LOMBALGIA

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Introdução e epidemiologia
Classificações
Fatores de risco
Principais causas
Radiculopatias
Anamnese
Exame físico
Abordagem
Tratamento
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Lombalgia: dor em região lombar.
Lombociatalgia: dor em região lombar e no trajeto do nervo ciático.
Lombalgia é a segunda dor mais frequente no homem — logo depois da dor de cabeça — e uma das principais causa de incapacitação para o trabalho. 
Estima‑se que, em algum momento de suas vidas, 80% das pessoas sofrerão de algum episódio de dor lombar.
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Aguda: início súbito e duração menor que 6 semanas (média de 1 a 7 dias)
90% recuperação espontânea;
30 a 60% recidiva entre 1 a 2 anos;
Subaguda: duração de 6 a 12 semanas
Crônica (5-8%): duração de mais que 12 semanas
Compromete produtividade
Repercussões biopsicossociais
Recorrente: reaparece após períodos de acalmia
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Inespecífica: 85‑90% 
Não se consegue identificar a sua causa com exatidão.
Acometem principalmente indivíduos entre 20 e 55 anos.
Específica: 10‑15%
Quando um fator causal (trauma, infecção, inflamação, tumor, hérnia discal ou outra) pode ser identificado.
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Estática: quando ocorre devido à má postura (sobrecarga estática)
Cinética: decorrente de sobrecargas de movimentação.
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Idade
Sedentarismo
IMC
Hábitos Posturais
Fatores psíquicos e socioeconômicos
Insatisfação laboral
Síndromes depressivas
Comorbidades
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Diferenciais: calculose renal, endometriose, aneurisma,
tumores retroperitoneais, fibromialgia
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Degenerativas
Radiculopatias
Osteoartrose
Inflamatórias
Espondilite anquilosante
Artrite reumatóide
Neoplásicas
Mieloma múltiplo
Leucemia
Linfoma
Metastáses
Metabólicas 
Osteoporose
Hiperparatireoidismo
Infecciosas
Tuberculose
Brucelose
Viscerais
Pielonefrite
Nefrolitíase
Aneurisma de aorta abdominal
Músculo-esqueléticas
Síndrome de Fibromialgia
Psíquicas
Mecânicas ou inespecíficas (85 a 90%)
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Características semiológicas da dor: 
Localização, 
Intensidade
Irradiação: para MMII, face posterior da coxa, pés...
Sintomas acompanhantes
Fatores desencadeantes ou agravantes: movimentação, sentar, tossir...
Excluir possibilidade de dor referida
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Dor mecânica
 Início agudo, duração de algumas semanas, melhora com posição confortável e piora ao final do dia. Melhora com 4 dias, com ou sem tratamento
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Hérnias de disco
 Dor principalmente nos seguimentos cervical e lombossacro, que irradia para MMSS ou MMII. 
 Dor contínua que se agrava com movimentos.
Doenças sistêmicas
 Início insidioso, duração mais prolongada, não se alteram com a posição.
Doenças inflamatórias
 Rigidez e dor pela manhã.
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Câncer
 Dor em repouso ou à noite
Outras dicas:
Dor que melhora com repouso, piora no início dos movimentos mas melhora com o decorrer deles sugere osteoporose ou espondiloartrose.
Dor referida: da pancreatite aguda, úlcera duodenal, de origem renal, de afecções ginecológicas, aneutisma de aorta abdominal...
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Exame Físico
Inspeção: postura, atitude, mobilidade, movimentos, desvio, contratura, atrofia muscular, rigidez muscular, escoliose, lordose, flexão da coluna lombar, extensão da coluna lombar, obesidade
Pesquisar pontos-gatilho miofasciais
Palpar as apófises espinhosas e transversas, as proeminências ósseas e as articulações sacroilíacas.
Verificar o grau de rigidez e de espasmo da musculatura vertebral.
Não sugere causa específica, mas ajuda a identificar os pacientes cujo tratamento conservador não será suficiente.
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Dor à palpação da região lombar
Sinal de Lasègue: Sua positividade indica irritação da raiz nervosa.
Buscar déficit sensitivo, assimetria de reflexos, diminuição da força muscula no terrítório da raiz afetada
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Descartar doença sistêmica subjacente
Identificar comprometimento neurológico que requeira avaliação cirúrgica
Considerar a existência de fatores psicológicos e sociais que possam ampliar ou prolongar a dor
Propor cuidados para a prevenção primária, secundária, terciária e quaternária
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Dor noturna
Refratariedade ou progressão
Déficits motores e sensitivos
Síndrome da cauda equina
 Anestesia em sela; disfunção de bexiga; déficit neurológico progressivo ou grave em membros inferiores
Febre por mais de 48h ou imunossupressão
Trauma
Emagrecimento
Idade acima de 50 ou menor que 20 anos
Antecedente de neoplasia, uso de drogas injetáveis
ALERTA VERMELHO
Sinais de doença sistêmica, necessidade de cirurgia ou exames complementares
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Fatores genéticos
Obesidade
Sedentarismo
Tabagismo
Má postura
Síndromes depressivas
Insatisfação laboral
Trabalhos pesados
Mudança de pressão e temperatura
ALERTA AMARELO
Fatores de cronificação
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Nas pessoas com dor aguda, sem sinal de envolvimento sistêmico (como febre ou perda de peso) e sem sinais neurológicos deficitários (como diminuição da força ou da sensibilidade em uma ou ambas as pernas ou alterações esfincterianas), não há indicação para investigação com exames complementares.
Quando sinais sistêmicos ou neurológicos existem ou quando a dor se cronifica, exames sanguíneos, de imagem ou eletroneuromiográficos podem ser necessários.
O resultado de exames complementares, principalmente os de imagens, devem ser examinados com cautela, porque o achado de alterações não significa necessariamente uma relação de causa e efeito.
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Não medicamentoso:
Não ficar de repouso no leito;
Manter as atividades toleradas;
Não recomendar exercícios específicos para a coluna.
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Medicamentoso
ESCALA ANALGÉSICA
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Lombalgia aguda por até 2 semanas (melhor que placebo)
Exemplos:
Carisoprodol (Dorilax)
Ciclobenzapina (Miosan)
Obs.: uso com cautela em pacientes idosos devido ao risco de queda da própria altura.
Relaxante muscular
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Não-medicamentoso
Correção postural evita recorrências
No trabalho (sentar, movimento repetitivo, carregar pesos)
Em casa (dormir, levantar objetos)
Na rua (bolsa)
Atividade física
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Medicamentoso
Escala analgésica
Antidepressivos Tricíclicos
Mesmo sem presença de depressão
 Usar em baixas doses: amitriptilina 25mg/noite
Neurolépticos
Prescrição individualizada, geralmente pelo especialista e quando houver disestesias
Injeção local de anestésico e/ou corticóide?
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É indicado:
Hérnia discal, caso déficit neurológico grave agudo (menos de 3 semanas), com ou sem dor;
Na lombociatalgia hiperálgica e, nas outras de menor intensidade, apenas para os pacientes que não melhoram após 90 dias de adequado tratamento clínico;
Na síndrome da cauda eqüina (alteração de esfíncter, potência sexual e paresia dos membros inferiores) a cirurgia está indicada em caráter emergencial, como também, nas lombalgias infecciosas (espondiodiscites) com evolução desfavorável. 
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Na claudicaçâo neurogênica intermitente incapacitante e progressiva e na radiculopatia unilateral que não responde ao tratamento conservador.
Na espondilolise, com espondilolistese, e espondilolistese degenerativa, com dor lombar que não melhora com tratamento clínico; escorregamento vertebral progressivo no jovem (mesmo assintomático); lombociatalgia e claudicação neurogênica devidas a canal estreito que não responderam ao protocolo de tratamento conservador.
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Terapias manuais (massagem)
Fisioterapia
Acupuntura
Faltam evidências dos benefícios a longo prazo.
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“Lombalgias” de Djacir Dantas Pereira de Macedo
Diagnóstico e tratamento das lombalgias e lombociatalgias. Rev. Bras. Reumatol. vol.44 no.6 São Paulo Nov./Dec. 2004
“Dor” , SAERJ
Exame clínico – bases para a prática médica, Celmo Seleno Porto
Tratado de Clínica Médica, Antônio Carlos Lopes
“Dor nas costas” de Ademir Lopes Junior. Disponível em http://www.saudedafamilia.org/aulas_cursos/aulas/lombalgia.pdf
www.famema.br/ligas/dor/Lombalgia.ppt
Mecânicas (90%)
Malformações Congênitas: vértebras de transição lombar ou sacral, hemivértebra, espinha bífida, megapófise, assimetria ou distopia articular, escoliose, estenose de canal, espondilólise e espondilolistese.
Deformidades adquiridas: escoliose, hiperlordose do ângulo lombossacral,estenose de canal, síndrome facetaria, defeito postural por hipotonia muscular, espondilólise e espondilolistese.
Traumáticas: entorse ou distenção de partes moles, fraturas de compressão vertebral, subluxação articular espondilólise e espondilolistese.
Degenerativas
Osteoartrose, discoartrose, síndrome de compressão medular ou radicular, síndrome de cauda eqüina
Inflamatórias
Espondilite anquilosante, artrite reumatóide.
Neoplásicas
Neurinoma, hemangioma, meningioma, osteoma osteóide, osteoblastoma, mieloma múltiplo, leucemia, linfoma, carcinomas metastáticos de mama, próstata, pulmão, rim, tireóide e trato digestivo
Metabólicas
Osteoporose, osteomalácia, osteodistrofia renal, doença de Paget, hiperparatireoidismo, hipercortisonismo.
Infecciosas
Espondilodiscite piogênica, tuberculose, brucelose, salmonelose
Viscerais
Pielonefrite, nefrolitíase, pancreatite, carcinoma pancreático, aneurisma de aorta abdominal, neoplasia retroperitoneal, endometriose
Musculoesqueléticas
Síndrome de Fibromialgia, fibromialgia localizada, síndromes miofasciais
Psíquicas
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Não sugere causa específica, mas ajuda a identificar os pacientes cujo tratamento conservador não será suficiente
Observação do paciente em pé, sentado e deitado, nas posições de supinação e pronação.
Coluna: repouso, posições e movimentos que exacerbam a dor
Limitação da mobilidade da coluna
Dor localizada pela palpação de uma vértebra sugere osteomielite ou fraturas de corpo vertebral
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é geralmente considerada positiva quando a dor se irradia, ou se exacerba, no trajeto do dermátomo, quando a elevação do membro inferior faz um ângulo de 60 graus ou menos com o plano horizontal. 
Teste particularmente sensível para hérnias em L4-L5 ou L5-S1
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*Anestesia em sela; disfunção de bexiga; déficit neurológico progressivo ou grave em membros inferiores
** Traumas importantes em qualquer idade ou leves em idoso com osteoporose
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Súbita perda de força
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