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• Introdução . • Discromia é um termo que engloba toda e qualquer alteração da cor da pele. Na maioria das vezes, o processo relaciona-se com a quantidade de melanina. Outros pigmentos endógenos (bilirrubina, alcaptona, derivados hemoglobínicos) e exógenos (cloroquina, tetraciclinas, clofazimina, ouro e outros) produzem discromias as quais podem ser localizadas ou generalizadas; conge ̂nitas, hereditárias ou adquiridas pelos mais diversos mecanismos. • As discromias podem ser divididas em: acromias ou hipocromias (ause ̂ncia ou diminuição de melanina), hipercromias (aumento de melanina), leucomelanodermias (associação das duas anteriores) e discromias por outros pigmentos. Albinismo Grupo de doenças genéticas cuja anormalidade está na síntese de melanina com melanócitos estrutural e quantitativamente normais. Quando há alteração da síntese de melanina envolvendo os melanócitos da pele, dos cabelos e dos olhos é denominado albinismo oculocutaneo (AOC). Quando a alteração envolve apenas o pigmento da retina dos olhos, recebe o nome de albinismo ocular (AO). Ao envolver os olhos, além das alterações do pigmento, podem ocorrer alterações estruturais e fisiológicas e, eventualmente, do nervo óptico, que incluem: pigmentacão da íris e retina, hipoplasia da fóvea, nistagmo, estrabismo, alteracões de fibras ópticas do quiasma óptico e diminuicão da acuidade visual. Os pacientes com albinismo são suscetíveis ao desenvolvimento de ca ̂ncer de pele por falta da protec ̧ão mela ̂nica. O albinismo pode ser descrito como completo, que é universal, no qual a doença revela-se logo após o parto com coloracão da pele rosa-clara, pelos brancos, posterior fotossensibilidade e alteracões oculares. O albinismo incompleto é uma variante, na qual a pele está pouco pigmentada, os cabelos são claros e as alterações oftalmológicas são menos frequentes, embora persista a transpare ̂ncia da íris (diafania). O albinismo parcial caracteriza-se por lesões hipopigmentadas, geralmente múltiplas, localizadas ao longo da linha média do corpo, desde o - Bruno Mota nascimento; é importante o diagnóstico diferencial com o vitiligo. Albinismo oculocuta ̂neo O AOC é o distúrbio de pigmentacão generalizada mais comum, pode ser classificado em AOC1, AOC2, AOC3 e AOC4. AOC1 A alteração da mutação no gene da tirosinase divide-se em: ■ AOC1A: forma mais grave, com ause ̂ncia da atividade da tirosinase (tirosinase negativa), resultante da mutação do gene TYR, e completa ausencia de melanina na pele, cabelos brancos, pupilas vermelhas e, consequentemente, diminuicão da acuidade visual ■ AOC1B: ocorre reduc ̧ão da atividade da tirosinase (enzima parcialmente ativa), mas não ause ̂ncia. Ao nascimento, os pacientes acometidos são indistinguíveis da variante AOC1A, mas nos primeiros anos de vida, desenvolvem uma pigmentacão amarelada nos cabelos e, então, seguem acumulando pigmento na pele, nos cabelos e nos olhos, com a idade. É também chamado de “albinismo amarelo mutante”. Há uma variante sensitiva à temperatura, que resulta de mutações no gene da tirosinase, que produz uma enzima com atividade limitada quando a 35°C, não havendo atividade dessa enzima acima dessa temperatura. Na puberdade, há desenvolvimento de pelos escuros em regiões acrais. AOC2 Enzima tirosinase é positiva . Os pacientes são claros, com pigmentacão perto do normal, que aumenta com a idade, e acuidade visual diminuída, que melhora entre a infância e a adolesce ̂ncia. AOC3 Causada por mutação na proteína 1 associada à tirosinase. É descrita apenas em pacientes negros e caracterizada por pelos castanho-claros, pele morena clara, íris azul ou marrom, nistagmo e acuidade visual diminuída. AOC4 Causada por mutação no gene MATP, que está envolvido no processamento e transporte de proteínas do melanossomo. Tem fenótipo similar a variante AOC2. É uma das formas mais comuns de albinismo no Japão, e é rara em caucasianos. Figura 1 albinismo oculocutâneo- queimaduras decorrentes da exposição solar e evidente fotofobia Albinismo ocular O AO também apresenta quatro formas clínicas. Na mais frequente, a alteração está ligada ao cromossomo X. As mulheres afetadas podem ser detectadas clinicamente em função das alterações características do pigmento ocular com aspecto de salpico de lama, pigmento punctato da retina em uma íris translúcida; a pele pode ser mais clara do que deveria; pode haver nistagmo e reducão da acuidade visual. Os homens afetados apresentam pele normal e pigmento nos pelos. A íris apresenta-se azul ou marrom e todas as mudanças do sistema óptico do albinismo estão presentes. Os melanócitos são normais e há macromelanossomos na pele, tornando a biopsia necessária para o diagnóstico correto. As outras tre ̂s formas estão associadas à surdez e podem ser transmitidas de forma autosso ̂mica dominante, recessiva ou ligada ao X. Síndromes relacionadas com o albinismo Algumas síndromes estão relacionadas com o albinismo: a síndrome de Hermansky- Pudlak e a síndrome de Chédiak- Higashi, ambas decorrentes de distúrbios na formação dos melanossomos; a síndrome de Griscelli, causada por um defeito no transporte dos melanossomos. Síndrome de Hermansky-Pudlak É caracterizada por AOC e alteração das plaquetas. Ocorre pseudo-hemofilia (angio- hemofilia), com episódios hemorrágicos incluindo epistaxe, hemoptise, sangramento gengival e pós-parto. Pode evoluir com fibrose pulmonar e consequente diminuição da função pulmonar. Síndrome de Chédiak-Higashi É caracterizada por AOC discreto, cabelos prateados ou com brilho metálico, nistagmo, fotofobia e infecções bacterianas repetidas. A alteração básica é a presença de grânulos citoplasmáticos grandes nas células produtoras de grânulos, inclusive neutrófilos, e que são de importância diagnóstica. Síndrome de Griscelli Distúrbio de AOC com alteração pigmentar variável, cabelos prata-metálicos, infecções pioge ̂nicas frequentes, neutropenia e trombocitopenia. São observadas alterações neurológicas progressivas. Histologicamente, os melanócitos são hiperpigmentados por acúmulo de melanossomos. Diagno ́stico É feito ao exame clínico (alterações oculares e/ou cutâneas) e com história familial. Avaliações laboratoriais hematológicas e histopatológicas são necessárias para identificar síndromes raras. Tratamento evitar ao máximo a exposição solar, inclusive com mudanças de hábitos de vida, por exemplo, trabalho noturno. Deve-se fazer uso de bloqueador solar, chapéu e roupas de manga comprida para evitar câncer cutâneo. Os casos com alterações oculares devem ser encaminhados ao oftalmologista para exames anuais durante toda a vida. Deve-se fazer uso de óculos escuros para evitar catarata precoce. Em alguns casos de síndromes como as de Chédiak-Higashi e de Griscelli está indicado o transplante de medula óssea. Piebaldismo É uma leucodermia conge ̂nita de caráter hereditário autossômico dominante, diagnosticada clinicamente. Não existem melanócitos nas áreas afetadas. A lesão característica é a mancha acromica em forma triangular envolvendo a fronte e uma mecha de cabelo próxima a ela, incluindo os cílios . Olhos e ouvidos raramente são afetados. O tratamento pode ser feito com transplante de melanócitos, nos casos circunscritos. É necessário orientação com relação à fotoproteção. Poliose É a presença localizada de cabelos brancos, enquanto a canície é generalizada. Síndrome de Waardenburg A síndrome de Waardenburg (SW) é uma genodermatose incomum, de apresentação clínica heteroge ̂nea, em que há defeito de estruturas derivadas da crista neural. Para evitar confusão, deve-se compreender que o piebaldismo não é característico da SW, entretanto a poliose é comumnas duas desordens. Portanto, apesar de fenotipicamente semelhantes, são consideradas entidades distintas. Etiopatogenia Figura 3albinismo- carcinoma basocelular Figura 2poliose e mácula acrômica em paciente com Piebaldismo Na maioria dos casos, a SW parece ser uma anomalia genética de transmissão autossômica dominante, cuja penetrância e expressividade variam consideravelmente, entretanto o tipo IV pode ser uma condição autossômica recessiva ou dominante. . A SW é responsável por aproximadamente 3% dos casos de surdez congenita. São reconhecidas até o presente, mutações em seis genes diferentes, todos necessários ao desenvolvimento normal dos melanócitos. Cli ́nica As manifestações clínicas mais frequentes são: deslocamento lateral dos cantos internos dos olhos (distopia canthorum), hiperplasia da porcão medial dos supercílios (sinofris), base nasal proeminente e alargada, alteracões na pigmentacão da íris (heterocromia) e da pele, surdez neurossensorial congenita uni ou bilateral, mecha branca frontal e encanecimento precoce. São manifestac ̧ões pouco frequentes: hipoplasia da asa do nariz, extremidade do nariz arredondada, lábios cheios com nítido “arco de Cupido” no lábio superior, fenda labial e palatina, malformação cardíaca (comunicação interventricular), malformações dos membros, megacólon congênito (doença de Hirschsprung). A SW é classificada em quatro tipos: tipo I: distopia cantórica (deslocamento lateral do canto interno do olho) combinado com distopia dos pontos lacrimais e blefarofimose, base nasal proeminente e alargada, hipoplasia dos ossos nasais e maxila encurtada, sinofris e alterações cutâneas pigmentares; o defeito localiza-se no gene PAX 3 no cromossomo 2q35 tipo II: surdez (77%) e heterocromia de íris (47%), mas não distopia cantórica. Mutações no gene MITF, cromossomo 3 tipo III (Klein-Waardenburg): semelhante ao tipo I, porém com comprometimento neurológico e malformações tipo IV encontra-se a associação da SW tipo 2 com o megacólon musculoesqueléticas, principalmente das extremidades. Também implicado ao gene PAX3 agangliônico conge ̂nito e a hipopigmentação é mais extensa. Distúrbio no gene SOX102. Diagnostico estabelecido por tre ̂s ou mais das características clássicas. A SW adquire interesse especial por sua freque ̂ncia e características de herança, podendo manifestar-se com quadro fenotípico variável. A biologia molecular tem facilitado a localização do erro genético responsável por sua origem, ajudando no aconselhamento e no acompanhamento prognóstico dos portadores da doença. Diagnóstico diferencial Deve ser feito principalmente com o piebaldismo associado à surdez (síndrome de Woolf). Além de piebaldismo, albinismo, vitiligo, síndrome de Teitz (hipopigmentação generalizada associada à surdez conge ̂nita) e albinismo ocular associado à surdez neurossensorial. Tratamento Nenhum é efetivamente possível. Bibliografia AZULAY dermatologic clinical Albinismo Creel DJ, Summers CG, King RA. Visual anomalies associated with albinism. Ophthalmic Paediatr Genet. 1990 Sep;11(3):193-200. Síndrome de Waardenburg Cambiaghi S, Cavalli R, Legnani C et al. What syndrome is this? Waardenburg syndrome. Pediatr Dermatol. 1998 May-Jun;15(3):235-7. da Silva EO. Waardenburg I syndrome: a clinical and genetic study of two large Brazilian kindreds, and literature review. Am J Med Genet. 1991 Jul 1;40(1):65-74. Denli YG, Yu ̈cel A, Gu ̈nasti S et al. A family with Waardenburg syndrome. J Dermatol. 2004 May;31(5):434-6. Goenaga AM, Ferreira LC, Ferreira RC et al. Síndrome de Waardenburg: relato de dois casos e revisão da literatura. An Bras Dermatol. 1996
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