Lúpus Eritematoso Sistêmico: Uma Doença Inflamatória Crônica

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Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES)
Ítalo Rufino
Introdução
O lúpus eritematoso sistêmico (LES) é uma doença inflamatória crônica pouco frequente que ocorre, principalmente, em mulheres jovens e que acomete múltiplos órgãos e sistemas. Apresenta alterações da resposta imunológica, com presença de anticorpos dirigidos contra proteínas do próprio organismo. Sua evolução é crônica, caracterizada por períodos de atividade e de remissão (sem manifestações). A gravidade da doença é variável: desde formas leves e intermitentes até quadros graves e fulminantes.
A prevalência do LES é estimada em 40 a 50 casos por 100 mil habitantes. A incidência quase triplicou nos últimos 40 anos devido ao diagnóstico das formas mais leves da doença. O prognóstico tem melhorado muito nos últimos anos. O uso dos diuréticos, da diálise, de antibióticos mais eficazes, além do conhecimento mais amplo sobre a doença, contribui para melhores resultados do tratamento. Pior prognóstico está associado ao acometimento renal e do SNC.
A infecção, frequentemente associada à imunossupressão, tem sido apontada como a principal causa de óbito relacionada com o tratamento do LES, e as doenças cardiovasculares são as responsáveis pelo segundo pico da curva de mortalidade no LES.
Etiopatogenia 
Fatores Genéticos 
Os fatores genéticos que conferem a maior taxa de risco (5%-25%) para o desenvolvimento do LES são as deficiências dos componentes do complemento, como C1q (importante para o clearance das células apoptóticas), C4A e B, C2 ou a presença do gene que sofreu mutação, o TREX1. Diversos genes que determinam importante predisposição genética para o desenvolvimento do LES estão localizados no sistema principal de histocompatibilidade (MHC).
Fatores Ambientais 
As infecções podem intensificar respostas imunes indesejáveis. Os vírus, p. ex., podem estimular células específicas do sistema imune. Pacientes com LES apresentam frequentemente altos títulos dos anticorpos antivírus Epstein-Barr, apresentam carga viral circulante desde vírus aumentada e produzem anticorpos antirretrovírus. Cerca de 70% dos pacientes com LES apresentam ativação da doença após exposição à luz ultravioleta.
Fatores Hormonais 
Evidências na literatura mostram que o estradiol, testosterona, progesterona e DHEA e prolactina apresentam importantes funções imunorregulatórias. Mulheres em uso de contraceptivo oral contendo estrógeno apresentam um aumento de 50% no risco de desenvolverem LES, enquanto o início precoce da menarca (≤10 anos de idade) ou a administração de estradiol em mulheres na pós-menopausa dobra o risco. 
Anormalidades Imunológicas
O LES é primariamente uma doença com deficiências na regulação do sistema imune. Essas anormalidades são secundárias à perda do mecanismo de autotolerância, portanto pacientes com LES não toleram seus próprios autoantígenos e, consequentemente, desenvolvem uma resposta autoimune. Os pacientes com LES apresentam um defeito genético no apoptose, o que resulta em programação anormal da morte celular.
A predisposição genética, associada aos estímulos ambientais e hormonais, facilita a exposição de autoantígenos, que são processados por células apresentadoras de antígenos e células B. Os peptídeos processados ativam células T e se ligam a receptores de células B, direcionando o processo para a produção de anticorpos patogênicos. Esses se ligam aos antígenos para formar imunocomplexos, que se depositam em órgãos-alvo. As células-alvo lesadas (glomérulos, células endoteliais, plaquetas e outras) liberam mais antígenos, que perpetuam o processo. Além disso, o mecanismo regulatório, que deveria interromper o processo e transformar a resposta imune em self (própria), não funciona adequadamente. 
Quadro clínico
Sinais e sintomas gerais ocorrem em qualquer fase da doença em 53%-77% dos casos, caracterizados por adinamia, fadiga, perda de peso, diminuição de apetite, febre, poliadenopatias, mialgia e artralgia. São inespecíficos e podem estar ligados à atividade da doença ou a fenômenos intercorrentes, como infecção ou fibromialgia.
Manifestações Musculoesqueléticas 
São as manifestações clínicas mais frequentes. A maioria dos pacientes com lúpus sistêmico tem poliartrite intermitente, com sintomas que podem ser discretos ou incapacitantes. Predominam nas pequenas articulações das mãos, punhos e joelhos. Deformidades articulares desenvolvem-se em apenas 10% dos indivíduos e são mais comuns nas mãos: dedos em pescoço de cisne e o desvio ulnar dos dedos. Desvio ulnar dos dedos, subluxação das metacarpofalangianas é usualmente o primeiro sinal, seguindo-se dedos em pescoço de cisne, em boteira e polegar em “Z”. Erosões ósseas não são observadas no lúpus.
A persistência de dor, edema e calor em apenas uma articulação, principalmente no joelho, no ombro ou no quadril, levanta a suspeita de osteonecrose ou artrite séptica. O quadril (cabeça do fêmur) é a articulação mais frequentemente envolvida. Outra complicação articular é a artrite séptica.
Um quadro de miosite pode ocorrer caracterizado por fraqueza muscular e elevação da creatinofosfoquinase. Entretanto, a grande maioria dos pacientes tem mialgias sem a presença de miosite franca.
Manifestações Cutâneas
O comprometimento cutâneo no LES é bastante comum, ocorrendo em 70%-80% dos pacientes durante a evolução da doença. As lesões são polimorfas e podem ser específicas ou inespecíficas. Constituem 3 dos 11 critérios estabelecidos pelo CAR para a classificação do LES: lesões discoides, eritema ou rash malar e fotossensibilidade. 
A expressão lúpus eritematoso cutâneo é aplicada a pacientes com lesões cutâneas produzidas pelo lúpus eritematoso (LE), independente de o comprometimento ser exclusivamente cutâneo ou uma manifestação da doença sistêmica. As lesões foram classificadas em 3 formas: LE cutâneo crônico, LE cutâneo subagudo e LE cutâneo agudo.
LE Cutâneo Agudo
Manifesta-se nos casos de lúpus sistêmico, como eritema malar, lesões maculosas ou papulosas difusa e LE bolhoso, sendo que a duração dessas lesões é mais curta do que nas formas discoide e subaguda. A erupção malar chamada eritema ou rash malar, eritema ou rash em asa de borboleta apresenta-se como eritema na região malar e no dorso do nariz, dando o aspecto de “asa de borboleta”. Pode ser precipitada pelo sol, e o edema local é frequente.
Outros tipos de lesões agudas são as máculas, pápulas ou placas eritematosas, algumas vezes com tonalidade violácea que podem apresentar leve descamação. As lesões não são pruriginosas e primariamente ocorrem em áreas expostas ao sol. 
LE Cutâneo Subagudo 
Situa-se entre a forma mais agressiva, com tendência cicatricial, do LE discoide e o eritema malar de curta duração, sem caráter destrutivo, do LE agudo.
Clinicamente observam-se 2 variantes: papuloescamosa e anular. A erupção é frequentemente fotossensível, ou seja, desencadeada ou exacerbada pela exposição solar, podendo também ser induzida por pesticidas e inseticidas, por metais pesados e por outros elementos, como tabaco, alimentos, medicamentos e infecções. Inicialmente, apresenta-se como uma pápula ou pequena placa eritematosa levemente descamativa. Na variante papuloescamosa, as lesões progridem e confluem formando placas psoriasiformes em arranjo muitas vezes reticulado; na variante anular ocorre progressão periférica das lesões, com eritema e fina descamação na borda. Ocasionalmente surgem hipopigmentação e telangiectasias no centro das lesões anulares.
A associação com anticorpos anti-Ro é comum, presente em 90% dos pacientes com este tipo de lesão cutânea, além de apresentar melhor prognóstico com relação às manifestações sistêmicas mais graves. 
LE cutâneo crônico
A forma mais comum de LE cutâneo crônico é o lúpus eritematoso discoide, caracterizado por lesões maculosas ou papulosas, eritematosas, bem definidas, com escamas firmes e aderentes à superfície das lesões. Comumente, em sua evolução, essas lesões tornam-se mais infiltradas e confluentes, formando placas recobertas por escamas espessas e ceratose, que se estende parao interior do folículo piloso dilatado. Os locais mais acometidos são: couro cabeludo, pavilhão articular (parte da orelha), região torácica anterior e porção superior doas braços. As lesões cutâneas são crônicas, persistentes e podem regredir deixando áreas cicatriciais discrômicas, além de telangiectasias e alopecia cicatricial. Quando as lesões discoides ultrapassam a rregião abaixo do pescoço são classificadas como LE discoide disseminado. 
Na paniculite lúpica (lúpus profundus) são acometidos face, pescoço, ombros e braços e, eventualmente, quadris e regiões glúteas. Clinicamente notam-se nódulos eritematosos subcutâneos, duros, bem definidos. A pele suprajacente pode apresentar lesões típicas de lúpus eritematoso discoide ou mesmo ulcerações. Citocinas e imunocomplexos circulantes podem aumentar a inflamação e a necrose da hipoderme.
Alopecia é manifestação comum e pode ser difusa e localizada. A forma difusa, geralmente, acompanha os períodos de atividade inflamatória da doença, é transitória e não deixa retração cicatricial. O tipo localizado é produzido por lesões discoides no couro cabeludo, sendo por isso permanente.
Ulcerações orais, vaginais, conjuntivas ou nasofaríngeas podem ocorrer como manifestação de vasculite.
Existem ainda algumas manifestações cutâneas que representam formas de apresentação de vasculite, como a púrpura palpável, a urticária, o livedo reticularis, o eritema periunguenal, as ulcerações digitais ou em MMII e o fenômeno de Raynaud (presente em até 50% dos pacientes), as quais indicam doença ativa.
Manifestações Hematológicas 
Anormalidades nos elementos formadores do sangue, da coagulação e do sistema fibrinolítico são comuns nos pacientes com LES, que podem ser ou não imunomediados. As principais manifestações são: anemia, leucopenia, trombocitopenia e síndrome do anticorpo antifosfolípide.
Cerca de 57%-78% dos pacientes apresentam anemia em algum período da evolução da doença. As causas mais frequentes são doença crônica e deficiência de ferro, seguidas pela hemólise autoimune.
Anemia da doença crônica se caracteriza por ser leve, por ocorrer em períodos de atividade inflamatória e pelos níveis inadequados de eritropoetina sérica em proporção com a intensidade da anemia. Anemia hemolítica pode ser a manifestação inicial do LES e prevalecer como a única manifestação da doença por anos.
Leucopenia pode estar presente em até 50% dos doentes e linfopenia, em cerca de 20% a 75%, especialmente relacionadas com a atividade inflamatória da doença.
Trombocitopenia discreta (número de plaquetas entre 100.000/mm³ e 150.000/mm³) tem sido observada em 25% a 50% dos pacientes. A causa principal é a destruição auto imune: as plaquetas ligadas a imunoglobulinas são fagocitadas no baço, como na púrpura trombocitopênica idiopática.
Manifestações Renais
O envolvimento renal constitui-se ainda num dos principais determinantes da morbimortalidade nos pacientes com LES. Manifesta-se clinicamente em 50%-70% dos pacientes. Em geral, as manifestações renais surgem nos primeiros 2 a 5 anos da doença e, quando se apresentam como a manifestação inicial do LES, pioram o prognóstico desses pacientes.
Sintomas específicos relacionados com os rins não são relatados espontaneamente pelos pacientes com LES até que surja a síndrome nefrótica ou insuficiência renal. Portanto, os médicos assistentes devem solicitar periodicamente o exame do sedimento urinário, a dosagem sérica da ureia e da creatinina, o ritmo de filtração glomerular estimado, a relação proteína-creatinina em amostra de urina única ou proteinúria em amostra de urina de 24 horas. A dosagem dos níveis séricos do anticorpo anti-DNA aumentados e dos complementos (C3 e C4) reduzidos frequentemente estão associados a nefrite lúpica ativa.
A nefropatia lúpica pode ser classificada de acordo com os elementos primariamente acometidos, ou seja, os glomérulos (glomerulopatias), os túbulos (tubulopatias) e/ou o interstício (doenças tubulointersticiais e intersticiais) e os vasos sanguíneos. Na realidade, o envolvimento de um desses componentes acaba por lesar os demais.
Manifestações pulmonares
Acometimento pulmonar, tanto do parênquima quanto da vasculatura, da pleura e do diafragma, podem ocorrer em 50%-70% dos pacientes com LES. Dor torácica pode estar presente em até 50% dos doentes, relacionada com a inflamação da pleura, com o envolvimento muscular dos tecidos moles ou das articulações costocondrais (costocondrite). A inflamação da pleura pode causar dor torácica na ausência de atrito ou derrame pleural. Achados de envolvimento pleural por autópsia foram identificados em até 93% de indivíduos com LES. O derrame é, em geral, de volume pequeno a moderado e bilateral. O derrame volumoso é exceção.
Existem 2 formas de acometimento pulmonar: a forma aguda caracterizada por inflamação alveolar e a forma crônica definida como doença pulmonar intersticial. Hipertensão pulmonar ocorre em até 14% em avaliação inicial e 43% no seguimento clínico dos pacientes lúpicos, tem desenvolvimento insidioso e é uma importante causa de morbidade. 
Manifestações cardiovasculares 
O envolvimento cardiovascular em pacientes com LES inclui o pericárdio, o endocárdio, o miocárdio, as artérias coronárias e o sistema de condução, com significante morbidade e mortalidade. Embora raro como manifestação inicial da doença, o comprometimento cardíaco no LES tem sido descrito entre 50% e 89%, em vários estudos, ao longo da evolução da doença.
Pericardite é considerada a manifestação cardíaca mais comum em pacientes com LES. Está presente em 37% dos pacientes ao ecocardiograma. Ocorre, geralmente, associada a outros sintomas e sinais de atividade da doença, apresentando-se como episódio agudo isolado ou recorrente. Clinicamente apresenta-se com sintomas e sinais clássicos de pericardite - dor precordial e atrito pericárdico - ou evolui de forma indolor e silenciosa. A pericardite sintomática aguda está comumente associada a derrame pericárdico.
A miocardite clinicamente manifesta é descrita em 7%-10% dos pacientes com lúpus, sendo encontradas alterações secundárias à miocardite em até 50% das autópsias.71 Vasculite de pequenos vasos, miocardite focal, fibrose e necrose miocárdica têm sido observadas em autópsias. O diagnóstico clínico baseiase em dispneia, palpitações, febre, presença de sopros cardíacos com ritmo em galope, cardiomegalia e insuficiência cardíaca congestiva.
Vegetações estão presentes em até 43% dos pacientes e são conhecidas como endocardite de Libman-Sacks. Consistem em acúmulos estéreis de imunocomplexos, células mononucleares, corpos de hematoxilina e trombos de fibrina e plaquetas. Podem se desenvolver em qualquer lugar da superfície endocárdica, porém são mais comumente encontradas nas valvas do coração esquerdo, particularmente na superfície atrial da valva mitral. Sua cicatrização leva à fibrose e, em alguns casos, à calcificação.
MANIFESTAÇÕES NEUROPSIQUIÁTRICAS
O lúpus neuropsiquiátrico compreende diversas síndromes neurológicas, envolvendo os sistemas nervosos central, periférico e autonômico, além de síndromes psiquiátricas e psicofuncionais. 
As manifestações neuropsiquiátricas podem preceder, ocorrer concomitantemente ou algum tempo após o início da doença, durante os períodos de atividade ou quando o LES se encontra inativo. Podem ser primárias, ou seja, decorrentes do dano imunológico ou de tromboembolismo, ou podem ser secundárias a diversas situações clínicas a que está sujeito o paciente com uma doença sistêmica. Infecções, distúrbios metabólicos, diabetes, uso de alguns medicamentos, hipertensão arterial podem levar a síndromes neuropsiquiátricas não imunomediadas.
As lesões são mais comuns no córtex cerebral, gânglios basais, tálamo e cápsula interna. As manifestações neurológicas mais comuns são cefaleia, desordens cognitivas e desordens psiquiátricas. A cefaleia é refratária a analgésicos narcóticos e pode ser do tipo enxaqueca ou tensional. Pode estar associada a um alto escore de atividade, ao fenômeno de Raynaud e à presençados anticorpos antifosfolípides.
As disfunções cognitivas, presentes em 20%-80% dos pacientes, podem ocorrer mesmo na ausência de doença sistêmica ativa ou de doença neurológica ou psiquiátrica maior. Entre as disfunções cognitivas destacam-se os déficits na capacidade de concentração e atenção, na memória verbal e não verbal, na produtividade verbal, na percepção viso-espacial, na velocidade psicomotora, entre outros.
Convulsão pode estar presente em l0%-20% dos pacientes, podendo ser focal ou generalizada. E um dos critérios diagnósticos do LES e não oferece dificuldade diagnóstica. Neuropatia periférica, presente em 10%-15% dos pacientes, está relacionada, provavelmente, com a vasculopatia dos vasa nervorum. E assimétrica, discreta e pode afetar um ou vários nervos (polineuropatia ou mononeurite múltipla).
Manifestações gastrointestinais 
Ocorrem em cerca de 25%-40% dos pacientes, sendo que grande parte são queixas inespecíficas, como dor abdominal, náuseas e vômitos, que podem traduzir desde uma peritonite estéril até efeitos colaterais dos medicamentos. A queixa de boca seca pode aparecer como parte da síndrome de Sjõgren secundária. Disfagia pode ocorrer por hipomotilidade esofagiana, doença do refluxo gastroesofagiano, e, raramente, ulcerações por vasculite. Além disso, a colonização do esôfago por fungos (monilíase) é frequente naqueles pacientes em uso de altas doses de corticoide e imunossupressores.
Dor abdominal, presente em até 30% dos pacientes, indica um diagnóstico diferencial amplo: peritonite, úlcera péptica, vasculite mesentérica e infarto intestinal, pancreatite e doença inflamatória intestinal. Estudos de autópsia sugerem que 60%-70% dos indivíduos com LES tiveram um episódio de peritonite em algum momento da evolução da doença.
O envolvimento do pâncreas ocorre em 5%-10% dos pacientes, geralmente com aumento da amilase e com quadro clínico semelhante ao observado nos doentes que não tem LES. Icterícia pode ser consequência da hepatite, pancreatite ou hemólise. O aumento das enzimas hepáticas também pode ser causado pelo uso de medicamentos anti-inflamatórios não hormonais, sendo rara a vasculite hepática.
Manifestações oculares
A ceratoconjuntivite seca é a manifestação ocular mais comum em pacientes com LES. Exsudatos algodonosos causados por vasculite retiniana são raramente vistos, bem como a esclerite e a uveíte anterior. 
LÚPUS INDUZIDO POR MEDICAMENTOS
Um quadro sindrômico semelhante a lúpus pode aparecer em indivíduo sem história prévia sugestiva de LES (10%-20% dos casos), após uso ou contato com determinadas substâncias químicas que geram metabólitos ativos capazes de interferir com seu sistema imunológico. Os sintomas e sinais clínicos e as alterações laboratoriais cessam ou diminuem progressivamente após o contato do paciente com a substância ser interrompido.
O primeiro relato de lúpus induzido por medicamentos foi por sulfadiazina, em 1945. Outros fármacos considerados indutores do LES são: alopurinol, captopril, clorpromazina, clonidina, danazol, etosuximida, griseofulvina, lítio, lovastatina, mepenitoína, mesalazina, metildopa, minociclina, contraceptivos orais, ácido para-amino benwico, penicilamina, penicilina, fenotiazina, fenilbutawna, piroxicam, practolol, primidona, propiltiouracil, quinidina, estreptomicina, sulfassalazina, tetraciclina, tiamazol, trimetadiona e valproato.
Diagnóstico 
O diagnóstico do LES baseia-se na presença de manifestações clínicas características e de exames laboratoriais. Qualquer combinação de 4 ou mais dos 11 critérios CAR, bem documentados em qualquer momento da evolução da história do indivíduo, torna muito provável o diagnóstico de LES, com especificidade e sensibilidade de 95% e 75% respectivamente.
 Classificação CAR – 1997
Um grupo internacional de profissionais especializados em atendimento de pacientes com lúpus, (SLICC), publicou nova proposição para critérios de classificação. Foram incluídas manifestações do lúpus não contempladas no critério do CAR e enfatizada a necessidade de preenchimento de, pelo menos, um critério imunológico. Para um indivíduo ser classificado como portador de lúpus é necessário o preenchimento de pelo menos 4 critérios, incluindo pelo menos 1 clínico (dentre 11) e 1 imunológico (dentre 6), ou deve ter nefrite confirmada por biópsia na presença de fator antinuclear positivo ou anticorpo anti-DNA nativo positivo. 
 Critério SLICC
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
Não há um teste único que determina se uma pessoa tem lúpus, mas vários exames laboratoriais podem ajudar o médico a fazer o diagnóstico. 
Entre os achados laboratoriais gerais podemos observar anemia normocrômica normocítica relacionada com a doença crônica, anemia hemolítica com teste de Coombs positivo e reticulocitose, leucopenia, plaquetopenia, alterações do sedimento urinário como proteinúria, hematúria e cilindrúria, aumento das escórias renais. A velocidade de hemossedimentação está frequentemente elevada no LES, em especial nas fases agudas, e, apesar de inespecífica, é muito útil para acompanhar a atividade da doença, o mesmo acontecendo com a proteína C-reativa. As análises da urina são muito importantes para determinar o envolvimento renal, tanto para o diagnóstico de LES quanto durante o acompanhamento.
Autoanticorpos contra antígenos nucleares e citoplasmáticos ocorrem com surpreendente variedade no LES, e sua detecção tem significado não só para o diagnóstico como também para definir subgrupos de pacientes.
O teste é hoje conhecido como pesquisa de anticorpos contra antígenos celulares (PAAC) e é um excelente exame de rastreamento de autoanticorpos que ao longo das últimas décadas foi tecnicamente modificado de forma a conferir sensibilidade progressivamente maior. A alta positividade da técnica faz desse teste o mais sensível para o lúpus, porém não o mais específico, devido ao fato de os anticorpos poderem ser detectados em outras doenças autoimunes e infecciosas.
O teste do FAN pode ser complementado pela pesquisa de autoanticorpos específicos, muitos dos quais apresentam grande utilidade clínica. Assim, o anti-DNA nativo tem importância não só pela sua especificidade no LES, mas também devido ao fato de altos títulos representarem atividade de doença, principalmente renal.
Tratamento
O médico tem vários objetivos quando desenvolve um plano de tratamento para o paciente com LES: reduzir a atividade da doença (indução da remissão), prevenir as exacerbações, trata-las quando ocorrem e diminuir os danos. Os medicamentos hoje disponíveis protegem os órgãos da agressão inflamatória provocada pelos desarranjos no sistema imunológico e induzem a remissão da doença, mas não impedem ou revertem a falha inicial do sistema.
Medidas Gerais:
Tratamento Medicamentoso 
O tratamento medicamentoso deve ser individualizado para cada paciente e dependerá dos órgãos ou sistemas acometidos e da gravidade das manifestações.
Independentemente do órgão ou sistema afetado, o uso contínuo de antimaláricos como 4 mg/kg/ dia de difosfato de cloroquina ou 6 mg/kg/dia de sulfato de hidroxicloroquina é indicado com a finalidade de reduzir atividade da doença e tentar poupar o uso de corticoide. A manutenção da medicação em pacientes controlados reduz a possibilidade de novo surto de atividade. Melhora do perfil lipídico, principalmente diminuição do colesterol LDL, melhora da glicemia e redução do risco de trombose são benefícios adicionais atribuídos ao uso de antimaláricos.
Além dos antimaláricos, o corticoide é a classe de medicamentos mais utilizada no tratamento. A dose indicada varia de acordo com a gravidade da manifestação. Devido aos múltiplos efeitos colaterais, o corticoide deve ser utilizado na dose efetiva para o controle da atividade da doença, e, assim que possível, deve haver redução gradual da mesma. Nos pacientes que não conseguem atingir uma dose de manutenção< 7,5 mg/dia, está indicada a associação de outro medicamento para poupar corticoide. Entre esses, além dos antimaláricos já mencionados, indica-se a azatioprina, metotrexato(MTX) ou ciclosporina, na manifestação cutânea, hematológica e na vasculite.
Comprometimento Cutâneo
O tratamento vai depender do tipo e da extensão das lesões de pele e da gravidade das manifestações extracutâneas. Considerando a radiação UV como principal causadora de fotossensibilidade e desencadeante das lesões de pele, protetores solares com fator de proteção solar (FPS) de 15 até 30 devem ser utilizados em quantidade generosa pela manhã e reaplicados mais uma vez ao dia, em geral, no horário do almoço.
Nas lesões localizadas, está indicada terapia tópica com corticoide de baixa ou média potência na face e áreas de flexão. Em lesões mais hipertróficas, está indicado corticoide alta potência associado ao ácido salicílico para obtenção de efeito ceratolítico. As lesões agudas geralmente respondem ao tratamento indicado para outras manifestações do LES, como corticoide e imunossupressores. O uso de antimaláricos isolados ou em combinação com prednisona é eficaz para tratar a lesão do lúpus cutâneo subagudo. Nos casos refratários, o uso de talidomida na dose de 100-200 mg/dia mostrou-se eficaz em 75% dos pacientes, mas deve ser indicada somente para indivíduos do sexo masculino ou para mulheres sem qualquer risco de gravidez, na pós menopausa ou com anticoncepção definitiva, pois tem efeito teratogênico.
Comprometimento Hematológico
O tratamento de escolha da anemia hemolítica autoimune é feito com prednisona em dose alta (1mg/kg/dia), por 4 a 6 semanas com posterior redução. Também pode ser utilizada a pulsoterapia venosa com uso de metilprednisolona por 3 dias seguidos. A pulsoterapia com metilprednisolona deve ser indicada para casos graves, em que se requer resposta mais rápida, e a manutenção é feita com prednisona por via oral em dose baixa. Nos casos refratários à corticoterapia, ou se forem necessárias altas dose de manutenção, pode-se associar imunossupressores, com azatioprina, micofenolato de mofetil, ciclosfamida ou danazol.
Para a leucopenia, o tratamento com prednisona deve ser instituído quando a contagem de leucócitos for < 2.000/ mL. Em situação de grave neutropenia, pode ser indicada a pulsoterapia com metilprednisolona associada a fator estimulador de colônia de granulócitos. As plaquetopenias leves (< 50.000) não requerem tratamento específico. A prednisona em dose alta é o tratamento de escolha para plaquetopenia sintomática.
Comprometimento Articular
As artrites agudas, quando não acompanhadas de comprometimento sistêmico, podem ser tratadas com anti-inflamatórios não esteroidais (AINES), desde que não sejam contraindicados. Caso não haja melhora, pode-se substituir ou associar prednisona em dose baixa. Nas artrites com evolução crônica ou com recidivas frequentes, está indicado o uso de antimalárico. Nos casos não responsivos ou em que os antimaláricos sejam contraindicados, pode- -se associar metotrexato.