à transferrina 
20 a 30%: estocados na forma de ferritina 
 
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 Não existe um mecanismo para fazer com 
que se excrete mais ferro em situações de 
sobrecarga de ferro. Em contrapartida, 
em situações de deficiência de ferro, o 
duodeno consegue aumentar sua 
absorção, contudo, tem um limite de 
absorção. Quando se dá ferro oral, uma 
boa parte é excretada nas fezes, pois não 
consegue ser absorvida, por isso que não 
adianta dar grandes quantidades de ferro 
oral. 
A necessidade diária de ferro varia ao longo 
da vida, sendo muito alta durante a 
gestação e amamentação. A da mulher é 
relativamente mais alta do que a do homem 
por causa da menstruação, portanto, após a 
menopausa, é igualado. 
 
 
 
A anemia ferropriva é o tipo de anemia mais 
comum no mundo. 
O principal diagnóstico diferencial é com a 
talassemia ou anemia de doença crônica. 
 
 
A anemia ferropriva é uma diminuição da 
quantidade de ferro disponível, portanto, há 
várias causas que podem levar a um 
desequilíbrio do ferro. Há estágios, primeiro a 
causa faz com que o ferro vá sendo 
diminuído, porque está consumindo a reserva 
que estava sendo estocada na MO (ferritina). 
Depois começa a aumentar a saturação da 
transferrina. Conforme vai aumentando essa 
deficiência de ferro, começa a apresentar 
anemia, que vai se tornando cada vez mais 
intensa. Quanto maior a ferropenia, menos 
hemácias. 
Portanto, há fases dessa anemia: pré-latente, 
latente, até chegar na anemia. 
 
A anemia ferropriva ocorre quando o 
paciente apresenta uma ingesta de ferro 
menor do que a demanda. 
• ANEMIA FERROPRIVA POR BAIXA 
INGESTA: 
É muito restrito. 
- lactentes (a quantidade de ferro do leite é 
muito baixa, menor do que a necessidade 
diária) 
- vegetarianos ou macrobiótico restritos 
(veganos) 
- dieta pobre em ferro (muito difícil ser a 
única causa) 
• CIRURGIA BARIÁTRICA: 
Retirada de parte do estômago, uma das 
consequências dessa retirada é a anemia 
ferropriva, principalmente no caso de 
mulheres que ainda menstruam. 
Diminui a absorção de ferro. 
Esse paciente vai precisar receber 
suplementação de ferro, muitas vezes EV. 
• PERDAS DO TGI: deficiências na 
absorção de ferro 
- parasitoses 
- doença péptica 
- neoplasias 
- inflamatórias 
• GINECOLÓGICAS: 
- distúrbios hormonais 
- endometriose 
- neoplasias (mioma, adenocarcinoma) 
• SANGRAMENTO CRÔNICO: 
A principal causa é um sangramento 
crônico, seja na TGI, por causa de uma 
gastrite crônica ou um câncer, ou no 
sangramento uterino (quando a mulher 
perde mais sangue do que o normal). 
 
Primeiro o paciente vai consumir todo o 
estoque de ferro do organismo, 
apresentando uma anemia microcítica e 
hipocrômica. 
✓ Fadiga 
✓ Palidez de mucosas 
✓ Dispneia aos esforços 
✓ Boqueira (lesão no canto da boca) 
✓ Coiloníquia (unha em forma de 
colher) 
✓ Geofagia (“pica”) – impulso 
incontrolável de comer terra, cimento, 
tijolo. 
✓ Síndrome de Plummer-Vison ou 
Paterson-Kelly – ocorre em algumas 
 
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mulheres, principalmente idosas. 
Consiste na presença de uma 
membrana que se forma entre a 
faringe e o esôfago que pode ser 
revertida com a reposição hormonal 
de ferro. 
 
Anemia microcítica e hipocrômica. 
HEMATÓCRITO: ↓ 
VCM: ↓ (porque as hemácias vão estar 
microcíticas) 
RDW: ↑ (hemácias com diferença de 
tamanho muito grande entre si) 
FERRO SÉRICO: ↓ 
SATURAÇÃO DE TRANSFERRINA:↓ (ou seja, 
esse carregador do ferro não vai estar 
saturada de ferro) 
CAPACIDADE TOTAL DE LIGAÇÃO DO FERRO 
(TIBC): ↑ (porque apesar de ter pouco ferro 
para se ligar na transferrina, essa proteína 
estará ávida a se ligar a esse ferro) 
FERRITINA: ↓ 
A ferritina é o principal marcador de ferro do 
organismo, portanto, vai ser o primeiro a 
sofrer alteração também. É o melhor 
indicador laboratorial do estoque de ferro. O 
problema é que a ferritina também é uma 
proteína de fase aguda, assim, em situações 
de inflamação aguda, a ferritina também 
poderá estar aumentada. 
CTLF = TIBC 
No primeiro estágio a ferritina está diminuída 
porque o indivíduo está perdendo mais ferro 
do que absorvendo, contudo, o resto está 
normal. Conforme evolui nesse estágio de 
ferropenia, isto é, carência de ferro no 
organismo, a ferritina cai, o ferro sérico 
também cai, a transferrina aumenta, a 
saturação diminui, a capacidade total de 
fixação do ferro também aumenta, mas 
ainda não tem ainda e nem alteração do 
VMC. 
Apenas no estágio avançado de ferropenia, 
essa deficiência de ferro leva à anemia, que 
é queda da hemoglobina, do hematócrito, 
do VCM. 
BALANÇO NEGATIVO: o ferro na MO diminui, 
a ferritina diminui, a capacidade de 
transporte está aumentada, mas os outros 
parâmetros estão normais. 
Mas ainda não tem anemia, porque a 
reserva está diminuída, mas a produção de 
hemácias continua normal, ainda está sendo 
poupada. 
ERITROPOIESE DEFICIENTE DE FERRO: 
Conforme essa reserva de ferro vai 
diminuindo cada vez mais, vai ter 
comprometimento da eritropoiese. Cai o 
ferro sérico e a saturação, e começa a ter 
anemia. 
ANEMIA FERROPRIVA: 
Quando a reserva cai significativamente, 
quando a reserva medular já é nula e a 
ferritina extremamente baixa, a capacidade 
de transporte aumenta, o ferro sérico e 
saturação muito baixa. Nesse cenário, a 
anemia ferropriva está instalada, com 
produção de hemoglobina diminuída. 
Conforme é diagnosticado e inicia o 
tratamento, faz o processo inverso no 
tratamento. Primeiro refaz a massa de 
eritrócitos, repondo a hemoglobina, para só 
depois normalizar o estoque de ferro. 
 
 
 
 
 
 
 
 
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O normal é a hemácia discoide e 
bicôncava. 
Na anemia ferropriva terá microcitose, e o 
halo central está aumentado (hipocromia). 
A microcitose ocorre porque o VCM está 
diminuído. 
A hipocromia é medida pelo HCM e CHCM. 
Além disso, também é possível observar a 
anisocitose, ou seja, as hemácias não tem 
padrão de tamanho, há umas maiores e 
outras menores (índice de RDW). 
Um pouco de poiquilcoitose (hemácia em 
lágrima). 
Alguns heliptócitos também. 
 
O padrão ouro para diagnóstico de anemia 
ferropriva é o mielograma com pesquisa de 
Fe medular (método de Perls/azul da Prússia). 
É um exame pouco pedido, porque 
normalmente o quadro clínico consegue ser 
fechado com os exames laboratoriais. 
Serve para verificar a reserva de Fe na MO. 
 
FERROPRIVA X ANEMIA DE INFLAMAÇÃO 
ANEMIA DE INFLAMAÇÃO: 
A saturação estará normal porque tanto o 
ferro quanto a transferrina estão diminuídos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Esse cenário acontece quando tem ferro 
disponível, mas ele não está sendo 
direcionado para a produção de hemácia. 
Isso porque a hepcidina (responsável pelo 
controle do metabolismo do ferro). 
Portanto, o ferro que é absorvido no 
enterócito entra pelo receptor, que é 
controlado pela hepcidina e pode sair por 
outro receptor para a corrente sanguínea 
(ferroportina), que também é controlado 
pela hepcidina. 
A hepcidina tem essa mesma função no 
macrófago, também bloqueia ou não a 
saída do ferro do macrófago. 
Na situação de anemia ou hipoxia, tem-se 
um estimulo negativo para a hepcidina para 
que ela liberar a entrada de ferro para 
melhorar a hipoxia. 
Em uma situação de excesso de ferro ou 
inflamação, a hepcidina é estimulada pela 
interleucina-6 a bloquear a passagem de 
ferro nos receptores. Assim, o ferro sérico é 
diminuído, e tem-se menos ferro liberado 
para os eritroblastos, apresentando uma 
anemia microcítica. 
Situações que levam a esse quadro: 
inflamações reumáticas, úlceras de membros 
inferiores de longa data, osteomielite 
crônica. 
Em um primeiro momento parece uma 
anemia ferropriva, mas posteriormente se 
observa que é um quadro de anemia 
provocada por uma inflamação ou por 
infecção intensa e prolongada. 
FERROPRIVA X TALASSEMIA 
A talassemia é um defeito genético na 
produção das globinas, sendo a beta 
talassemia mais comum. 
• TALASSEMIA MENOR (HETEROZIGOTO): 
Assintomático 
 
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Hb entre 9 e 13 g/dl (pode não ter anemia 
ou ter anemia leve) 
Ausência de ferropenia 
Diagnóstico feito pela eletroforese de 
hemoglobinas (aumento de hemoglobina2) 
Microcítica e hipocrônico. 
OBS: o paciente com talassemia não recebe 
ferro via oral nem parenteral, pois já 
apresenta reserva de ferro no organismo. 
• TALASSEMIA MAIOR (homozigoto): 
Defeito genético que já se manifesta desde 
a infância (desde em torno dos 6 meses de 
idade) 
Anemia grave 
Hb < 6 – 7 g/dl 
 
1 – reposição de ferro por via oral ou via 
parenteral: 
Não pode ser via intramuscular, é doloroso, o 
ferro pode ficar depositado por longos 
tempos na pele, pode dar fibrose no local da 
injeção. 
Em situações que a via oral não é possível, 
utilizar via endovenosa. 
2 – identificar e tratar a causa 
 
 Nunca ser tratada somente com a dieta, 
não é viável. Isso porque o paciente teria 
que ingerir uma grande quantidade de 
alimentos para conseguir repor. 
 
• DIETA: 
- fígado 
- carne vermelha (4.540g/dia) 
Ou seja, não se trata a anemia ferropriva por 
meio da dieta, porque seria necessário 
comer uma grande quantidade de 
alimentos para conseguir repor (o que não é 
possível). 
• DOSES: 
Terapia 3 a 5 mg/kg/dia de ferro elementar 
dividido de 2 a 3 doses (máximo 200 mg/dia) 
• PREPARAÇÕES: 
✓ Sais ferrosos: 
- sulfato ferroso (bem mais barato e 
disponível na rede pública) 
- fumarato ferroso 
- gluconato ferroso 
✓ Ferro aminoquelado 
✓ Complexo de ferro polimaltosado 
Quando o paciente tem uma melhor 
condição socioeconômica, no consultório, 
não se usa o sulfato ferroso (que é o mais 
comum) porque ele causa muitos efeitos 
colaterais. Nesse caso, opta-se pelo ferro 
aminoquelado ou complexo de ferro 
polimaltosado. 
• SULFATO FERROSO: 
 
Para administrar esse comprimido por via 
oral, deve ser ingerido com o estômago 
vazio (jejum), para que não tenha 
interferência de nenhuma daquelas 
substâncias que atrapalham a absorção do 
ferro, e de preferência com uma substancia 
ácida, como um suco de laranja (contém 
vitamina C e é uma substância ácida). 
O problema são os efeitos colaterais que o 
sulfato ferroso causa: 
- náuseas 
- vômitos 
- constipação/diarreia 
- gosto amargo na boca 
- fezes escurecidas 
 
 
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 Normalizar o hemograma do paciente 
 Normalizar o estoque de ferro (níveis 
normais de ferritina) 
Média de duração do tratamento: 6 meses. 
 
 
- dose inadequada 
- baixa adesão 
- problema na absorção (quando o 
paciente apresenta uma síndrome 
disabsortiva não funciona reposição oral de 
ferro, deve ser endovenosa) 
- persistência da causa base da anemia 
 
✓ Ferro-dextran 
✓ Gulconato férrico de sódio 
✓ Ferro-sucrose 
✓ Feromoxitol 
• INDICAÇÕES: 
- mal absorção 
- cirurgia bariátrica 
- intolerância ao ferro oral 
- pacientes não cooperativos 
- pacientes com muitas queixas gástricas 
• VIAS DE ADMINISTRAÇÃO: 
Endovenosa (EV) – diluir bem 
• DOSE: 
100 – 200 mg/semana 
Máximo 500 mg/semana 
• EFEITO COLATERAL: 
Quadro de anafilaxia grave que é mais 
comum o ferro-dextran.8 
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