atualizações antibioticoterapia na colecistite aguda

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COLECISTITE AGUDA
Embora o evento fisiopatológico primário seja a obstrução do ducto cístico e a infecção seja um evento secundário que se segue a estase e inflamação, a maior parte dos casos é complicada por superinfecção da vesícula biliar inflamada. Deste modo, suspende‑se a ingesta oral dos pacientes e inicia‑se a reposição hídrica intravenosa (IV) e a antibioticoterapia parenteral. Considerando que as bactérias aeróbias Gram‑negativas são os organismos mais comumente encontrados na colecistite aguda, seguidas por anaeróbios e aeróbios Gram‑positivos, justifica‑se a administração de antibióticos de amplo espectro.
A dúvida que permeia os estudos é se os antibióticos devem ser mantidos como antibioticoterapia após a colecistectomia.
No novo guidelines de Tokyo 2018, ele agrupa a colecistite aguda em 3 graus, e de acordo com essa classificação ele indica em quais casos o antibiótico deve ser mantido após a cirurgia. 
CLASSIFICAÇÃO: 
Grau I (leve): É o quadro de colecistite que não preenche critérios para moderada ou grave.
Grau II (moderada): Presença de uma destas condições:
· Leucocitose > 18.000/mm3;
· Massa palpável em quadrante superior direito;
· Duração dos sintomas > 72 horas;
· Inflamação local (complicação local): colecistite gangrenosa, abscesso pericolecístico, abscesso hepático, peritonite biliar, colecistite enfisematosa.
Grau III (grave): Disfunção orgânica de qualquer dos sistemas, definida por:
· Disfunção cardiovascular: hipotensão com necessidade de droga vasoativa (qualquer dose de noradrenalina ou dopamina ≥ 5 µg/kg);
· Disfunção neurológica: redução do nível de consciência;
· Disfunção respiratória: PaO2/FiO2 < 300;
· Disfunção renal: oligúria, creatinina > 2,0 mg/dL;
· Disfunção hepática: RNI > 1,5;
· Disfunção hematológica: plaquetas < 100.000/mm3.
Evidências mais recentes sugerem que a antibioticoterapia não precisa ser mantida após colecistectomia em colecistite graus I e II. Já na colecistite grau III, sugere-se manter o antibiótico por 4-7 dias após a cirurgia.
Abordagem específica por grau
Colecistite aguda leve (grau I):
· Realizar colecistectomia laparoscópica precoce, assim que os scores definam que o paciente suporta o procedimento cirúrgico;
· Caso o paciente não suporte a cirurgia em um primeiro momento, realizar tratamento conservador inicial (hídrica intravenosa e a antibioticoterapia parenteral) a cirurgia postergada, desde que o tratamento tenha surtido efeito (dentro de 7 dias até 72h melhor).
Antibioticoterapia sugerida e mantida até a cirurgia: 
· Ampicilina + sulbactam;
· Ceftriaxona ou Cefotaxima + metronidazol;
· Ertapeném;
· Ciprofloxacino ou Levofloxacino + metronidazol.
Colecistite aguda moderada (grau II):
· Realizar colecistectomia laparoscópica precoce, assim que os scores definam que o paciente suporta o procedimento cirúrgico;
· Converter o procedimento para aberto ou realizar colecistectomia parcial com cauterização do leito da vesícula (técnica de torek), a depender da dificuldade e achados intraoperatórios;
· Caso definido que o paciente não suporta o procedimento cirúrgico, prosseguir com tratamento conservador e considerar drenagem biliar, se não houver resposta à terapia medicamentosa;
Antibioticoterapia sugerida e mantida até a cirurgia: 
· Piperacilina + tazobactam;
· Ceftriaxona ou Cefotaxima ou Cefepima ou Ceftazidima + metronidazol;
· Ertapeném;
· Ciprofloxacino ou Levofloxacino + metronidazol.
Colecistite aguda grave (grau III):
· Investigar fatores preditores de resposta ao tratamento, assim que iniciada antibioticoterapia e com escores de estado geral e comorbidades;
· Caso não apresente condições clínicas, seguir com terapia conservadora e avaliar drenagem da via biliar precoce (colecistostomia). A colecistostomia deve ser realizada em caráter de urgência (até 24 horas) na presença de sepse grave ou instabilidade hemodinâmica. Para os demais pacientes, sugere-se aguardar 1-3 dias de antibioticoterapia e considerar a drenagem percutânea na ausência de resposta; 
· Em pacientes que se estabilizam com a drenagem da vesícula biliar, mas continuam a ser de alto risco operatório, pode ser considerada a extração percutânea dos cálculos biliares com ou sem litotripsia mecânica.
Antibioticoterapia sugerida e mantida de 4 a 7 dias após a cirurgia:
· Piperacilina + tazobactam;
· Cefepima ou Ceftazidima + metronidazol;
· Meropeném ou Ertapeném;
· Aztreonam (associado ou não ao Metronidazol).
COLECISTECTOMIA DE EMERGÊNCIA 
· necrose de vesícula biliar, 
· perfuração 
· colecistite enfisematosa
Referências:
Mou D, et al. Advances in the management of acute cholecystitis. Ann Gastroenterol Surg 2019; 3(3):247-53.
Pisano M, et al. 2017 WSES and SICG guidelines on acute calcolous cholecystitis in elderly population. World J Emerg Surg 2019; 14:10.
Okamoto K, et al. Tokyo Guidelines 2018: flowchart for the management of acute cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2018; 25:55-72.
Miura F, et al. Tokyo Guidelines 2018: initial management of acute biliary infection and flowchart for acute cholangitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2018; 25:31-40.
Yokoe M, et al. Tokyo Guidelines 2018: diagnostic criteria and severity grading of acute cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2018; 25(1):41-54.