Diabetes Mellitus

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Amanda Vieira Sampaio - Medicina UFMA PHO
Diabetes Mellitus
Os fatores que contribuem para a hiperglicemia são:
deficit de insulina (absoluto ou relativo) e/ou
resistência à insulina. Como resultado tem-se a
diminuição da utilização periférica e aumento da produção
(hepática) de glicose.
1.Definição
No período pós-prandial predominam as reações de
anabolismo, por estímulo de elevados níveis séricos de
insulina, ao passo que no jejum predominam as reações de
catabolismo, movidas pela queda da insulina e aumento
dos contrarreguladores, em particular o glucagon.
A glicose é "percebida" ao adentrar o citoplasma através
dos canais de GLUT 1 e 2, que são expressos de forma
constitutiva na membrana da célula beta. O glucagon
também é um hormônio peptídico, porém, é sintetizado e
liberado pelas células-alfa das ilhotas, basicamente em
resposta à redução dos níveis séricos de glicose.
A glicose é a grande fonte de energia dos neurônios, pois
eles não são sensíveis à insulina. Eles já expressam canais
de glicose (GLUT 1) de forma constitutiva em sua
membrana, sendo estritamente dependentes da glicemia.
Diante de um deficit extremo de glicose, o fígado produz
corpos cetônicos a partir dos ácidos graxos, que podem
ser usados como "combustível alternativo". A cetoacidose,
um tipo de acidose metabólica com ânion-gap aumentado
causado pelo excesso de corpos cetônicos.
As incretinas são peptídeos secretados pelo tubo digestivo
durante a absorção de nutrientes. Seu principal efeito é
aumentar a secreção pancreática de insulina em resposta à
glicose. As incretinas "incrementam" a secreção de
insulina na presença de glicose, mas somente quando a
glicose é absorvida a partir de uma refeição.
A secreção de insulina é maior quando uma mesma carga
de glicose é ministrada pela via oral, em comparação com a
via endovenosa.
2.Fisiologia Normal
Devido à carência de insulina, o organismo diabético se
comporta como se o paciente estivesse constantemente
em estado de jejum, mesmo no período pós-prandial.
Desse modo, o catabolismo e a gliconeogênese ficam
continuamente estimulados, e a utilização periférica de
ácidos graxos (betaoxidação) predomina em relação à
glicólise, explicando o surgimento de hiperglicemia
crônica (pré e pós-prandial).
3.Metabolismo no Diabetes Mellitus
DM tipo 1: destruição primária das células beta e
hipoinsulinismo "absoluto". Tipo 1A - mecanismo
autoimune. Tipo 1B - particularmente em negros e
asiáticos, predominante em pacientes jovens e não obesos,
mas até 30% aparece após a idade de 30 anos (LADA -
Latent Autoimune Diabetes of Adults - diabetes
autoimune "latente" do adulto).
DM tipo 2: resistência periférica à insulina, que ao longo
do tempo se associa à disfunção progressiva das células
beta ("exaustão" secretória).
DM gestacional: intolerância à glicose diagnosticada
durante a gestação que não configura um quadro franco
de diabetes mellitus segundo os critérios diagnósticos para
paciente não grávidas.
"Outros": DM associado ao uso de drogas,
endocrinopatias ou defeitos monogênicos (ex.: MODY - 
 Maturity-Onset Diabetes of the Young), entre outros.
4.Classificação
O DM tipo 1A é uma doença autoimune, e não raro coexiste
com outras imunopatias (ex.: anemia perniciosa, vitiligo,
Hashimoto etc.).
As ilhotas de Langerhans são invadidas por linfócitos T
citotóxicos (CD8+), que destroem seletivamente as
células beta, deixando as demais células intactas.
Principais autoanticorpos encontrados no DM tipo 1:
Anti-ilhota (ICA) = 80%; Anti-GAD = 70%; Anti-IA-2 =
60%.
5.Etipopatogenia do DM Tipo 1
No DM tipo 2 os fatores que justificam a hiperglicemia são:
(1) resistência à insulina; e (2) deficit secretório das células
beta.
Hipoinsulinismo "relativo": a insulina pode estar
"normal" ou mesmo alta, mas é sempre insuficiente para
manter a homeostase da glicose.
Curiosamente, a influência genética no DM tipo 2 é maior
do que no DM tipo 1.
À medida que a resistência à insulina progride, forçando a
célula beta a sintetizar mais insulina, ocorre o acúmulo
intracelular de uma substância cossintetizada: a amilina.
Esta se precipita dentro da célula beta, formando depósitos
amiloides patogênicos.
Em cerca de 50% dos casos, o reconhecimento da doença
só é feito quando lesões órgão-alvo já estão presentes e são
irreversíveis.
O paciente típico é adulto (>40-45 anos), obeso,
sedentário e possui outros fatores de risco cardiovascular.
Com menos frequência, sintomas de franca hiperglicemia
podem ser referidos (poliúria, polidipsia), sendo raríssimo
o surgimento de cetoacidose diabética.
Principal complicação aguda do DM tipo 2 é o estado
hiperosmolar não cetótico.
Um importante sinal clínico é a acantose nigricans (ou
nigricante) característica de resistência à insulina ou de
neoplasia maligna.
8.Quadro Clínico do DM Tipo 2
MODY (Maturity-Onset-Diabetes of the Young): consiste
em defeitos monogênicos que interferem no mecanismo
de secreção de insulina pela célula beta.
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O DM tipo 1A possui uma fase assintomática, em que
ocorre destruição progressiva das células beta antes que o
pâncreas se torne incapaz de produzir insulina em níveis
satisfatórios.
Os portadores de DM tipo 1 dependem, para o resto de suas
vidas, da reposição de insulina exógena (caso contrário,
inexoravelmente desenvolvem cetoacidose diabética).
LADA (Latente Autoimmune Diabetes of Adults): a
progressão do deficit insulínico é relativamente lenta
(passam-se décadas até a destruição total das células
beta), o que justifica um quadro clínico mais arrastado,
podendo levar à confusão diagnóstica com DM tipo 2.
6.Etiopatogenia do DM Tipo 2
7.Etiopatogenia dos Demais Tipos de
DM
Os principais exemplos são: (1) insuficiência pancreática,
(2) outras endocrinopatias, (3) uso de drogas e (4) MODY
(defeitos monogênicos). Além disso, existe também a DM
gestacional.
Obs.: Medicamentos como os glicocorticoides exercem
efeito "contrarregulador" da insulina.
Necessidades totais diárias: 0,5-1,0 UI/kg/dia (~50%
basal).
Fator de sensibilidade (FS):
- Descreve quanto 01 UI de insulina reduz na glicemia;
- Calculada pela regra dos 1500 (se Regular) ou 1800 (se
UR).
FS = 1500/DTD
Glicemia-alvo: glicemia estipulada como meta pré-
prandial (~100 mg/dl).
Relação CHO/insulina (RCI):
- Descreve quanto 01 UI de insulina "queima" de CHO;
- Calculada pela regra dos 500.
 
RCI = 500/DTD
 
Bolus de correção: dose de insulina necessária para
retornar à glicemia-alvo.
Bolus de refeição (prandial): dose de insulina necessária
para "queimar" a refeição.
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O diagnóstico de diabetes mellitus requer a demonstração
laboratorial de hiperglicemia.
9.Confirmação Diagnóstica
São necessários dois exames positivos para a confirmação
do diagnóstico, exceto na situação de glicemia ao acaso
acompanhada de sintomas típicos.
Se os testes forem discordantes, aquele que estiver alterado
deverá ser repetido para confirmação ou não do
diagnóstico.
10.Insulinoterapia - DM Tipo 1
Esquema 1: duas aplicações
Neste esquema, recomenda-se fazer 2/3 da dose diárias na
primeira tomada (manhã) e 1/3 na segunda tomada
(noite). A proporção NPH/regular deve ser de 70/30% na
primeira tomada e de 50/50% na segunda tomada.
Este esquema deve ser ajustado pelas três glicemias
capilares pré-prandiais e uma antes de dormir.
1 - Glicemia matinal - depende da NPH do jantar da
véspera;
2 - Glicemia pré-almoço - depende da regular da manhã;
3 - Glicemia pré-jantar - depende da NPH da manhã;
4 - Glicemia antes de dormir - depende da regular da noite.
A dose de insulina com base na contagem de carboidratos
que o indivíduo ingeriu a cada refeição, em média 1U para
cada 4g de carboidratos.
O esquema com duas aplicações diárias (ou convencional)
não é fisiológico e não deve ser recomendado para paciente
diabéticos tipo 1.
< 70 mg/dl: -2U
71-140 mg/dl: manter a dose
141-160 mg/dl: +1U
161-200 mg/dl: +2U
201-240 mg/dl: +3U
> 240 mg/dl: +4U
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11.Tratamento Farmacológico - DM Tipo 2
Metformina (Glifage): 1.000 - 2.000 mg VO/dia, em duas
tomadas.
Pioglitazona (Actos): 15 - 45 mg VO/dia, em uma tomada.
Acarbose (Glucobay): 150 - 300 mg VO/dia, em três tomadas
(refeições).
Repaglinida (Prandin): 1 - 4 mg VO/dia, em três tomadas
(refeições).
Nateglinida (Starlix): 120 mg VO/dia, em três tomadas
(refeições).
Vildagliptina (Galvus): 100 mg VO/dia, em tomada única.
Sitagliptina (Januvia): 100 mg VO/dia, em tomada única.
Saxagliptina (Onglyza): 5 mg VO/dia.
Exenatide (Byetta): 5 µg duas vezes ao dia SC, com aumento
posterior para 10 µg duas vezes ao dia SC.
Liraglutide (Victoza): 1,2 a 1,8 mg SC uma vez ao dia.
Pranlintida (Symlin): 60 a 120 mcg SC antes da principal
refeição.
Dapagliflozina (Farxiga): 10 mg VO/dia, em tomada única.
Canagliflozina (Invokana): 100 - 300 mg VO/dia, em tomada
única.
Empagliflozina (Jardiance): 10 - 25 mg VO/dia, em tomada
única.
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12.Insulinoterapia - DM Tipo 2
No caso da NPH, utiliza-se uma aplicação noturna, antes
de dormir, começando com 10 U SC (0,1 - 0,2 U/kg). No
caso da insulina glargina ou detemir, podemos
administrar a dose pela manhã.
Os paciente em fase avançada do DM tipo 2 precisam de
múltiplas aplicações diárias de insulina, aproximando-se
do tratamento do DM tipo 1.
A dose pode variar de 0,5 a 0,6 U/kg/dia, em pacientes
magros, com deficit secretório, até próximo de 2 U/kg/dia
em paciente com grande resistência.