Trauma Craniencefálico: Fisiopatologia e Classificação

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Larissa Maria Miranda Santana MEDICINA INTERNATO CIRURGIA 1 
TRAUMA CRANIENCEFÁLICO 
O TCE é o tipo mais comum de trauma, sendo 
que na maioria das vezes o paciente acaba 
morrendo antes mesmo de chegar ao hospital. 
Por outro lado, os pacientes que sobrevivem, 
uma alta taxa acaba ficando com sequelas que 
afetam atividades sociais e profissionais. 
• Fisiopatologia 
- Pressão Intracraniana (PIC) 
O crânio funciona como uma caixa óssea e 
portanto é incapaz de expandir-se. A partir disso, 
o volume de conteúdo no seu interior acaba 
determinando o valor da PIC que quando normal 
fica em torno de 10mmHg, sendo assim caso o 
volume de conteúdo aumente a PIC também irá 
aumentar. 
Existe um mecanismo compensatório que precisa 
ser vencido antes de notarmos qualquer 
alteração na PIC, denominado de doutrina 
Monro-Kellie, que distribui o conteúdo 
intracraniano em 4 categorias: sangue venoso, 
sangue arterial, cérebro e LCR. Então, a partir do 
momento em que alguma coisa começa a 
aumentar o volume dentro do crânio, a 
compensação é feita comprimindo o sangue 
venoso e o LCR para fora, de modo a manter o 
volume constante e a PIC normal. 
 
Se o volume extra continuar crescendo, no 
entanto, haverá um momento em que esse 
mecanismo já não será mais suficiente e a PIC 
começará a aumentar vertiginosamente, 
podendo levar a herniação da massa encefálica. 
A partir daí o paciente começa a apresentar um 
quadro de hipertensão craniana (HIC) que pode 
progredir e se tornar grave, sendo apresentada 
através da tríade de Cushing: 
Bradicardia + Hipertensão arterial + Bradipneia 
 Efeito chicote 
- Fluxo sanguíneo cerebral (FSC) 
A outra questão com relação a fisiopatologia do 
TCE é o fluxo sanguíneo cerebral que pode sofrer 
reduções por conta do trauma, podendo levar o 
paciente a um estado de coma. 
É importante ter em mente que baixos níveis de 
fluxo sanguíneo cerebral pode não ser 
adequado para suprir as demandas metabólicas 
do cérebro e o paciente tem uma série de 
repercussões. 
O mecanismo compensatório nesse ponto fica a 
mercê dos capilares, através da vasoconstrição e 
vasodilatação de acordo com o valor da PAM. 
Se a lesão for muito grave, acaba 
impossibilitando o mecanismo compensatório e 
nesses casos, a dinâmica é diferente: 
-PAM elevada: aumento da PIC 
-PAM diminuída: infarto/isquemia 
O grande objetivo no paciente com TCE é 
aumentar o FSC pela redução da PIC elevada, 
mantendo uma PAM normal, uma oxigenação 
normal e normocapnia, dessa forma consegue-se 
evitar lesões cerebrais secundárias. 
 
Existem vários mecanismos que podem 
desencadear lesões encefálicas. O mais comum 
corresponde a um golpe direto sobre o crânio, 
provocando choque das estruturas nervosas 
subjacentes contra o osso no ponto de impacto 
ou no lado oposto. Para além disso, um golpe 
forte sobre outra parte do corpo, uma queda de 
grande altura sobre os pés ou nádegas, a onda 
expansiva de uma explosão também pode 
provocar deslocamento das estruturas 
encefálicas no interior do crânio e 
consequentemente choque violento contra suas 
paredes. Contragolpes ou efeito chicote. 
• Classificação 
Os TCEs costumam ser classificados de acordo 
com a gravidade da lesão e para isso é adotado 
como parâmetro a escala de coma de Glasgow. 
- Leve (13-15) 
- Moderado (9-12) 
-Grave (3-8) 
 
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Mas ainda é importante determinar a gravidade 
de acordo com a sua morfologia: 
- Fraturas 
-Lesões intracranianas 
• Morfologia 
- Fraturas 
A primeira coisa que precisamos ter em mente é 
que para ocorrer uma fratura no crânio do 
paciente, a energia envolvida no trauma foi 
muito grande. As principais dela são fratura de 
calota e as de base de crânio. 
O diagnóstico dessa condição costuma ser dada 
por meio de uma TC de crânio, no entanto, a 
própria inspeção do paciente já diz muito. Na 
fratura de calota é possível identificar uma 
depressão na cabeça, enquanto na base de 
crânio tem sinais específicos como : 
- Fístula liquorica pelo nariz/ouvido 
-Disfunção de nervos cranianos VII e VIII 
-Equimose periorbital (Guaxinim) 
-Equimose retroauricular (Battle) 
 
*Fraturas de base de crânio que atravessam 
canais carotídeos podem lesar vasos importantes 
e por isso está indicado a realização de uma 
AngioTC. 
- Lesões intracranianas 
Elas podem ser: 
1. Difusas: costumam estar associadas a 
acidentes de alto impacto ou de desaceleração, 
sendo normalmente causado por hipóxia ou 
isquemia. 
Os pacientes por sua vez, costumam apresentar 
déficit neurológico não focal e perda de 
consciência. O diagnóstico é dado por TC de 
crânio, sendo possível identificar sinais sugestivos 
como inchaço, perda da distinção entre cinza e 
branco e hemorragias pontilhadas entre as 
substancias cinzenta e branca (lesão axonal 
difusa, que é um indicativo de lesão severa) 
 
2. Focais: refere-se basicamente aos hematomas 
quem podem ocorrer 
- Hematoma epidural: é um tipo relativamente 
raro, estando presente em apenas 0,5% dos 
pacientes com TCE. E apesar de ele poder ser 
causado pela ruptura de algum seio venoso, o 
mais comum é ele advir de um sangramento 
arterial devido a lesão da artéria meníngea 
média. 
Alguns pacientes com hematoma epidural 
costumam apresentar um intervalo lúcido entre o 
momento da lesão e a descompensação 
neurológica. Enquanto por outro lado, por passar 
dentro da dura máter, o sangramento vai 
empurrando a dura para o lado oposto da 
estrutura óssea do crânio e é por isso que o 
mecanismo faz com que o hematoma epidural 
se apresente na TC com aspecto biconvexo. 
 
- Hematoma subdural: é o mais comum, estando 
presente em até 30% dos pacientes com TCE 
grave. Sua principal causa é devido a ruptura de 
pequenos vasos superficiais ou vasos ponte do 
córtex cerebral, de modo que não ocorre 
deslocamento da dura e o sangue se acumula 
no espaço subaracnoide. Por conta disso, na TC 
ele se apresenta côncavo-convexo. 
 
 
*Se liga: a presença de hematoma subdural 
costuma ser mais grave devido a presença de 
lesão parenquimatosa concomitante. 
- Contusão e hematoma intracerebral: as 
contusões cerebrais são comuns, estando 
presentes em cerca de 20-30% dos pacientes 
com TCE grave- normalmente nos lobos frontal e 
temporal. 
Cerca de 20% desses pacientes, dentro de horas 
a dias evolui para um hematoma intracraniano 
ou para contusão coalescente com efeito de 
massa suficiente para exigir evacuação cirúrgica. 
É por isso que está indicado para todo paciente 
com contusão, a realização de tc repetida ao 
longo das primeiras 24 hrs após a TC inicial. 
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• Atendimento 
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA 
1. Via aérea e ventilação 
O que mata mais rapidamente é a apneia e por 
isso que a primeira coisa que deve ser analisado 
é o padrão respiratório do paciente e checar a 
permeabilidade das vias aéreas. 
- Paciente desacordado: realizar manobra de 
abertura de VA 
-Paciente consciente: pede para ele abrir a boca 
É importante estabilizar a cervical do paciente 
durante todo o atendimento, pelo risco de 
trauma raquimedular adjacente importante que 
acompanha um paciente vítima de TCE. 
Após a visualização das vias aéreas é possível 
identificar sinais de obstrução na cavidade oral 
do paciente e a resolução desse quadro 
também requer condutas específicas: 
- Corpo estranho: retirar com dedo em garra 
-Sangue/secreções: aspirador de ponta rígida 
As indicações de uma via aérea definitiva são: 
Glasgow <8, risco de obstrução, inadequação 
respiratória, apneia. 
2. Circulação 
A hipotensão não costuma ser decorrente do 
TCE, como o crânio não se expande, ele acaba 
limitando o volume de sangue perdido em uma 
hemorragia e é essa restrição que garante que o 
paciente não vai chocar, pelo menos pelo 
sangramentointracraniano. A hipotensão é uma 
ameaça importante pois ela afeta a perfusão e o 
funcionamento cerebral, de modo que é preciso 
se esforçar ao máximo para conseguir normalizar 
o valor da PA. 
Alterações da pressão arterial e da frequência 
cardíaca podem ser decorrentes de hipertensão 
intracraniana ou de um choque neurogênico. A 
PA ideal é >100mmHg. 
3. Avaliação neurológica 
Obter informações sobre 3 quesitos: Glasgow, 
resposta pupilar ao estímulo luminoso e déficit 
neurológico focal. 
É importante estar atendo a sinais de herniação 
e/ou hipertensão intracraniana, sendo eles: 
- Dilatação pupilar unilateral 
-Plegia, descerebração ou decorticação 
unilateral 
-Tríade de Cushing 
-Queda de 3 ou mais pontos na GCS 
-PCR súbita 
A sedação do paciente pode interferir na 
avaliação, sendo assim, não deve administrar 
sedativos ou relaxantes musculares no 
atendimento primário, a menos que a condição 
clínica do paciente impeça a realização das 
etapas subsequentes. 
Um exemplo de situação em que será necessário 
sedar o paciente é no caso de indicação de 
intubação, mas nesses casos a avaliação 
neurológica deve ser realizada antes da 
administração das drogas. 
4. Exposição 
Ao final da avaliação primária é importante 
atentar-se a procura de sangramentos, se 
destacando entre eles as lesões em couro 
cabeludo. 
A presença de LCR é indicativo de lesão nas 
meninges e requer avaliação de um 
neurocirurgião, bem como casos de fratura 
aberta ou depressão do crânio. 
• Anestesia, analgesia e sedação 
Deve ser meticulosamente pensada, já que essas 
drogas podem acabar retardando o 
reconhecimento de uma lesão cerebral, além de 
poder causar prejuízos para a respiração do 
paciente. Assim o indicado se necessário usar 
drogas de efeito curto e que podem ser 
facilmente revertidos. 
 
• Avaliação secundária 
Reavaliar o paciente em busca de deterioração 
neurológica. 
• Diagnóstico 
A principal forma de estabelecer o diagnóstico 
de um TCE é através da realização da TC de 
crânio o mais rápido possível, desde que o 
paciente esteja hemodinamicamente estável. 
A TC é sempre indicada para TCE grave ou 
moderado, nos casos leves podemos pedir, mas 
deve-se ponderar, pode ser realizada em 
pacientes com suspeita de lesão cerebral que 
apresentem suspeita clínica de fratura exposta 
de crânio, nos que apresentem sinais de fratura 
de base de crânio, naqueles com >2 episódios de 
vômito ou com idade superior a 65 anos. 
A TC pode ser considerada se o doente 
apresentou perda da consciência por mais de 5 
minutos, amnésia retrógrada por mais de 30 
minutos, um mecanismo, de trauma importante, 
cefaleia grave ou déficit neurológico focal que 
pode ser atribuído ao cérebro. 
A TC não deve retardar a transferência do 
doente quando indicada. 
 
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- O que se espera encontrar de alteração na TC 
de um paciente com TCE? 
Fratura de crânio, hematoma subgaleal, inchaço 
de couro cabeludo, sangramentos 
intracranianos, contusões, obstrução de cisternas 
basais e até desvio de linha média. 
 
*Se liga: um desvio de linha média maior ou igual 
a 5mm indica a necessidade de realizar cirurgia 
para evacuação do coágulo ou a contusão 
causadora do desvio. 
• Manejo 
1. TCE leve (13-15) 
É definido por uma história de desorientação, 
amnésia ou perda transitória da consciência em 
um doente que está consciente e falando. 
A história de perda momentânea da consciência 
é de difícil confirmação e muitas vezes mistura-se 
com o uso de álcool e outros tóxicos. 
De todos os TCE o leve é o único que nos permite 
cogitar dar alta ao paciente após o 
atendimento, porém é um risco, visto que uma 
das armadilhas é o paciente começar a sofrer 
uma lesão secundária a qualquer momento após 
o atendimento inicial. 
Por conta disso, na avaliação secundária é 
necessário identificar o mecanismo de lesão com 
particular atenção a ocorrência de perda de 
consciência e ocorrência de convulsão, sendo 
necessário também determinar a duração da 
amnesia tanto antes (retrógrada) quando depois 
(anterógrada) do evento. 
→Protocolo de instruções: 
 
 
2. TCE moderado (9-12) 
São capazes de obedecer ordens simples, mas 
em geral estão confusos ou sonolentos e podem 
apresentar déficit neurológico focal, como 
hemiparesia. 
Na admissão no serviço de emergência, deve-se 
obter uma história breve e assegurar a 
estabilidade cardiopulmonar, devendo ser 
realizada uma TC e contatar um neurocirurgião. 
Esses pacientes necessitam de hospitalização, 
observação rigorosa de cuidados de 
enfermagem e frequente reavaliação 
neurológica nas primeiras 12-24 hrs. 
É recomendado seguimento com TC em 12-24 hrs 
se a TC inicial for anormal ou se há piora das 
condições neurológicas do doente. 
 
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3. TCE grave (3-8) 
Doentes que sofreram trauma cranioencefálico 
grave não são capazes de obedecer a ordens 
simples mesmo após estabilização 
cardiopulmonar. 
Embora essa definição inclua um amplo espectro 
de lesões cerebrais, ela identifica os doentes que 
apresentam maior risco de sofrerem morbidade e 
mortalidade significativas. 
A parada respiratória transitória e hipóxia são 
comuns em doentes portadores de lesão 
cerebral grave e pode causar lesão cerebral 
secundária. A intubação endotraqueal deve ser 
realizada em doentes comatosas. 
Os parâmetros ventilatórios devem ser ajustados 
para manter PCO2 de aproximadamente 
35mmHg, visto que a hiperventilação deve ser 
usada com cautela em portadores de TCE grave 
somente quando ocorre piora neurológica 
aguda. 
Se o doente está hipotenso, deve-se estabelecer 
a normovolemia logo que possível utilizando-se 
produtos de sangue, sangue total ou soluções 
isotônicas. 
Uma TC de urgência deve ser realizada logo que 
possível após a normalização hemodinâmica, 
devendo ser repetida sempre que houver 
mudança no estado clinico do paciente e 
rotineiramente durante as 24 hrs com contusão 
ou hematoma inicial. 
 
• Suporte nutricional 
É recomendado precocemente em pacientes 
com TCE, devendo ser iniciada assim que a 
estabilidade hemodinâmica for estabelecida. 
Está associado a um aumento na função 
imunológica do paciente, com aumento dos 
valores de células TCD4. 
O uso de fórmula enteral é preferível, mas em 
casos de grande volume residual gástrico com 
risco de broncoaspiração ou trauma abdominal 
associado, o uso de dieta parenteral é utilizado. 
É necessário monitorizar o paciente em busca de 
efeitos colaterais como hiperglicemia, 
intolerância gástrica, cetoacidose, diarreia ou 
desidratação. 
 
 
 
• Terapia 
Quais intervenções clínicas e cirúrgicas que 
podem ser feitas em um paciente com TCE, na 
tentativa de prevenir uma lesão secundária, 
quanto de fornecer ao cérebro tudo que ele 
precisa para se recuperar. 
→Clínica 
- Fluido intravenoso: a hipovolemia é bastante 
prejudicial ao funcionamento do cérebro, 
especialmente se ele estiver lesado. Por isso 
fluidos devem ser administrados para reanimar o 
doente e também manter a normovolemia. 
Não se deve usar líquidos hipotônicos, além disso 
o uso de soluções que contêm glicose podem 
produzir hiperglicemia que se mostra prejudicial 
ao cérebro lesado. Portanto, para reanimação 
recomenda-se o uso de solução salina isotônica 
ou Ringer lactato. Os níveis séricos de sódio 
devem ser monitorados muito cuidadosamente 
em doentes portadores de TCE. A hiponatremia 
está associada ao edema cerebral e deve ser 
prevenida. 
-Correção da anticoagulação: a avaliação de 
pacientes que estejam em terapia 
anticoagulante ou antiplaquetária deve ser 
cuidadosa e logo após a obtenção da INR, nós 
devemos nos dedicar a sua resolução. 
-Hiperventilação: se o paciente vítima de TCE 
apresentar hipercapnia (PaCO2>45mmHg), ele 
começaráa sofrer vasodilatação o que aumenta 
o fluxo sanguíneo e consequentemente a própria 
pressão intracraniana. Pensando em evitar essa 
situação, pode hiperventilar o paciente de modo 
a reduzir a PaCO2 e provocar vasoconstrição no 
paciente. 
A hiperventilação deve ser usada somente com 
moderação e por tempo limitado. 
 
 
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-Manitol: é uma droga que atua reduzindo a PIC, 
de modo que ele está indicado para os 
pacientes euvolêmicos com deterioração 
neurológica aguda. É um diurético, de modo 
que sua administração em pacientes hipotensos 
pode acentuar ainda mais a hipotensão e causar 
isquemia cerebral. 
1g/kg de forma rápida- 5minutos, providenciar o 
transporte do paciente para a TC ou diretamente 
para a sala de cirurgia. 
- Solução salina hipertônica: as soluções também 
são capazes de reduzir a PIC quando sua 
concentração varia entre 3% e 23,4%. Inclusive 
nessa opção não há o efeito diurético, de modo 
que ela passa a ser preferida em pacientes 
hipotensos. 
Seu mecanismo de ação se baseia no aumento 
da osmolaridade com redução da PIC, 
mantendo seu volume intravascular. Atua por 
gerar gradiente osmótico na barreira 
hematoencefálica intacta, reduzindo o volume 
cerebral. 
A administração deve ser feita em infusão 
continua e com controle de sódio sérico a cada 
seis horas, respeitando o aumento máximo de 
sódio em torno de 15mEq/l/dia. 
-Anticonvulsivantes: a epilepsia pós traumática 
acontece em até 5% dos pacientes e precisa ser 
tratada de forma imediata, pois sua ocorrência 
por 30-60 minutos já é suficiente para causar 
lesão secundária no cérebro. 
A administração antecipada não muda se o 
paciente terá ou não convulsões, significando 
que não deve ser utilizado de maneira profilática. 
As drogas anticonvulsivantes atrapalham a 
recuperação do cérebro e portanto só devem 
ser utilizadas se realmente necessárias. 
Podem ser utilizadas fenitoína e fosfenitoína 
A dose de ataque inicial deve ser de 1g IV, a 
uma velocidade de >50mg/min e a manutenção 
feita com 100mg/8 hrs. 
Normalmente é administrado Diazepam ou 
lorazepam junto com a fenitoína em pacientes 
com convulsões prolongadas. 
-Barbitúricos: são drogas que podem ser utilizadas 
para tentar reduzir a PIC em pacientes refratários 
as outras opções. No entanto não é indicado seu 
uso nos seguintes casos: 
 Hipotensão ou hipovolemia 
 Durante a fase de ressuscitação 
 Lesões incompatíveis com a vida (seu efeito 
retardaria o protocolo de morte encefálica). 
• Cirúrgica 
 Lesões de couro cabeludo 
1. Fraturas com afundamento de crânio: 
precisam ser avaliadas por meio de TC para 
podermos ter uma noção de profundidade da 
depressão. 
Caso o afundamento não seja significativo pode-
se optar por fechamento do couro cabeludo. Por 
outro lado, em se tratando de uma depressão 
maior do que a espessura do próprio crânio é 
imprescindível que seja feita correção cirúrgica. 
2. Lesões intracranianas de massa: só pode ser 
manejado por neurocirurgiões, uma vez que 
envolve a realização de uma craniotomia. 
A craniotomia por perfuração em broca consiste 
na abertura de 10-15mm de diâmetro do crânio 
no intuito de fazer diagnóstico de emergência de 
hematomas em locais inóspitos onde não há 
método de imagem. 
3. Ferimentos encefálicos penetrantes: deve ser 
feita avaliação através da TC, no entanto são 
opções o uso da radiografia e da ressonância 
magnética, a depender do material do corpo 
estranho. 
Realização da antibioticoterapia profilática e a 
não retirada de corpos exteriorizados devido ao 
risco de sangramento. 
• Morte encefálica 
Está relacionado a impossibilidade do cérebro de 
recuperar suas funções, sendo identificado por 
alguns sinais. 
 
Além dos sinais, é imprescindível para abrir o 
protocolo que haja comprovação por meio de 
algum exame de imagem que pode ser 
eletroencefalograma, estudo de fluxo sanguíneo 
cerebral ou arteriografia cerebral. 
Alguns fatores podem mimetizar o quadro, tais 
como: 
-Uso de barbitúricos 
-Crianças, pois elas conseguem se recuperar de 
TCEs muito severos.