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Aula 12_Nutrição Enteral e Parenteral

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*
Nutrição Enteral
*
INTRODUÇÃO
Definição:
Terapia de Nutrição Enteral (TNE): conjunto de procedimentos terapêuticos empregados para manutenção ou recuperação do estado nutricional por meio de nutrição enteral (Waitzberg, 2000). 
*
Resolução nº 63 (ANVISA)- 6/7/00: “alimento para fins especiais, com ingestão controlada de nutrientes, na forma isolada ou combinada, de composição definida ou estimada, especialmente formulada e elaborada para uso por sondas ou via oral, industrializada ou não, utilizada exclusivamente ou parcialmente para substituir ou complementar a alimentação oral em pacientes desnutridos ou não, conformes suas necessidades nutricionais, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar”.
*
INDICAÇÕES
Risco de desnutrição
Trato digestivo total ou parcialmente funcionante
(Paciente não quer, não pode ou não deve alimentar-se pela boca)
*
*
Indicações
Pacientes impossibilitados de ingestão oral adequada para prover de dois terços a três quartos das necessidades diárias nutricionais, seja por patologias do trato gastro-intestinal alto, por intubação oro-traqueal, por distúrbios neurológicos com comprometimento do nível de consciência ou dos movimentos mastigatórios. 
*
Indicações
Indicado também nos casos em que o paciente vem com ingestão oral baixa, por anorexia de diversas etiologias. 
Obs. 
	A administração de dieta por sonda nasoenteral não contraindica a alimentação oral, se esta não implicar em riscos para o paciente. 
*
INDICAÇÕES em adultos:
Pacientes que não podem se alimentar:
	- inconsciência
	- anorexia nervosa
	- lesões orais
	- acidentes vasculares cerebrais
	- neoplasias, ...
	
*
INDICAÇÕES em adultos:
Pacientes com ingestão oral insuficiente:
	- trauma
	- septicemia
	- alcoolismo crônico
	- depressão grave
	- queimaduras
*
INDICAÇÕES em adultos:
Pacientes nos quais a alimentação comum produz dor e/ou desconforto:
Doença de Chron
Colite ulcerativa
Carcinoma do trato gastrintestinal
Pancreatite
Quimioterapia
Radioterapia
*
INDICAÇÕES em adultos:
Pacientes com disfunção do trato gastrintestinal:
Síndrome de má absorção
Fístula
Síndrome do intestino curto
*
*
Indicações em crianças
*
Contra - indicações
Disfunção do TGI ou condições que requerem repouso intestinal;
Obstrução mecânica do TGI
Refluxo gastroesofágico intenso
Íleo paralítico
Hemorragia GI severa
Vômitos e diarréia severa
Enterocolite severa
Pancreatite aguda grave
Doença terminal, ...
*
Vias de acesso (NE)
Estômago, duodeno e jejuno
NE por curto período (< 6 semanas): sonda nasoenteral
> 6 semanas: Gastrostomia e jejunostomia
Local de administração: intragástrica ou pós pilórica (risco de aspiração)
Técnicas de acesso: às cegas, por endoscopia, radioscopia, laparoscopia, ou cirúrgica.
*
*
Vantagens e desvantagens (NE)
Vantagens – Localização gástrica
Maior tolerância a fórmulas variadas
Boa aceitação de fórmulas hiperosmóticas
Permite a progressão mais rápida para alcançar o valor calórico total ideal
Devido à dilatação receptiva gástrica, possibilita a introdução de grandes volumes em curto tempo
Fácil posicionamento da sonda.
*
Vantagens e desvantagens (NE)
Desvantagens – localização gástrica
- Alto risco de aspiração em pacientes com dificuldade neuromotoras de deglutição
- A ocorrência de tosse, náuseas ou vômitos favorece a saída acidental de sonda nasoenteral
*
Vantagens e desvantagens (NE)
Vantagens – Localização Duodenal/jejunal
Menor risco de aspiração
Maior dificuldade de saída acidental da sonda
Permite nutrição enteral quando a alimentação gástrica é incoveniente e inoportuna.
*
Vantagens e desvantagens (NE)
Desvantagens – Localização duodenal e jejunal
Risco de aspiração em pacientes que têm mobilidade gástrica alterada ou são alimentados à noite;
Desalojamento acidental, podendo causar refluxo gástrico;
Requer dietas normo ou hiposmolares.
*
*
Métodos de administração
Contínua – bomba de infusão, 25 a 50ml/h por 24h, interrompida de 6 a 8h para irrigação da sonda.
Intermitente – força da gravidade, 50 a 500 ml de dieta administrada por gotejamento, de 3 a 6 h
Bolo – injeção com seringa, 100 a 350 ml no estômago, de 2 a 6h.
*
Dose e velocidade
Intermitente: inicia com 100 ml e o volume aumentado a cada 24 ou 48h, até preencher as necessidades totais de nutrientes.
Contínua: inicia com volume de 25 a 30 ml/h/dia, e aumenta a velocidade gradativa até 100 a 150 ml/h
Ver fómulas enterais: livro Nutrição no Adulto (Lilian Cuppari), pág.379 a 385.
*
Tipos de Dietas
Industrializadas
Artesanais
*
Complicações
Gastrintestinais
Metabólicas
Mecânicas
Infecciosas
Respiratórias
Psicológicas 
*
Cuidados de Enfermagem 
O enfermeiro sendo um membro da Equipe Multiprofissional de Terapia Enteral (EMTN) tem como principal responsabilidade a administração da Terapia Nutricional (TN), acompanhando todo o processo objetivando a prevenção e a detecção precoce de complicações. 
*
ATRIBUIÇÕES DE ENFERMAGEM 
o Administração de medicamentos (reposição hidroeletrolítica, gavagem, enemas) 
o Realização de cateterismos 
o Supervisionar a nutrição enteral e parenteral 
o Avaliar indicação e tolerância alimentar 
o Necessidade de via alternativa para administração da dieta 
o Cuidados na manutenção dos estomas 
o Prevenção de complicações 
*
CUIDADOS GERAIS 
o Lavar as mãos antes de manusear a dieta; 
o Conferir prescrição da dieta: identificação do paciente, tipo de dieta, via de administração, volume prescrito; 
o Observar os seguintes aspectos antes de administrar a dieta: temperatura, aspecto, volume e consistência: 
o Elevar cabeceira no mínimo 30° 
o Aspirar conteúdo gástrico sempre antes de administrar dieta ou medicação para avaliar aspecto e volume do refluxo; 
o Registrar no prontuário do paciente se houver refluxo, e comunicar ao médico ou enfermeiro; 
o Avaliar aceitação da dieta pelo paciente baseado nos seguintes parâmetros: presença de ruídos hidroaéreos, ausência de distensão abdominal e/ou vômitos, aspecto e volume do refluxo gastroesofágico; 
*
o Instalar dieta com equipo próprio e exclusivo, devendo trocá-lo a cada dieta; 
o Controlar gotejamento/velocidade de infusão conforme forma de administração: gravitacional ou em bomba de infusão; 
o Lavar percurso da SNG/SNE após infusão da dieta com 20ml de água potável; 
o Lavar as mãos após procedimento; 
o Registrar no impresso modelo nº122 – HGV (Evolução e Prescrição de Enfermagem) a aceitação da dieta, o volume administrado e características do refluxo gastroesofágico. 
*
Nutrição Parenteral 
Solução estéril de nutrientes, infundida por via intravenosa por meio de um acesso venoso periférico ou central.
Tipos:
Nutrição parenteral periférica (NPP)- períodos curtos ( 7 -10 dias) – 1000 a 1500 kcal/dia.
Nutrição parenteral total (NPT) - > 7 a 10 dias
*
Indicações
Trato digestivo não funcionante
Específicas:
Vômitos intratáveis, diarréia grave, mucosite, esofagite, obstrução, repouso intestinal, pré-operatório
*
Contra - indicações
Pacientes hemodinamicamente instáveis (hipovolemia, edema agudo do pulmão, etc)
Tipo de cateter
	- curta permanência
	- longa permanência
*
Sítio de inserção:
	- Veia subclávia
	- veia jugular ineterna
	- veia axilar (pediatria)
	- veia femoral
*
Componentes da solução
Foi estabelecido como padronização para a instituição a seguinte especificação: Bolsa de câmara tripla de 1000ml para mistura e infusão contendo poliaminoácidos, glicose e emulsão lipídica, na seguinte formulação: 
o Aminoácidos 10% - 400ml 
o Glicose 40% - 400ml 
o Emulsão lipídica 20% - 200ml 
*
Complicações 
MECÂNICAS 	
	Relacionadas ao cateter: deslocamento em direção cefálica, perfuração do vaso, pneumotórax, hemotórax,desconexão do cateter com perda sanguínea ou embolia gasosa; 	
*
METABÓLICAS 	
	- Sobrecarga hídrica - Hiperglicemia - Hipoglicemia - Hipertrigliceridemia – Hipercapnia (↑CO2) - Deficiência de ácidos graxos essenciais - Síndrome de retroalimentação - Distúrbios eletrolíticos Distúrbios hepatobiliares - Gastrite e úlcera de estresse 	
	
*
INFECCIOSAS 	
	Sepse relacionada ao cateter, tendo como agentes etiológicos mais freqüentes: Staphylococcus epidermidis, fungos, bacilos Gram-negativos (Escherichia coli, Serratia marcescens, Enterobacter cloacae) e Staphylococcus aureus. 	
*
Cuidados de Enfermagem
CUIDADOS GERAIS: 
A solução somente deverá ser misturada á beira do leito do paciente, ou seja, a selagem entre as câmaras da bolsa devem ser rompidas somente no momento da instalação da nutrição parenteral; 
O equipo deverá ser colocado na bolsa após acesso venoso instalado e verificado a permeabilidade do mesmo; 
Caso o equipo tenha sido colocado na bolsa, o sistema será considerado como violado e não poderá mais ser armazenado; deverá portanto ser desprezado; 
Caso a solução tenha sido misturada e equipo não colocado, mas não será mais utilizada pelo paciente, então poderá ser armazenada por 7 dias em refrigeração ou 48h em ar ambiente, devidamente etiquetada com data e hora do rompimento da selagem;

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