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EXEMPLO DE PRONTUÁRIO

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Antonio Henrique Riquelme 
EXEMPLO DE PRONTUÁRIO 
 
ANAMNESE 
IDENTIFICAÇÃO 
Qual seu nome completo: 
Qual sua idade: Cor/Raça: Estado civil: 
Profissão: Escolaridade: Naturalidade: 
Residência: Procedência: Religião: 
Nome da mãe/Responsável/Cuidador: 
QUEIXA PRINCIPAL 
 
 
 
HISTÓRIA DA MOSLÉTIA ATUAL 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fatores de melhora ou piora (fatores ambientais, posição, atividade física ou repouso, 
alimentos ou medicamentos). 
 
 
 
 
Evolução (comportamento do sintoma ao longo do tempo devido a modificações como 
tratamento) 
 
 
INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO 
1-Sintomas gerais: 
Febre ( ) Astenias ( ) Caibras ( ) Calafrios ( ) Mal-estar ( ) Sudorese ( ) Perda de Peso ( ) 
Antonio Henrique Riquelme 
EXEMPLO DE PRONTUÁRIO 
 
2-Pele e fâneros: 
- Alterações na pele (cor, textura, prurido, lesões, sensibilidade: 
 
- Nos fâneros (queda de cabelo, pelos e alterações das unhas): 
 
3-Cabeça e pescoço: 
Cefaleia ( ) Enxaqueca ( ) Tonturas ( ) Traumatismo ( ) Mover o pescoço ( ) 
Obs: 
 
 
4-Olhos: 
Diminuição ou perda da visão ( ) Dor Ocular ( ) Queimação ( ) Sensação de corpo estranho ( ) Prurido ( ) 
Olhos Seco ( ) Lacrimejamento ( ) Xantopsia, Iantopsia e Cloropsia ( ) Fotofobia ( ) Niastagmo ( ) 
Escotomas ( ) Secreção ( ) Vermelhidão ( ) 
Obs: 
 
5- Ouvido: 
Acuidade ( ) Dor ( ) Otorragia ( ) Otorreia ( ) Prurido ( ) vertigem ( ) Zumbidos ( ) 
Obs: 
 
6-Nariz: 
Alteração de Olfato ( ) Coriza ( ) Dor ( ) Dor facial ( ) Epistaxe ( ) Espirros ( ) Obstrução Nasal ( ) 
Obs: 
 
7-Cavidade bucal e anexos: 
Aftas ( ) Boca seca ( ) Dor de dente ( ) Do na ATM ( ) Halitose ( ) Sagramentos ( ) Sialose ( ) Ulcerações ( ) 
Obs: 
 
8- Faringe e laringe 
Dor de garganta ( ) Pigarro ( ) Disfagia ( ) Tosse ( ) / Alterações da voz ( ) Tosse ( ) 
Obs: 
 
9- Vasos e Linfonodos 
Adenomegalias ( ) Pulsações ( ) Turgência Jugular ( ) 
Obs: 
 
10-Mamas: 
Dor ( ) Nódulos ( ) Retrações ( ) Secreção papilar ( ) 
Obs: 
 
1- Sistema Respiratório: 
Cheira ( ) Cianose ( ) Tosse ( ) Expectoração ( ) Hemoptise( ) Dor torácica ( ) Dispneia ( ) 
Obs: 
 
 
Antonio Henrique Riquelme 
EXEMPLO DE PRONTUÁRIO 
 
 
2- Sistema cardiovascular: 
Dor precordial ( ) Palpitações ( ) Dispneia aos esforço ( ) Dispneia em decúbito ( ) Ortopenia ( ) Sincope ( ) 
Dispeneia paroxística norturna ( ) Edema ( ) Lipotimia ( ) Cianose progressiva ( ) Sudorese fria ( ) 
 
Obs: 
 
 
 
3- Sistema digestório: 
Alterações de apetite ( ) Disfagia ( ) Dispepsia ( ) Dor abdominal ( ) Enterorragia ( ) Epigastralgia ( ) Flatulência ( ) 
Melena ( ) hematêmese ( ) incontinência fecal ( ) Náuseas ( ) Prurido Anal ( ) Regurgitações ( ) 
Sangramentos anis ( ) Ritmos intestinais ( ) 
Obs: 
 
 
4- Sistema urinário: 
Anasarca ( ) Anúria ( ) Colúria ( ) Disúria ( ) Hamatúria ( ) Dor lombar ( ) Estrangúria ( ) Oligúria ( ) 
Incontinência urinaria ( ) Polaciúria ( ) Retenção Urinária ( ) Urina com mau cheiro ( ) 
Obs: 
 
 
5- Sistema genital masculino: 
Alterações do jato urinário ( ) Corrimento uretral ( ) Disfunções sexuais ( ) Dor testicular ( ) Fimose ( ) 
Hemospermia ( ) Priapismo ( ) 
Obs: 
 
 
6- Sistema genital feminino: 
Ciclo menstrual (regularidade, duração, volume e data ( - ) Corrimento Vaginal ( ) Disfunções sexuais ( ) 
Dismenorreia ( ) Prurido vaginal ( ) Tensão pré-menstrual (Cefaleia, mastalgia, dor no ventra e nas pernas, insônia e 
nervosismo). 
Obs: 
 
 
 
7- Sistema hemolinfopoético: 
Adenomegalias ( ) Esplenomegalia ( ) Sangramentos ( ) 
Obs: 
 
 
8- Sistema endócrino: 
Alterações de pele a fâneros ( ) Alterações no desenvolvimento físico ( ) Alterações no desenvolvimento sexual ( ) 
Ginecomastia ( ) Hirsutismo ( ) 
Obs: 
 
 
Antonio Henrique Riquelme 
EXEMPLO DE PRONTUÁRIO 
 
9- Sistema Osteoarticular: 
Atrofia muscular ( ) cãibras , fraqueza, mialgia ( ) Deformidades articulares ( ) Deformidades ósseas ( ) 
Edema ( ) Espasmos musculares ( ) Limitação de movimentos ( ) Rigidez articular ( ) Rubor articular ( ) 
Sinais Inflamatórios ( ) 
Obs: 
 
 
10- Sistema Nervoso: 
Alterações de fala ( ) Alterações da marcha ( ) Anestesias ( ) Coma ( ) Convulsões ( ) Crises de ausência ( ) 
Distúrbios da memória ( ) Sincopes ( ) Torpor ( ) Transtorno do sono ( ) Tremores ( ) Lipotimia ( ) Paralisias ( ) 
Obs: 
 
 
 
11- Exame Psiquico e condições emocionais: 
Alucinações visuais e auditivas ( ) Angúsita ( ) Ansiedade ( ) Atenção ( ) Atos compulsivos ( ) Consciência ( ) 
Claustrofobia ou agorafobia ( ) Tricofagia ( ) Sensação de medo constante ( ) Tiques ( ) 
Obs: 
 
12- Antecedentes pessoais (fisiológicos) 
Gestação e Nascimento: 
Condições do parto: 
Gestação (normal/ complicações): 
13- Antecedentes Patológicos: 
Doenças na infância: Caxumba ( ) Varicela ( ) Quais: 
Traumatismo e acidentes: 
Doenças graves ou crônicas: Atrose ( ) Diabetes ( ) Gota ( ) Hepatire ( ) Hipertensão Arterial Sistêmica ( ) 
Osteoporose ( ) Pneumonia ( ) Quais? 
Cirurgias: Sim ( ) Não ( ) Qual? 
Transfusões de sangue: Sim ( ) Não ( ) 
Vacinas: 
Alergias: Sim ( ) Não ( ) 
Medicamento em uso: 
Posologia: 
Motivo: 
14- Antecedentes familiares: 
Doenças familiares: 
 
 
 
15- Hábitos de Vida: 
Alimentação: 
Atividades Diárias e regulares: 
Consumo de bebida alcoólica: Tabagismo: 
Drogas Ilícitas: 
Viagens recentes: 
Antonio Henrique Riquelme 
EXEMPLO DE PRONTUÁRIO 
 
16- Condições socioeconômicas e culturais: 
Escolaridade: 
Condições de moradias, saneamento básico e coleta de lixo: 
Condições econômicas: 
Contato com pessoas ou animais doentes: 
Relacionamentos familiar: 
Anotações: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
SINAIS VITAIS REFERÊNCIA 
Frequência cardíaca 60-100 bpm 
Temperatura corporal Normal: 36°C à 37,6°C 
Frequência respiratória 16-20 rpm 
Pressão arterial 120x80 mmHqq 
Presença de dor 
Antonio Henrique Riquelme 
EXEMPLO DE PRONTUÁRIO 
 
EXAME FÍSICO GERAL 
1. Estado geral (beg, reg, meg): 
2. Fácies (atípica/típica – qual): 
3. Nível de consciência: 
4. Estado de hidratação (hidratado/desidratado): 
5. Mucosas (coradas/hipocoradas/hipercoradas): 
6. Respiração (eupneico/dispneico): 
7. Atitude (ativa/passiva): 
8. Postura (boa/sofrível/má): 
9. Movimentos involuntários (ausentes/presentes 
– tipo): 
 
10. Biotipo (brevilíneo, mediolíneo ou longilíneo): 
11. Peso: kg 
12. Altura: cm 
13. Imc (índice de massa corporal): 
14. Cc (circunferência da cintura): cm 
15. Ca (circunferência abdominal): cm 
16. Temperatura axilar: °c 
17. Panículo adiposo 
(normal/aumentado/diminuído): 
 
18. Musculatura (tônus e trofismo): 
19. Desenvolvimento físico 
(normal/nanismo/gigantismo): 
 
20. Pele (cor, umidade, textura, turgor, elasticidade, 
sensibilidade, lesões): 
 
21. Fâneros (unhas, cabelos, cílios, supercílios, 
22. Pelos do corpo): 
23. Estado nutricional (nutrido/desnutrido): 
24. Veias superficiais (ausentes/presentes – varizes e 
simetria: 
 
25. Circulação colateral (ausente/presente – tipo): 
26. Edema (local, intensidade, elasticidade, 
temperatura, sensibilidade, consistência): 
 
27. Fala e linguagem: 
28. Marcha: 
29. Exame de tireoide: 
30. Exame de linfonodos:

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