Prematuridade: conceito, classificação e prevenção

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PREMATURIDADE
CONCEITO
A prematuridade é definida como qualquer recém-nascido vivo com menos de 37 semanas completas de gestação (<259 dias) contadas a partir do primeiro dia do último período menstrual.
Adota-se como limite inferior 20 ou 22 semanas completas. 
A datação da gravidez deve levar em conta a certeza da data da última menstruação (DUM) e sua concordância com a ultrassonografia obstétrica realizada até 12 semanas ou, pelo menos, duas ultrassonografias compatíveis até 20 semanas.7
A prematuridade pode ser espontânea ou eletiva. 70-80% dos casos se devem a ruptura prematura de membranas pré-termo ou trabalho de parto pré-termo (TPP) espontâneo. As situações eletivas englobam nascimentos indicados para prevenir ou trata alguma condição de morbimortalidade materna ou fetal, a exemplo da DHEG e do RCF.
O nascimento pré-termo é uma das principais causa de morbimortalidade neonatal e um dos principais motivos de hospitalização pré-natal. Além disso bebês prematuros podem sofre futuramente com dificuldade de aprendizado, propensão a problemas neuromusculares, visuais, auditivos, cognitivo e outros.
Infecções do trato genital, podem estar envolvidas no desencadeamento do TPP. 
CLASSIFICAÇÃO
Os prematuros podem ser classificados nas seguintes categorias:
EPIDEMIOLOGIA 
No Brasil, segundo um estudo epidemiológico coordenado pela Universidade Federal de Pelotas, a prevalência de nascimentos prematuros é de 11,7% no ano de 2016.
FISIOPATOLOGIA 
Admite-se que existam 4 mecanismos fisiopatológicos para o parto prematuro: Ativação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (estresse), inflamação e infecção, sangramento decidual ou contratilidade uterina patológica.
O estresse fetal ou materno pode desencadear a liberação de hormônios hipotalâmicos (CRH, ocitocina) e adrenais (cortisol, adrenalina). 
Os processos inflamatórios e infecciosos (corioamnionite, cervicite) promovem a liberação de endotoxinas e citocinas inflamatórias, como o TNF-alfa e as interleucinas.
O sangramento decidual, com produção de trombina, aumenta a contratilidade uterina.
E a sobredistensão uterina é causa de contratilidade uterina aumentada, que ocorre no polidrâmnio e na gemelidade.
A contratilidade uterina pode ter relação com os níveis de progesterona, receptores de ocitocina ou até aumento das gaps junctions.
FATORES DE RISCO
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico de TPP é principalmente clínico. Para configura TPP, é necessária a associação de contrações regulares e modificações do colo uterino. A presença de contrações uterinas regulares é o marcador mais evidente. Entretanto, aa dinâmica uterina, por si só, não é indicativa.
As modificações cervicais podem ser diagnosticadas através do exame vaginal (dilatação maior ou igual a 2cm) e por meio do USG (comprimento da cérvice maior ou igual a 30mm).
PREVENÇÃO E CONDUTA
Na condução dos casos de risco de TPP, adota-se a classificação de Hobel, que estabelece 4 estágios evolutivos.
ESTÁGIO I
Nesse primeiro estágio, situam-se as gestantes com fatores de risco para o parto prematuro. 
Em tais situações, o importante é a boa assistência pré-natal, que deve ser a mais completa possível, contando com a participação de profissionais da área da saúde relacionados aos problemas mais comuns. 
Dessa forma a gestante receberá orientações sobre os hábitos de higiene, evitando infecções; dispor de orientações nutricionais; e suporte psicológico.
Além disso é importante a realização de exames como a ultrassonografia obstétrica e transvaginal para acompanhar o desenvolvimento fetal e as mudanças corporais da gestante.
A progesterona natural também é utilizada entre 16 e 36 semanas em gestantes assintomáticas com antecedentes de parto prematuro espontâneo, em doses de 100 a 400mg/dia.
A cerclagem cervical pode ser realizada em casos confirmados de incompetência cervical, faz-se a cerclagem do colo uterino entre 12 a 16 semanas de gestação.
ESTÁGIO II
Por se tratar-se do estágio em que ocorrem os eventos bioquímicos do trabalho de parto prematuro, a contratilidade uterina é anormal, mas as alterações cervicais podem ser pequenas ou mesmo inexistentes. O aparecimento de contrações uterinas sem repercussão cervical constitui-se no que se denomina útero irritável, situação em que a gestante deverá ser mantida em repouso e submetida ao uso de progesterona natural via vaginal na dose de 200mg/dia, até 36 semanas e, quando necessário, à sedação com benzodiazepínico por via oral.
Considera-se contratilidade uterina exacerbada a presença de 4 ou mais contrações por hora, em idade gestacional inferior a 30 semanas, ou seis ou mais contrações por hora, em idade gestacional superior a 30 semanas.
ESTÁGIO III
Neste estágio existem contrações rítmicas e eficientes para que ocorra a cervicodilatação. Os critérios utilizados para definir o verdadeiro trabalho de parto prematuro são:
· Contrações uterinas regulares a cada 5 min
· Dilatação cervical de pelo menos 1 cm
· Esvaecimento cervical
· Progressão das alterações cervicais 
· Idade gestacional entre 22 a 36 semanas e 6 dias
No falso trabalho de parto, não ocorre mudança progressiva do colo e as contrações cessam espontaneamente após um período de repouso. Para o diagnóstico diferencial em casos duvidosos, é importante que a gestante permaneça em repouso durante 2 a 3 horas para observação clínica.
Antes de se instituir a terapêutica inibitória, deve-se estar atento às indicações e contraindicações da tocólise. A gestante deverá ser hospitalizada e mantida em repouso no leito e s seguintes providências e avaliações deverão ser realizadas:
· Vitalidade Fetal
· Ultrassonografia para confirmar a apresentação fetal, analisar o volume de líquido amniótico, estimar o peso fetal e a idade gestacional e pesquisar possíveis malformações fetais.
· Exame bacterioscópico e cultura vaginal e anal para o estreptococo do grupo B, coleta do conteúdo endocervical para a pesquisa de clamídia e gonorreia.
· Acesso venosos e coleta de hemograma. Coleta de urina para exame de urina tipo 1 e cultura de urina.
Caso se decida pela inibição das contrações uterinas a gestante deve ser mantida em repouso absoluto no leito e as contrações e os batimento cardíacos fetais devem ser monitorizados em intervalos regulares.
UTEROLÍTICOS 
Drogas uterolíticas são empregadas para inibir o trabalho de parto prematuro e evitar o nascimento prematuro. Entretanto seu uso vem sendo questionado por seus efeitos colaterais maternos e fetais. Apesar disso, essas drogas são úteis para se adiar o nascimento em pelo menos 48 ou 72 horas, tempo suficiente para a utilização do corticosteroide antenatal e instituição da profilaxia da infecção neonatal por SGB, diminuindo assim as complicações neonatais.