Aparelho Cardiovascular - ausculta

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Aparelho Cardiovascular – Prof.: Herval 
Ausculta 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ausculta cardíaca: 
 Auscultar todos os focos e precórdio. 
 Paciente em decúbito dorsal, decúbito lateral esquerdo e sentado (em algumas 
circunstâncias por que em determinados fenômenos conseguimos identificar 
melhor com o paciente de decúbito lateral esquerdo ou sentado). 
 Identificar as fases do ciclo cardíaco (Sístole e Diástole). Escuta-se dois silêncios 
(sístole e diástole) e dois sons. 
 Observar bulhas cardíacas, ritmo e frequência, cliques, estalidos, ruídos de 
pericardite (atrito pericárdico) e Sopros. 
 
É uma parte do exame físico muito importante pela quantidade de informações que pode 
trazer para o diagnóstico. É necessário conhecer os sons normais, para que ao identificar 
a anormalidade, tenha condições de saber o que significa e interpretara a anormalidade. 
Quais os cuidados ao se fazer uma ausculta? Conhecer os fenômenos normais e 
anormais, ambiente silencioso, desnudar o paciente. 
Projeção do Coração no Tórax Projeção do Coração no Tórax 
 
A ausculta pode ser feita de forma direta ou indireta (diretamente com o ouvido ou 
estetoscópio). 
Campanula: menor lado do estetoscópio e sem película, melhor para os sons de baixa 
frequência. 
Diafragma: o maior lado do estetoscópio e com película, sons de alta de frequência. 
Alguns cuidados: na hora da ausculta precisa acoplar todo o diâmetro do estetoscópio 
na pele para não haver contaminação sonora. 
 
Focos de ausculta: 
 
Focos apicais: 
 Foco mitral -> Ictus Cordis. Comum 5º 
EIC esquerdo, linha hemiclavicular. Esse 
foco acompanha o ictus cordis de acordo 
com o biótipo da pessoa. O local onde a 1 
bulha (o ‘tum’) é mais intensa. 
 Foco tricúspide -> Base do apêndice 
xifoide, ligeiramente à esquerda. Pode variar 
com o biótipo, um pouco mais lateralizado ou 
não. 
 
Focos da base: 
 Foco aórtico -> 2º EIC direito, junto ao 
esterno. Localizar primeiro o ângulo de 
Louis. 
 Foco pulmonar -> 2º EIC esquerdo, junto ao esterno. 
 
 Foco aórtico acessório -> 3º EIC esquerdo, próximo ao esterno. A baixo do foco 
pulmonar. Esse foco é chamado de acessório por ajudar na irradiação da 
insuficiência aórtica. 
*** Observar outras localizações, como dorso, axila e pescoço (irradiações). Tem 
sopro que escutamos nas costas, na axila e em outras regiões. 
 
Ordem da ausculta pulmonar: em “X” para realizar uma comparação. Começa pelo 
mitral, aórtico, pulmonar e tricúspide. Porque no foco mitral é onde encontra mais 
fenômenos e onde a b1 é mais intensa. 
 
 
 
Bulhas Cardíacas: 
 São vibrações geradas pela aceleração e desaceleração da coluna de sangue e 
pelas estruturas cardiovasculares (ventrículos, aparelhos valvares). Em geral, 
quando uma valva se fecha, realiza uma vibração e essa vibração é o som. 
 Podem ser ouvidas em todos os focos. Uma dica é acompanhar com o pulso pois 
a B1 bate com o pulso. 
 B1, B2, B3 e B4. 
A B3 e B4 em algumas situações podem ser patológicas. 
 
 
Primeira Bulha (B1) 
 Ruído de alta frequência. Melhor audível com o Diafragma do estetoscópio. 
 Principal elemento -> fechamento das valvas mitral e tricúspide. 
 Melhor audível nos focos de ponta (foco mitral e tricúspide). 
 Coincide com o ictus cordis e o pulso carotídeo. 
 É o marco sonoro do início da sístole. 
 Onomatopeia: “TUM” 
Logo após a B1, entra na contração que vai gerar a fase ejetiva. O Ventrículo continua 
contraindo e a pressão intraventricular vai aumentando até que a pressão dos ventrículos 
ultrapasse a pressão na aorta e na artéria pulmonar. O sangue sai de dentro dos 
ventrículos, sai da aorta até a artéria pulmonar. A pressão nos ventrículos diminui até 
ocorrer o fechamento da aórtica e pulmonar, gerando o segundo som (B2). 
 
 
Segunda Bulha (B2) 
 Ruído de alta frequência. Melhor audível com Diafragma do 
Estetoscópio. 
 Decorrente do fechamento das valvas Aórtica (A2) e Pulmonar (P2). 
 Melhor audível nos focos de base. 
 Ocorre após o pulso. 
 É o marco sonoro do início da diástole. 
 Onomatopeia: “TÁ” 
È quando os ventriculos relaxam e o sangue vem da aorta em direção aos ventriculos, 
fecha a valva aortica e pulmonar e faz o segunto som (“TÁ”). 
Na maioria das pessoas escuta-se apenas “TUM-TÁ”. Entre o tum e o tá tem um silencio 
que representa a sistole e entre o tá e tum é a diastole (um pouco mais longo). 
A B1 é melhor audivel no foco mitral. 
A B2 é melhor audivel no foco aortico (fica mais alta que a B1 nesse foco). Se no foco 
mitral a B2 estiver mais intensa, representa algum problema que ou a B1 está 
hipofonética ou a B2 está hiperfonética. 
O enchimento rapido é fase importante do enchimeno cardiaco na diastole e é quando 
70% do sangue sai do atrio e vai para o ventriculo. Não é audivel normalmente, mas se 
ouvir ele irá aparecer na diastole quando o ventriculo está relaxando. No inicio da 
diastole. O inicio da diastole é o som da B2 e se for ouvir o enchimento rapido seria logo 
após a B2, ou seja, seria a B3. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Terceira Bulha (B3) 
 
 Ruído de baixa frequência. Melhor audível com a campânula. 
 Quando presente, melhor audível nos focos de ponta. 
 Ocorre na protodiástole (início da diástole), durante o enchimento 
ventricular rápido. 
 Logo após a 2ª Bulha. 
 Onomatopeia: “TUM-TÁ- tá”. 
 Pode ser fisiológica em crianças e atletas. 
 Pode ser sinal de insuficiência cardíaca. 
As vezes a B3 pode ser audível em criança e ser fisiológico porque o tórax é menor. Da 
mesma forma, no atleta também dá para ouvir a B3 de forma fisiológico porque o coração 
fica mais rígido (hipertrofia ventricular). 
Contração atrial – onda A. 
Fenômenos holositolico: que ocorrem em toda a sístole. Diferente daqueles que 
ocorrem apenas na protosistole, mesosistole e telesistole. 
 
 
 
A telediastole também pode ser chamada de pré-sistole (precede o TUM). Se ouvir um 
som protodiastolico de baixa frequência no foco mitral é chamado de B3 porque coincide 
com o enchimento rápido. 
A B3 é sinal de insuficiência cardíaca esquerda (se for no foco mitral) ou direita (no foco 
tricúspide). Ocorre a B3 na insuficiência cardíaca porque o coração com 
insuficiência ao contrair tem baixo debito e fica com grande resíduo de assoalho 
final então o sangue do átrio para o ventrículo e encontra uma câmara cheia e 
densa e isso gera um impacto na hora do enchimento rápido. Na IC congestiva pode 
encontrar a B3 nos dois focos (mitral e tricúspide). 
Ocorreu o enchimento rápido, o sangue saiu do átrio para o ventrículo. Encheu o 
ventrículo, mas ficou um pouco de sangue no átrio. E agora o átrio vai contrair e vai jogar 
o sangue do átrio para o ventrículo e, logo depois, o ventrículo contrai. Assim, quando o 
átrio contrai ocorre no final da diástole (na telediastole – um pouco antes do TUM). 
Também não é normalmente audível e esse fenômeno é chamado de B4 porque em 
alguns casos o ventrículo fica rígido como a hipertensão arterial, hipertrofia, fibrose, 
isquemia, etc (chama-se déficit de relaxamento). O átrio precisa fazer uma contração 
com muita força, assim, faz com que o sangue vá do átrio para o ventrículo com muita 
rapidez e causa um impacto e isso se faz um pouco antes da sístole ventricular. 
 
Quarta Bulha (B4) 
 Ruído de baixa frequência. Melhor audível com a campânula. 
 Quando presente, Melhor audível nos focos de ponta (porque vem do 
átrio para o ventrículo). 
 Ocorre na telediástole (Pré-sístole), logo após a contração atrial. 
 Precede a 1ª Bulha. 
 Onomatopeia: “Tum -TUM-TÁ”. 
 Traduz Déficit de relaxamento ventricular. 
 
 Aparece na HAS, HVE, Doença Coronariana e Coração senil. 
 
A ausculta de B4 só será possível de haver déficit no relaxamento e ocorre um pouco 
antes da B1. O que causa a B4 é déficit de relaxamento ventricular, ou seja, o 
ventrículo fica rígido e obriga o átrioa contrair com força e, isso, faz com que o 
sangue venha do átrio para o ventrículo enquanto o ventrículo está cheio e ocorre 
na contração atrial. Se ouvir uma B4 em um exame físico, deve-se contextualizar, por 
exemplo, se ouvir em um paciente idoso e sem nenhuma outra queixa, pode ser 
considerado normal entretanto ao ouvir uma B4 em uma pessoa com ictus propulsivo 
suspeita-se de hipertrofia ventricular. 
Em um coração normal, logo após o fechamento aórtico e pulmonar vem um relaxamento 
isovolumétrico, logo depois disso, a pressão nos átrios fica alta e a pressão no ventrículo 
está caindo porque um coração normal nessa fase está em pleno relaxamento. O sangue 
vem do átrio para o ventrículo, cai em uma câmara que está relaxada (enchimento 
rápido). Logo depois o coração está cheio, resta um pouquinho de sangue no átrio e o 
átrio contrai para jogar o sangue para dentro do ventrículo. Entretanto, se a pessoa tem 
alguma patologia que deixa o musculo mais rígido, quando o átrio contrai, esse sangue 
vem com muita intensidade gerando um som (B4). 
 
 
 
Ritmo Cardíaco 
 
o Regular: 
 RCR 2T (ritmo cardíaco regular em 2 tempos – presença de B1 e B2). 
 3T: presença de B3 ou B4. 
 4T: Presença de B3 e B4. 
 
Não confundir com o ritmo irregular porque a presença de B3 e/ou B4 não configura 
arritmia e, assim, não há alteração do ritmo. 
O ritmo cardíaco é ditado por um marca-passo fisiológico que tem o sistema excito-
condutor que no nó sinusal despolariza manda estimulo para os átrios que contraem, o 
estimulo vai para o ventrículo e faz com que o ventrículo contraia, realizando uma 
resposta mecânica e gerando o som de B1. Se o ritmo é regular, a resposta sonora vai 
ser regular, entretanto, se o ritmo é irregular, significa uma resposta elétrica que faz com 
que esse ritmo seja irregular (= produz um problema elétrico no coração). 
 
o Irregular: 
Arritmia: Extra-sístoles, Fibrilação atrial, outras 
 
O intervalo de um QRS para o outro bate antes e 
com traçado diferente. O importante é observar 
que está batendo antes da hora. O estimulo 
eletrico não vem do nó sinusal pois uma celula 
ventricular lança o estimulo eletrico 
(despolarizou) e o ventriculo contraiu antes 
respondendo ao comando. Essa batida precoce 
chama-se extra-sístoles, ou seja, a extra-sístole 
é uma sistole extra e precoce. 
Pausa compensatoria: é uma pausa mais longa depois da batida precoce e é comum 
na extra-sístole. 
A arritmia é sempre patologica? Todo mundo possui arritimia, é muito comum ter extra-
sístole e é considerada normal ter umas 3-4 por minuto. As causas mais comuns de 
extra-sístole não cardiaca é ansiedade, estresse, noite mal dormida, uso de alguns 
medicamentos que podem estimular o coração. 
A arritimia pode ter implicação mecânica no ritmo cardíaco? Sim, pois para ter pulso 
é preciso ter sangue, contração e pressão, assim, como a extra-sístole é um batimento 
precoce, para o coração pegar pulso ele precisa se encher e contrair para ejetar sangue 
para gerar pressão e gerar pulso. Com isso, essa batida precoce bate sem encher e 
dessa forma o pulso do paciente some. 
Atenção! Se tem poucas extra-sístoles por minuto, o ritmo continua sendo regular 
(porque é considerado algo pontual). Só se torna irregular quando passa a ter uma 
quantidade alta por minuto. 
Cada estimulo eletrico gera uma resposta 
mecanica, hemodinâmica e sonora. 
A fibrilação atrial não possui regularidade 
no RR. Não dá para identificar a onda P e 
possui ondas chamadas de “ondinhas de 
fibrilação” na qual várias células atriais não 
aceitam mais o comando do nó sinusal. 
Cada célula atrial assume o comando e 
manda um estimulo (despolariza). Possui 
uma frequência de 350-500 estímulos por 
minuto ( o normal é 60-80 estímulos). Resumindo: não há onda P no ECG e o estimulo 
não vem sempre do mesmo lugar e como é uma quantidade alta de estimulo faz com 
que o RR fique irregular. O ritmo é totalmente irregular e não há momentos de 
regularidade. 
Além do baixo debito e cansaço, o paciente possui alto risco de formar trombo. Primeiro 
anticoagula o paciente para depois tentar reverter a fibrilação atrial sob risco de causar 
AVC. 
A fibrilação pode ser revertida com medicamento, choque ou cirurgia. 
Atenção! O paciente com fibrilação atrial NÃO pode ter B4 porque o átrio não contrai e 
a B4 é causada pela contração atrial. 
o Ritmo de galope: Taquicardia + 3ª ou 4ª bulha: é uma taquicardia com presença de 
B3 ou B4 e como a frequência é alta, aparenta um som de galopar. É um ritmo 
REGULAR. Pode ser: ventricular (presença de B3 e traduz insuficiência cardíaca 
descompensada), atrial (com B4 e traduz sobrecarga atrial) ou de soma (B3 + B4).