Resumo - Apendicite na pediatria

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APENDICITE 
na pediatria 
Conceitos iniciais: 
É um dos quadros cirúrgicos mais comuns na pediatria. O apêndice é um órgão vestigial 
que se localiza no início do intestino grosso, mais especificamente no ceco. Localiza-se 
habitualmente em fossa ilíaca direita, mas em situações de malformações ou cirurgias 
abdominais prévias, como na correção de hérnia diafragmática, pode estar localizado 
em outros quadrantes no abdome. 
Fisiopatologia: 
Inicialmente existe uma obstrução do lúmen do apêndice, seja por conteúdo fecal, 
restos de alimentos, entre outros. Essa obstrução gera uma cólica em região 
periumbilical. Com a evolução do quadro, ocorre supercrescimento bacteriano no lúmen 
do apêndice com invasão bacteriana da parede do apêndice. Esse processo leva a 
inflamação, isquemia e necrose da parede do apêndice e posterior perfuração do órgão. 
Epidemiologia: 
A apendicite é a causa de cirurgia abdominal mais comum na faixa etária pediátrica. 
Ocorre um ligeiro aumento da incidência no sexo masculino. As apendicites podem ser 
um desafio diagnóstico em crianças pequenas, uma vez que pode se manifestar de 
forma diferente do quadro clínico habitual. 
Manifestações clínicas: 
As principais manifestações clínicas da apendicite são: 
• Anorexia; 
• Dor abdominal, inicialmente em cólica na região periumbilical e que posteriormente 
pode migrar para região de fossa ilíaca direita; 
• Vômitos; 
• Febre. 
Dependendo do momento do atendimento, o paciente pode não apresentar todas as 
manifestações. Se o paciente se apresenta num estágio mais avançada de doença, já 
pode haver manifestações de irritação peritoneal localizada ou generalizada, como 
rigidez abdominal, defesa abdominal involuntária e descompressão dolorosa. Em 
crianças pequenas, geralmente vemos quadros de defesa abdominal generalizada, uma 
vez que o omento das crianças não consegue limitar o processo inflamatório na fossa 
ilíaca direita. 
Com relação ao quadro clínico dependendo da faixa etária da criança, temos: 
• Neonatos: A apendicite é um quadro clínico incomum em neonatos. Vai se manifestar 
como distensão abdominal, vômitos, dificuldade na aceitação da dieta, irritabilidade, 
além de sepse. O diagnóstico diferencial pode ser difícil, podendo mimetizar quadros de 
enterocolite necrotizante ou sepse neonatal tardia; 
• Lactentes e pré-escolares: Nessa faixa etária, as crianças ainda não conseguem 
localizar e descrever bem a dor abdominal, o que pode dificultar o diagnóstico. Nesses 
casos, é comum que a dor não localize, se manifestando como dor abdominal difusa. 
Podem apresentar distensão abdominal, vômitos, febre e rigidez abdominal; 
• Escolares: O quadro clínico já é mais característico, mas cerca de 50 % dos pacientes 
não apresentarão a migração clássica de dor da região periumbilical para a fossa ilíaca 
direita. Esses pacientes já conseguem descrever mais a dor, podem apresentar distensão 
abdominal com abdome tenso e doloroso, podem ter sinais de rigidez abdominal, defesa 
involuntária da parede abdominal, além de febre e vômitos; 
• Adolescentes: Apresentam quadro clínico clássico de apendicite aguda, muito 
parecido com o quadro descrito em adultos. Apresentam anorexia, vômitos, febre e dor 
abdominal. 
Exame abdominal na apendicite aguda: 
Para facilitar o exame abdominal em uma criança com abdome agudo, está indicado que 
inicialmente se realize analgesia para que a criança permita a realização adequada do 
exame físico e reduza a chance de a criança fazer defesa abdominal voluntária. Para esse 
fim, podemos utilizar tanto analgésicos comuns quanto opioides. O ponto de McBurney 
é um ponto localizado no terço distal entre a cicatriz umbilical e a crista ilíaca ântero-
superior direita. Nos casos de apendicite, a criança pode relatar sensibilidade nesse 
ponto, além de apresentar rigidez e descompressão dolorosa nessa localização. Esses 
achados são muito característicos de apendicite, mas devemos lembrar que em crianças 
pequenas, esses achados podem não estar presentes. 
Alguns sinais clássicos de irritação peritoneal e que podem estar presentes na apendicite 
aguda são: 
• Sinal de Rovsing: Quando se faz a palpação da fossa ilíaca esquerda e o paciente relata 
dor na fossa ilíaca direita 
• Sinal do obturador: Com o paciente deitado, realiza-se uma flexão e rotação interna 
da coxa e o paciente refere dor na fossa ilíaca direita; 
• Sinal do iliopsoas: Realiza-se uma extensão do quadril direito com consequente dor 
em fossa ilíaca direita; Descompressão dolorosa: Comprime-se o abdome 
(principalmente no ponto de McBurney) e o paciente refere mais dor na descompressão 
do abdome do que na compressão. 
Devemos lembrar que nem todos os pacientes com apendicite vão se apresentar com 
esses sinais. Muitas vezes o paciente ainda não evoluiu com peritonite e não apresenta 
essas alterações no exame físico. Logo, a ausência desses achados não exclui o 
diagnóstico de apendicite. Outro achado que indica irritação peritoneal é o achado de 
dor abdominal quando o paciente tosse ou realiza uma inspiração profunda. Observar 
se o paciente apresenta respiração superficial e mesmo uma taquipneia associada, que 
pode indicar dor abdominal com a respiração, principalmente em crianças que nem 
sempre colaboram com o exame físico. 
Evolução: 
Com relação ao estágio da apendicite, podemos ter: 
• Apendicite precoce: Ainda não ocorreu nenhuma complicação na evolução. Em geral, 
são pacientes com quadros mais leves e mais precoces; 
• Apendicites avançadas ou perfuradas: Quadros mais graves, associados a peritonite 
ou sinais de perfuração de víscera oca; 
• Apendicites bloqueadas ou abscesso: Ocorre nos casos em que o omento consegue 
envolver e limitar a reação inflamatória. Pode ocorrer a formação de um abscesso na 
região do apêndice. 
Abordagem diagnóstica: 
O diagnóstico de apendicite é realizado a partir da suspeita clínica, a partir da história 
clínica e do exame físico do paciente, e da realização de exames laboratoriais e de 
imagem. 
Exames laboratoriais: 
Os exames laboratoriais usualmente realizados durante a avaliação de suspeita de 
apendicite aguda são: 
• Hemograma completo: Leucocitose com desvio à esquerda é o padrão típico de 
apendicites. Porém, em pacientes com quadro inicial, o hemograma pode ser 
absolutamente normal; 
• Proteína C reativa: Aumentada, sugerindo processo inflamatório; 
• EAS ou Urinálise: Indica inflamação, podendo haver piúria associada. Cuidado com o 
diagnóstico diferencial com infecção do trato urinário. Quanto aos exames de imagem, 
podemos utilizar os seguintes: 
• Ultrassonografia de abdome: Excelente exame para uso em crianças. Pode ser difícil 
de avaliar em crianças obesas. É um exame rápido, disponível na maioria dos setores de 
emergência, e consegue fazer o diagnóstico de apendicite sem utilizar sedações ou 
doses de radiação; 
• Tomografia computadorizada de abdome: Também pode ser utilizada para o 
diagnóstico de apendicite aguda, principalmente nos casos em que não foi possível a 
realização do diagnóstico com a ultrassonografia de abdome. Tem como ponto negativo 
as altas doses de radiação. 
Abordagem terapêutica: 
Para iniciarmos o tratamento do paciente com diagnóstico de apendicite aguda, 
devemos primeiro tentar identificar qual é o estágio da doença: se apendicite precoce, 
avançada ou bloqueada, uma vez que as condutas terapêuticas vão variar de acordo 
com essa classificação. 
Tratamento inicial comum a todas as fases da apendicite: 
• Dieta zero; 
• Hidratação venosa: Inicialmente avaliar a necessidade de expansão volêmica com 
cristaloides (soro fisiológico ou ringer lactato) na dose de 20 mL/kg EV (“etapa rápida”) 
em pacientes desidratados ou com choque hemodinâmico. Pode ser realizada em 30 
minutos ou em bólus, e ser feita mais de uma vez, conforme necessidade do paciente. 
Após essa etapa, ou mesmo em pacientes que não necessitem dessa etapa, iniciaremos 
uma hidratação venosa de manutenção com soro fisiológico+ cloreto de potássio (10-
20 mEq/L) no volume de 1 a 1,5 vezes o valor da necessidade hídrica diária do paciente 
(fórmula de Holliday-Segar). Avaliar também necessidade de infundir glicose no soro de 
hidratação para prevenção de hipoglicemia (principalmente em crianças pequenas); 
• Tratamento de vômitos: Iniciar antieméticos. Se o paciente apresenta vômitos 
incoercíveis ou de grande monta, passar sonda nasogástrica para esvaziar o estômago, 
evitar broncoaspiração e para conforto do paciente. Cuidado com o resíduo gástrico de 
grande débito, uma vez que pode ser causa de desidratação importante. Realizar nesses 
casos reposição gástrica, principalmente quando a perda gástrica for maior que 10% das 
necessidades hídricas diárias desse paciente, com soro fisiológico + cloreto de potássio 
(10-20 mEq/L) no volume da perda gástrica; 
• Analgesia: Deve ser otimizada tanto no pré-operatório quanto no pósoperatório. 
Podem ser utilizados analgésicos comuns, anti-inflamatórios não esteroidais e opioides; 
• Antibioticoterapia: Deve ser realizada porque a apendicite é um processo infeccioso. 
A escolha do antibiótico e o período de utilização vão depender da fase da apendicite 
do paciente. Nas apendicites precoces, será utilizada a antibioticoterapia profilática 
(cerca de 24 horas de duração) com uma das seguintes opções: cefoxitina, ceftriaxona + 
metronidazol, gentamicina + clindamicina, gentamicina + metronidazol e a piperacilina 
+ tazobactam. Outra opção é a utilização de ampicilina + gentamicina + metronidazol, 
mas não costuma ser a primeira opção devido à posologia difícil desse esquema. Já em 
paciente com apendicite avançada, a antibioticoterapia será terapêutica, com as 
seguintes opções: piperacilina + tazobactam (primeira escolha), ceftriaxona + 
metronidazol, gentamicina + clindamicina, gentamicina + metronidazol e a cefoxitina. 
Esse tratamento será realizado por pelo menos 5 dias, com critérios para suspensão do 
tratamento ou troca para esquema oral realizado após o paciente alcançar os seguintes 
critérios: paciente afebril, controle de dor sem opioides e aceitação de dieta oral. Nas 
apendicites bloqueadas, o tratamento antibioticoterápico deverá ser semelhante ao 
tratamento de apendicites avançadas. Indicações de procedimento cirúrgico: 
Praticamente todos os pacientes devem ser submetidos à apendicectomia. 
• Apendicites precoces: Deve ser realizado dentro das primeiras 24 horas de doença 
preferencialmente por via laparoscópica; 
• Apendicites avançadas: Deve ser realizado de forma mais precoce possível (antes das 
24 horas) após a estabilização do paciente, também preferencialmente por via 
laparoscópica; 
• Apendicites bloqueadas: As apendicites bloqueadas com pacientes graves devem 
sempre ser submetidas à apendicectomia da mesma forma que nas apendicites 
avançadas. As apendicites bloqueadas com pacientes estáveis podem ser tratadas 
cirurgicamente (preferência na literatura) ou de forma conservadora, com uso de 
antibióticos parenterais. A conduta mais adequada ainda não está estabelecida na 
literatura. 
Pós-operatório: 
• Apendicites precoces: A dieta deve ser liberada assim que o paciente acordar, com 
progressão da dieta conforme a tolerância. A alta hospitalar pode ser realizada no 
mesmo dia se o paciente estiver bem; 
• Apendicites avançadas: A dieta pode ser liberada assim que o paciente acordar, mas 
de acordo com as condições clínicas do paciente. A progressão também deverá ser 
realizada conforme a tolerância do paciente. Se necessário, utilizar nutrição parenteral 
em pacientes com mais de sete dias sem tolerar a via oral (mais de 48 horas sem 
aceitação se o paciente for desnutrido). 
Se no pós operatório o paciente apresenta persistência da febre, leucocitose mantida 
ou intolerância à dieta oral, deve-se reavaliar a existência de complicações, através de 
exames de imagem. 
Critérios de alta: 
Paciente afebril, com boa tolerância de dieta oral e controle de dor sem uso de opioides.