Dor abdominal e doenças das vias biliares

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Larissa Maria Miranda Santana GASTRO - Medicina 8ºperíodo 
Dor abdominal e doenças 
das vias biliares 
 A avaliação da dor abdominal pode ser um desafio na 
prática clínica, estando associada em alguns casos a 
doenças potencialmente fatais. 
 Dor abdominal aguda X crônica. 
 “Abdome agudo” apresenta sinais de peritonite e de 
obstrução intestinal. 
 Dor referida. 
▪ Receptores viscerais X cutâneos. 
 
Estruturas somáticas apresentam dor localizada, 
enquanto que estruturas viscerais não conseguem 
demilitar. 
ETIOLOGIA 
 
INFLAMAÇÃO DO PERITÔNIO PARIETAL 
 Ocorre quando há perfuração de vísceras intra-
abdominais (exposição a bile, suco gástrico, fezes) ou 
sangramento em contato com o peritônio parietal. 
 Causas: apendicite, colecistite, pancreatite, diverticulite, 
perfuração de alças intestinais ou DUP, DIPA. 
 Características da dor: 
▪ Bem localizada, constante, com intensidade variável. 
▪ Piora à palpação, tosse, espirro. 
▪ Geralmente há sinais de irritação peritoneal- 
percussão dolorosa, Blumberg, dor com 
“pulinho”. 
OBSTRUÇÃO DE VÍSCERAS OCAS 
 Ocorre por obstrução mecânica (cálculo, neoplasia, corpo 
estranho, fecaloma) ou funcional de vísceras ocas. 
 Causas: colelitíase e coledocolitíase, ureterolitíase, 
obstrução de delgado e cólon. 
 Características da dor: 
▪ Menos localizada; constante. 
▪ Localização: depende da estrutura acometida. 
▪ Pode haver sinais de obstrução intestinal- abdome 
distendido, aumento do timpanismo e ausência de 
evacuações. 
DISTÚRBIOS VASCULARES 
 Ocorre por isquemia ou ruptura dos vasos. 
 Exemplos: isquemia mesentérica, ruptura de aneurisma de 
aorta abdominal. 
 Se ocorrer a ruptura dos vasos o paciente apresentará dor 
intensa e estará hemodinamicante chocado. 
 Características da dor: 
▪ Se agudo: dor intensa, difusa, com “abdome 
inocente” ( isquemia ). Pode ter irradiação para região 
sacral, flanco, genitália. 
▪ Alteração dos sinais vitais. 
▪ Se crônico: dor contínua, difusa, relacionada à 
alimentação e paciente com fatores de risco para 
doença aterosclerótica – no caso da angina 
mesentérica o paciente tem medo de se alimentar, 
visto que as dores surgem após a alimentação. 
ABORDAGEM DIAGNÓSTICA 
 Anamnese da dor: 
▪ Localização. 
▪ Evolução. 
▪ Fatores de piora e melhora (alimentação, 
medicações). 
▪ Queixas associadas (incluindo torácicas). 
 Antecedentes: 
▪ História menstrual. 
▪ Fatores de risco para aterosclerose. 
▪ Etilismo (pancreatite) 
▪ História de DM, DUP, colelitíase. 
▪ Medicamentos (AINEs, AAS, opioides). 
 Exame físico: 
▪ Sinais vitais, estado geral, nível de consciência. 
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▪ Pesquisar sinais de obstrução intestinal, irritação 
peritoneal. 
▪ Evitar pesquisa da descompressão dolorosa! 
▪ Toque retal, exame pélvico. 
 Exames complementares: 
▪ Hemograma (leucocitose, anemia) e PCR. 
▪ Função renal, glicemia, ionograma. 
▪ Enzimas hepáticas, BT e frações. 
▪ Amilase, lipase. 
 Imaginologia: 
▪ Rotina de abdome agudo – pneumoperitônio, 
obstrução intestinal. 
▪ USG de abdome – vias biliares, ovário, fígado. 
▪ Tomografia computadorizada – pâncreas, 
diverticulite, apendicite, baço. 
▪ Laparoscopia – afecções pélvicas, diagnóstico 
incerto. 
LITÍASE BILIAR 
 Litíase biliar caracteriza-se pela presença de concreções, 
sejam elas cálculos (>3mm) ou barro biliares (<3mm) na 
vesícula, nos ductos biliares ou em ambos. 
 Assim, de acordo com a localização, pode ser 
denominada: 
▪ Colelitíase : localizada na vesícula 
▪ Coledocolitíase: localizada no ducto colédoco 
 É a enfermidade biliar mais comum nos países ocidentais. 
 10-15% dos pacientes com cálculos biliares têm cálculos 
na vesícula e no ducto biliar comum concomitantemente. 
FISIOPATOLOGIA 
 Composição da bile: água, colesterol, 
fosfolípides (lecitina), sais biliares, bilirrubina 
conjugada, proteínas e eletrólitos. 
-Supersaturação biliar de colesterol: 
▪ Aumento da secreção de colesterol. 
▪ Redução dos níveis de sais biliares e lecitina. 
▪ Estase biliar. 
 Circulação enterohepática de sais biliares. 
 Vesículas multilamelares -> nucleação -> cristais -> 
barro biliar -> cálculos. 
ETIOLOGIA 
 
É importante salientar que o cálculo marrom é o 
único que se forma nos ductos biliares, os demais 
têm formação na vesícula. 
FATORES DE RISCO PARA CÁLCULOS DE 
COLESTEROL 
 Aumento da secreção de colesterol na bile: idade, sexo, 
obesidade, multiparidade, etnia e genética, perda de peso 
abrupta, ACO, fibratos, ceftriaxone, hipertrigliceridemia. 
 Diminuição dos sais biliares: doença ileal, doença de Crohn, 
trânsito intestinal lento, cirrose hepática. 
 Estase de vesícula: vagotomia, jejum prolongado, gravidez, 
síndrome metabólica, diabetes, NPT, octreotide. 
QUADRO CLÍNICO – COLELITÍASE 
 60-85% assintomáticos. 
 Dispepsia 
 “Cólica biliar” epigástrica ou em HCD. 
 Após o primeiro episódio de cólica biliar, a chance de 
recorrência dos sintomas é de 70%. 
 Exame físico normal ou com dor à palpação de HCD e/ou 
epigastro, sem sinais de defesa. 
DIAGNÓSTICO – COLELITÍASE 
 USG de abdome superior. 
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Forma sombra acústica posterior. 
TRATAMENTO – COLELITÍASE 
 Pacientes assintomáticos 
▪ Pacientes residentes em locais remotos; 
▪ Pacientes imunossuprimidos e/ou em uso de 
quimioterápicos como a ciclosporina A e o 
tacrolimus; 
▪ Diabéticos insulinodependentes; 
▪ Portadores de vesícula em “porcelana”- pode evoluir 
para câncer 
▪ Presença de volvos ou diverticulos 
 Pacientes sintomáticos 
▪ Analgesia; 
▪ Técnica de escolha: colecistectomia 
videolaparoscópica eletiva. 
▪ Risco cirúrgico proibitivo: ácido ursodeoxicólico 
(UDCA)- Sacol diminui a saturação de colesterol, 
ajudando na dissolução de pequenos cálculos. 
PREVENÇÃO 
 Correção dos fatores de risco evitáveis. 
 UDCA: 
▪ Controverso e pouca aplicabilidade prática. 
▪ Fase inicial de pacientes com perda ponderal 
acentuada (pós cirurgia bariátrica). 
▪ Uso de NPT prolongado. 
COMPLICAÇÕES – COLELITÍASE 
 Podem ser a primeira manifestação da colelitíase. 
 Colecistite aguda: 
▪ Empiema de vesícula. 
▪ Fístula e íleo biliar (sd de Bouveret). 
 Coledocolitíase: 
▪ Colangite. 
▪ Pancreatite aguda. 
▪ Hepatite e cirrose 
biliar secundária. 
▪ Abscesso hepático 
piogênico. 
▪ Neoplasia de 
colédoco. 
 Neoplasia de vesícula. 
COLECISTITE 
 Processo patológico inflamatório da vesícula 
biliar consequente à obstrução aguda do ducto 
cístico. 
 Emergência cirúrgica! 
 Está associada com significativa 
morbimortalidade, especialmente em doentes 
idosos. 
 Etiologia: 
▪ Litiásica (90%). 
▪ Alitiásica – paciente crítico; HIV. 
▪ Câncer de vesícula. 
FISIOPATOLOGIA 
 
QUADRO CLÍNICO 
 Primeira manifestação em 60% de pacientes com 
colelitíase. 
 “Cólica biliar” + 
Impactação do cálculo no 
ducto cístico
Compressão da mucosa 
leva a edema e inflamação
Fosfolipase A2 (lecitina -> 
lisolecitina)
Inflamação e edema da 
mucosa
Compressão vascular e 
linfática
Infecção secundária
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▪ Intensa. 
▪ Demorada (>6h). 
▪ Irradiação. 
▪ Febre. 
▪ Pouca resposta aos analgésicos. 
▪ Sinal de Murphy ou palpação de plastrão em HCD. 
 Quadro atípico: sinais de sepse sem dor. 
DIAGNÓSTICO 
 USG de abdome superior – sinal de Murphy sonográfico. 
 
Espessamento da parede da vesícula 
 Outros: 
▪ Leucocitose leve e aumento de PCR. 
▪ Leve aumento da BD, FA, AST e amilase (não altera lipase). 
▪ ColangioTC e colangioRNM. 
TRATAMENTO 
 Internação hospitalar! 
▪ Dieta zero. 
▪ Estabilização hemodinâmica. 
▪ Antibioticoterapia (cobrir Gram -) - Ceftriaxona 
▪ Analgesia. 
 Cirurgia 
▪ Colecistectomialaparoscópica de urgência ou 
eletiva? 
▪ Risco cirúrgico proibitivo: colecistostomia 
percutânea. 
COMPLICAÇÕES 
 Fístula e íleo biliar. 
 Síndrome de Mirizzi. 
 Outras: empiema de vesícula, gangrena, perfuração de 
vesícula, vesícula em porcelana. 
COLEDOCOLITÍASE 
 Cálculos localizados no colédoco. 
 Podem ser primários (marrons) ou secundários à 
migração de cálculo da vesícula biliar (colesterol e negros). 
 Quando suspeitar? 
▪ Paciente com colelitíase + 
▪ Icterícia flutuante OU 
▪ Aumento de transaminases, BD , fosfatase e GAMA 
TG 
▪ Dilatação de vias biliares extra-hepáticas ao USG de 
abdome. 
DIAGNÓSTICO 
 Todo paciente com colelitíase deve ser 
avaliado sobre o risco de ter coledocolitíase – solicitar 
AST, ALT, BD, fosfatase e gama GT. 
 Se exames alterados ou dilatação de VVBB 
extra-hepáticas em USG de abdome: 
▪ ColangioRNM. 
▪ Colangiopancreatografia retrógrada (CPRE). 
▪ Colangiografia intraoperatória. 
TRATAMENTO 
 Papilotomia endoscópica (CPRE) – 
desobstrução de urgência ou quando já houve 
colecistectomia prévia. 
 Cirurgia videolaparoscópica ou aberta 
▪ Realizada junto com a colecistectomia ou quando há 
falha do tratamento endoscópico. 
▪ Retirada de cálculos pelo cístico usando um basket ou 
um cateter balão tipo Fogarty. 
▪ Coledocotomia + dreno de Kehr. 
COMPLICAÇÕES 
 Colangite: 
▪ Infecção das vias biliares (E. coli) causada por 
obstrução biliar crônica e translocação bacteriana. 
▪ Tríade de Charcot (icterícia, febre e dor abdominal) e 
pêntade de Reynold (CHARCOT + hipotensão e 
confusão mental). 
▪ Tratamento: ATB + desobstrução de VVBB. 
 Outras: 
▪ Pancreatite aguda. 
▪ Hepatite e cirrose biliar secundária. 
▪ Abscesso hepático piogênico. 
▪ Neoplasia de colédoco. 
TUMORES DE VESÍCULA E VIAS BILIARES 
PÓLIPO DE VESÍCULA BILIAR 
Larissa Maria Miranda Santana GASTRO - Medicina 8ºperíodo 
 
 
TUMORES DE VESÍCULA BILIAR 
 Raros (5ª neoplasia GI mais incidente). 
 É a de pior prognóstico dos tumores das VVBB. 
 Mais prevalentes em mulheres, entre a 6ª e 7ª décadas. 
 FR: colelitíase, vesícula em porcelana, adenoma e 
adenomiomatose. 
 Tipo histológico: adenocarcinoma (80%). 
 QC: dor em HCD, hiporexia, perda ponderal, icterícia. 
 Tratamento: cirurgia, QT, RT. 
 
 
 
 
 
TUMORES DE VIA BILIAR (EXTRA-HEPÁTICA) 
 Raros (5ª neoplasia GI mais incidente). 
 É a de pior prognóstico dos tumores das VVBB. 
 Mais prevalente em homens, entre 50-70 anos. 
 FR: coledocolitíase, trematódeos, doença de Caroli, 
colangite esclerosante primária, hepatite B e C. 
 Tipo histológico: adenocarcinoma (90%). 
 QC: icterícia, dor abdominal, perda ponderal. 
 Tratamento depende do estadiamento e da localização do 
tumor – cirurgia, QT, RC.