Doença hepática gordurosa não alcoólica

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Amanda Lima Mutz – MedUFES 103 
Doença hepática gordurosa não alcoólica 
 
 
 
 
 
 
 
É uma doença que vem crescendo em 
prevalência no mundo. 
É um acúmulo excessivo de gordura no fígado. 
Define-se com a presença de esteatose em 
mais de 5% nos hepatócitos pela biópsia ou 
por meio de uma TC, com quantificação de 
gordura com mais de 5,6% de acometimento 
por esteatose. 
Ela é dividida em esteatose hepática e esteato 
hepatite não alcoólica. 
Na esteatose hepática, normalmente não 
vemos injuria hepatocelular. 
Na esteato-hepatite não alcoólica já existe 
inflamação e injuria dos hepatócitos. 
 
 
 
Na definição também entra a importância de 
excluir doença hepática gordurosa alcoólica. É 
muito importante na história clínica dos 
pacientes perguntar sobre a ingesta etílica, há 
quanto tempo ingerem e a quantidade que 
ingerem. Pacientes que ingerem mais de 30 
gramas de álcool por dia podem ter gordura 
do fígado secundária ao álcool, não 
classificaríamos esse paciente então como 
doença hepática gordurosa não alcoólica. 
Também é importante excluir causas 
secundárias de esteatose. Existem algumas 
doenças do fígado que podem cursar 
secundariamente com esteatose. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Com relação a epidemiologia, a gordurosa é a 
doença hepática mais comum nos países 
ocidentais. Atinge até 46% dos adultos, e isso é 
algo muito relevante impressionante. Alguns 
estudos mostram que até metade da 
população em alguns países são acometidas 
pela doença hepática gordurosa não 
alcoólica. 
Ela é a principal causa de elevação de 
enzimas hepáticas e a terceira causa mais 
comum de cirrose no mundo. 
Acredita-se que algumas cirrose ditas como 
criptogenicas, ou seja sem etiologia definida, 
possam ter a doença hepática gordurosa não 
alcoólica como causa da cirrose. 
 
Amanda Lima Mutz – MedUFES 103 
 
 
Tem algumas doenças que andam de mãos 
dadas com a doença hepática gordurosa não 
alcoólica, que são as doenças que compõem 
a síndrome metabólica. Nós temos visto um 
progressivo da prevalência tanto de doença 
hepática gordurosa não-alcoólica quanto da 
síndrome metabólica. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
As doenças que compõem a síndrome 
metabólica precisam ter três desses cinco 
critérios: Aumento da circunferência 
abdominal, presença de hipertensão arterial, 
glicemia de jejum alterada ou diagnóstico de 
diabetes, hipertrigliceridemia e HDL baixo. 
 
 
 
 
 
 
 
Em relação a fisiopatologia da doença, o mais 
importante é termos consciência de que 
hábitos de vida não saudáveis são os principais 
responsáveis pela inflamação e pelo acúmulo 
de gordura no fígado. A ingesta de alimentos 
ricos em frutose ou hipercalóricos, alimentos 
ricos em gordura saturada e o sedentarismo, 
são grandes fatores de risco da obesidade e 
doenças hepática gordurosa não alcoólica. 
 
 
 
 
Além do estilo de vida não saudável, existem 
outros fatores levou uma fisiopatologia da 
doença. A obesidade visceral contribui para o 
acúmulo de gordura inflamação e fibrose, 
resistência à insulina, disbiose intestinal e 
componentes genéticos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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A doença hepática gordurosa não alcoólica 
pode evoluir. A esteatose pode evoluir em 40% 
dos casos para a NASH, que é a esteato 
hepatite não alcoólica. Essa esteato-hepatite 
pode evoluir com fibrose avançada ,que pode 
evoluir com cirrose, alguns pacientes 
necessitam até mesmo de transplante. 
Quando se tem fibrose, o risco de CHC se torna 
alto nesses pacientes. 
 
 
 
 
 
 
Com relação as manifestações clínicas, a 
maioria dos pacientes são assintomáticos. 
Geralmente é detectada a gordura no fígado 
acidentalmente, em algum exame de 
laboratório ou de imagem. Até mesmo nos 
casos de fibrose avançada nós já temos sinais 
de hipertensão Portal e cirrose. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
O paciente típico que chega no 
consultório é um paciente com síndrome 
metabólica, obeso, diabético e 
hipertenso ou dislipidêmico. Geralmente 
um assintomático onde o exame de 
rotina e detectou elevação de TGO TGP. 
O mesmo paciente assintomático que foi 
fazer o exame de imagem por outro 
motivo, e evidenciou a esteatose 
hepática. Essa esteatose hepática não é 
valorizada, mas nós devemos explicar 
que essa doença pode evoluir de forma 
grave e como é importante o 
tratamento. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Com relação ao rastreamento, todo 
indivíduo com doença hepática 
gordurosa não alcoólica deve ser 
rastreado para síndrome metabólica. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Para o diagnóstico, devemos excluir a 
ideia de que o paciente tem uma ingesta 
etílica exagerada. É importante avaliar as 
doenças que andam de mãos dadas com 
a doença hepática gordurosa não 
alcoólica. Avaliar IMC, a circunferência 
abdominal, glicemia de jejum, 
hemoglobina glicada, TGO e TGP, 
colesterol total e fracionados e 
triglicerídeos. 
Precisamos também excluir causas 
secundárias de esteatose hepática, então 
pedimos sorologia para avaliar hepatite B 
e C, avaliar medicamentos que o 
paciente está em uso, investigar doença 
de Wilson e outras hepatopatias imunes. 
Dosar enzimas hepáticas básicas. 
Aumenta mais TGP do que TGO. 
 
 
 
 
O diagnóstico é feito por exame de imagem 
pode ser por um ultrassom de abdômen uma 
tomografia ou uma ressonância. Se o paciente 
não chegou com tomografia ou uma 
ressonância, e você quer investigar para ver se 
ele tem esteatose, você deve pedir um 
ultrassom de abdômen. É um exame que avalia 
bem o abdômen e não tem muita radiação, 
além de ser mais barato do que uma 
ressonância. 
A imagem à esquerda temos um fígado normal 
e a direita um fígado com esteatose, é um 
fígado com parênquima mais branco 
(hiperecogênico). A gordura atrapalha a 
passagem do feixe acústico e os pacientes 
podem ter uma sombra acústica posterior. 
 
 
 
 
 
 
 
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Aqui, temos uma ressonância magnética para 
quantificação de gordura. Não é um exame 
feito para diagnóstico da doença, por ser 
muito caro e tem mais caráter de pesquisa, 
ainda pouco inserido na prática clínica. 
Esse paciente entrou no programa de 
mudança de hábito de vida, estava 160 kg e 
em 90 dias ele havia perdido 30 kg. A 
ressonância consegue quantificar a gordura 
do fígado, no início o fígado era muito mais 
branco do que no final, então ele foi perdendo 
gordura do fígado ao longo dos dias. 
 
 
 
 
 
Uma vez detectada a esteatose hepática, é 
importante avaliar se há sinais de esteato 
hepatite. 
O diagnóstico vai ser dado por biópsia 
hepática. 
Achados para critério diagnóstico da esteato-
hepatite: Presença de esteatose, balonização 
dos hepatócitos e inflamação lobular. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Não se indica biopsia a todos os pacientes 
com esteatose hepática, utilizamos de alguns 
critérios para definir a necessidade da biópsia. 
 
 
Como avaliar se um paciente com esteatose já 
tem algum grau de fibrose? O padrão-ouro é 
sempre a biópsia hepática, porém ela é um 
exame muito invasivo com riscos de 
complicação. Existem alguns testes não 
invasivos para avaliar a fibrose. 
Existem escores laboratoriais que são cálculos 
feitos por com calculadoras automáticas que 
podem inferir o grau de fibrose. 
 
 
 
 
 
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O fib-4 é uma dessas calculadoras 
automáticas. Fatores que influenciam no 
cálculo: idade, valor de TGO, valor de TGP e o 
número de plaquetas. O número gerado será 
interpretado como se o paciente tem o risco 
de fibrose avançado ou não. 
A direita, temos a representação de uma 
elastografia com ultrassom, é um outro método 
de avaliação não invasiva de fibrose. O 
aparelho é posicionado no hipocôndrio direitodo paciente e é gerado uma onda de 
cisalhamento que vai medir o grau de dureza 
do fígado. Quanto mais duro o figado, mais 
rapidamente a onda vai passar e vai gerar o 
número, esse número corresponde a um grau 
de fibrose avançada ou leve. Quanto mais 
duro e quanto mais fibrose, com mais 
velocidade vai passar a onda. 
 
 
 
 
Se o paciente tem critério de risco para síndrome metabólica, nós vamos fazer um ultrassom de 
abdômen para rastreio de esteatose. Se não houver esteatose, nós vamos dosar as enzimas 
hepáticas. Se voltarem normais, seguimos com ultrassom e enzimas hepáticas a cada 3 a 4 anos. 
Se fez um ultrassom e veio com esteatose, nós vamos avaliar se o paciente tem enzimas 
hepáticas alterada,s e já devemos encaminhá-lo para um especialista para avaliação de biópsia 
hepática. A presença de enzimas hepáticas alteradas já é um grande fator de risco para 
esteato-hepatite e fibrose. 
Se as enzimas hepaticas vierem normais, nós podemos lançar mão de marcadores não invasivos 
de fibrose. Se paciente tiver baixo risco de fibrose, oodemos seguir a cada dois anos analisando 
as enzimas hepáticas e novas avaliações desses marcadores. Se o paciente tem o risco de fibrose 
avançada, devemos avaliar a biópsia hepática desses pacientes. 
Só vamos precisar de biópsia se o paciente tiver as enzimas hepáticas persistentemente alteradas 
ou se tivermos marcadores de fibrose mostrando o risco de fibrose avançada. 
 
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O tratamento da doença hepática gordurosa 
não alcoólica é mudança de hábito de vida. 
A mudança de hábito da dieta com atividade 
física regular, é o que mostrou melhores 
resultados em relação ao prognóstico, 
diminuição de evolução para fibrose, e 
diminuição de evolução para esteato-
hepatite, diminuição de CHC etc. 
 
Como orientar a dieta e atividade física para 
esses pacientes? 
Atividade física o ideal é fazer 150 a 200 minutos 
por semana de atividade física moderada. 
Atividade física moderada é aquela que o 
paciente fica com uma leve ofegância. Os 
exercícios podem ser de resistências ou 
exercícios aeróbicos. 
Para a dieta, seria ideal uma dieta do 
Mediterrâneo, ou seja, uma dieta pobre em 
gorduras saturadas e rico em boas gorduras 
como azeite, peixes de águas profundas, 
legumes, verduras, baixa ingesta de alimentos 
processados e ricos em gordura saturada. 
Diminuir ingesta de alimentos e bebidas com 
frutose. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Uma perda de 7 a 10% do peso corporal 
melhoras enzimas hepáticas, ajuda a diminuir 
fibrose e inflamação do fígado. Ajuda também 
a melhorar o prognóstico. 
 
O tratamento medicamentoso deve ser 
prescrito para pacientes com esteato hepatite 
não alcoólica com fatores de pior prognóstico. 
Pacientes com uma fibrose mais avançada 
acima de F2. 
Os que tem TGP elevado, síndrome metabólica, 
diabetes e os mais idosos acima de 50 anos. 
E para aqueles que têm atividade 
necroinflamatória intensa no fígado. 
 
 
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Todos os medicamentos utilizados para tratar a 
doença hepática gordurosa são off-label. 
Recomendação em São baseado em alguns 
estudos que foram feitos. 
Os três medicamentos com mais evidência de 
melhora da fibrose da inflamação são: 
 A pioglitazona, que é o antidiabetico 
oral. 
 A liraglutida, é um agonista de GLP 1. 
 Vitamina E, que tem propriedade 
antioxidante. 
Lembrando que não se tem consenso quanto 
a qual o tempo de tratamento que devemos 
manter o paciente. Caso paciente melhore de 
histologia e enzimas, isso ocorre a longo prazo. 
Então vamos manter esses medicamentos por 
anos, ou por um curto período, dependendo 
da melhora. Alguns autores dizem para manter 
o tratamento por 6 meses e reavaliar após isso. 
 
 
 
A cirurgia bariátrica está indicada para 
pacientes que não tiveram resposta a 
mudança de hábitos de vida e nem ao 
tratamento medicamentoso. 
A cirurgia bariátrica tem capacidade de 
melhorar histologia e melhorar a fibrose, 
justamente por conta da perda de peso que os 
pacientes apresentam. 
Os pacientes que evoluem para cirrose ou 
CHC, devem ser listados para transplante 
hepático como qualquer outra etiologia de 
cirrose. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
É de fundamental importância tratar 
as comorbidades do paciente. O IMC 
circunferência abdominal são 
grandes preditores de doença 
hepática avançada. 
O Diabetes aumenta a progressão 
para esteato-hepatite e risco de CHC. 
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A doença hepática gordurosa não alcoólica é 
um grande fator de risco para CHC, mesmo 
que o paciente ainda não seja cirrótico. Ela 
pode evoluir para o estágio de CHC antes 
mesmo de passar pelo estado de cirrose. E esse 
risco ainda maior naqueles que tem o 
polimorfismo do gene PNPLA3.