QUADRO ANTIDEPRESSIVOS

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ANTIDEPRESSIVOS
CRITÉRIOS GERAIS:
- Inicia-se o tratamento com dose baixa da medicação, com aumento progressivo até chegar à dose terapêutica. Os antidepressivos têm período de latência de 2 a 4 semanas para resposta adequada, portando a reavaliação do tratamento deve ser feita após esse período;
- Deve ser avaliado o perfil de cada paciente, buscando entender os sintomas apresentados, o uso de outras medicações, a tolerância, os possíveis efeitos indesejáveis, a adesão ao tratamento e o custo;
- Se existe uma história familiar ou história anterior de resposta positiva a determinada droga, esta deve ser tentada em 1º lugar;
- Se não houver história prévia, deve-se utilizar como 1ª escolha um ISRS ou tricíclico e monitorar por 2-3 semanas. A resposta geralmente aparece em até 4 semanas;
- Após 4 semanas, se o antidepressivo não tiver o efeito desejado, uma mudança de classe de antidepressivo e/ou potencialização da terapia podem ser experimentados;
- L-triiodotironina (T3), carbonato de lítio e l-triptofano podem ser utilizados para potencializar o efeito antidepressivo;
- O tempo de tratamento é longo, geralmente de 6-12 meses após a medicação alcançar dose terapêutica;
- Nos casos de depressão em idosos, a mirtazapina pode ser uma boa escolha devido ao padrão reduzido de efeitos colaterais. Também possui ação sedativa;
- A retirada do antidepressivo deve ser gradual, ao longo de 1-2 semanas, dependendo da meia-vida do composto, para prevenir o efeito rebote;
- A Eletroconvulsoterapia (ECT) fica reservada aos casos de transtorno depressivo grave com sintomas psicóticos e refratário ao uso de antidepressivos.
INIBIDORES SELETIVOS DA RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA (ISRS)
	REPRESENTANTES
	MECANISMO DE AÇÃO
	INDICAÇÕES
	EFEITOS ADVERSOS
	FARMACOCINÉTICA
	GERAL
	Bloqueio especifico da proteína receptadora de serotonina (5-HT). Inibem a captação de serotonina, aumentando a sua concentração na fenda sináptica e a atividade neuronal pós-sináptica. 
Pouco bloqueia o transportador de dopamina e os receptores muscarínicos, a-adrenérgicos e H1 histamínicos.
	Depressão
Transtornos de ansiedade (TOC, transtorno de pânico, TAG, TEPT)
Ansiedade social
Transtorno disfórico pré-menstrual
Os mais seguros, eficazes, menos efeitos colaterais, melhor custo-benefício.
	Cefaleia
Sudoração, agitação
Efeitos gastrintestinais (náuseas, êmese e diarreia)
Fraqueza, cansaço
Disfunções sexuais
Alterações de massa corporal
Distúrbios do sono (insônia e sonolência) 
Cautela em crianças e adolescentes, pelo potencial a tendências suicidas
Interações medicamentosas
Síndrome serotoninérgica*
Síndrome da interrupção**
	Boa absorção VO
Picos séricos entre 2-8h, com meia-vida 16-36h
Absorção pouco influenciada por alimentos
Excreção renal
Ajuste de dose em hepatopatas
	FLUOXETINA (protótipo – 3ª geração)
* Prozac
	Mistura racêmica cujo enantiômero é o inibidor + potente da bomba de captação de serotonina
	Depressão associada à convulsão
Compulsão alimentar (hiperfagia)
Bulimia nervosa
TOC e depressão na infância
	Efeito anorexígeno
Efeitos estimulantes
	Meia-vida longa (50h)
Meia-vida do metabólito de 10 dias
Disponível em liberação lenta, com única dose semanal
	PAROXETINA
	
	Pode ser associada com alprazolam em casos de depressão com ideação suicida
	Pode cursar com interações medicamentosas
Possível efeito sedativo
	Excreção renal e fecal
	SERTRALINA
	
	TOC em crianças
	Efeitos estimulantes
	Absorção + influenciada por alimentação
Excreção renal e fecal
	FLUVOXAMINA
	
	TOC em crianças
	Possível efeito sedativo
	
	CITALOPRAM (+ moderno)
	Mistura racêmica cujo enantiômero é o inibidor + potente da bomba de captação de serotonina
	
	
	
	ESCITALOPRAM (derivado)
	
	Grande eficácia 
	
	
OBS: 
Bupropiona e mirtazapina têm menos efeitos adversos sexuais
Sildenafila, vardenafila ou tadalafila pode melhorar a função sexual.
* Todo ISRS tem potencial para causar síndrome da serotonina, que pode incluir sinais de hipertermia, rigidez muscular, sudoração, mioclonia, alterações do estado mental e dos sinais vitais, quando usados na presença de IMAO ou outro fármaco altamente serotoninérgico. Por isso, deve-se obedecer a longos períodos de eliminação de cada classe de fármaco antes de administrar uma nova classe.
** Todo ISRS tem potencial para causar, se retirados subitamente, principalmente os com menores meias-vidas. A fluoxetina tem o menor risco de causar essa síndrome, que inclui cefaleia, mal-estar, sintomas de gripe, agitação, irritabilidade, nervosismo e alterações no padrão de sono.
ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS (ADT)
AMINAS TERCIÁRIAS: imipramina (protótipo), amitriptilina, clomipramina, doxepina e trimipramina
AMINAS SECUNDÁRIAS: desipramina e nortriptilina (metabólitos N-desmetilados) e protriptilina
TETRACÍCLICOS: maprotilina e amoxapina
	REPRESENTANTES
	MECANISMO DE AÇÃO
	INDICAÇÕES
	EFEITOS ADVERSOS
	FARMACOCINÉTICA
	GERAL
	Bloqueio não seletivo e potente de norepinefrina e serotonina no neurônio, no terminal nervoso pré-sináptico
Bloqueando a principal via de remoção de neurotransmissor, aumentam a concentração de monoaminas na fenda sináptica
Pouco bloqueia o transportador de dopamina
Bloqueiam os receptores serotonérgico, a-adrenérgico, histamínico e muscarínico
	Depressão moderada a grave
Transtorno de pânico
Tratamento da enxaqueca e de síndromes de dor crônica de causa desconhecida
Em doses baixas, tratamento de insônia (principalmente doxepina)
Bom custo e disponibilidade
Todos têm eficácias similares, a escolha depende da tolerância a efeitos adversos, a respostas prévias, a condições médicas pré-existentes e à duração de ação
Alternativa à ISRS ineficaz
* Cautela em pacientes suicidas, em muito jovens ou muito idosos
	Pelo bloqueio muscarínico: visão borrada, xerostomia, retenção urinária, taquicardia sinusal, constipação, agravamento do glaucoma estreito, alteração na condução cardíaca
Pelo bloqueio a-adrenérgico: hipotensão ortostática, tonturas, taquicardia reflexa
Pelo bloqueio H1: sedação
Aumento de massa corporal
Disfunções sexuais
Síndrome de interrupção e efeitos colinérgicos rebote
Pode agravar angina instável, HPB, epilepsia, arritmias pré-existentes
	Boa absorção VO
Ampla distribuição
Penetram na BHE
O período inicial de tratamento geralmente é de 4 a 8 semanas
Excreção renal
A dosagem pode ser reduzida gradualmente para melhorar a tolerância, exceto em recaída
Índice terapêutico estreito
Pacientes que não respondem a um ADT podem se beneficiar de outro fármaco desse grupo
	IMIPRAMINA (protótipo)
	
	Indicada nos quadros depressivos, síndrome do pânico, TOC, TDAH Controle da micção de crianças na cama (pela contração do esfíncter interno da bexiga)
Efeito sedativo moderado
	Possível indução de arritmias cardíacas e de outros problemas cardiovasculares graves
Mais provável para hipotensão ortostática 
	Efeito notado de 2 a 8 semanas
	AMITRIPITILINA
	
	Tratamento da enxaqueca e de síndromes de dor crônica de causa desconhecida
Forte efeito sedativo
	
	
	NORTRIPTILINA
	
	Efeito sedativo suave
Depressão
Profilaxia de enxaqueca
Mais indicada para idosos
	Menos provável para hipotensão ortostática, menos ação colinérgica
	
	CLOMIPRAMINA
	
	Efeito sedativo moderado
Pode ser em TOC e como auxiliar na dor crônica 
Tratamento do transtorno de pânico 
	
	
	AMOXAPINA
	Bloqueio não seletivo e potente de norepinefrina e serotonina no neurônio, no terminal nervoso pré-sináptico
Bloqueia os receptores 5-HT2 e D2
	
	
	
	MAPROTILINA
	Inibidor relativamente seletivo da captação de norepinefrina
	
	
	
	DESIPRAMINA
	Inibidor relativamente seletivo da captação de norepinefrina
	
	
	
INIBIDORES DA RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA E NOREPINEFRINA (IRSN)
	REPRESENTANTES
	MECANISMO DE AÇÃO
	INDICAÇÕES
	EFEITOS ADVERSOS
	FARMACOCINÉTICA
	GERAL
	Dupla ação de inibir a captação de serotonina e de norepinefrina
Pouca atividade em receptores adrenérgicos, muscarínicos ou histamínicos
São potentes, pouca interação, menos efeitos colaterais
Caros 
	Depressão nos casos em que ISRS foi ineficaz
Depressão com sintomas dolorosos clônicos (moduladosem parte por vias de serotonina e norepinefrina no SNC)
Alívio de sintomas físicos da dor neuropática 
	Síndrome de interrupção
	
	VENLAFAXINA
	Potente inibidor da captação de serotonina
Em dosagens médias e altas inibe captação de norepinefrina
Em dosagens elevadas é um inibidor fraco da captação de dopamina
	
	Náuseas, tonturas
Cefaleia
Disfunções sexuais
Insônia, sedação
Constipação
Em doses elevadas pode ocorrer aumento da PA e da FC
	Sua meia-vida + do seu metabólito ativo é cerca de 11h.
· DESVENLAFAXINA
É seu metabólito ativo desmetilado, não tem muito de seus efeitos clínicos e adversos
	DULOXETINA
	Inibe a captação de serotonina e norepinefrina em todas as dosagens
	Não deve ser administrada em pacientes com insuficiência hepática ou doença renal em estágio terminal
	Efeitos adversos GI (náuseas, xerostomia, constipação)
Diarreia e êmese
Insônia, tonturas, sudoração
Sonolência 
Disfunção sexual
Possível aumento da PA ou da FC
	Vários metabolitos no fígado 
Excreção renal
Alimentos retardam a sua absorção
Meia-vida ~12h
INIBIDORES DA MONOAMINA OXIDADE (IMAO)
A monoamina oxidase (MAO) é uma enzima mitocondrial encontrada em nervos e outros tecidos, como fígado e intestino. No neurônio, funciona como "válvula de segurança", desaminando oxidativamente e inativando qualquer excesso de moléculas de neurotransmissor (norepinefrina, dopamina e serotonina) que possa vazar das vesículas sinápticas quando o neurônio está em repouso. O IMAO pode inativar reversível ou irreversivelmente a enzima, permitindo que as moléculas do neurotransmissor fujam da degradação, se acumulem no neurônio pré-sináptico e vazem para o espaço sináptico. Ação antidepressiva indireta.
	REPRESENTANTES
	MECANISMO DE AÇÃO
	INDICAÇÕES
	EFEITOS ADVERSOS
	FARMACOCINÉTICA
	GERAL
	Forma complexos estáveis com a enzima, causando inativação irreversível. Isso gera aumento dos estoques de norepinefrina, serotonina e dopamina no interior dos neurônios e subsequente difusão do excesso de neurotransmissor para a fenda sináptica
Inibem a MAO no cérebro, fígado e intestino, onde se catalisam desaminações oxidativas de fármacos e substâncias potencialmente tóxicas, como a tiramina, encontrada em certos alimentos muitas interações com fármacos e alimentos
	Depressão, em caso de pacientes que não respondem ou são alérgicos aos ADT ou que apresentam forte ansiedade
Tratamento de estados fóbicos 
Propriedades estimulantes úteis para pacientes com atividade psicomotora baixa
Depressão atípica 
* Contraindicado em depressão grave e ideação suicida
	Sonolência, hipotensão ortostática, visão borrada, xerostomia, disúria, constipação
Uso limitado devido às complicadas restrições alimentares exigidas
Muitas interações fármaco-fármaco e fármaco-alimento
Incapacidade de degradar tiramina da dieta, causando grande liberação de catecolaminas armazenadas nos terminais nervosos e consequente “crise hipertensiva", com cefaleia occipital, rigidez no pescoço, taquicardia, náuseas, hipertensão, arritmias cardíacas, convulsões.
	Boa absorção VO
Excreção renal
A regeneração de enzima ocorre várias semanas após interromper o IMAO. Assim, quando houver troca de antidepressivos, deve haver intervalo mínimo de 2 semanas após o fim do tratamento com o IMAO e o início de outro antidepressivo de qualquer classe
	FENELZINA, ISOCARBOXAZIDA
	
	
	
	
	TRANILCIPROMINA
	
	
	Efeito estimulante, pode causar agitação e insônia.
	
	SELEGILINA
	
	Doença de Parkinson
Pode ser utilizada em idosos
	Efeito estimulante, pode causar agitação e insônia
Menos interações
	Disponível para administração transdérmica 
Em dosagens baixas, menor inibição da MAO hepática e intestinal
Meia-vida média/curta
OBS:
Tiramina: presente em queijos envelhecidos, fígado de aves, peixe em conservas ou defumado, como anchovas e sardinhas, e vinhos tintos
ANTIDEPRESSIVOS ATÍPICOS
Grupo misto de fármacos que têm ação em vários locais diferentes
	REPRESENTANTES
	MECANISMO DE AÇÃO
	INDICAÇÕES
	EFEITOS ADVERSOS
	FARMACOCINÉTICA
	BUPROPIONA
	Fraco inibidor da captação de dopamina e norepinefina
	Alivia sintomas de depressão 
Ajuda a diminuir a compulsão por nicotina e atenua os sintomas de abstinência dos usuários que tentam parar de fumar
	Xerostomia, sudoração, nervosismo, tremores
Baixa incidência de disfunções sexuais 
Risco de convulsões em doses altas
Contraindicado para pacientes com risco de convulsões ou que sofrem de transtornos alimentares
	Meia-vida curta: + de uma dosagem/dia ou formulações de liberação lenta
Baixo risco de interações
	MIRTAZAPINA
	Aumenta a neurotransmissão por serotonina e norepinefrina bloqueando os receptores a2 pré-sinápticos
Bloqueio de receptores 5HT2
Atividade anti-histamínica
	Efeito sedativo vantajoso em pacientes deprimidos com dificuldade em dormir
	Sem efeitos adversos antimuscarínicos
Não interfere na função sexual
Aumento de apetite e da massa corporal
	
	NEFAZODONA, TRAZODONA
	Inibidor fraco da captação de serotonina
Bloqueio dos receptores 5HT2A pós-sinápticos
Potente bloqueio de H1
Antagonistas leves a moderados nos receptores alfa
	
	Com o uso crônico, podem insensibilizar autorreceptores pré-sinápticos 5HT1A e, assim, aumentar a liberação de serotonina
Efeito sedativo: anti-H1
Ortostasia e tonturas: anti-alfa
Priapismo (trazadona)
Hepatotoxicidade (nefazodona)