Flutter atrial x Fibrilação Atrial

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FLUTTER ATRIAL X FIBRILAÇÃO ATRIAL
CONCEITO
Flutter atrial = Ritmo atrial rápido e regular decorrente de circuito reentrante atrial. Os sintomas incluem palpitações e, às vezes, fraqueza, intolerância e esforço, dispneia e pré-síncope (síncope = desmaio, perda momentânea de consciência e da postura ereta, quando não perdeu a consciência por completo nem sua postura, nomeia-se pré-síncope). O diagnóstico é realizado por ECG. O tratamento inclui o controle da frequência de drogas, prevenção de tromboembolismo com anticoagulantes e, geralmente, conversão ao ritmo sinusal com drogas, cardioversão ou ablação do substrato do flutter atrial.
Fibrilação atrial (FA) = Ritmo atrial irregular e rápido. Os sintomas incluem palpitações e, às vezes, fraqueza, intolerância a esforço, dispneia e pré-síncope. Geralmente, há formação de trombos atriais. Diagnóstico via ECG. O tratamento inclui os mesmos componentes para flutter atrial.
FLUTTER ATRIAL X FIBRILAÇÃO ATRIAL
· Flutter é bem menos comum que a FA, mas as causas e consequências hemodinâmicas são semelhantes.
· A FA ocorre em 1-2% da população em geral, o FA e o flutter aumentam em 5x o risco de AVC, que pode causar grande morbidade.
· 1/3 dos pacientes é assintomático;
· Ambos podem ser: 
1) Agudos: iniciarem há menos de 48 horas;
2) Crônicos: iniciarem há mais de 48 horas. São considerados persistentes se o início é há mais de 7 dias.
MECANISMO
Doença cardíaca remodelamento atrial aumento do tecido conjuntivo condução elétrica heterogênea PERPETUAÇÃO DO FA E FLUTTER ATRIAL
· Flutter atrial típico é consequência de um grande circuito reentrante envolvendo quase todo o átrio direito.
· Os átrios despolarizam-se à frequência de 250-300 bpm. Como o nó AV em geral não pode conduzir a essa frequência, caracteristicamente metade dos impulsos conseguem atravessar (bloqueio 2:1), resultando numa queda em metade da frequência (150 bpm) que é a frequência ventricular típica. O bloqueio pode variar tornando-se irregular à razão de 3:1, 4:1 ou 5:1.
DIAGNÓSTICO ECG
1) FA ausência de onda P e RR irregular. Tem frequência variável. 
2) Flutter ondas F em serrote, pode ter RR regular ou não. O flutter clássico ou comum tem F negativa em D2, D3 e aVF e o incomum, ondas F positivas. 
· Obs: Flutter atrial x Taquicardia atrial o primeiro possui frequência variando entre 240-440 nbpm, enquanto na taquicardia atrial raramente ultrapassa 240 bpm. No flutter, não há como verificar isoladamente cada componente do complexo QRS, diferentemente da taquicardia atrial (imagem abaixo).
CLASSIFICAÇÃO FA
1. Episódio único;
2. FA paroxística: episódio de FA com término espontâneo geralmente em 48 horas.
3. FA persistente: dura mais que 7 dias e requer cardioversão elétrica (CVE) para sua reversão. Pode ser curta (menos de 1 ano) ou longa duração (mais de 1 ano).
4. FA permanente: quando não há como reverter.
· Definição: Cardioversão é a descarga elétrica sincronizada ao complexo QRS, evitando que o choque seja liberado em porções do ciclo de relativa refratariedade, evitando gerar uma fibrilação ventricular. Desfibrilação é a descarga sem sincronização, em qualquer momento do ciclo cardíaco.
AVALIAÇÃO INICIAL
· Anamnese: questionar sobre sintomatologia, início da arritmia, sintomas concomitantes, antecedentes pessoais, uso de medicações e tratamentos já realizados.
· Na FA, há uma classificação relacionada à sintomatologia, chamada escore EHRA:
· Exame físico: avaliar sinais de cardiopatia estrutural e de descompensação clínica. É importante avaliar frequência cardíaca (FC) e PA.
TRATAMENTO AMBULATORIAL
Manejo antitrombótico
· Usar os escores CHADS2 e CHA2DS2VASc anticoagulação x HAS-BLED contraindicações à anticoagulação.
· Obs: CHADS2/CHA2DSVASc não servem para pacientes com doença valvar ou miocárdio não compactado devido ao alto risco troboembólico (sempre preferir a anticoagulação).
Quando esse escore for igual, considerar o outro escore
Zero pouco risco (não necessitam de medicações antitrombóticas)
1 no 1° escore risco moderado (devem ser tanto anticoagulados com varfarina ou antiagregados com AAS) considerar realização do segundo escore.
1° escore ≥ 2 anticoagulação oral
2° escore com 2 ou + alto risco, devem ser anticoagulados
Observação: anticoagulação deve ser repensada em pacientes com 3 ou mais pontes e, se optado por mantê-la, deve ser acompanhado mais regularmente o caso e manter os valores de RNI entre 2,0 e 2,5. 
Tempo de protrombina ou tempo de atividade da protombina (TAP) e seu derivado índice internacional normalizado, também conhecido como razão normalizada internacional (IIN, RNI ou INR) são medidas para avaliar a via extrínseca da coagulação (tendência de coagulação do sangue). O TP normal é 11-14,6 segundos, se maior, menor a concentração de protrombina no sangue. O uso de anticoagulantes orais é avaliado somente pelo INR.
tratamento na emergÊncia
1) Pacientes instáveis:
· Cardioversão elétrica.
· Instabilidade hemodinâmica é indicada por dispneia, dor torácica, hipotensão, rebaixamento do nível de consciência e síncope.
2) Pacientes estáveis:
· Em pacientes estáveis, pode ser tentado o controle da FC ou reversão para ritmo sinusal.
· Oitenta por cento dos pacientes com FA somente com controle da frequência revertem para ritmo sinusal em 48 horas.
· Se paciente em FA ou flutter por mais de 48 horas, deve-se realizar ecocardiograma transesofágico para avaliar presença de trombos ou iniciar anticoagulação por três semanas previamente à cardioversão, tendo o paciente três exames de INR na faixa terapêutica (entre 2,0 e 3,0).
· Em caso de opção por controle da frequência, pode-se usar vedrapamil, diltiazem, metoprolol, cedilanide ou amiodarona.
· Caso seja optado por controle de ritmo, pode-se usar:
Sempre que o paciente apresentar FA ou flutter por mais de 48 horas, a anticoagulação com varfarina deve ser mantida por mais quatro semanas ou para toda a vida em pacientes com fatores de risco para tromboembolismo (vide escores CHA2DS2VASc e HASBLED). 
FA NO PÓS-OPERATÓRIO 
· É a complicação mais comum no pós-operatório de cirurgia cardíaca. 
· Ocorre em 30% das revascularizações miocárdicas, em 40% das cirurgias valvares e em 50% na cirurgia combinada.
· O pico de incidência ocorre entre o segundo e o quarto dia.
· Prevenção: 
· Betabloqueador é droga mais efetiva e deve ser iniciado antes da cirurgia. Caso haja contraindicação, amiodarona é a droga de escolha.
· Hipomagnesemia é fator de risco.
· Estatinas têm mostrado redução da incidência.
· Aguardam-se estudos sobre o uso de corticoide.
Obs: Estatinas são fármacos usados no tratamento de hipercolesterolemia e prevenção de aterosclerose. Inibem a enzima responsável pela regulação de colesterol no fígado, a HMG-CoA redutase que também é importante na formação de lipoproteínas plasmáticas, sendo essa razão de seus efeitos sobre a redução de ataques cardíacos.
Obs: Beta-bloqueadores adrenérgicas 
· Classificação por seletividade
1) Não-seletivos: antagonistas 1 E 2 propranolol, nadolol, timolol, pindolol* e penbutolol*, os dois últimos sendo agonistas parciais;
2) Cardiosseletivos: antagonistas 1 metoprolol, atenolol, acebutolol*, esmolol e bisoprolol;
3) Antagonistas e antagonistas α1 labetolol e carvedilol;
4) Antagonistas 1 + outro efeito celiprolol e nebivolol;
· Efeitos dos bloqueadores no pulmão:
· Propranolol – broncoconstrição no receptor 2 crise respiratória em pacientes asmáticos ou DPOC;
· Celiprolol – antagonistas 1 e agonista 2 (perspectiva);
· Usado para prevenção tanto de hipertensão (tratamento crônico), insuficiência cardíaca leve e moderada e prevenção de recidiva do infarto do miocárdio.
· À curto prazo, os efeitos apresentam redução da FC e da PA, classe 3 costumam ser melhor tolerados (possuem atividade vasodilatadora) graças ao seu efeito de redução da pós-carga e das pressões de enchimento ventricular.
· Mecanismo de ação mais comum é através da inibição de respostas ionotrópicas e vasoconstritoras à ação da epinefrina e norepinefrina em seus receptores.· Receptores β1: São responsáveis por aumentar o débito cardíaco, aumentar a fração de ejeção de sangue e a frequência cardíaca. Gera o aumento de lipólise e libera renina.
· Receptores β2: Causam relaxamento visceral (graças a sua grande presença em músculos lisos): Lipólise; Aumento da secreção de reninas nos rins; Inibição da liberação de histamina dos mastócitos; Dilatação das artérias do músculo liso; Glicogenólise e Gliconeogênese. 
· Tratamento: 
· Se estável: corrigir fatores desencadeantes e baixar a FC. Maioria retorna ao ritmo sinusal em 24 horas.
· Se instável: cardioversão elétrica.
· Se persistir por mais de 48 horas ou o paciente apresentar episódios recorrentes ou o paciente apresentar muitos fatores de risco para eventos tromboembólicos, iniciar anticoagulação.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1) https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/doen%C3%A7as-cardiovasculares/arritmias-e-doen%C3%A7as-de-condu%C3%A7%C3%A3o/flutter-atrial
2) https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/doen%C3%A7as-cardiovasculares/arritmias-e-doen%C3%A7as-de-condu%C3%A7%C3%A3o/fibrila%C3%A7%C3%A3o-atrial-fa
3) SANTOS, E. C. L.; FIGUINHA, F. C. R.; LIMA; A. G. S.; HENARES, B. B.; MASTROCOLA, F. Manual de Cardiologia Cardiopapers – 2a Reimpressão. Editora ATHENEU — São Paulo, Rio de Janeiro, Belo Horizonte, 2015
Lavínia Prado Artiaga Medicina 2018.1