Baixe o app para aproveitar ainda mais
Prévia do material em texto
Antonio Henrique Riquelme EXEMPLO DE PRONTUÁRIO ANAMNESE IDENTIFICAÇÃO Qual seu nome completo: Qual sua idade: Cor/Raça: Estado civil: Profissão: Escolaridade: Naturalidade: Residência: Procedência: Religião: Nome da mãe/Responsável/Cuidador: QUEIXA PRINCIPAL HISTÓRIA DA MOSLÉTIA ATUAL Fatores de melhora ou piora (fatores ambientais, posição, atividade física ou repouso, alimentos ou medicamentos). Evolução (comportamento do sintoma ao longo do tempo devido a modificações como tratamento) INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO 1-Sintomas gerais: Febre ( ) Astenias ( ) Caibras ( ) Calafrios ( ) Mal-estar ( ) Sudorese ( ) Perda de Peso ( ) Antonio Henrique Riquelme EXEMPLO DE PRONTUÁRIO 2-Pele e fâneros: - Alterações na pele (cor, textura, prurido, lesões, sensibilidade: - Nos fâneros (queda de cabelo, pelos e alterações das unhas): 3-Cabeça e pescoço: Cefaleia ( ) Enxaqueca ( ) Tonturas ( ) Traumatismo ( ) Mover o pescoço ( ) Obs: 4-Olhos: Diminuição ou perda da visão ( ) Dor Ocular ( ) Queimação ( ) Sensação de corpo estranho ( ) Prurido ( ) Olhos Seco ( ) Lacrimejamento ( ) Xantopsia, Iantopsia e Cloropsia ( ) Fotofobia ( ) Niastagmo ( ) Escotomas ( ) Secreção ( ) Vermelhidão ( ) Obs: 5- Ouvido: Acuidade ( ) Dor ( ) Otorragia ( ) Otorreia ( ) Prurido ( ) vertigem ( ) Zumbidos ( ) Obs: 6-Nariz: Alteração de Olfato ( ) Coriza ( ) Dor ( ) Dor facial ( ) Epistaxe ( ) Espirros ( ) Obstrução Nasal ( ) Obs: 7-Cavidade bucal e anexos: Aftas ( ) Boca seca ( ) Dor de dente ( ) Do na ATM ( ) Halitose ( ) Sagramentos ( ) Sialose ( ) Ulcerações ( ) Obs: 8- Faringe e laringe Dor de garganta ( ) Pigarro ( ) Disfagia ( ) Tosse ( ) / Alterações da voz ( ) Tosse ( ) Obs: 9- Vasos e Linfonodos Adenomegalias ( ) Pulsações ( ) Turgência Jugular ( ) Obs: 10-Mamas: Dor ( ) Nódulos ( ) Retrações ( ) Secreção papilar ( ) Obs: 1- Sistema Respiratório: Cheira ( ) Cianose ( ) Tosse ( ) Expectoração ( ) Hemoptise( ) Dor torácica ( ) Dispneia ( ) Obs: Antonio Henrique Riquelme EXEMPLO DE PRONTUÁRIO 2- Sistema cardiovascular: Dor precordial ( ) Palpitações ( ) Dispneia aos esforço ( ) Dispneia em decúbito ( ) Ortopenia ( ) Sincope ( ) Dispeneia paroxística norturna ( ) Edema ( ) Lipotimia ( ) Cianose progressiva ( ) Sudorese fria ( ) Obs: 3- Sistema digestório: Alterações de apetite ( ) Disfagia ( ) Dispepsia ( ) Dor abdominal ( ) Enterorragia ( ) Epigastralgia ( ) Flatulência ( ) Melena ( ) hematêmese ( ) incontinência fecal ( ) Náuseas ( ) Prurido Anal ( ) Regurgitações ( ) Sangramentos anis ( ) Ritmos intestinais ( ) Obs: 4- Sistema urinário: Anasarca ( ) Anúria ( ) Colúria ( ) Disúria ( ) Hamatúria ( ) Dor lombar ( ) Estrangúria ( ) Oligúria ( ) Incontinência urinaria ( ) Polaciúria ( ) Retenção Urinária ( ) Urina com mau cheiro ( ) Obs: 5- Sistema genital masculino: Alterações do jato urinário ( ) Corrimento uretral ( ) Disfunções sexuais ( ) Dor testicular ( ) Fimose ( ) Hemospermia ( ) Priapismo ( ) Obs: 6- Sistema genital feminino: Ciclo menstrual (regularidade, duração, volume e data ( - ) Corrimento Vaginal ( ) Disfunções sexuais ( ) Dismenorreia ( ) Prurido vaginal ( ) Tensão pré-menstrual (Cefaleia, mastalgia, dor no ventra e nas pernas, insônia e nervosismo). Obs: 7- Sistema hemolinfopoético: Adenomegalias ( ) Esplenomegalia ( ) Sangramentos ( ) Obs: 8- Sistema endócrino: Alterações de pele a fâneros ( ) Alterações no desenvolvimento físico ( ) Alterações no desenvolvimento sexual ( ) Ginecomastia ( ) Hirsutismo ( ) Obs: Antonio Henrique Riquelme EXEMPLO DE PRONTUÁRIO 9- Sistema Osteoarticular: Atrofia muscular ( ) cãibras , fraqueza, mialgia ( ) Deformidades articulares ( ) Deformidades ósseas ( ) Edema ( ) Espasmos musculares ( ) Limitação de movimentos ( ) Rigidez articular ( ) Rubor articular ( ) Sinais Inflamatórios ( ) Obs: 10- Sistema Nervoso: Alterações de fala ( ) Alterações da marcha ( ) Anestesias ( ) Coma ( ) Convulsões ( ) Crises de ausência ( ) Distúrbios da memória ( ) Sincopes ( ) Torpor ( ) Transtorno do sono ( ) Tremores ( ) Lipotimia ( ) Paralisias ( ) Obs: 11- Exame Psiquico e condições emocionais: Alucinações visuais e auditivas ( ) Angúsita ( ) Ansiedade ( ) Atenção ( ) Atos compulsivos ( ) Consciência ( ) Claustrofobia ou agorafobia ( ) Tricofagia ( ) Sensação de medo constante ( ) Tiques ( ) Obs: 12- Antecedentes pessoais (fisiológicos) Gestação e Nascimento: Condições do parto: Gestação (normal/ complicações): 13- Antecedentes Patológicos: Doenças na infância: Caxumba ( ) Varicela ( ) Quais: Traumatismo e acidentes: Doenças graves ou crônicas: Atrose ( ) Diabetes ( ) Gota ( ) Hepatire ( ) Hipertensão Arterial Sistêmica ( ) Osteoporose ( ) Pneumonia ( ) Quais? Cirurgias: Sim ( ) Não ( ) Qual? Transfusões de sangue: Sim ( ) Não ( ) Vacinas: Alergias: Sim ( ) Não ( ) Medicamento em uso: Posologia: Motivo: 14- Antecedentes familiares: Doenças familiares: 15- Hábitos de Vida: Alimentação: Atividades Diárias e regulares: Consumo de bebida alcoólica: Tabagismo: Drogas Ilícitas: Viagens recentes: Antonio Henrique Riquelme EXEMPLO DE PRONTUÁRIO 16- Condições socioeconômicas e culturais: Escolaridade: Condições de moradias, saneamento básico e coleta de lixo: Condições econômicas: Contato com pessoas ou animais doentes: Relacionamentos familiar: Anotações: SINAIS VITAIS REFERÊNCIA Frequência cardíaca 60-100 bpm Temperatura corporal Normal: 36°C à 37,6°C Frequência respiratória 16-20 rpm Pressão arterial 120x80 mmHqq Presença de dor Antonio Henrique Riquelme EXEMPLO DE PRONTUÁRIO EXAME FÍSICO GERAL 1. Estado geral (beg, reg, meg): 2. Fácies (atípica/típica – qual): 3. Nível de consciência: 4. Estado de hidratação (hidratado/desidratado): 5. Mucosas (coradas/hipocoradas/hipercoradas): 6. Respiração (eupneico/dispneico): 7. Atitude (ativa/passiva): 8. Postura (boa/sofrível/má): 9. Movimentos involuntários (ausentes/presentes – tipo): 10. Biotipo (brevilíneo, mediolíneo ou longilíneo): 11. Peso: kg 12. Altura: cm 13. Imc (índice de massa corporal): 14. Cc (circunferência da cintura): cm 15. Ca (circunferência abdominal): cm 16. Temperatura axilar: °c 17. Panículo adiposo (normal/aumentado/diminuído): 18. Musculatura (tônus e trofismo): 19. Desenvolvimento físico (normal/nanismo/gigantismo): 20. Pele (cor, umidade, textura, turgor, elasticidade, sensibilidade, lesões): 21. Fâneros (unhas, cabelos, cílios, supercílios, 22. Pelos do corpo): 23. Estado nutricional (nutrido/desnutrido): 24. Veias superficiais (ausentes/presentes – varizes e simetria: 25. Circulação colateral (ausente/presente – tipo): 26. Edema (local, intensidade, elasticidade, temperatura, sensibilidade, consistência): 27. Fala e linguagem: 28. Marcha: 29. Exame de tireoide: 30. Exame de linfonodos:
Compartilhar