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Módulo 1.1 - Anamnese

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Curso EAD
Estomatologia
Introdução
O papel dos profissionais de saúde é colocar o seu conhecimento e treinamento a disposição 
dos pacientes, a fim de avaliar o seu estado de saúde e contribuir para restabelecê-lo quando 
necessário. Para que este propósito seja alcançado, é necessário que o processo diagnóstico seja 
conduzido da forma apropriada, sendo este baseado no EXAME CLÍNICO. Define-se exame clínico 
como conjunto de procedimentos que devem ser realizados de forma disciplinada com o objetivo 
de chegar ao diagnóstico. 
A avaliação do paciente começa quando este é chamado e para a consulta. Neste momento, 
começamos a analisar a forma do paciente andar e se expressar, o que, em alguns casos, já nos dá 
informações importante a respeito do seu estado de saúde e que pode, portanto, influenciar o nosso 
diagnóstico. Apenas com um exemplo, uma dificuldade de locomoção pode sugerir um acidente 
vascular cerebral (AVC) recente, sendo esta uma de várias situações que repercutem na forma 
como o tratamento odontológico deve ser oferecido a este paciente.
Etapas do exame
O exame clínico tem dois momentos: 
(1) anamnese ou entrevista dialogada
(2) exame físico
Anamnese
A anamnese é a etapa onde, por meio de uma conversa orientada a partir de alguns tópicos, 
obtemos informações relacionadas à história de vida do paciente e os aspectos subjetivos1 
relacionados a doença em questão. Pode ser definida como o ponto focal da relação profissional-
paciente, a partir da qual se estabelece a conexão pessoal que vai ser muito importante para que 
exista uma relação de confiança entre o paciente e o profissional. 
Neste primeiro momento, a proposta é estabelecer uma conversa com o paciente, evitando 
uma sequência de perguntas evasivas que acabem assumindo caráter de interrogatório. Para tirar 
esse caráter de interrogatório, alguns autores têm preferido o termo “entrevista dialogada”, tentando 
chamar atenção para que esse momento de conversa com o paciente não seja tão mecânico. Deve-
se evitar o questionamento pontual a respeito de cada órgão ou sistema (Você tem problemas no 
sistema respiratório? No sistema nervoso? Gastrointestinal?)
Alguns aspectos práticos relacionados ao espaço e ao momento da consulta devem ser 
considerados. Esta deve ser realizada em um espaço que permita privacidade, calma, conforto e 
ausência de interrupções. Recomenda-se que os interlocutores (paciente e profissional) sentem-
se no mesmo nível para facilitar o contato visual frente a frente. Nesta fase inicial do exame, o 
profissional deve estar sem máscara. É importante que não haja pressa na condução da entrevista e 
que transpareça para o paciente que o profissional está realmente preocupado com seu estado de 
saúde. Nesse sentido, expressões de aborrecimento, julgamento, impaciência e espanto devem ser 
evitadas. 
Muitas vezes, boa parte do tempo consulta é dedicado a esta etapa do exame, visando a 
obtenção do maior número de informações possível. As vezes o estudante ou mesmo o profissional 
1 aspectos subjetivos:informações relacionadas a doença que não podem ser mensuradas, aquelas que ficamos sabendo a partir do relato do paciente. Ex.: 
dor, coceira, ardência, etc.
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que está começando acham que o “bom clínico” é aquele que parte direto para o exame físico 
(“examinar a boca do paciente”) e que rapidamente define a doença que o paciente apresenta. Esse 
comportamento traduz falta de maturidade, pois ignora que a informação obtida na anamnese pode 
mudar completamente o nosso palpite diagnóstico. 
Neste momento, não devemos nos preocupar com quais informações estão ou não 
relacionadas com as alterações que serão vistas posteriormente em boca. Esse é um julgamento 
que será feito posteriormente. Não podemos esquecer, ainda, que paciente pode ter diferentes 
doenças ou condições concomitantemente sem que as mesmas estejam relacionadas.
Recomenda-se que uma ficha de exame seja utilizada para ordenar os tópicos a serem 
incluídos na avaliação. Essa deve ser preenchida da forma mais completa possível. Respostas 
negativas devem ser apontadas de forma explícita. Por exemplo: se o paciente não tem histórico de 
alergia, deve-se colocar no tópico alergia: “Nega alergias”. Neste caso, o espaço deixado em branco 
pode ser interpretado como “essa pergunta não foi realizada. Um espaço vazio ou com um traço não 
deixa claro se a pergunta foi feita ou se a resposta foi “nunca tive”. Deve-se seguir esse princípio para 
todos os campos presentes na ficha.
Algumas situações requerem manejos específicos:
• Pacientes verborrágicos: em alguns casos, os pacientes podem falar excessivamente, 
desviando o foco da consulta. Em situações como essa, recomenda-se que o paciente 
seja interrompido com cortesia, sendo direcionado novamente para as informações 
pertinentes ao exame clínico.
• Pacientes ansiosos: não é delicado que o profissional ignore a situação. Uma alternativa é 
identificar, acolher o problema e buscar minimizar a preocupação do paciente explicando 
a sua condição e os procedimentos que estão sendo realizados.
• Pacientes com raiva ou em choro incontrolável: é uma situação delicada que requer 
paciência do profissional. Pode-se deixar que o paciente extravase suas angústias em um 
primeiro momento. Em seguida, o mesmo pode ser orientado conforme a situação em 
questão.
• Paciente com deficiência auditiva: verificar se ele prefere se comunicar por escrito.
Dados de identificação
A primeira parte da ficha diz respeito aos dados de identificação do paciente, como nome, 
números de contato telefônico, endereço, idade, sexo, raça e ocupação. É interessante registrar 
mais de um número de telefone do paciente para que não se perca o contato em função de uma 
troca de número. Se o paciente for aposentado, registrar a ocupação anterior, pois, se isso não for 
feito, pode-se perder a informação de exposição a um fator de risco associado a determinadas 
ocupações, por exemplo: exposição solar em pacientes que trabalharam expostos ao sol durante 
20, 30 anos, o que está associado à queilite actínica, importante desordem potencialmente maligna 
que será discutida nos módulos 3 e 9. 
Por isso, ainda que a principal preocupação da coleta destas informações iniciais seja 
administrativo, dados de idade, cor da pele, ocupação e sexo podem favorecer determinadas 
possibilidades no momento da elaboração de hipóteses de diagnóstico, pois algumas lesões 
apresentam um padrão muito típico de apresentação. Uma situação que pode ser citada é o líquen 
plano, doença que é identificada com mais frequência em mulheres com mais do que 40 anos.
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Queixa principal
História da queixa principal (ou história da doença atual)
Registro do motivo pelo qual o paciente procurou o profissional. Essa informação deve ser 
registrada nas palavras do paciente para não sofrer influência da interpretação do profissional. Não 
há preocupação com utilização de termos técnicos. Caso haja desconforto por parte do profissional 
em função do uso de palavras que não condizem com o vocabulário mais técnico, o relato pode ser 
colocado entre aspas (Por exemplo: “o médico viu uma lesão branca na minha boca e disse para eu 
consultar um dentista” ou “tenho uma ferida na língua que dói e sangra”. Quando o paciente relata 
algo que nos parece estranho, duvidoso, conflitante ou incoerente, podemos utilizar o acrônimo 
“sic” entre parênteses ao final da sentença. Um exemplo ilustrativo para esta situação poderia ser o 
caso de uma lesão muito grande (4cm) em que o paciente refere um tempo de evolução curto. Ex.: 
“essa ferida surgiu há 4 dias” (segundo informações colhidas - sic). 
Em casos onde o paciente tinha percebido o problema que motivou a consulta, podemos 
direcionar as informações a respeito da evolução da lesão ou doença desde o seu aparecimento. 
Esse detalhamento maior conduzido pelo profissional que está realizando o tratamento chama-
se HISTÓRIA DA QUEIXA PRINCIPAL ou HISTÓRIA