SINAIS E SINTOMAS - DIARREIA

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Antonio Henrique Riquelme
Sinais e sintomas - dIARREIA
DIARREIA
Diarréia é o aumento da freqüência evacuatória (três ou mais evacuações pastosas ou líquidas em 24 horas) com redução da consistência, ou evacuação de mais de 200 g de fezes/dia. A diarréia é aguda quando a duração não ultrapassa 14 dias, e crônica quando dura mais do que três semanas.
CLASSIFICAÇÃO:
Local de origem: diarréia alta (decorrente do intestino delgado, em geral volumosa e comumente causada por má absorção) e diarréia baixa (proveniente do cólon, geralmente de pequeno volume, com muco, tenesmo e urgência evacuatória).
Diarréia invasiva: inflamatória, fezes com sangue, muco e pus, indicando lesão estrutural da mucosa, presença de febre e dor abdominal inferior, geralmente no cólon, apresenta sangue oculto e leucócitos fecais positivos e comumente tem origem infecciosa.
Diarréia não-invasiva: quando não há destruição da mucosa, com presença de fezes sem sangue, muco ou pus; fezes aquosas e amarelas, podendo ter origem infecciosa.
Fisiopatologia: osmótica (solutos não absorvidos na luz do intestino aumentam a quantidade de água na luz intestinal e reduzem a consistência das fezes; cessa com o jejum) e secretora (transporte iônico alterado aumentando a secreção ou diminuindo a reabsorção intestinal; fezes aquosas e volumosas; persiste com o jejum).
DIARRÉIA AGUDA
Pode ser não-inflamatória, isto é, aquosa, sem sangue, com cólica periumbilical, náuseas e vômitos. Geralmente causada por enterite pelos agentes E. coli entoretoxigênica, S. aureus, Bacillus cereus, C. perfringens, vírus, Giardia, Cryptosporidium, V. cholerae. A presença de vômitos proeminentes deve sugerir intoxicação alimentar (S. aureus) ou virose. Na história, deve-se perguntar sobre viagens recentes, uso de medicações (laxativos, colchicina, antiácidos contendo magnésio, antibióticos, alimentos contendo sorbitol e intoxicação alcoólica), contatos com sintomas semelhantes e ingestão de comida contaminada.
A diarréia inflamatória é caracterizado por disenteria, isto é, diarréia com muco, pus ou sangue, presença de febre, tenesmo, dor em quadrante inferior esquerdo, urgência, presença de leucócitos fecais. Indica lesão tecidual colônica. Causada comumente por Shighella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia enterocolytica, Clostridium dificile, Escherichia coli êntero-hemorrágica, amebíase e citomegalovírus.
Noventa por cento das diarréias agudas são autolimitadas e cessam em até cinco dias. Portanto, na história e no exame físico, deve-se procurar distinguir as diarréias potencialmente mais graves. 
Deve-se procurar sinais de desidratação (pulso e frequência cardíaca rápidos, hipotensão arterial, diminuição do turgor da pele, boca seca, sede, redução de débito urinário), febre e sinais de peritonite.
O toque retal deve fazer parte do exame inicial. A diferenciação entre diarreia inflamatória e não-inflamatória é feita pela pesquisa de leucócitos fecais. É importante pesquisar a toxina do Clostridium difficile em pacientes com uso de antibioticoterapia prévia. Coprocultura deve ser solicitada em pacientes com diarreia sanguinolenta, diarréia severa, diarréia que não melhora após alguns dias e diarreia do viajante. A sigmoidoscopia pode ser necessária para diferenciar diarreia infecciosa de colite ulcerativa, colite isquêmica e colite pseudomembranosa.
DIARRÉIA CRÔNICA
Na investigação da diarréia crônica devem ser questionadas a presença de história familiar (neoplasias, doença celíaca e doença inflamatória intestinal), cirurgias prévias (ressecção de íleo e cólon direito), doença pancreática crônica, doenças sistêmicas (diabetes, esclerose sistêmica, tireotoxicose, hipoparatireoidismo, doença de Addison), abuso de álcool e o uso de fármacos (antiácidos contendo magnésio, anti-hipertensivos, antiinflamatórios, antibióticos, antiarrítmicos, teofilina, sorbitol, laxativos). O exame físico deve ser completo.
Exames laboratoriais devem compreender hemograma, velocidade de sedimentação globular (VSG), eletrólitos, função renal, função hepática, albumina, TSH, vitamina B12, ácido fólico, avaliação das reservas de ferro. Alguns testes laboratoriais específicos devem ser solicitados conforme a suspeita clínica: gastrina (síndrome de Zollinger-Ellison), calcitonina (carcinoma medular de tireóide), cortisol (doença de Addison), ácido 5-indolacético urinário (síndrome carcinóide), anticorpo antiendomísio (doença celíaca). Colonoscopia e sigmoidoscopia devem ser indicados em pacientes acima de 45 anos com diarréia crônica e naqueles com menos de 45 anos e investigação prévia inconclusiva. Trânsito de delgado e teste da D-xilose devem ser reservados para suspeita de patologias de delgado.
No exame das fezes devem ser avaliados peso, gordura fecal, osmolaridade, presença de leucócitos fecais, presença de ovos e parasitas e sangue oculto. Nos casos em que todas as etapas da investigação se mostrem inconclusivas, lembrar da existência de diarréia factícia
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
- Diarréia aguda: apendicite, diverticulite, anexite, peritonite por perfuração, infecções sistêmicas (malária, febre tifóide, etc.), doença inflamatória intestinal, colite isquêmica e oclusão mesentérica arteriovenosa.
- Diarréia crônica: síndrome do cólon irritável, doença inflamatória intestinal, insuficiência pancreática, colite isquêmica, drogas.