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Antiplaquetários, anticoagulantes e trombilíticos. -Distúrbios Trombóticos: IAM, trombose venosa profunda (TVP), embolia pulmonar., AVC. -Distúrbios de sangramento envolvendo falhas na hemostasia: hemofilia, deficiência de vitamina K. - Fármacos - Impedem que o processo de coagulação aconteça ou uma vez que o trombo foi formado possa ser dissolvido. -Trombo x Êmbolo · Coagulo que adere a parede vascular- trombo. · Trombose arterial em vasos de médio porte por aterosclerose- formação de coágulos rico em plaquetas. · Trombose venosa- coagulo rico em fibrina. · Coagulo intravascular que flutua no sangue- êmbolo. Resposta Plaquetária à Lesão. -A criação de um trombo indesejado segue as etapas de coagulação normal, com exceção do estimulo inicial por ser uma condição patológica no sistema vascular e não um traumatismo físico externo. -Lesão no endotélio: 1- Mediadores químicos (prostaciclina e NO) são sintetizados pelo endotélio normal e interagem com as plaquetas. · Prostaciclinas interagem com a membrana das plaquetas e estimulam a aprodução de AMPc (mensageito intracelular) que mantem os níveis de cálcio baixo e evita a aglutinação das plaquetas. 1.2- No endotélio normal há baixos níveis de trombinas, tromboxanos e não há exposição de colágeno. · Receptores das plaquetas desocupados e não há ativação de agregação plaquetária. 2-Vasoespasmo para evitar perda sanguínea. 3- Endotélio lesado: baixa produção de protaciclina. · Exposição do colágeno- plaqueta se adere e cobra o colágeno exposto no subendotélio. 4- Ativação das plaquetas- Receptores da superfície ativados pelo colágeno- alterações morfológicas nas plaquetas + liberação de grânulos. · Mudança na forma: tona-se achatada e com prolongamentos. · Grânulos: ADP, tromboxano A2, serotonina, trombina, fator de agregação plaquetária. · Grânulos ativam as plaquetas adjacentes: diminuição do AMPc e aumento de Ca++. · Ca elevado causa liberação de grânulos, ativação de tromboxano A2 e ativação dos receptores de glicoproteínas (GP) IIB/IIA. 5-Aglutinação das plaquetas- Ativação dos receptores de glicoproteínas (GPs) IIb/IIIa que ligam fibrinogênio e, finalmente, regulam as interações plaquetas-plaquetas e a formação do trombo. · O fibrinogênio, uma GP plasmática solúvel, liga-se simultaneamente aos receptores de GP IIb/IIIa de duas plaquetas vizinhas, resultando na ligação cruzada entre plaquetas e na sua aglutinação 6-Formação do coagulo: Estimulação local e os mediadores das plaquetas resultam em formação da trombina. · Trombina catalisa a hidrolise de fibrinogênio em fibrina. · Ligações cruzadas subsequentes das tiras de fibrina estabilizam o coagulo. 7-Fibrinólise: durante a formação do tampão a via fibrinolítica é ativada localmente. · Plaminogênio clivado em plasmina. · Plamina atua limitando o crescimento do coágulo e dissolve a rede de fibrina. Cascata de Coagulação -Possui duas vias: intrínsecas e extrínsecas. · Ambas resultam na ativação do fator X (Xa), conversão de trombina a partir de protrombina pela ação do fator Xa, formação de fibrina estimulada pela trombina e estabilização da fibrina pelo fator XIIIa. -Funciona como um aistema de amplificação da conversão de protrombina em trombina. -Via Intriseca: é desencadeada quando o fator XII é ativado pelo contato com alguma superfície carregada negativamente (por exemplo, colágeno ou endotoxina). · Transformam sequencialmente vários fatores plasmáticos (pró-enzimas) em suas formas ativas (enzimas). · Reação final: IXa + VIIa coverte X em Xa. -Via extrínseca: tecidos lesados liberam o fator tecidual- forma um complexo com o fator VII, mediado por íons cálcio. · Este complexo age sobre o fator X estimulando sua conversão em Xa -O sistema de coagulação é inibido por anticoagulantes específicos: · Inibidor da via do fator tecidual- inibe o complexo fator tecidual- VII. · Proteína C + Proteína S- degradam os fatores Va e VIIIa. · Antitrombina III: inibição da trombina, fator X e fator IXa. · Fator de ativação de plasminogênio tecidual. · Trombomodulina-receptor inibitório de trombina. Antiplaquetários -Diminuem a formação de um coágulo rico em plaquetas ou diminuem a ação dos sinais químicos de aglutinação. -Benéficos na prevenção e no tratamento de doenças cardiovasculares oclusivas, na manutenção de transplantes vasculares e na patência arterial. ÁCIDO ACETILSALICILICO -Mecanismo: inibição da COX-1 · Inibição da COX impede a formação de Tromboxano A2. · Impede a formação de prostaglandina H2 (que iria ser metabolizada em Tromboxano A2) · Ligação irreversível- persiste por toda a vida da plaqueta. · Desloca o equilíbrio para produção de protaciclinas- antiagregante. -Uso terapêutico: · Reduzir a incidência de IAM, reduzir a mortalidade pós IAM, profilaxia da isquemia cerebral. -EA: · Tempo de sangramento prolongado- aumento de acidente cerebral hemorrágico e sangramentos no TGI. · Deve ser tomado 30 min antes ou 8hs depois do ibuprofeno (inibidor da COX-1) · Maiores doses- chance de inibir prostaciclinas. INIBIDORES DE ADP -Ticlopidina, clopidogrel, prasugrel- 3 anteriores, ligação irreversível ao receptor e ticagrelor- ligação reversível ao receptor. -Mecanismo de ação: inibem a ligação do ADP aos seus receptores na plaqueta. · Inibem assim a ativação de GP IIb/IIa necessários para ligação com fibrinogênio. -Usos terapêuticos: · Prevenção de eventos ateroscleróticos em pacientes com IAM ou AVE recentes. · Profilaxia de eventos trombóticos na SCA. -EA: · Risco de hemorragia. · Ticlopidina- disarcrias sanguíneas graves (perda de uso por esse EA) · Clopidogrel: dispepsia, rash, diarreia. · Prasugel: rash, reação de hipersensibilidade, angioedema. · Tacagrelor: dispneia. BLOQUEADOR DOS RECEPTORES DE GP IIB/IIIA -Abciximabe, eptifibatida e tirofibana. -Mecanismo de ação: inibe o complexo receptor GPIIb/IIIa. -Utilizados por via IV em associação com heparinas e AAS: prevenção de cardiopatias isquêmicas. -EA: sangramentos. Anticoagulantes: -Inibem a ação de fatores de coagulação ou interferem na síntese de fatores de coagulação. HEPARINA -Mecanismo de ação: efeito anticoagulante por se ligar a antitrombina III, com a rápida inativação subsequente dos fatores de coagulação. · Antitrombina III é responsável por inativar o fator IIa e Xa. · Na ausência de heparina, a antitrombina III possui ação lenta. · Heparina- 1000x mais rápido. · Possui feito logo após a administração. -Uso terapêutico: limita a expansão dos trombos, prevenindo a formação de fibrina. · Utilizado no tromboembolismo venoso agudo. · Profilaxia da trombose venosa pós-cirugica. -Heparinas não fracionada- ações mais imprevisíveis/ devem ser administradas somente no hospital- mintorar as reações. · Preferível em casos de insuficiência renal. -Heparina de baixo peso molecular- acelera seletivamente a interação de antitrombina com o fator Xa. -EA: sangramento- controlado interrompendo o uso de heparina ou administrando sulfato de protamida. · Podem ser antigênicas. · Calafrios, febre, urticária, choque anafilático. · Trombocitopenia imunomediada- condição grave e rara (redução das plaquetas) · Osteoporose OUTROS ANTICOAGULANTES: -Inibidores seletivos de Xa: Rivaroxabava e Apixibana · Ligam-se a antitrombina III. -Inibidores diretos da trombina: Hirudinas e Dabigatrana. VARFARINA -Mecanismo de ação: antagonizam a função do cofator da vitamina K (impede regeneração e ativação da vitamina K. · Fator II, VII, IX, X dependem do cofator da vitamina K para serem sintetizados no fígado. · Pico de efeito 72-96hs após a administração. -Efeito anulado com a administração de vitamina K (após 24hs) -Usos terapêuticos: Tratamento de tromboembolismo profundo (TVP) e embolia pulmonar (EP) · Prevenção do AVE- nas condições de fibrilação ventricular ou válvulas cardíacas protéticas. · Utilizada na deficiência de proteínas C e S. · Evitar o tromboembolismo venoso durante cirurgias ortopédicas/ginecológicas. -EA: · Hemorragia- revertido por suspensão da varfarina, administração de vitamina K, sangue total, plasma congelado e concentrações dos fatorespodem ser utilizados. · Teratogênica. · Pode ser encontrada no leite materno- geralmente provocado por fármacos que alteram a ligação de varfarina a proteínas plasmáticas. Fibrinolíticos -Fármacos que ativam a conversão de plasminogênio em plasmina. -Mecanismos de ação: todos os fibrinolíticos atuam direta ou indiretamente convertendo plasminogênio em plasmina que hidrolisa a fibrina e desfaz o trombo. · Mais eficiente em trombos recém-formados- tornam-se mais resistentes à medida que envelhecem. - Um número maior de trombos pode ocorrer enquanto o trombo se dissolve. Para evitar essa situação incluem a administração de antiplaquetários, como AAS, ou antitrombóticos, como heparina. -Usos terapêuticos: TVP (tromboembolismo profundo) e EP (embolia pulmonar) - uso menos frequente. · Grande tendência a causar hemorragias- comprometimento do uso. · Uteis no restabelecimento de cateteres e anastomoses -EA: hemorragia. · Contraindicados em gestantes, histórico de AVE, traumatismo, sangramento intracranial e câncer metastático. ATEPLASES/ RETEPLASES/ TECENTEPLASE -Fatores ativadores de plasminogênio recombinante. -Mais usado -Baixa afinidade pelo plasminogênio livre no plasma, mas ativa rapidamente o plasminogênio que está ligado à fibrina em um trombo ou um tampão hemostático. · Em doses baixas é considerada seletiva para fibrina. -Utilizada em IAM, EP, AVE isquêmico agudo. ESTREPTOQUINASE - É raramente usada: não é especifica para o plasminogênio relacionado ao trombo. · Ativação sistêmica de plasmina. · Perda de atividade após 4 dias de uso. -Também degrada os fatores V e VII de coagulação. UROQUINASE -Produzida naturalmente pelos rins. -Aprovada para o uso de êmbolos pulmonares Anti-hemorrágicos Ácido aminocaproico e ácido transexâmico: · Inibem a ativação de plasminogênio. · EA: trombose intravascular. Sulfato de protamina · Antagoniza o efeito da heparina. · Interage com a heparina de cargas negativas- formando um complexo sem atividade anticoagulante. · EA: hipersensibilidade, rubor, bradicardia, hipotensão. Vitamina K: · Interrompe o sangramento originado de varfarina.
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