TUTORIA - SAÚDE DA MULHER - SP 2.5

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SAÚDE DA MULHER – TUTORIA P4 | LARA NATHÁVIA OLIVEIRA 
 
 
 
Soraia, 24 anos, G2P1A0, está no segundo casamento e não pensava em ter mais 
filhos, mas seu marido que também já tem um filho do primeiro casamento insistia 
para que eles tivessem mais um. Frequentava regularmente o pré-natal da UBS próximo 
à sua casa, com seguimento normal até a 25ª semana de gestação. Passou desde então 
a apresentar elevação dos níveis pressóricos. Inicialmente sua PA era de 100 x 70 
mmHg e passou a 140 x 90 mmHg após a 25ª semana de gestação. Após uma 
semana (26ª semana) apresentava média pressórica ao redor de 150x100 mmHg e 
cefaleia occipital diária. O médico da UBS a encaminhou ao pré-natal de alto risco 
para acompanhamento e na 27ª semana de gestação foi prescrito Alfametildopa 
750mg/dia, orientado repouso e solicitado exames de rastreamento para pré-
eclâmpsia. O Dr. Franco, especialista do alto risco obstétrico, percebeu que a altura 
uterina estava abaixo do esperado para a idade gestacional e suspeitou de 
restrição do crescimento intrauterino. Preocupado também com o risco fetal além do 
risco materno, solicitou ultrassonografia obstétrica com avaliação Doppler. No 
retorno, ao redor da 28ª semana de gestação, Soraia queixou-se de cefaleia e edema. 
Ao exame físico apresentara ganho de 4 kg em 7 dias, estava com edema de 
membros inferiores++/4+, pálida++/4+ e PA de 175x110mmHg em decúbito lateral 
esquerdo com melhora para 165x105 mmHg após repouso de 30 minutos. Os 
exames solicitados na consulta anterior revelaram proteinúria de 24 horas de 4g, Hb= 
13g/dL e Ht= 39%. A ultrassonografia mostrava redução do líquido amniótico – 
(índice de líquido amniótico – ILA-de 40 mm) às 28 semanas de gestação com feto 
pequeno crescendo abaixo do percentil 3 para a IG e comprometimento da 
vitalidade fetal. A avaliação com o Doppler demonstrou aumento da resistência do 
fluxo das artérias umbilicais com diástole zero. Diante da gravidade do quadro 
materno e fetal a paciente foi encaminhada à maternidade para internação. Foi prescrito 
Hidralazina 5 mg EV para controlar a PA e recebeu dose de ataque e manutenção 
de sulfato de magnésio, esquema Zuspan, endovenoso. Foram solicitados 
coagulograma, enzimas hepáticas, bilirrubinas, exames para avaliação da função 
renal, prova cruzada e reserva de duas bolsas de sangue. Devido à possibilidade de 
parto pré-termo próximo, o plantonista da maternidade prescreveu betametasona 12mg 
IM, de imediato, e outras 12mg em 24 horas. Após 1 hora da internação apresentou de 
difícil controle, foi aumentada a infusão do sulfato de magnésio que era administrado 
em bomba de infusão com melhora do quadro. Optou-se pela realização do parto 
cesáreo. Foi retirado recém-nascido pré-termo com peso de 655g. Após a retirada do 
concepto a mãe evolui com hipotonia uterina, distúrbio de coagulação e 
sangramento incoercível, sendo mandatório a histerectomia puerperal. Recebeu 8 
bolsas de sangue e encontra-se na UTI materna do hospital. 
 
 
 
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• Alfametildopa: Metildopa ou L-alfa-metildopa é um pró-fármaco anti-hipertensivo 
usado especialmente para hipertensão gestacional e pré-eclampsia. 
 
• Hidralazina: é um medicamento conhecido comercialmente como Apresolina ou 
Nepresol. É um medicamento de uso oral e injetável, que age como vasodilatador, 
sendo muito eficaz no tratamento de indivíduos com pressão alta. 
 
• Coagulograma: é um conjunto de exames que permite avaliar os processos de 
coagulação do sangue. 
 
• Esquema de Zuspan: esquemas de administração do sulfato de magnésio, o 
endovenoso, no qual é administrada uma dose inicial de 4g de sulfato de magnésio 
e uma dose contínua de manutenção de 1g por hora, ambas aplicadas por via 
intravenosa, que deve ser mantido por pelo menos 24 horas 
 
• Convulsão tônico clônica: estão associadas à perda súbita da consciência. O 
quadro dura poucos minutos. Na fase tônica, todos os músculos dos braços, pernas 
e tronco ficam endurecidos, contraídos e estendidos e a face adquire coloração 
azulada. Em seguida, a pessoa entra na fase clônica e começa a sofrer contrações 
rítmicas, repetitivas e incontroláveis 
 
• Sulfato de magnésio: tem efeito depressor sobre o sistema nervoso central. 
Bloqueia a transmissão neuromuscular controlando assim as convulsões. 
 
• Histerectomia puerperal: trata-se da retirada do útero total ou parcial. 
 
• Hipotonia uterina: é a principal causa de hemorragia pós-parto, podendo chegar a 
80% dos casos e deve ser a primeira causa a ser investigada. 
 
 
• Soraia, 24 anos, G2P1A0; 
• Elevação dos níveis pressóricos - passou a 140 x 90 mmHg após a 25ª semana de 
gestação; 
• Encaminhou ao pré-natal de alto risco; 
 
 
 
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• Foi prescrito Alfametildopa 750mg/dia, orientado repouso e solicitado exames de 
rastreamento para pré-eclâmpsia; 
• Altura uterina abaixo do esperado para a IG; suspeita de restrição do crescimento 
intrauterino 
• Cefaleia, edema e palidez 
• Ganhou de 4 kg em 7 dias 
• PA de 175x110mmHg em decúbito lateral esquerdo com melhora para 165x105 
mmHg após repouso de 30 minutos 
• Solicitação de ultrassonografia obstétrica com avaliação Doppler = redução do 
líquido amniótico – (índice de líquido amniótico – ILA-de 40 mm) às 28 semanas de 
gestação + crescimento do feto abaixo do percentil 3 para a IG + 
comprometimento da vitalidade fetal. A avaliação com o Doppler demonstrou 
aumento da resistência do fluxo das artérias umbilicais com diástole zero. 
• Exames laboratoriais: proteinúria de 24 horas de 4g, Hb= 13g/dL e Ht= 39% 
• Foi encaminhada à maternidade para internação 
• Prescrição de Hidralazina 5 mg EV para controlar a PA + dose de ataque e 
manutenção de sulfato de magnésio, esquema Zuspan, endovenoso. 
• Foram solicitados coagulograma, enzimas hepáticas, bilirrubinas, exames para 
avaliação da função renal, prova cruzada e reserva de duas bolsas de sangue. 
• Prescreveu betametasona 
• Realização do parto cesáreo. Foi retirado recém-nascido pré-termo com peso de 
655g 
• Mãe evolui com hipotonia uterina, distúrbio de coagulação e sangramento 
incoercível, sendo mandatório a histerectomia puerperal. Recebeu 8 bolsas de 
sangue e encontra-se na UTI materna do hospital. 
 
1. Qual a causa do aumento de pressão? 
Foi provocado pela compressão da artéria, falta de exercícios, fator genético, 
desregulação hormonal, hiperplasia da tireóide e aumento do metabolismo 
basal. 
 
 
2. Qual a classificação/indicação de pré-natal de alto risco? 
Diante da apresentação de doenças crônicas ou condições/doenças que 
apresentem riscos para gestante e/ou para o feto, o pré-natal de alto risco é 
indicado para que ocorra um acompanhamento específico. 
 
 
 
 
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3. Quais as consequências da altura uterina e da redução do líquido amniótico para 
o desenvolvimento fetal? 
A altura uterina e o líquido amniótico em condições normais possibilitam que o feto se 
desenvolva de forma saudável, dessa forma, sua redução compromete o desenvolvimento 
fetal. 
 
4. Quais as consequências morfofuncionais da elevação dos níveis pressóricos para 
o feto? 
Foi observado no caso, a restrição do crescimento fetal, redução do líquido amniótico e 
aumento da resistência do fluxo das artérias. Tais fatores acarretam na prematuridade e 
no baixo peso ao nascer. 
 
5. Quais os valores de referência para PA na gestação? 
120x80 mmHg 
 
6. Há relações entre os sintomas apresentados pela gestante e a elevação da PA? 
A elevação da PA em Soraia, acarretou nos sintomas que ela apresentou, como a cefaleia, 
edema, palidez, além dos achados nos exames laboratoriais de proteinúria. 
 
7. Qual a relação do aumento da resistência do fluxo das artérias umbilicais 
(circulação materno fetal) com o comprometimentofetal? 
Compromete o fluxo de sangue da mãe para o feto 
 
8. Quando é solicitado a ultrassonografia obstétrica do Doppler? 
A partir da 11ª semana 
 
9. Quando é indicada a histerectomia puerperal? 
É indicada em casos de atonia uterina, acretismo placentário e placenta prévia. 
 
10. Qual é o manejo para a pré-eclâmpsia? 
O manejo da pré-eclâmpsia vai desde a solicitação de exames laboratoriais, 
ultrassonografia e a prescrição de medicamentos, com o encaminhamento para unidades 
especializadas nesse problema. 
 
 
 
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1- Classificação
2- Fatores de risco
3- Protocolo (MS)
 
 
 
1. Classificar as síndromes hipertensivas da gestação; 
2. Conhecer os fatores de risco para o surgimento das 
síndromes hipertensivas na gestação; 
3. Estudar o protocolo para as síndromes hipertensivas 
da gestação (MS); 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• O diagnóstico diferencial pode tornar-se difícil quando a gestante é vista pela primeira vez após 
a 20ª semana com hipertensão arterial e não sabe informar com precisão seus níveis pressóricos 
anteriores. 
• Se a gestante não for primigesta, se tiver o mesmo companheiro de sua primeira gestação e se 
tiver ácido úrico sérico menor do que 4,5mg/dL, o diagnóstico de hipertensão arterial crônica é 
mais provável, mesmo com a presença de proteinúria significativa. 
• Faz-se o diagnóstico de pré-eclâmpsia superposta a HAS crônica quando ocorrer piora dos 
níveis pressóricos e aumento da uricemia (> 6mg/dL) e da proteinúria após a primeira metade da 
gestação. 
 
 
 
 
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1- Definição
2- Diferenciação
3- Fisiopatologia
 
4. Conhecer a definição e fisiopatologia da 
Pré-eclâmpsia e Eclâmpsia e as consequências 
para a saúde da mãe e do feto; 
5. Diferenciar Pré-eclâmpsia e Eclâmpsia; 
 
 
ECLÂMPSIA 
 
• Caracteriza-se pela presença de convulsões tonicoclônicas em uma paciente 
com pré-eclâmpsia. Em geral são de curta duração (média de 60 a 75 segundos) 
e são indistinguíveis eletroencefalograficamente de outras causas de crises 
tonicoclônicas. Geralmente, as convulsões são autolimitadas, durando de dois a 
três minutos, e são precedidas de sinais como cefaleia, alterações visuais, 
epigastralgia e dor no quadrante superior direito do abdome. Em exames de 
ressonância nuclear magnética o achado mais comum é o de edema cerebral; 
na necropsia, hemorragia intracraniana e petéquias podem ser observadas. 
Pode ocorrer durante a gravidez (50% dos casos), durante o trabalho de parto 
(25%) ou no puerpério (25%). 
• A eclâmpsia tardia refere-se ao aparecimento de convulsões após 72h de pós-
parto. Em cerca de 20% dos casos, as crises convulsivas se desenvolvem na 
ausência de proteinúria, o que reforça a necessidade de seguimento das 
gestantes que desenvolvem hipertensão, mesmo na ausência de proteinúria 
patológica. 
• Após a convulsão, sobrevém um estado comatoso (período pós-ictal), seguido 
de alterações respiratórias, taquicardia, hipertermia e acidose láctica. Mais 
raramente, um coma profundo é ocasionado por hemorragia dos centros 
cerebrais (icto apoplético), com a paciente apresentando arritmia respiratória, 
desvio conjugado do olhar, anisocoria, hemiparesia etc. O prognóstico nesta 
situação é reservado. 
• Um outro evento raro é a instalação do coma sem qualquer episódio convulsivo 
prévio (eclampsia comatosa). Nestes casos, extensas lesões hepáticas anóxicas 
são encontradas. Geralmente, a uremia não se encontra presente, e o 
desenvolvimento do quadro neurológico é insidioso. O prognóstico também é 
reservado. 
Pode-se classificar a eclâmpsia em: 
✓ Não complicada → quadro convulsivo não acompanhado de outras 
intercorrências; 
✓ Complicada → associada a coagulopatia, insuficiência respiratória e 
cardíaca, icterícia, temperatura corporal ≥ 38o C, insuficiência renal aguda ou 
pressão diastólica > 115 mmHg; 
 
 
 
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✓ Descompensada → choque, coma, hemorragia cerebral ou necessidade de 
assistência ventilatória. 
 
PRÉ-ECLÂMPSIA 
 
• Hipertensão e proteinúria caracterizam o quadro clássico da pré-eclâmpsia. 
Estas manifestações aparecem na segunda metade da gestação (a partir de 20 
semanas), sendo mais frequentes no terceiro trimestre. O edema atualmente não 
faz mais parte dos critérios diagnósticos da síndrome, como será discutido mais 
adiante. 
• Proteinúria é definida como a presença de 300 mg ou mais de proteína em urina 
de 24h; ≥ 1+ em amostra isolada de urina (geralmente tardia em relação à 
hipertensão), o que equivale a 30 mg/dl em amostra urinária única; ou relação 
proteinúria/creatinúria em amostra urinária > 0,3. 
• O American College of Obstetricians and Gynecologists, em 2013, publicou uma 
nova diretriz para diagnóstico de pré-eclâmpsia que inclui pacientes com novo 
quadro hipertensivo, mas sem proteinúria, desde que seja encontrado um dos 
seguintes achados: 
✓ Trombocitopenia (< 100.000/mm3); 
✓ Alteração da função hepática (elevação de transaminases duas vezes o 
valor normal); 
✓ Piora da função renal (creatinina > 1,1 mg/dl ou duplicação do valor normal, 
na ausência de outras doenças renais); 
✓ Edema agudo de pulmão; 
✓ Sintomas visuais ou cerebrais. 
• Dessa forma, na ausência de proteinúria, o diagnóstico de PE pode ser baseado 
na presença de cefaleia, turvação visual, dor abdominal ou exames laboratoriais 
alterados como plaquetopenia (menos que 100.000/mm3), elevação de enzimas 
hepáticas (o dobro do basal), comprometimento renal (acima de 1,1 mg/dl ou o 
dobro do basal) ou ainda edema pulmonar e distúrbios visuais ou cerebrais, 
como cefaleia, escotomas ou convulsão. 
 
 
• OBS: Principal diferença= presença de convulsões (trazer imagem de 
convulsão tônico) 
 
 
 
 
6. Conhecer a classificação de pré-natal de alto e baixo risco; 
 
 
 
 
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• Gestação de alto risco é “aquela na qual a vida ou a saúde da mãe e/ou do feto 
e/ou do recém-nascido têm maiores chances de serem atingidas que as da 
média da população considerada”. Embora os esforços dos cientistas para criar 
um sistema de pontuação e tabelas para discriminar as gestantes de alto risco 
das de baixo risco não tenham gerado nenhuma classificação capaz de predizer 
problemas de maneira acurada, existem fatores de risco conhecidos mais 
comuns na população em geral que devem ser identificados nas gestantes, pois 
podem alertar a equipe de saúde no sentido de uma vigilância maior com relação 
ao eventual surgimento de fator complicador. 
 
 
 
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7. Conhecer a importância do pré-natal na prevenção e detecção das 
síndromes hipertensivas; 
 
• A atuação do enfermeiro na realização do pré-natal tem sido fundamental para 
a melhoria da assistência às gestantes, pois, favorece o aumento da cobertura 
pré-natal e tem contribuído significativamente para a humanização da 
assistência prestada. 
• Para a mãe ou para o feto toda gestação traz em si um risco, mas em algumas 
delas o risco é aumentado sendo então incluído nas gestações de alto risco. O 
Ministério da Saúde conceitua gravidez de alto risco "aquela na qual a vida ou 
saúde da mãe e/ou do feto e/ou do recém-nascido, têm maiores chances de 
serem atingidas que as da média da população considerada". A portaria do 
Ministério da Saúde n. 3.477, de 20 de agosto de 1998 dispõe que o atendimento 
à gestante de alto risco deve ser constituído por uma equipe interdisciplinar, cujo 
objetivo daassistência pré-natal de alto risco incide em intervir para reduzir os 
riscos de um resultado desfavorável para mãe e/ou bebê/feto. Sendo assim, a 
equipe de saúde deve estar preparada para enfrentar quaisquer fatores que 
possam afetar a gravidez, em uma visão integral, ou seja, considerando os 
aspectos clínicos, socioeconômicos e emocionais. 
• O atendimento obstétrico precisa ter como características essenciais à qualidade 
e a humanização e é dever dos serviços e profissionais de saúde acolher com 
 
 
 
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dignidade a gestante, oferecendo seus direitos e considerando a gestante como 
sujeito e não como objeto passivo da atenção. 
• O pré-natal ainda é a melhor maneira de prevenir problemas de saúde que 
podem afetar a mãe e o bebê, caso seja detectada qualquer anormalidade que 
possa interferir na saúde dos dois, a equipe multidisciplinar precisa tomar as 
providências necessárias para evitar complicações futuras. Frente à situação de 
poucos estudos e as altas taxas de morbimortalidade materna e fetal em 
consequência da doença hipertensiva especifica da gestação a toxemia 
gravídica vimos uma grande necessidade de estudar e expor a pesquisa em 
questão, para demonstrar a necessidade de mais aprofundamento sobre o 
assunto abordado e capacitação dos profissionais enfermeiros atuantes ou em 
formação. 
 
CADERNO DE ATENÇÃO + https://portal.unisepe.com.br/unifia/wp-
content/uploads/sites/10001/2018/06/003_a_importancia_do_pre_natal_na_preve
ncao_da_toxicemia.pdf 
 
8. Explicar os mecanismos de ação dos fármacos citados no caso; 
 
 
ALFAMETILDOPA: 
 
• O mecanismo de ação pelo qual a metildopa exerce seu efeito anti-
hipertensivo é a estimulação dos receptores alfa-adrenérgicos centrais, 
mediante seu metabólito, a α-metil-norepinefrina; dessa forma, inibe a 
transmissão simpática em direção ao coração, rins e sistema vascular 
periférico. Diminui também a resistência periférica total com redução 
mínima da frequência cardíaca e débito cardíaco. A absorção do trato 
gastrintestinal é variável, mas a média é aproximadamente 50% e tem 
uma escassa união as proteínas plasmáticas (menos de 20%). Atravessa 
a barreira placentária e é excretada no leite materno. A sua 
biodisponibilidade é 50%. O tempo para atingir o efeito máximo é de 4 a 
6 horas, em dose única. E para doses múltiplas, de 2 a 3 dias. 
https://www.ems.com.br/arquivos/produtos/bulas/bula_metildopa_
10149_1249.pdf 
 
HIDRALAZINA: 
 
• A Hidralazina exerce seu efeito vasodilatador periférico através de uma 
ação relaxante direta sobre a musculatura lisa dos vasos de resistência, 
predominantemente nas arteríolas. O mecanismo de ação celular 
responsável por este efeito não é totalmente conhecido. Na hipertensão, 
https://portal.unisepe.com.br/unifia/wp-content/uploads/sites/10001/2018/06/003_a_importancia_do_pre_natal_na_prevencao_da_toxicemia.pdf
https://portal.unisepe.com.br/unifia/wp-content/uploads/sites/10001/2018/06/003_a_importancia_do_pre_natal_na_prevencao_da_toxicemia.pdf
https://portal.unisepe.com.br/unifia/wp-content/uploads/sites/10001/2018/06/003_a_importancia_do_pre_natal_na_prevencao_da_toxicemia.pdf
 
 
 
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este efeito resulta numa redução da pressão arterial (mais a diastólica do 
que a sistólica) e num aumento da frequência cardíaca, do volume de 
ejeção e do débito cardíaco. A dilatação das arteríolas atenua a 
hipotensão postural e promove um aumento do débito cardíaco. A 
vasodilatação periférica é difusa, mas não uniforme. O fluxo sanguíneo 
renal, cerebral, coronariano e esplâncnico aumenta, a não ser que a 
queda da pressão arterial seja muito acentuada. A resistência vascular 
nos leitos cutâneos e muscular não é afetada de maneira considerável. 
• Na hipertensão, esse efeito resulta em diminuição da pressão arterial (a 
diastólica mais do que a sistólica) e em aumento da frequência cardíaca, 
volume sistólico e débito cardíaco. Uma vez que a Hidralazina não 
apresenta propriedades cardio-depressoras ou simpatolíticas, os 
mecanismos regulatórios reflexos produzem um aumento no volume de 
ejeção e da frequência cardíaca. A taquicardia reflexa induzida, que pode 
ocorrer como um efeito paralelo, pode ser controlada pelo tratamento 
concomitante com betabloqueador ou qualquer substância que iniba a 
função simpática. O uso da Hidralazina pode ocasionar retenção de 
líquidos e sódio, produzindo edema e reduzindo o volume urinário. Estes 
efeitos indesejáveis podem ser prevenidos com a administração 
concomitante de um diurético. 
• Na insuficiência cardíaca congestiva crônica, a Hidralazina, através de 
sua ação primária como um dilatador arteriolar, reduz a pós-carga. Isto 
leva à diminuição do trabalho realizado pelo ventrículo esquerdo 
acompanhada de um aumento do volume de ejeção do fluxo sanguíneo 
renal e do débito cardíaco, com manutenção ou apenas ligeira queda da 
pressão arterial. 
 
 
 
 
 
 
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9. Identificar as principais causas e índices de mortalidade materna. 
 
 MORTALIDADE MATERNA = morte de uma mulher durante a gestação ou 
dentro de um período de 42 dias após o término da gestação (independente da 
duração ou da localização da gravidez). 
 Nem todas as mortes maternas são notificadas adequadamente na declaração 
de óbito. 
 
 
 
 
 
 
Referência: 
http://svs.aids.gov.br/dantps/centrais-de-conteudos/paineis-de-
monitoramento/mortalidade/materna/ 
 
http://svs.aids.gov.br/dantps/centrais-de-conteudos/paineis-de-monitoramento/mortalidade/materna/
http://svs.aids.gov.br/dantps/centrais-de-conteudos/paineis-de-monitoramento/mortalidade/materna/
 
 
 
SAÚDE DA MULHER – TUTORIA P4 | LARA NATHÁVIA OLIVEIRA 
 CAUSAS DA MORTALIDADE MATERNA: 
 
 
 
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REFERENCIA DOS SLIDES: https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/atencao-mulher/mortalidade-
materna-no-brasil-boletim-epidemiologico-n-o-20-ms-maio-2020/ 
 
 
REFERÊNCIAS: 
 
• Apostila MedCel 2019 – Obstetrícia Volume 3. Capítulo– Doenças Hipertensivas 
na Gestação. 
• Zugaib, Marcelo; Francisco, Rossana Pulcineli Vieira (eds). Zugaib obstetrícia 
[3ed.]. BARUE RI: Manole, 2016. 
• Febrasgo. Manual de orientações a gestação de alto risco, 2011. 
 
 
 
 
 
 
 
https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/atencao-mulher/mortalidade-materna-no-brasil-boletim-epidemiologico-n-o-20-ms-maio-2020/
https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/atencao-mulher/mortalidade-materna-no-brasil-boletim-epidemiologico-n-o-20-ms-maio-2020/