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Propedêutica obstétrica e datação da gestação

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Propedêutica obstétrica e datação da gestação 
Caso clínico 
Identificação: paciente de 30 anos, natural e procedente de Salvador, parda, casada, grau de instrução 2º, evangélica, operadora de caixa. 
QP: amenorreia há 3 meses. 
HDA: paciente refere tonturas, náuseas, procurando o IPERBA para atendimento. Refere atraso menstrual há 3 meses. 
Principal suspeita: Gravidez. 
Amenorreia pode ser primária ou secundária. 
A principal causa secundária é a gravidez. 
Já a amenorreia primária é aquela que ocorre antes da menarca (primeira menstruação), pela ausência de caracteres sexuais. 
Outras causas de amenorreia secundária: menopausa, SOP, Síndrome de Asherman, anemia importante, exercícios extenuantes, anorexia. 
DUM = Data da Última Menstruação é o primeiro dia da última menstruação. 
Há duas formas de calcular a IG: 
1. IGDUM baseada na DUM 
Exemplo: 
DUM: 10/11/2020 
Hoje: 10/02/2021 
De 10/11/2020 até 10/02/2021 são: 
Nov – 20 dias 
Dez – 31 dias 
Jan – 31 dias 
Fev – 10 dias 
92 dias/7 dias = 13 semanas e 1 dia 
2. IGUSG baseada no exame de imagem 
USG realizada em 08/02/2021 modo B mostrando a medida crânio-caudal do feto e a estimativa da IG em 12 semanas e 6 dias (IGUSG). A medida crânio-caudal de 6,48 cm calculada pelo exame equivale a 12 semanas e 6 dias de IG. 
De 08/02 a 10/02 são 2 dias, ou seja 12 semanas e 6 dias + 2 dias = 13 semanas e 1 dia (coincidiu USG com DUM)
Quando a IGDUM tiver uma diferença pra uma ultrassom do 1º trimestre de até 7 dias = ficamos com a IGDUM. 
Exemplos: 
IGDUM (10/11/20) 13s 1 dia
IGUSG (08/02) 12s + 2 dias (10/02) =12s 2 dias
Diferença de 6 dias (dentro da margem de erro permitida para USG primeiro trimestre) = fico com a DUM
	IGDUM (10/11/20) 16s 1 dia
IGUSG (08/02) 12s + 2 dias (10/02) =12s 2 dias
	Diferença de mais de 6 dias = fico com a IG pela USG.
A DUM e a USG oferecem uma idade estimada do feto. A idade real desse bebê só é descoberta após o nascimento. 
Ao nascer, avalia-se orelha, palma da mão, ponta do pé, mamilo, e aplica-se no método de Capurro, que é o mais usado pelos pediatras para descobrir a IG dos RNs. Entre a IGDUM e a IGUSG, para saber qual delas mais se aproximará da idade real (obtida ao nascimento pelo Capurro) utiliza-se a USG mais precoce realizada pela paciente, ou seja, aquela que descobriu a gravidez, a que tem a menor IG. Entretanto, é preciso que essa USG tenha embrião, caso não tenha embrião, é considerado aborto retido. 
Somente a partir de 6 semanas há a presença do coração. Portanto, não adianta fazer a USG no início da gestação (até 5 semanas), porque provavelmente nada será visualizado pelo exame (o beta-HCG estará modificado, mas a imagem não). USGs entre 6-12 semanas são boas para calcular a IG. 
A medida crânio-caudal é precisa porque compreende todo o corpo do feto. Conforme vai crescendo, para não ocupar tanto espaço no útero, ele adota uma postura estática fetal de flexão. Ao adotar a postura estática fetal, há dificuldade em colher as medidas desse feto. Dessa forma, costuma-se usar medidas que têm menos chances de ter modificação durante o crescimento desse bebê. Por exemplo, se um bebê cresce muito porque a mãe é diabética, pelas medidas ele terá uma IG muito avançada, que não será a idade real dele. Em contraposição, se um bebê não cresceu por conta de uma pré-eclâmpsia, por exemplo, sua IG será bem pequena, quando na verdade o bebê é mais velho. Dessa forma, o melhor momento para medir a distância crânio-caudal é durante a formação, ou seja, durante a hiperplasia celular, que é mais ou menos nesse período embriológico, pois há menos chance de haver uma variação muito grande das medidas fetais. 
Ao nascer e ser verificada a idade real, normalmente a variação com a IGUSG não passa de 7 dias. Portanto, nesse caso clínico, provavelmente esse bebê estará entre 11 semanas e 6 dias-13 semanas e 6 dias. 
Assim, quando a mãe não souber a data, é preciso solicitá-la a USG pela qual a gravidez foi confirmada. Se essa USG for de 6 semanas ou mais de gestação, é através dela que será calculada a IG, porque a diferença para a idade real do bebê ao nascimento calculada pelo Capurro será de apenas 2 a 7 dias. No segundo trimestre, essa margem de erro aumenta para 1 a 2 semanas. No terceiro trimestre, pode haver uma margem de erro de 2 a 3 semanas. 
De acordo com o National Institute for Health and Care Excellence, National Health Systems (NICE/NHS/UK) 7, a USG realizada no intervalo de 10 a 13 semanas e 6 dias de gestação é considerada o método mais preciso para estimar a IG, dado que a variação na taxa de crescimento fetal é muito pequena neste período. Portanto, se houver possibilidade de optar por uma USG de primeiro trimestre, a melhor delas será entre 10 a 13 semanas e 6 dias de gestação, que provavelmente terá uma margem de erro para a idade real mais curta (2 ou 3 dias). 
Avaliar risco gestacional 
A paciente do caso apresenta o que chamamos de sinal de presunção, ou seja, ela desconfia que esteja grávida. Qual a importância de confirmar a gestação? Como ela já trouxe uma USG, a gravidez foi confirmada. 
O próximo passo é identificar riscos. 
DM 
HAS 
Obesidade 
Trombofilias 
Outras 
Anamnese 
Identificação: 
Nome Idade Cor Profissão Estado civil Procedência Escolaridade 
QP: motivo 
HMA: relato do motivo 
Antecedentes familiares: 
Patologias: filhas de mães que tiveram pré-eclâmpsia na gestação têm risco aumentado para terem também. O mesmo se aplica à gemelaridade, DM, etc. Doenças genéticas
Antecedentes ginecológicos: DUM 10/11/2020, ciclos regulares (28/29d), fluxo de ++/IV, duração de 4 dias, dismenorreia leve, melhora com AINES, menarca aos 12 anos. Dismenorreia moderada a grave levanta a suspeita de endometriose, por exemplo. 
Antecedentes sexuais: coitarca aos 22 anos; 1 parceiro; nega DSTs. 
Antecedentes obstétricos: primigesta. (2 a 5 é multípara / acima de 6 é grande multípara)
Antecedentes familiares: nega 
Antecedentes cirúrgicos: nega 
Antecedentes patológicos: nega 
Hábitos de vida: nega tabagismo, etilismo e uso de drogas. (Faltou citar sobre o histórico alimentar e prática de exercícios físicos dessa paciente.) 
História psicossocial: mora com o esposo em apartamento, trabalha 8 horas por dia, ter renda familiar mensal de 4 salários. Gosta de viajar e participar das atividades da igreja. Tem boa relação com as famílias, tanto do esposo quanto a sua família de origem. 
História ginecológica: 
DUM 
Ciclos menstruais 
Dismenorreia 
Uso de anticoncepcional 
Fertilidade 
História sexual: 
Coitarca 
Prática sexual 
Números de parceiros 
Uso de preservativos 
DSTs 
História obstétrica: 
GPA é necessário colher a história de TODAS as gestações da paciente. 
Gestações: comorbidades, intervalo entre gestações (se múltipla) 
Partos: 
· Tipo: normal, cesariano, fórceps, vácuo. 
· Tempo 
· Prematuridade: a mulher que teve um parto prematuro tem risco aumentado para um segundo parto prematuro. 
· Complicações: pré-eclâmpsia, diabetes. Para prevenir diabetes, pode ser prescrito AAS, ou em caso de obesas orientar a perda de peso, etc. 
· Peso fetal: se o bebê pesa mais que 4,5 kg, deve-se suspeitar de diabetes. Se pesa 2 kg ou menos aos 9 meses, pensar em restrição de crescimento. 
· Mortes fetais maior que 20 semanas e mortes neonatais: pensar em trombofilias.
Abortamentos, gravidez ectópica e doença molar 
A se refere a qualquer sangramento da primeira metade da gestação. 
Anamnese especial: 
· Interrogatório sistemático 
· Hábitos de vida: etilismo, tabagismo, uso de drogas ilícitas, alimentação, prática de exercícios físicos. 
· História psicossocial: o estado emocional oscila bastante na gravidez. 
EXAME FÍSICO
BEG, LOTE, corada, anictérica, acianótica, eupneica, afebril. 
PR 95 bpm, FR 20 ipm, TA 90x60 mmHg, satO2 98%, TAX 36ºC, IMC 20 (p50) 
ACV: BRNF em 2T com sopro sistólico plurifocal ++/IV. 
AR: MVBD 
ABD: gravídico, fundo de útero (FU) = 2 cm da sínfise púbica, abdome flácido, indolor, BCF presentes ao sonnar. (O UTERO SE TORNA PALPÁVEL NO ABDOME ACIMADE 12 SEMANAS)
Ext: edemas ausentes. 
AGU: Exame especular: vagina rósea, rugosidade preservada, colo arroxeado, fluxo branco, sem grumos, sem odor. Ao toque, colo fechado, abaulado, amolecido, posterior, grosso. Ao toque combinado, útero aumentado de volume, sendo mais aumentado a esquerda da paciente, fundo de saco livre. 
Útero aumentado é sinal de probabilidade para gravidez, assim como aréola escurecida e trama de Haler, enquanto que náuseas, vômitos, mastalgia, amenorreia são sinais de presunção. Colo arroxeado e amolecido também são sinais de probabilidade. Deveria estar presente o exame das mamas. Quais as hipóteses diagnósticas? P1. Gravidez inicial P2. Risco habitual Até a 5ª semana de gestação, a USG não terá valor. Portanto, nesse período, o ideal é solicitar o beta-HCG. 
Exame físico 
Estado geral, orientação e mucosas 
Varizes e pulso 
Peso 
Sinais vitais 
Glândula tireoide e linfonodos 
Avaliação torácica (mama, ACV e AR) 
Avaliação abdominal (medida uterina, manobras de Leopold) 
Exame ginecológico (exame especular e toque vaginal)
O índice de Bishop avalia as alterações do colo uterino na gestação. Também atua como sinal de probabilidade (ex: colo amolecido). 
Suspeita de gravidez 
 ↓
Consulta de acolhimento 
 ↓
Atraso menstrual 
 ↓
Gravidez confirmada 
 ↓
Identificar risco 
Sinais de presunção: 
· Amenorreia 
· Vômitos 
· Mastalgia 
Sinais de probabilidade: 
· Sinal de Chadwick: vagina arroxeada 
· Sinal de Hegar: colo amolecido - bem visto na prática
· Sinal de Piskacek: um corno do útero de um lado cresce primeiro que o outro, comum no início da gestação. (Um lado do útero pisca pra você) - visto na prática 
· Sinal de Puzzos: é o rechaço fetal, durante a palpação do fundo de saco anterior. 
· Sinal de Nobile-Budin e Osiander: ao tocar no fundo de saco, observa-se o pulso da artéria cervical, que nutre o colo uterino. Além disso, colo uterino mais arredondado. 
Sinais de certeza: 
BCF presentes 
MF presentes 
Exame das mamas 
Banhos de sol 
Uso de sutiã 
Orientar amamentação 
Manobras de Leopold-Zweifel
· Primeira manobra palpar o fundo de útero.
· Segunda manobra palpar o corpo do útero, buscando as costas do bebê.
· Terceira manobra próximo à região pélvica, avaliando a apresentação do feto.
· Quarta manobra insinuação do feto
Medida de PA 
Duas tomadas com intervalo de 4 a 6 horas. Questionar a ingestão de refeições, bebidas (alcoólicas, café) e repouso de pelo menos 30 minutos. Braço ao nível do coração.
Medida do fundo uterino 
O útero sai da cavidade pélvica menor para cavidade pélvica maior com 12 semanas. 
A sínfise púbica é o marco zero, ou seja, o útero sai da sínfise púbica. Ao chegar no umbigo, geralmente temos mais ou menos 20 semanas. Depois do umbigo, o útero cresce 1 cm por semana. Entretanto, há uma variação para mais ou para menos. Por isso que é necessário colocar na curva, e não simplesmente seguir essa regra. 
Ausculta fetal 
O estetoscópio de Pinard se assemelha a um funil. Outras técnicas: sonar, USG, cardiotocografia. 
Exames complementares 
Hemograma 
Tipagem sanguínea e fator Rh 
Exame de urina e urocultura 
Sorologias para DSTs e TORCHS 
Glicemia de jejum 
Função tireoidiana 
USG 
TESTAR 
Tipagem sanguínea (ABO) e fator Rh 
Exame (sumário) de urina/urocultura e Eletroforese de hemoglobina 
Sexuais: HIV, VDRL, HTLV, hepatite B (AgHBs), hepatite C (anti-HCV) Toxoplasmose ou TORCHS 
Anemia (Hemograma) / Açúcar (Glicemia de jejum/TTGO 75g) 
Repetir (3º trimestre) 
TORCHS 
Toxoplasmose (IgM e IgG) 
Outros (sorologia para zica, parvovírus, HPV) 
Rubéola (IgM e IgG) 
Citomegalovírus (IgM e IgG) 
HIV, HTLV, Hepatite B (AgHBs), Hepatite C (anti-HCV) 
Sífilis (VDRL e teste rápido)

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