Arboviroses (Dengue, Zika, Chikungunya, Febre Amarela)

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Doenças Regionais 
Problema 1 - fechamento 1 
Daniela R. Fonseca – XXVII 
 
Objetivo I: Entender a vigilância sindrômica 
 
Vigilância Sindrômica 
• Vigilância sindrômica é uma estratégia da vigilância epidemiológica que se baseia na detecção de um conjunto 
de manifestações clínicas comuns a um maior número de doenças, visando captar um maior número de casos, 
contribuindo para a adoção precoce e precisa de medidas de controle. 
• Tal estratégia é de extrema importância pois cada doente pode ser só um caso isolado, ou pode estar 
representando o início de um surto que pode colocar em risco várias pessoas 
 
→ Objetivos: 
- Identificação precoce de um maior número de casos. 
- Facilitar a identificação de eventuais surtos e doenças raras, mas que apresentam algo incomum em sua 
apresentação clínica ou evolução. 
- Contribuir para a adoção precoce de medidas de controle. 
 
• Para agilizar a comunicação e fortalezar as ações de vigilância de surtos, o MS fundou o Centro de Informações 
Estratégicas em Saúde (CIEVS). 
- O CIEVS, desenvolveu o sistema de abordagem sindrômica. 
• Inicialmente os pacientes são classificados de acordo com a gravidade de sua doença, para determinar qual o 
nível de atenção mais adequado para seu atendimento. 
 
• As doenças de notificação compulsória imediata foram divididas em sete grupos, de acordo com suas 
manifestações principais: 
- Síndromes diarreicas; 
- Síndromes exantemáticas; 
- Síndromes neurológicas febris; 
- Síndromes febris indeterminadas com manifestações hemorrágicas; 
- Síndromes febris indeterminadas com manifestações ictéricas; 
- Síndrome respiratória aguda grave; 
- Bioterrorismo 
 
• As doenças e seus principais diagnósticos diferenciais foram agrupadas de acordo com suas características 
epidemiológicas e clínicas mais frequentes e/ou relevantes para se chegar ao diagnóstico mais específico 
possível. 
- Para cada uma dessas doenças, é descrita a conduta o tratamento inicial. 
• Com o objetivo de agilizar o processo de notificação, desenvolveu-se um ficha de notificação única, que 
abrange todas as doenças de notificação imediata e atende as necessidade da notificação imediata (24 horas). 
 
Objetivo II: Explicar como é feita a investigação diagnostica das síndromes febris hemorrágica, necessidade de 
notificação compulsória e indicar corretamente a coleta de materiais para o diagnostico “post mortem. 
 
Síndrome Febril Íctero-Hemorrágica Aguda 
 
• Conjunto de doenças que cursam com determinados sinais (febre, icterícia e hemorragia). 
• Há três definições de caso onde o paciente pode se encaixar. 
 
1. Síndrome febril ictérica aguda (SFIA): 
• Paciente acima de 1 ano com relato de febre com duração de até 3 semanas e sinais clínicos de icterícia 
cutânea e/ou mucosa. 
 
2. Síndrome febril hemorrágica aguda (SFHA): 
• Paciente acima de 1 ano com relato de febre com duração de até 3 semanas e apresentando um ou mais sinais 
de hemorragia espontânea (mucosa, cutânea, intestinal, etc), ou induzida (prova do laço positiva). 
 
3. Síndrome febril íctero-hemorrágica aguda (SFIHA): 
• Paciente acima de 1 ano com relato de febre com duração de até 3 semanas, apresentando sinais de síndrome 
ictérica aguda e síndrome hemorrágica aguda. 
- Podem ser causadas por protozoários (malária), por arbovírus (febre amarela), por bactéria (leptospirose), 
por vírus (hepatites virais), etc. 
 
• As doenças de notificação compulsória imediata devem ser notificadas à Secretaria Municipal ou Estadual de 
Saúde no máximo 24 horas a partir da suspeita inicial. 
• Os casos suspeitos ou confirmados deverão ser registrados no Sinan no prazo máximo de 7 dias, a partir da 
data de notificação. 
- São exemplos de doenças de notificação imediata em Minas Gerais a Febre Maculosa, Malária, Poxvírus e 
síndrome febril íctero-hemorrágica aguda. 
 
 
 
 
 
Coleta De Materiais Para Diagnóstico ‘Pós Mortem’ 
• Em caso de óbito de pacientes com síndrome febril, febril-ictérica ou febril-hemorrágica, sem diagnóstico 
sorológico definitivo, logo após o óbito recomenda-se colher: 
 
→ Amostra de 10ml de sangue para sorologia de leptospirose (pesquisa de IgM), mesmo que amostras 
anteriormente tenham sido colhidas. 
- Essa amostra de soro deve ser identificada, mantida refrigerada e enviada ao Lacen, junto com a ficha de notificação 
devidamente preenchida. 
- A coleta para sorologia servirá para diagnóstico laboratorial de leptospirose e outras patologias que cursem com um 
quadro semelhante, como hepatite viral, febre amarela, dengue, hantavirose. 
 
→ É importante coletar amostras de tecidos (no máximo até 8h após a morte) de diversos órgãos, incluindo o 
cérebro, pulmão, rim, fígado, coração e músculo esquelético (panturrilha) para histopatologia e 
imunohistoquímica após o óbito. 
 
• Cada Lacen ((Laboratórios Centrais de Saúde Pública) deverá orientar os serviços de vigilância e assistência de 
sua unidade federada acerca da melhor maneira de proceder à coleta e ao encaminhamento de amostras 
nesses casos, além de estabelecer os fluxos com os laboratórios de referência para a realização dos exames, 
se necessário. 
 
 
Objetivo III: Compreender as arboviroses 
 
Arboviroses 
• A dengue é uma doença febril aguda, sistêmica e dinâmica, que pode apresentar um amplo espectro clínico, 
variando de casos assintomáticos a graves. No curso da doença (em geral debilitante e autolimitada), a maioria 
dos pacientes apresenta evolução clínica benigna e se recupera. No entanto, uma parte pode evoluir para 
formas graves, inclusive óbitos.” (MS; 2019) 
 
 
 
Epidemiologia 
• A dengue é considerada a mais importante virose transmitida por artrópodes, que acomete o homem em 
termos de morbidade e mortalidade. 
• A OMS relata que, anualmente, mais de 100 milhões de indivíduos, habitantes dos países localizados nas 
regiões tropicais e subtropicais de todo o mundo, sejam infectados com os vírus da dengue. 
• A dengue é endêmica nas regiões tropicais do mundo e sua incidência tende a ser maior no verão (período 
quente e úmido, que favorece a proliferação do vetor). 
• Todas as faixas etárias são igualmente suscetíveis, porém as pessoas mais velhas têm maior risco de 
desenvolver dengue grave e outras complicações que podem levar à morte. 
• O risco de gravidade e morte aumenta quando a pessoa tem alguma doença crônica, como diabetes e 
hipertensão, mesmo tratada ou quando se trata de um a reinfecção por sorotipo diferente. 
 
Agente Etiológico 
• O vírus da dengue é um arbovírus, do gênero Flavivírus, família Flaviviridae. 
• Sorotipos: Existem quatro, denominados DENV-l, DENV-2, DENV-3 e DENV-4. 
• Cada sorotipo proporciona imunidade permanente específica e imunidade cruzada a curto prazo, porém, há 
grande variação genética dentro de cada sorotipo. 
• É importante enfatizar o papel dos sorotipos na epidemiologia. Sabe-se que a forma hemorrágica (FHD) é mais 
comum em pacientes com história prévia de dengue que se infectam novamente com um vírus de sorotipo 
diferente. 
Todo caso suspeito de dengue deve ser notificado 
Obs: A chance de dengue hemorrágica é maior quando a segunda infecção é pelo sorotípo 2. Mas, alguns pcts 
podem desenvolver a FHD já na primo-infecção, provavelmente pela predisposição genética (ex.: variantes do 
MHC classe I e do gene epsilon 1 da fosfolipase C). 
 
Vetor 
• A transmissão dos vírus da dengue envolve vetores hematófagos, sendo estes os mosquitos do gênero Aedes 
que se infectam após picarem indivíduos virêmicos e transferem, pela picada, e após replicação em seu 
organismo, os vírus ao indivíduo suscetível, determinando, dessa forma, o ciclo de transmissão. 
• Os principais vetores da dengue são mosquitos Aedes das espécies aegypti (adaptada ao meio Urbano e 
apresenta hábitos diurnos) e albopictus. 
• O único animal reservatório a participar no ciclo transmissor dos vírus da dengue é o próprio homem. 
 
Transmissão 
• A transmissão dá-se por fêmeas que, ao se alimentarem de sangue, infectam-sepicando indivíduos virêmicos 
na fase de viremia, que começa um dia antes do aparecimento da febre e vai até o sexto dia de doença. 
• Os vírus da dengue multiplicam-se no aparelho digestivo do mosquito, disseminando-se por diferentes tecidos 
do inseto. 
- A chegada do vírus às glândulas salivares, após um período de incubação, dito extrínseco, com duração média 
de 7 a 11 dias, determina o início da transmissão viral pelo mosquito, que passa a transmiti-lo por toda a vida. 
 
OBS: Há relatos de transmissão transovariana do vírus para a prole do mosquito que poderia manter os vírus durante 
estações secas ou frias, quando não existem mosquitos adultos ou reservatórios. 
- Isso se deve ao fato de os ovos de Aedes podem se manter viáveis na natureza por até um ano e meio e, após contato 
com a água, eles iniciam seu ciclo que pode variar de 12 a 15 dias. 
 
OBS 2: Existem relatos de transmissão vertical do vírus da dengue → Gestante doente pode passar o vírus para o RN 
(forma grave de 'dengue neonatal') = Raro. 
 
Incubação 
• Há o período de incubação intrínseco (no ser humano), e outro extrínseco (no vetor). 
• O período de incubação intrínseco pode variar de 4 a 10 dias, após esse período, inicia-se o período de viremia 
no homem, que geralmente começa 1 dia antes do aparecimento da febre e vai até o 5º dia da doença. 
• O período de incubação extrínseco corresponde ao tempo decorrido desde a ingestão de sangue virêmico até 
o surgimento do vírus na saliva do inseto, o que varia de 8 a 14 dias; o mosquito permanece infectante até o 
final da sua vida. 
 
Patogenia 
• Após a inoculação do vírus pela picada do A. aegypti → eles são fagocitados pelas células dendríticas, 
transportados aos linfonodos regionais, onde realizam a sua primeira replicação. 
- Essa multiplicação inicial resulta em uma viremia que dissemina esse patógeno por todo o organismo, livre 
no plasma ou no interior de monócitos. 
 
• Os vírus da dengue têm tropismo por células fagocitárias (as quais são reconhecidas como importantes sítios 
para sua replicação) e musculatura esquelética (justifica a intensa mialgia,inclusive o oculomotor também é 
acometido, justificando a cefaleia retrorbitária). 
 
• As células TCD4+ e CD8+ reativas ao vírus da dengue produzem predominantemente altos níveis de IFN-ɣ, 
TNF-α, TNF-β e quimiocinas. 
- Acredita-se que os sintomas gerais de febre e mal-estar estejam relacionados a esses níveis elevados de 
citocinas séricas. 
 
• Na infecção primária, o vírus estimula a produção de IgM, que se tornam detectáveis a partir do 4º dia após o 
início dos sintomas, atingem seu pico no 7º ou 8º dia, declinando gradativamente, não sendo mais detectáveis 
em meses. 
• Os IgG estão presentes em níveis baixos na primeira semana, se elevam gradualmente, atingem seu pico em 
2 a 3 semanas e permanecem detectáveis por vários anos (conferem imunidade contra o sorotipo infectante 
por toda a vida). 
- Os anticorpos induzidos, durante infecção aguda por um tipo de dengue, também protegem da infecção por 
outros tipos virais. Entretanto, essa imunidade é mais curta, com duração de poucos meses. 
• Nos casos de infecção secundária (infecção por dengue em indivíduos que já tiveram contato com outros 
sorotipos do vírus) a resposta imune se dá com baixa produção de IgM e resposta precoce intensa de IgG. 
 
• A resposta imune humoral é fundamental para a prevenção e a cura das infecções pelos vírus da dengue. A 
proteína E, parte do envelope viral, é o alvo dominante dos anticorpos protetores contra a dengue. 
- Esses anticorpos podem promover a lise de células infectadas ou inibir a ligação dos vírus aos receptores 
celulares com consequente neutralização viral. 
 
➔ Dengue Hemorrágica 
 
• Estudos sugerem que a DHF é mediada pela resposta imune 
do paciente. 
• Como já foi citado, a dengue grave geralmente ocorre nos 
casos de reinfecção = Isso porque na presença de uma 
infecção por outros sorotipos, os anticorpos presentes que 
foram produzidos em infecção prévia, se ligariam a esse 
vírus, mas não o neutralizaria, facilitando a infecção (pois os 
vírus usariam os receptores Fcg para penetrar nos 
macrófagos, com isso, uma quantidade muito maior de 
vírus ganharia o interior dos fagócitos, onde podem se 
proliferar em larga escala, aumentando a viremia e 
estimulando a produção de uma “tempestade” de 
citocinas). 
- Ou seja, esse vírus teria agora, a oportunidade de penetrar 
nas células por meio do seu receptor natural e pelos 
receptores Fcg das imunoglobulinas. 
 
• Uma presença aumentada de moléculas HLA classes I e II 
nos macrófagos estimulados pelo IFNg também facilitaria o 
reconhecimento de maior número de epítopos virais pelos 
linfócitos CD4+ e CD8+, com consequente aumento na 
produção de citocinas e citólise por linfócitos T ativados, agravando o quadro clínico. 
 
• O TNF-α afeta células inflamatórias e endoteliais, podendo contribuir para a trombocitopenia e induz a IL-8, 
estimulando a liberação de histamina pelos basófilos e aumentando a permeabilidade vascular. 
• Além disso, os macrófagos, ativados pelos linfócitos ou lisados pelas células citotóxicas, liberam 
tromboplastina, que inicia os fenômenos da coagulação e, também, liberam proteases ativadoras do 
complemento, causadoras de lise celular e choque. 
 
• “A liberação maciça de fatores pró-inflamatórios culmina no quadro fisiopatológico da dengue grave: 
aumento súbito e generalizado da permeabilidade capilar, levando à transferência de líquido intravascular 
para o interstício, causando hipovolemia relativa e hemoconcentração, o que pode evoluir para um estado de 
franco choque circulatório (má perfusão tecidual generalizada) e falência orgânica múltipla.” 
 
Quadro Clínico 
 
• As manifestações clínicas observadas durante a infecção pelos vírus da dengue ocorrem após um período de 
incubação de 2 a 8 dias e são muito variáveis, podendo ser classificadas em quatro grupos: 
 
1)Infecções assintomáticas; 2) a febre da dengue, subdividida em quadros de febre indiferenciada (síndrome viral) 
e as manifestações da dengue clássica; 3) Dengue Hemorragica; 4) Síndrome de choque da dengue (DHF/DSS). 
1) Dengue Clássica 
 
• A doença causada pelos vírus da dengue, na maioria dos casos, costuma ser benigna, manifestando-se de 
forma variável quanto ao tipo e à intensidade dos sintomas, segundo características do vírus e da população 
acometida. 
• A dengue clássica apresenta-se com início abrupto. 
• Febre de 39 a 40°C, acompanhada de cefaleia intensa, dor retro-ocular, mialgias, artralgias e manifestações 
gastrintestinais, como vômitos e anorexia. 
- A febre costuma ceder em até seis dias, iniciando-se a convalescença, que pode durar semanas, com astenia 
e depressão. 
• Um exantema pode surgir no terceiro ou quarto dia de doença e é caracterizado por um exantema intenso em 
que se salientam pequenas áreas de pele sã, sendo que alguns autores o caracterizam por “ilhas brancas em 
um mar vermelho”. 
• O prurido geralmente acompanha o aparecimento do exantema, sendo muitas vezes de difícil controle. 
• Em alguns casos, fenômenos hemorrágicos discretos (epistaxe, petéquias, gengivorragias) podem ocorrer e 
não caracterizam um caso de dengue hemorrágica. 
• Nas crianças, a dengue pode ser assintomática ou manifestar-se como febre indiferenciada, comumente 
acompanhada de exantema maculopapular. 
 
→ Exame Fisico: Os achados são pobres, exceto pelo exantema, quando presente, e pelas possíveis 
manifestações hemorrágicas. 
- Com menor frequência encontra-se micropoliadenopatia e hepatomegalia. 
 
→ Exame hematológico: 
- Leucopenia com linfocitopenia após o segundo dia de doença. 
- O número de plaquetas encontra-se normal ou, em alguns casos, diminuído. 
- Há uma elevação discreta nos teores séricos de aminotransferases, geralmente em torno de 2 a 3 vezes superior ao 
limite de normalidade. 
 
• É importante na avaliação dos pacientes com dengue clássica, a procura pelos sinais de alarme, que apontampara um quadro mais grave e, portanto, pacientes apresentando esses sinais devem ser internados e avaliados 
frequentemente. 
 
 Sinais de Alarme : 
- Dor abdominal; 
- Vômitos persistentes; 
- Evidência clínica de acúmulo de fluidos (derrame pleural), letargia/irritabilidade; 
- Sangramento de mucosas; 
- Hepatomegalia maior do que 2 cm; 
- Aumento do hematócrito associado à trombocitopenia. 
 
2) Dengue hemorrágica 
 
• O que define esta forma da doença, não são os sangramentos e sim o fenômeno de extravasamento 
plasmático. 
• Os Critérios que definem o que é uma febre hemorrágica da dengue: 
- Confirmação laboratorial específica 
- Manifestações hemorrágicas 
- Extravasamento de plasma 
- Trombocitopenia 
• No início os sintomas são semelhantes aos da dengue clássica ( iniciar-se de forma abrupta, com febre alta, 
náuseas e vômitos, mialgias e artralgias ). 
• A partir do 2° ou 3° dia, pode aparecer: fenômenos hemorrágicos (tendem a ser mais intensos- petéquias na 
face, véu palatino, axilas e extremidades). 
- Podem ocorrer púrpuras e grandes equimoses na pele, epistaxes, gengivorragias, metrorragias e hemorragias 
digestivas moderadas. 
→ Prova do laço positiva = Consiste na insuflação de um esfigmomanômetro até a média aritmética entre as 
pressões arterial sistólica e diastólica, mantendo-se essa pressão por cinco minutos e buscando-se a presença 
de petéquias, sob o torniquete ou abaixo – o teste é considerado positivo quando 
se encontram 20 petéquias ou mais. 
- Esse teste pode ser positivo em outras doenças. 
 
• A hepatomegalia e discreta esplenomegalia são mais comuns que na forma clássica. 
OBS : A presença de hepatomegalia, hematêmese e dor abdominal indica mau prognóstico, com 
provável evolução para o choque. 
 
3) Síndrome do choque da dengue (Após hemorrágica não tratada) 
 
• Surge entre o 3°-7° dias de doença. 
• Os pacientes mostram-se agitados e em alguns casos referem dor abdominal. 
• Posteriormente, tornam-se letárgicos, afebris e com sinais de insuficiência circulatória: pele fria e pegajosa, 
cianose perioral, pulso rápido e sudorese fria. 
• A pressão arterial mostra-se convergente, baixa ou imensurável. 
• Instala-se acidose metabólica e coagulação intravascular disseminada (CIVD). 
• Com a ausência de tratamento, o óbito costuma ocorrer em 4 a 6 horas. Entretanto, após a recuperação, o 
doente geralmente não apresenta sequelas. 
• Plaquetopenia (plaquetas < 100.000/ mm3), alteração do hematócrito - 20% ou mais do nível basal: criança 
38% e 42%; mulher 40% e 44%; homem 45% e 50%; Baixa albumina: <3,5mg/dl; sinais de perda plasmática, 
tais como derrame pleural, ascite ou hipoproteinemia. 
• Outro achado de importância na avaliação laboratorial desses pacientes é o edema da parede da vesícula biliar 
ao exame ultrassonográfico. 
 
• De acordo com sua gravidade, a FHD pode ser classificada em: 
- Grau 1: Febre e sintomas constitucionais não-especificos; Sangramento só pode ser evidenciado através 
da prova do laço positiva. 
- Grau 2: Sinais e sintomas do grau 1 e sangramentos espontâneos; 
- Grau 3: Sinais de falência circulatória (pulso rápido e fino, hipotensão, pele fria e úmida); 
- Grau 4: Conhecida clinicamente como síndrome do choque da dengue (SCD), em que o paciente evolui 
com choque profundo (Pulso e PA imperceptíveis). 
*Os graus III e IV são classificados como síndrome do choque da dengue, ao passo que todos os quatro graus são 
classificados como febre hemorrágica da dengue. 
 
4) Dengue com complicações 
 
• Alterações neurológicas: Rebaixamento do nível de consciência (letargia, confusão, coma); Convulsão, rigidez 
de nuca, Guillain-Barré, Reye e encefalites. 
• Alterações Psíquicas: delírio, sonolência, depressão, irritabilidade, psicose maníaca, demência, amnésia 
• Insuficiência Hepática; 
• Disfunção cardio-respiratória; 
• Severa hemorragia gastrintestinal ; 
• Plaquetopenia:inferior a 50.000/mm3(internação em UTI); 
• Leucometria global igual ou inferior a 1000/mm3(internação em UTI); 
• Derrames Cavitarios 
 
• Diagnostico Diferencial 
Dengue clássica 
- Gripe (influenza) - Leptospirose (forma anictérica) 
- Viroses exantemáticas (sarampo, rubéola, mononucleose, enterovirose) - Formas anictérias de hepatite A 
- Infecções bacterianas agudas. 
• A presença de leucocitose significativa, especialmente com desvio à esquerda, praticamente afasta o 
diagnóstico de dengue e sugere uma doença bacteriana piogênica ou leptospirose. 
 
Dengue hemorrágica 
- Malária - Febre amarela 
- Febre maculosa brasileira - Leptospirose 
- Hantavirose 
• Na dengue, petéquias e equimoses só são vistas após o 3º ou 4º dia de síndrome febril. 
• Um dado que afasta o diagnóstico de dengue é a presença de icterícia. 
 
Diagnostico 
 Diagnóstico Laboratorial: 
- Obtenção da amostra: punção venosa ou punção intracardíaca (óbito). 
 
• Sorologia (MAC-ELISA): é o método de escolha. 
- Detecta lgM antiviral a partir do 6° dia de doença e permanece positivo por 30-90 dias. 
- O diagnóstico da dengue será feito apenas na fase de convalescença, pois eles devem ser realizados após o 
sexto dia de doença, para que assegurem a certeza do resultado. 
- Obs: Não separa os sorotipos e pode haver reação cruzada com outros flavivírus. 
 
• Isolamento viral: padrão-ouro para identificação do sorotipo viral com aplicação das técnicas de 
imunofluorescência. 1° ao 5º dia de doença. 
 
• RT-PCR: Identificação do RNA viral 
- Pode ser realizado do 1° ao 5º dia de doença. 
- Obtenção da amostra: necropsia ou punção. 
• Detecção de antígenos virais (NS1): 
- Tecidos (fígado, rim, coração, baço, linfonodos. 
- Logo após o óbito (no máximo até 24 horas). 
• Histopatologia e Imunohistoquímica: Logo após o óbito (no máximo até 12 horas). 
 Fase febril: a primeira manifestação é a febre, geralmente alta, de início abrupto e com duração de 2 a 7 dias, associada 
a cefaleia, astenia, mialgia, artralgia e dor retrorbitária. 
- A lesão exantemática, presente na maioria dos casos, é predominantemente do tipo maculopapular com ou sem 
prurido, atingindo face, tronco e membros, não poupando regiões palmares e plantar (frequente no desaparecimento 
da febre). 
- Após essa fase, a maioria dos pacientes recupera gradativamente, com melhora do estado geral e retorno do apetite. 
 Fase crítica: tem início com o declínio da febre (defervescência), entre o 3° e o 7° dia do início da doença 
- Os sinais de alarme, quando presentes, ocorrem nessa fase. 
- A maioria deles é resultante do aumento da permeabilidade capilar, condição que marca o início da piora clínica e sua 
possível evolução para o choque, por extravasamento plasmático. 
- Sem a identificação e o correto manejo nessa fase, alguns pacientes podem evoluir para as formas graves. 
• As formas graves da doença podem manifestar-se com extravasamento de plasma, levando ao choque ou acúmulo de 
líquidos com desconforto respiratório, sangramento grave ou sinais de disfunção orgânica como o coração, os pulmões, 
etc. 
 Fase de recuperação: ocorre após as 24-48 horas da fase crítica, quando uma reabsorção gradual do fluido que havia 
extravasado para o compartimento extravascular se dá nas 48-72 horas seguintes. Observa-se melhora do estado geral 
do paciente, retorno progressivo do apetite, redução de sintomas gastrointestinais, estabilização do estado 
hemodinâmico e melhora do débito urinário. Alguns pacientes podem apresentar um exantema, acompanhado ou não 
de prurido generalizado. Bradicardia e mudanças no eletrocardiograma são comuns durante esse estágio 
• Há ainda, a opção de se realizar exames inespecíficos como hematócrito, contagem de plaquetas e dosagem 
de albumina, os quais auxiliam na avaliação e no monitoramento dos pacientes com suspeita ou diagnóstico 
confirmado de dengue,especialmente os que apresentarem sinais de alarme ou gravidade. 
Tratamento 
• A terapia se baseia no alívio sintomático (analgésicos, antitérmicos, antieméticos e antipruriginosos) com 
ênfase especial na hidratação (oral nos casos brandos, intravenosa nos casos graves). 
• Os salicilatos (AAS) e demais AINEs estão contraindicados na suspeita de dengue, pelo risco de sangramento 
(inibição plaquetária). 
• O tratamento baseia-se principalmente na reposição volêmica adequada, levando-se em consideração o 
estadiamento da doença (grupos A, B, C e D) segundo os sinais e sintomas apresentados pelo paciente, assim 
como no reconhecimento precoce dos sinais de alarme. 
 
 
• Pacientes c/ suspeito de dengue sem de sinais de alarme, sem comorbidades, grupo de risco ou condições 
clínicas especiais. 
• Prova do laço negativa e ausência de manifestações hemorrágicas espontâneas; 
 
• Paciente sem de sinais de alarme, com sangramento espontâneo ou induzido, condições clínicas especiais 
(risco social, idade < 2 anos ou > 65 anos, gestantes) ou comorbidades (HAS, DM, DPOC, IRC, doenças 
hematológicas - anemia falciforme ou púrpura). 
• Ausência de sinais de alarme. 
 
• Paciente com algum sinal de alarme 
Conduta: Se necessário, pedir exames laboratoriais complementares; 
- Regime laboratorial: Prescrever paracetamol; orientar repouso e prescrever dieta e hidratação oral (60 
ml/kg/dia, sendo 1/3 com solução salina, para os 2/3 restantes, orientar a ingestão de líquidos caseiros). 
Conduta: Exames específicos obrigatórios sempre. 
- Exames inespecíficos obrigatórios para os grupos C e D: Hemograma; Aminotransferases; Albumina sérica; Rx 
de tórax (PA, perfil e Incidência de Laurell); USG de abdome. 
 
- O paciente deve ser internado por um período mínimo de 48h + Hidratação oral. 
→Fase expansão: soro fisiológico ou Ringer lactato 20 ml/kg/h em 2h. 
- Reavaliação clínica e hematócrito logo após a fase de expansão. 
- Repetir fase de expansão se não houver melhora dos sinais hemodinâmicos ou do hematócriito. 
- Se resposta adequada, iniciar fase de manutenção. 
 
→Fase de manutenção: 
1° etapa: 25 ml/kg em 6h 
2° etapa: 25 ml/kg em 8h (sendo 1/3 com SF 0.9% e 2/3 com SG 5%) 
Se resposta inadequada após 3 etapas de expansão → SEGUIR CONDUTA DO GRUPO D 
 
Conduta: Colher hemograma no momento do atendimento e liberar o resultado em até 2h (no máx. 4h). 
- Hidratar conforme recomendação do grupo A enquanto aguarda. 
- Avaliar a hemoconcentração 
- Se hematócrito normal » tratamento em regime ambulatorial, com reavaliação clínica diária. 
- Se há aumento de hematócrito (hemoconcentração), ou surgimento de sinais de alarme » Manter o pct 
internado para hidratação oral supervisionada (adultos = 80 ml/kg/dia, sendo 1/3 do total na forma de solução 
salina isotônica (SRO) ministrado em 4-6 horas). 
Obs: crianças = 50-I00 ml/kg de SRO em 4h. 
- Se necessário, hidratação venosa (vômitos ou recusa da ingestão oral) com soro fisiológico na dose de 40 
ml/kg em 4h. 
 
 
• Pacientes com sinais de choque, sangramento grave ou disfunção grave de órgãos (taquicardia, extremidades 
distais frias, pulso fraco e filiforme, enchimento capilar lento PA convergente, hipotensão (fase tardia do 
choque), cianose. 
 
 
 
Profilaxia 
• A profilaxia está concentrada no controle do vetor. 
Conduta: Adultos e crianças 
→Fase de expansão rápida: SF 0,9% ou ringer lactato 20 ml/kg em 20 min. 
- Se não houver melhora, repetir a fase de expansão rápida 3x (reavaliação clínica em 15-20m e novo 
hematócrito em 2h). 
- Se houver melhora clínica e laboratorial: Conduzir como Grupo C. 
- Se não houver melhora clínica ou laboratorial após as expansões rápidas: avaliar hemoconcentração. 
 
→Hematócrito aumentando + choque: Infundir albumina 0,5-1 g/kg ou coloides sintéticos 10 ml/kg/h. 
→Hematócrito em queda + choque: investigar hemorragias e coagulopatia de consumo. 
- Se hemorragia: transfundir concentrado de hemácias (10-15 ml/kg/dia). 
- Avaliar CIVD (dosar TAP, PTTa, Plaquetas, Fibrinogênio e PDF) 
→Hematócrito em queda sem hemorragia ou coagulopatia de consumo: 
- Hemodinâmica instável: provável ICC: reduzir infusão de líquidos, ministrar diuréticos e inotrópicos. 
- Hemodinâmica estável: melhora clínica. 
 
Sinais de choque: 
- "Pressão convergente" (Diferença entre PA sistólica e diastólica 20 mmHg). - Extremidades frias e/ou cianóticas 
- Hipotensão arterial (PA sistólica < 90 mmHg). - Enchimento capilar lento (> 2s). 
- Pulso fino e rápido 
 
• Recentemente, uma vacina contra a dengue (Dengvaxia) foi licenciada para uso clínico em alguns países, 
incluindo o Brasil. 
- Trata-se de uma vacina de vírus atenuado que confere proteção contra os 4 sorotipos do vírus. É indicada 
para pacientes com idade entre 9 e 45 anos, em três doses subcutâneas, com intervalo de seis meses entre 
cada dose (0, 6 e 12 m). História prévia de dengue no paciente não inviabiliza a aplicação da vacina. 
 
• Controle ambiental da população de mosquitos (p. ex.: evitar água parada no peridomicílio). 
• Estratégias de proteção individual contra a exposição (ex.: repelentes, telas mosquiteiras). 
• Pronto tratamento dos doentes num ambiente livre de mosquitos, a fim de quebrar o principal elo na cadeia 
de transmissão. 
 
 
Agente Etiológico 
• O chikungunyya (CHIKV) é um vírus pertencente ao gênero Alphavírus, transmitido ao ser humano por meio 
da picada de mosquitos A. aegypti e A. albopictus, sendo o homem hospedeiro definitivo, enquanto os 
primatas e outros mamíferos representam hospedeiros intermediários (no meio urbano não há necessidade 
de hospedeiro intermediário → o vetor transmite a doença de pessoa para pessoa). 
 
Período de Incubação 
• O período de incubação intrínseco (ocorre no ser humano) é em média de 3 a 7 dias (podendo variar de 1 a 
12 dias). 
• O extrínseco (ocorre no vetor) dura em média 10 dias. 
• Os mosquitos adquirem o vírus a partir de um hospedeiro virêmico. 
- Depois do período de incubação extrínseca, o mosquito é capaz de transmitir o vírus a um hospedeiro 
suscetível, como o ser humano. Em seguida, o mosquito permanece infectante até o final da sua vida (6 a 8 
semanas). 
- O período de viremia no ser humano pode perdurar por até 10 dias e, geralmente, inicia-se dois dias antes 
da apresentação dos sintomas. 
 
Fisiopatologia 
• No hemograma se observa intensa leucopenia acompanhada de trombocitopenia. 
• As fortes dores articulares estão associadas às células infectadas nas juntas, especialmente, fibroblastos, 
enquanto células satélites musculares respondem pelas mialgias intensas. 
• Várias citocinas estão com níveis séricos elevados, sendo as mais comumente relatadas o TNF e INF-γ. 
 
Clínica 
• A doença no paciente pode evoluir em três fases: febril ou aguda, pós-aguda e crônica. 
→ Fase aguda = tem duração de 5 a 14 dias. 
→ Fase pós-aguda = tem um curso de até 3 meses. 
→ Se os sintomas persistirem por mais de 3 meses após o início da doença, considera-se instalada a fase 
crônica. 
- Em mais de 50% dos casos, a artralgia torna-se crônica, podendo persistir por anos. 
- Alguns pacientes podem apresentar casos atípicos e graves da doença, que podem evoluir para óbito com 
ou sem outras doenças associadas, sendo considerado óbito por Chikungunya. 
 
1) Fase Aguda: (Viremia) 
• Marcada pelo início abrupto de febre alta (até 40ºC), que dura no máximo 10 dias (média de 7 dias). 
• Por volta do 2º ao 5º dia sobrevém um quadro de intensa poliartralgia (simétrica e distal), que predomina em 
mãos, punhos e tornozelos. 
- É uma doença de notificação compulsória. 
- Esta notificação deve ser semanal, exceto nos casos de óbito, manifestações “atípicas” ou ocorrência em 
área não endêmica, quando a notificação passa a ser imediata. 
- A dor articular pode ser intensa e incapacitante. 
- A rigidez articular matinal é uma queixa frequente, assim como limitação para realizar atividades cotidianas, 
tais como higienepessoal e tarefas domésticas. 
 
• O exame físico costuma revelar edema periarticular, sendo os derrames sinoviais volumosos menos 
frequentes. 
• Queixas gastrointestinais (principalmente em crianças) e linfadenopatia (principalmente cervical) são outras 
manifestações que podem ser encontradas. 
• Um rash eritematoso maculopapular aparece em 40-75% dos pacientes, iniciando-se por volta do 3º dia e 
durando entre 3 a 7 dias. Pode haver prurido e formação de bolhas (principalmente em crianças). 
• Vários pacientes também apresentam náuseas, vômitos, diarreia, bem como conjuntivite e ingurgitamento 
ganglionar. 
 
2) Fase pós-aguda: 
• Normalmente a febre desaparece, mas existem relatos de recorrência. 
• É comum a persistência de queixas articulares, como rigidez matinal, dor e edema. 
- Este quadro pode ter um curso contínuo ou intermitente, e pode ser acompanhado por tenossinovite 
hipertrófica (ex.: punho complica com a síndrome do túnel do carpo). 
- A duração é variável, com a maioria dos casos regredindo em até três meses. 
• Recorrência do prurido generalizado e exantema maculopapular 
• Surgimento de lesões purpúricas, vesiculares e bolhosas. 
 
3) Fase Crônica: 
• Caracterizada pela persistência ou recorrência dos sinais e sintomas, principalmente dor articular, musculo-
esquelética e neuropática por mais de 3 meses. 
• Estes pacientes podem evoluir com deformidades (artropatia crônica destrutiva), semelhante à artrite 
reumatoide ou artrite psoriásica, mas a maioria se recupera sem sequelas. 
• Cerca de 20% desenvolve fenômeno de Raynaud (palidez, cianose, vermelhidão), que aparece no segundo ou 
terceiro mês após a fase aguda. 
• Outras queixas descritas na fase crônica são: fadiga, cefaleia, prurido, alopecia, alterações cerebelares, 
distúrbios do sono, déficit de atenção e memória, depressão e turvação visual. 
• A fase crônica pode durar até três anos. 
• Fatores de risco relacionados a uma evolução crônica são: 
- Idade > 45 anos; 
- Sexo feminino 
- Doença articular prévia; 
- Maior intensidade dos sintomas na fase aguda. 
 
4) Formas atípicas e graves: 
• Pcts com comorbidades, crianças, idade > 65 anos e aqueles que estão em uso de alguns fármacos (aspirina, 
anti-inflamatórios e paracetamol em altas doses). 
• As manifestações atípicas ( Meningoencefalite, encefalopatia, convulsão, síndrome de Guillain-Barré, 
pericardite, insuficiência cardíaca, insuficiência renal aguda ) e os cofatores listados acima estão associados a 
um maior risco de evolução para óbito. 
Obs: Ocorre transmissão vertical, mas não pelo leite materno 
 
Diferenças da dengue 
• Por tratar-se de uma doença com muitos sintomas iniciais semelhantes com a dengue, ela pode ser 
clinicamente confundida com facilidade.Há que se atentar para algumas diferenças: 
a) A dengue apresenta fortes sangramentos, muito mais frequentes e graves que a chikungunya; 
b) A dengue pode apresentar “sinais de alarme” = fortes dores abdominais; hepatomegalia; intensificação dos 
sangramentos; queda brusca da febre; derrames cavitários; vômitos persistentes; prova do laço positivo; hipotensão; 
sudorese; letargia; pulso filiforme; intensa palidez, todos os sinais que podem preceder a instalação de choque 
hemorrágico; 
c) Na febre Chikungunya predomina o quadro clínico de artrites com fortes dores, inchaço e calor, assim como dores 
nas costas limitando a movimentação. 
 
Diagnostico 
→ Exames Laboratoriais 
- Leucopenia ( às vezes com linfocitose ou linfopenia ) 
- Raramente trombocitopenia ( inferior a 100.000 cels/mm3 ) 
- Aminotransferases, creatinina e CPK podem estar elevadas. 
- VHS e PCR elevadas 
 
 Diagnostico Laboratorial: As amostras clínicas utilizadas para o diagnóstico podem ser: sangue, plasma, soro, 
líquido cefalorraquidiano (LCR), saliva e urina. 
 
• ELISA: Sorologia para pesquisa de anticorpos específicos IgM, que podem ser detectados a partir do 2º dia 
após o aparecimento dos sintomas (período mais indicado: a partir do 5º dia) e do tipo IgG, a partir do 6º dia. 
• RT-PCR: Pesquisa do RNA viral, até 8º dia do aparecimento dos sintomas. 
* Se o paciente apresentar manifestações neurológicas, os mesmos exames devem ser realizados no liquor 
 
• Sorologia pareada: duas amostras devem ser coletadas, a 1º na fase aguda da doença e a 2º, 
aproximadamente, 15 dias após a primeira. 
- O aumento de 4x no título dos anticorpos demonstra a reatividade específica. 
 
Diagnostico Diferencial 
• Dengue 
• Malária 
• Leptospirose 
• Febre reumática 
• Artrite séptica 
• Zika 
 
Tratamento 
• Não há tratamento antiviral específico. 
• A terapia utilizada é de suporte sintomático, hidratação e repouso. 
• Recomenda-se a utilização de compressas frias como medida analgésica nas articulações acometidas de 4 em 
4 horas por 20 minutos. 
• Contraindicação: 
- Anti-inflamatórios não esteróides (ibuprofeno, diclofenaco, nimesulida, ácido acetilsalicílico e outros) na fase 
aguda da doença, devido ao risco de complicações renais e de sangramento aumentado, além da possibilidade 
de dengue. 
- A aspirina também é pelo risco de síndrome de Reye e de sangramentos e os corticosteroides. 
 
Prevenção 
• Atualmente a única forma de prevenir a infecção pelo vírus chikungunya em larga escala é o controle vetorial 
dos transmissores Aedes aegypti e Aedes albopictus ou uso de proteção individual como repelentes e etc. 
 
• Doença causada pelo vírus Zika (ZIKV), transmitido pelo mosquito Aedes aegypti. 
• As formas de transmissão do vírus documentadas, além da vetorial, são: sexual, pós-transfusional e vertical 
(transplacentária). 
• A enfermidade aguda se caracteriza, mais frequentemente, por manifestações clínicas brandas e 
autolimitadas. 
 
 
 
Todo caso suspeito ou confirmado de zika deve ser notificado. 
Epidemiologia 
• Início de 2015 foram descritos os primeiros casos da doença no ocidente, com a epidemia de doença 
exantemática que afetou o nordeste brasileiro, principalmente o estado da Bahia. 
• Essa ocorrência caracterizou a maior e mais explosiva epidemia de ZIKV descrita até o momento. 
• Além disso, essa ocorrência epidêmica demonstrou duas outras consequências da infecção por Zika: a 
ocorrência de casos graves e óbitos em adultos e a ocorrência de graves malformações fetais, com 
comprometimento neurológico importante e microcefalia. 
 
Patogenia 
• Seu ciclo reprodutivo é semelhante ao de outros flavivírus. 
• Periodo de viremia: 1-4 dias. 
• O vírus é encontrado na urina (até 3s) e no líquido seminal (até 6m). 
• Fibroblastos, queratinócitos, células de Langerhans e células dendríticas imaturas da pele são permissivos ao 
vírus, podendo ser as células inicialmente infectadas. 
• O vírus também induz apoptose e ativa linfócitos T na fase aguda da doença (Th1, Th2, Th9 e Th17, 
principalmente). 
• O ZIKV se dissemina por via linfática e sanguínea para outros tecidos e órgãos, incluindo SNC, miocárdio, 
múscu-los esqueléticos. 
 
• Material genético (RNA) do ZIKV já foi detectado no plasma, no sêmen, na urina, na saliva, no líquido 
cerebroespinal, em secreções vaginais e cervicais e em outros fluidos corpóreos, sugerindo infecção sistê-mica 
e disseminada, podendo atingir o feto através da placenta. 
- Uma vez ultrapassada a barreira placentária, e devido ao seu neurotropismo, o ZIKV atinge rapidamente o 
tecido encefálico do feto em formação. 
 
Manifestações Clinicas 
• A infecção pelo vírus Zika pode ser assintomática ou sintomática. 
• Quando sintomática, pode apresentar quadro clínico variável, desde manifestações brandas e autolimitadas 
até complicações neurológicas e malformações congênitas. 
• O período de incubação da doença varia de 2 a 7 dias. 
 
• Na maioria das vezes, a doença é autolimitada, durando aproximadamente de 4 a 7 dias, podendo estar 
acompanhada comumente de: 
- Febre baixa (≤38,5ºC) ou ausente; 
- Exantema (geralmente pruriginoso e maculopapular craniocaudal) de início precoce = O prurido é relevante, 
podendo afetar suas atividadescotidianas e o sono. 
- Conjuntivite não purulenta; 
- Artralgias, edema periarticular = A artralgia, que geralmente surge em forma de poliartralgia, é menos 
intensa que a causada pela Chikungunya. Embora não se tenha até o momento observado a cronicidade dessa 
condição, os sintomas articulares em alguns casos podem se estender por até 30 dias de seu início, com um 
padrão recidivante. 
- Cefaleia; 
- Linfonodomegalia; 
- Astenia e mialgia. 
 
OBS : Gestantes infectadas, mesmo as assintomáticas, podem transmitir o vírus ao feto. 
- Orisco de desenvolver microcefalia é maior no primeiro trimestre gestacional, apesar de presente por toda a 
gestação. 
- Essa forma de transmissão da infecção pode resultar em aborto espontâneo, óbito fetal ou malformações congênitas. 
 
• O maior problema relacionado ao ZIKAV é o seu neurotropismo, que explica a ocorrência de lesões 
neurológicas graves como a microcefalia congênita e outras alterações do desenvolvimento em bebês 
nascidos de mães que tiveram zika durante a gravidez, além de síndrome de Guillain-Barré, mielite e 
meningoencefalite aguda em pacientes de qualquer idade. 
Diagnostico 
→ Exames Laboratoriais 
• Leucopenia com neutropenia, linfocitose com atipias e monocitose transientes 
• VHS, PCR, DHL, AST, ferritina e fibrinogênio elevados 
 
 Diagnóstico Laboratorial: 
• Isolamento viral: Amostras de sangue ou soro nos primeiros 3 a 5 dias de doença. 
• RT-PCR: Amostras de sangue, soro, urina, líquido seminal ou outros fluidos corpóreos. 
- A coleta do sangue deve ser feita preferencialmente entre os dias 3 a 5 após o início dos sintomas. 
• MAC-ELISA: Método de captura de IgM. 
- Amostras pareadas com 2 semanas de intervalo são necessárias para se observar a ascensão nos títulos IgG 
específicos, que em geral aparecem na 2a semana de infecção e atingem seu valor máximo em 1 a 2 meses. 
 
Diagnóstico Diferencial: 
• Dengue, Chikungunya, rubéola, sarampo, malária, leptospirose, etc. 
 
Tratamento 
• Não há tratamento antiviral específico, nem vacina. 
• Orienta-se uma abordagem sintomática lançando mão de antitérmicos, analgésicos e antipruriginosos 
(paracetamol ou dipirona e anti-histamínicos). 
• Os AINEs devem ser evitados, pela possibilidade de infecção simultânea pelo vírus da dengue (e consequente 
risco de hemorragia com essas drogas). 
 
• Caso suspeito: pacientes que apresentem exantema maculopapular pruriginoso acompanhado de dois 
ou mais dos seguintes: 
- Febre ou 
- Hiperemia conjuntival sem secreção e prurido ou 
- Poliartralgia ou 
- Edema periarticular 
• Caso confirmado: caso suspeito com um dos seguintes testes positivos/reagentes específicos para 
diagnóstico de Zika: 
- Isolamento viral 
- Detecção de RNA viral por RT-PCR 
- Sorologia IgM. 
• A febre amarela é uma doença infecciosa aguda que se encontra em expansão no Brasil. 
• Ocorrendo, na maioria das vezes, de forma subclínica ou leve, é um importante problema de saúde, porque 
também causa dezenas de casos graves anualmente, muitos fatais. 
• Nas formas graves, cursa com a tríade: icterícia, hemorragias e insuficiência renal aguda, com letalidade de 20 
a 50%. 
• Seu agente etiológico é um vírus transmitido por artrópode (arbovírus) e pertence ao gênero Flavivirus da 
família Flaviviridae. 
 
 
 
Epidemiologia 
• Mundialmente, a maioria dos casos de febre amarela ocorre na África, onde ainda há a transmissão urbana. 
Na América do Sul, o Peru é o país mais afetado. 
• No Brasil, a região Amazônica é a mais afetada; entretanto, nas últimas décadas, foram registrados surtos de 
febre amarela silvestre na BA, em MG, em SP, no Paraná e no RS, ou seja, além dos limites da área considerada 
endêmica (região amazônica), o que caracterizou uma expansão recorrente da área de circulação viral. 
• Mais de 80% dos casos ocorrem em indivíduos do sexo masculino, de 14 a 35 anos, provavelmente por se 
exporem mais ao local de ocorrência da zoonose. 
 
Ciclo de Transmissão 
• A febre amarela é uma zoonose. 
 
Ciclo Silvestre 
• O vírus da febre amarela é transmitido pela 
picada dos mosquitos transmissores 
infectados. 
• A doença não é passada de pessoa a pessoa. 
• No ciclo silvestre da febre amarela, os 
primatas não humanos (macacos) são os 
principais hospedeiros e amplificadores do 
vírus e os vetores são mosquitos com hábitos 
diurnos e estritamente silvestres, sendo os 
gêneros Haemagogus e Sabethes. 
• Nesse ciclo, o homem participa como um 
hospedeiro acidental ao adentrar áreas de 
mata. 
 
Ciclo Urbano 
• No ciclo urbano, o homem é o único hospedeiro com importância epidemiológica e a transmissão ocorre a 
partir de vetores urbanos (Aedes aegypti) infectados. 
• Portanto, o ciclo urbano envolve mosquitos Aedes aegypti fêmeas que são hematófagas. 
- Elas se infectam após picarem indivíduos virêmicos e transferem o vírus, através da picada, ao homem 
suscetível, determinando um ciclo. 
• A viremia em seres humanos costuma ser curta, perdurando por apenas 3 a 5 dias após o aparecimento dos 
sintomas. 
• Depois da picada infectante, o vírus multiplica-se no aparelho digestivo do mosquito, disseminando-se pelos 
diferentes tecidos do inseto. 
- A chegada do vírus às glândulas salivares, após um período de incubação extrínseco, de 7 a 11 dias, determina 
o início do período de transmissão viral pelo mosquito, que passa a transmiti-lo por toda a vida. 
 
Fisiopatologia 
• Os vírus da febre amarela produzem uma infecção sistêmica. 
É doença de notificação compulsória imediata. 
• Após uma replicação inicial, o vírus é liberado por células nos dutos linfáticos e, em seguida, para os vasos 
sanguíneos, produzindo viremia. 
• Seguindo-se à viremia, o vírus infecta órgãos pelos quais tem tropismo, incluindo coração, timo, rim e fígado. 
• O fígado é o primeiro órgão afetado = O vírus chega às células de Kupffer em menos de 24h, lá se multiplicando 
e voltando à corrente sanguínea, através da qual afeta também o baço, o coração e os rins. 
 
• A lesão hepatocítica propriamente dita ocorre apenas mais tardiamente e se caracteriza por necrose com 
significativa degeneração gordurosa, caracterizando esteatose e apoptose (formando os corpúsculos de 
Council-man) = produzindo os sinais e sintomas de doença hepática. 
- O fígado apresenta-se com tamanho normal ou ligeiramente aumentado e com consistência amolecida. 
- A arquitetura lobular apresenta-se pouco alterada, estando, na maioria das vezes, preservada. 
- A lesão microscópica característica da febre amarela acomete hepatócitos da zona média do lóbulo hepático 
sem atingir as células que circundam a veia central. 
• É importante salientar que a biópsia hepática, como procedimento diagnóstico, está contraindicada na fase 
aguda da doença, devido aos altos riscos de sangramento. 
 
• A patologia renal também se caracteriza por necrose, apoptose, degeneração gordurosa das células do epitélio 
tubular renal e relativa ausência de infiltrado inflamatório. 
- Oligúria secundária à necrose tubular aguda é achado terminal. 
- Ocorre albuminúria significativa, provavelmente secundária a alteração da função glomerular. 
 
• Hipotensão e choque são eventos tardios e provavelmente relacionados à desregulação da resposta 
inflamatória humoral. 
• As citocinas pró-inflamatórias (IL-2, IL-6, IFN-α e IFN, TNF-α e TNF-β e TGF-β) contribuem com as lesões 
celulares, a formação de radicais livres, as alterações hemodinâmicas, com o dano endotelial e com 
microtromboses, levando a hipoxia tecidual e promovendo CIVD, oligúria e choque. 
 
• A lesão direta da célula miocárdica, caracterizada por apoptose parece contribuir para o choque e a falência 
dos múltiplos órgãos e sistemas. 
• O cérebro pode se mostrar edemaciado e com hemorragia petequial. 
 
• A resposta imune humoral parece ser a mais importante para a proteção. Anticorpos neutralizantes 
específicos desenvolvem-se rapidamente, encontrando-se anticorpos IgM já na primeira semana após a 
infecção. A resposta imune protetora é permanente,• Infecção prévia por alguns flavivírus, como dengue, Zika e Wesselsbron, parece conferir proteção parcial 
contra a FA. 
 
Manifestações Clinicas 
• Pode variar desde infecções assintomáticas até quadros graves e fatais. 
• O quadro clínico típico tem em geral uma apresentação bifásica (período de infecção e período de intoxicação). 
 
• Primeiro ocorre o chamado período de infecção (viremia-Virus esta na circulaçao), onde há: 
- Início súbito de febre alta; 
- Cefaleia intensa e duradoura e mialgia. 
- O sinal de Faget (bradicardia acompanhando febre alta) pode ou não estar presente. 
• Nas formas leves e moderadas, os sinais e sintomas duram entre 2 e 4 dias, e geralmente são aliviados com 
tratamento sintomático, antitérmicos e analgésicos. 
 
• Seguindo-se a esse período, há um período de aparente remissão dos sintomas, que pode levar de 6 a 48 horas 
entre o 3° e o 5º dia de doença. 
- Aproximadamente 70-80% dos casos evoluem para recuperação e cura, caracterizando as formas leves ou 
benignas da doença. 
 
• O período de intoxicação surge após a aparente remissão (A viremia já não está mais presente e os anticorpos 
aparecem nessa fase) . 
- Cefaleia e a mialgia ocorrem com maior intensidade;] 
- Febre vem acompanhada de manifestações hemorrágicas, como gengivorragia e hematêmese em borra de 
café; 
- Oligúria, proteinúria (devido ao comprometimento renal); 
- Icterícia (devido ao envolvimento hepático extenso). 
- A disfunção renal é marcada pelo aparecimento súbito de albuminúria e pela diminuição do débito urinário. 
- Nesse período, muitos casos acabam evoluindo para óbito em aproximadamente uma semana. 
 
Diagnostico 
→ Exames Laboratoriais 
• Hemograma com leucopenia e neutropenia; 
• Plaquetopenia; 
• Formas graves (período de intoxicação): leucocitose, trombocitopenia, aumento de transaminases, da ureia e 
creatinina, hiperbilirrubinemia, hipoglicemia e acidose. 
• Anemia; 
• Aumento dos produtos de degradação da fibrina; 
• VHS aproximando de 0 (dado característico da doença). 
• Provas de função hepática: aminotransferases elevadas (principalmente AST> 1000UI\L); 
• Fosfatase alcalina pouco elevada ou normal; 
• Bilirrubina direta elevada (2-10mg\dl) e prolongamento do tempo de protrombina. 
• EAS: Albuminúria de 300-500mg. 
 
 Diagnostico Clinico: 
• Deve ser sempre suspeitado quando o paciente esteve em área endêmica ou com sinais de circulação ativa do 
vírus amarílico. 
• Caso humano suspeito: “Indivíduo com quadro febril agudo (até 7 dias), de início súbito, acompanhado de 
icterícia e/ou manifestações hemorrágicas, residente ou procedente de área de risco para febre amarela ou 
de locais com ocorrência de epizootias em primatas, não vacinado ou com estado vacinal ignorado para febre 
amarela” 
• Caso humano provável: “Indivíduo com critério de caso suspeito e com exame laboratorial preliminar 
reagente, aguardando conclusão da investigação e contraprova laboratorial.” 
 
 Diagnóstico Laboratorial: 
• Isolamento viral : em amostras de sangue ou soro nos primeiros 3-5 dias de doença e nos tecidos (hepático - 
post mortem). Ideal que o sangue seja colhido em até 5 dias quando a viremia ainda é alta. 
Obs: biopsias hepáticas não são realizadas in vivo pela alta taxa de complicações. 
 
• RT-PCR: identificação do RNA do vírus em amostras de sangue, soro ou tecido. 
• Histopatologia: biopsia post mortem das vísceras ou necropsia. 
• Sorologia (ELISA): pode ser realizada a partir do 7º dia de início de sintomas e visa a detecção de IgM e/ou IgG. 
- Resultado reagente para febre amarela deve ser avaliado quanto à possiblidade de infecções recentes por 
outros Flavivirus, como dengue e Zika, devido à viabilidade de reação cruzada e/ou inespecífica, assim como 
no caso da vacinação recente contra a febre amarela. 
 
• Dosagem de bilirrubinas direta e total também pode ser realizada. 
- A elevação bilirrubina direta sugere lesão mais intensa dos hepatócitos, com evidência importante de icterícia 
em mucosas e pele. 
• Dosagem de aminotransferases (TGO e TGP): Normalmente valores altos estão presentes nos casos graves de 
febre amarela. 
• Ureia e creatinina: Em geral, valores de creatinina acima de 1,5mg/dL podem indicar complicações e/ou 
doença renal. 
• EAS: proteinúria importante (até 40 g/ℓ), hematúria e cilindrúria. 
 
Diagnostico Diferencial 
• Formas leves ou benignas: qualquer processo infeccioso agudo inespecífico. 
- Infecções respiratórias agudas 
- Infecções intestinais de etiologia viral 
- Hepatites virais 
- Outras viroses: dengue, Zika, enteroviroses ou outras arboviroses. 
• Formas graves: processos infecciosos agudos graves, com coagulação intravascular disseminada, icterícia, 
insuficiência renal e choque. 
- Leptospirose 
- Febre recorrente 
- Septicemias por bactérias Gram-negativas 
- Hepatites virais (hepatites E ou B e D, nas formas fulminantes). 
• Outros 
- Malária grave por Plasmodium falciparum com insuficiência renal 
- Dengue hemorrágica 
- Outras febres hemorrágicas virais. 
 
Tratamento 
• Ainda não há drogas antivirais que atuem de forma efetiva e tolerável contra o vírus e, por isso, o tratamento 
é apenas sintomático + hidratação oral. 
• É importante que a terapia seja supervisionada (hospitalização em casos moderados e graves), tendo em vista 
o risco de evolução abrupta. 
• É importante lembrar que medicamentos salicilatos, como AAS e Aspirina, devem ser evitados por 
favorecerem o aparecimento de manifestações hemorrágicas. 
• O uso de Paracetamol e seus derivados é mais adequado. 
 
• A hidratação oral deve iniciar imediatamente após a suspeita de febre amarela se o quadro clínico for leve ou 
moderado, o paciente não estiver com náuseas ou vômitos e o nível de consciência for normal. Pode ser feita 
em casa ou na unidade de saúde (60 mL/Kg/dia 1/3 inicial com solução salina e os 2/3 restantes com líquidos 
caseiros). 
- A hidratação deve ser parenteral caso haja sinais de gravidade. 
 
Prevenção e Controle 
• A vacina é a principal ferramenta de prevenção e controle da febre amarela. 
• É constituída de vírus vivo atenuado, cultivado em embrião de galinha; e oferece proteção de 90 a 98%. 
• Os anticorpos protetores aparecem entre o 7º e o 10º dia após a aplicação da vacina. 
• A mesma deve ser administrada em dose única (0,5ml subcutânea) em indivíduos a partir de 9 meses a 59 
anos de idade. 
 
 
→ Tratado de infectologia – Veronesi – 5°ED 
→ Guia vigilância da saúde – 3°D 
→ MANUAL DE TREINAMENTO EM VIGILÂNCIA SINDRÔMICA -2014