Gota

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Artropatias associadas a cristais
Gota
Ítalo Rufino
Classificação das doenças reumatológicas 
As doenças reumatológicas estão habitualmente relacionadas à dor e/ou inflamação de estruturas do sistema músculo-esquelético. Normalmente, possuem um quadro clínico e evolução bastante variável, consequência da interação complexa entre fatores genéticos, hormonais, psíquicos e ambientais.
Classificação 
1 - Reumatismos extra-articulares:
· Reumatismos de partes moles;
· Afecções reumáticas – afetam tecidos periarticulares 
· Ex: fibromialgia, neuropatias periféricas por compressão, tendinites...
2 - Doenças difusas do tecido conjuntivo:
· Doenças que cursam com inflamação do tecido conjuntivo 
· São sistêmicas e relacionadas a auto-imunidade
· Ex: LES, esclerose sistêmica, artrite reumatoide...
3 - Vasculites:
· Doenças que envolvem inflamação dos vasos sanguíneos com subsequente destruição do tecido e/ou falência de órgãos 
· Ex: poliartrite nodosa, granulomatose de Wegener...
4 - Espondiloartropatias:
· Grupo de doenças inflamatórias que compartilham manifestações clínicas e marcadores genéticos
5 - Artropatias associadas a cristais:
· Artropatias microcristalinas
· Deposição de microcristais nas articulações ou nos tecidos periarticulares 
· Ex: gota, condrocalcinose...
6 - Osteoartrose e doenças relacionadas:
· Ex: osteoartrose, osteonecrose, artropatia neuropática
7 - Doenças reumáticas relacionadas a infecção:
· Ex: artrites sépticas, osteomielite, febre reumática...
8 - Doenças osteometabólicas:
· Ex: osteoporose, osteomalácia, doença de paget...
9 - Artropatias secundarias a outras doenças não reumáticas:
· 
· Ex: DM, hipotiroidismo, hipertireoidismo, hemofilia...
10 - Outras doenças reumáticas com acometimento sistêmico
11 - Doenças hereditárias e tumores ósseos do tecido conjuntivo
GOTA
A gota é um distúrbio inflamatória e metabólica manifestada por níveis elevados de ácido úrico sérico (hiperuricemia), crises recorrentes de artrite aguda e formação crônica de agregados de cristais de monourato de sódio nas articulações, bainhas sinoviais, bursas, tecido subcutâneo e outros, como o rim, envolvendo os túbulos renais e a formação de cálculos renais.
*Resulta da deposição de cristais a partir de líquidos extra-celulares saturados com urato (produto final do metabolismo humano das purinas).
Epidemiologia
A incidência de gota duplicou nos últimos 20 anos. Maior longevidade, mudanças de estilo de vida, influências dietéticas e a crescente prevalência de comorbidades - obesidade e síndrome metabólica (62% dos pacientes com gota), diabetes, hipertensão arterial e doenças cardiovasculares - explicam esse crescimento.
Os homens têm mais ácido úrico do que as mulheres, portanto possuem maior prevalência de gota (95% dos casos, entre 30-60 anos de idade). O estrógeno tem efeito uricosúrico (aumenta a excreção de ácido úrico pelos rins) sendo rara a gota na mulher pré-menopausa. Raramente a gota se apresenta antes dos 45 anos de idade, e a idade é fator de risco importante, possivelmente devido a cofatores múltiplos (redução de função renal, maior uso de diuréticos e outras drogas, alterações no tecido conjuntivo favorecendo formação de cristais, maior prevalência de osteoartrite).
A história familiar de gota está presente em cerca de 40% dos pacientes. Cerca de 10% das pessoas com hiperuricemia desenvolvem gota.
Etiopatogenia
O ser humano possui um limite de saturação do ácido úrico (proveniente da metabolização das purinas), que permite a sua solubilização.
· Homens: 7mg/dL;
· Mulheres: 6,5mg/dL
Níveis plasmáticos elevados de urato (acima de 6,8 mg/dL) resultam em supersaturação e formação de cristais, levando à gota. Os níveis de urato correlacionam-se diretamente com o risco da doença. 
*Ácido úrico: produto final do metabolismo humano das purinas
*Purinas: proveniente da dieta (carne vermelha, cerveja) e síntese endógena.
Quando há excesso de produção de ácido úrico ou falha na eliminação (hiperuricemia), ocorre um aumento sérico deste, resultando em deposição em forma de microcristais.
A presença desses cristais resulta em uma resposta inflamatória, ativando os macrófagos para fagocitarem os cristais, gerando uma inflamação (artrite), podendo levar a erosão articular. 
Situações que podem aumentar o ácido úrico:
· Maior ingesta de purinas;
· Presença de doenças inflamatórias;
· Uso de algumas medicações (diuréticos, quimioterápicos);
· Consumo exagerado de bebida alcóolica (aumenta a deposição de ácido úrico pois compete com ele); 
· Consumo de cerveja, uma vez que a cevada vira purina que vira ácido úrico;
Classificação
Primaria: decorre de erro inato no metabolismo das purinas, com superprodução de ácido úrico e/ou por defeito intrínseco na excreção renal de urato (principal mecanismo de gota primária). Condições que frequentemente acompanham a gota primária: obesidade, HAS, alcoolismo, hipertrigliceridemia. 
Secundária: desenvolve-se a partir do uso de medicamento ou condições clínicas de outras doenças que geram o acúmulo do ácido úrico corporal ou reduzem a sua excreção; 
Manifestações clinicas
A gota passa por três fases distintas – artrite gotosa aguda, períodos intercríticos e gota crônica -, que por vezes ocorre entre elas uma sobreposição de sintomas.
Possuí um período inicial assintomático, geralmente prolongado, de acúmulo de cristais nas articulações e ao redor Episódios dolorosos agudos de artrite, mas auto-limitados Poliartrite crônica, dolorosa e deformante;
Hiperuricemia assintomática
Fatores que influenciam:
· Aumento da idade da população
· Obesidade
· Medicações: aspirina e diuréticos tiazídicos 
· Transplantes: ciclosporina e tracrolimus
Paciente não apresenta nenhuma manifestação além dos níveis elevados de ácido úrico.
Nessa fase há uma super-saturação do liquido sinovial em urato:
· Cristalização do monourato de sódio
· Cristais se acumulam formando os microtofos na superfície da cartilagem e na sinóvia
· Anos ou décadas antes da primeira crise de gota;
Artrite gotosa aguda (AGA)
O pico de idade de início coincide com a quarta década de vida, sendo infrequente antes dos 30.
Caracteriza-se por dor mono/oligoarticular, de início súbito, contínua em duração, geralmente de forte intensidade e acompanhada por calor, rubor, derrame articular, edema, além de acometimento sistêmico (febre, calafrios, mal-estar).
A articulação mais frequentemente acometida é a metatarsofalangiana do hálux, frequentemente nos MMII, sendo também envolvidas as outras articulações dos demais pododáctilos. Após o primeiro episódio, pode tornar-se oligoarticular e acometer os MMSS, podendo envolver bursas e tendões;
As crises costumam ocorrer após fatores desencadeantes que desestabilizam os microtofos fazendo com que eles rompam e liberem cristais nos espaços articulares
· Alteração do microambiente estável ao redor do microtofo.
· Alteração no pH ou da concentração do urato no líquido (para menos ou mais – desestabiliza o microtofo fazendo com que ele rompa);
· Alteração na concentração de urato no líquido: queda por medicamentos ou aumento por dieta 
· Lesões e traumas são as principais causas do início das crises.
· Atividade física intensa, frio, cirurgia e dieta rica em purina.
A duração da crise aguda é curta (5 a 10 dias), geralmente de horas a poucos dias, e depois o paciente entra em uma fase assintomática, denominada período intercrítico.
Período intercrítico: Esse período é de duração muito variável. Na maioria das vezes, um segundo ataque de gota pode ocorrer depois de 6 meses a 2 anos; em outros casos, o próximo ataque só ocorrerá 5-10 anos depois, e alguns pacientes nunca sofrerão um segundo ataque.
Artrite Gotosa Avançada (Gota Tofácea Crônica -GTC)
Com uma variação de 3-42 anos (média de 11 anos), a gota passa de crises aguadas mono/oligoarticulares para poliartrite crônica, algumas vezes com aparecimento de tofos, que são nódulos intra-articulares e subcutâneos resultantes do acúmulo de cristais nos tecidos. Desaparecem os períodos intercríticos e o paciente passa a ter dor contínuaem várias articulações, de moderada intensidade e com poucos sinais inflamatórios, e aparecem deformidades. 
Os tofos são em geral indolores, mas podem causar limitação e destruição articular. Quando superficiais, podem sofrer ulceração e drenar uma substância brancacenta semelhante a pó de giz molhado, favorecendo a instalação de infecção secundária. Localizam-se, preferencialmente, nas extremidades dos membros, hélice e anti-hélice das orelhas, mas podem se desenvolver em qualquer articulação do corpo.
Caracterizada pela: 
· Dor intensa, com período intercrítico sintomático;
· Articulações persistentemente dolorosas e edemaciadas;
· Menor período intercrítico;
· Frequentemente poliarticular;
· Acompanhada de destruição óssea, erosões e deformação articular.
Em paciente com a doença avançado, o ácido úrico pode acabar se deposição em outros lugares além das articulações – em qualquer lugar do corpo. 
Comorbidades associadas:
· Doença renal crônica,
· Nefrolitíase,
· Aumento do risco de doenças cardiovasculares (angina, IAM, AVC, doença arterial periférica);
· Síndrome metabólica
Gota de início precoce:
· Início dos sintomas antes dos 25 anos, 
· Em geral sem obesidade ou comorbidades da gota; 
· Forte história familiar: componente genético 
· Maior incidência de nefrolitiase, 
· Curso clinico acelerado
· Reque um tratamento agressivo.
Diagnóstico
Em ataques agudos, o surgimento de dor forte, edema e eritema, que alcançam o máximo dentro de 6-12 h, são altamente sugestivos de inflamação por cristais, apesar de não específicos para gota. Em apresentações típicas de gota um diagnóstico clínico é razoavelmente acurado, porém nem sempre definitivo sem a confirmação do cristal.
Exames Laboratoriais 
Dosagem do ácido úrico no sangue e na urina de 24 horas:
· Sangue (por espectrofotometria enzimática): até 7,0 mg/dL no homem e até 6,0 mg/dL na mulher na pré-menopausa. A diferença deve-se, provavelmente, à maior depuração renal de ânions urato pela mulher na idade reprodutiva.
· Urina de 24 h: 400-800 mg, em dieta livre: Excreção renal de ácido úrico deve ser determinada em pacientes selecionados, especialmente naqueles com história familiar de gota, no jovem (< 25 anos) e naqueles com cálculo renal.
Fatores de risco e comorbidades associadas à gota devem ser avaliados: EAS, função renal, glicemia, lipidograma, hemograma e provas de atividade inflamatória.
Pesquisa de cristais de MUS no líquido sinovial e/ou nos tofos: o melhor meio de identificação de cristais de MUS é a microscopia de luz polarizada compensada, na qual o cristal aparece com birrefringência negativa forte, assemelhando-se a uma agulha, com 3,0-10,0 µ de largura. Uma pesquisa de rotina para cristais de MUS é recomendada em todas as amostras de líquido sinovial obtidas de juntas inflamadas.
Exames de Imagem
Nas fases iniciais da gota articular, a radiografia é normal ou apresenta aumento de partes moles (inflamação articular e justarticular). Com a repetição das crises de gota, aparecem a osteoporose justarticular e as erosões ósseas (imagens líticas em "saca-bocado" bem delimitadas, resultando do depósito de cristais em forma de tofos epifisários).
· Gota avançada:
- Tofos: massas lobuladas com ou sem calcificação
- Erosões ósseas
- Doença avançada: erosões coalescem – impressão de aumento do espaço articular
- Osteófitos e esclerose 
- Casos mais crônicos: diminuição do espaço, erosões grosseiras, anquilose e deformidades.
Além do Rx pode se fazer também USG, RM e TC
Erosão em saca-bocado bordinha “comida” no osso
O embaçado em branco é o depósito de ácido úrico
Anquilose: a articulação “gruda” impedindo o movimento desta;
Diagnostico diferencial
As crises articulares agudas necessitam de diagnóstico diferencial, principalmente com a artrite séptica, a pseudogota e a periartrite calcificada por cristais de apatita, em sua fase aguda. Gota e sepse podem coexistir e, assim, quando há a suspeita de artrite séptica, o grame a cultura do líquido sinovial devem ser feitos, mesmo se cristais de MUS são identificados.
Os principais diagnósticos diferenciais do tofo palpável são nódulos subcutâneos (p. ex., artrite reumatoide), calcinose, infecção de partes moles e formações císticas diversas.
Tratamento 
Os principais objetivos do tratamento são a superação da crise aguda, a profilaxia de novas crises, a redução da concentração de urato sérico, a reabsorção dos tofos e a prevenção da deposição de cristais. Comorbidades e fatores de risco, como hiperlipidemia, hipertensão, hiperglicemia, obesidade e tabagismo, devem ser observados como importantes no tratamento da gota.
Educação do paciente sobre a doença, objetivos do tratamento, controle de comorbidades e aconselhamento apropriado de estilo de vida, quanto à perda de peso se obeso, à dieta e redução do consumo de álcool (especialmente cerveja), são aspectos-chave no tratamento.
Hiperuricemia assintomática:
Ainda hoje, a decisão de tratar a hiperuricemia assintomática é motivo de discussões e pesquisas. Apesar de não haver evidências para suportar o tratamento da hiperuricemia assintomática isolada, é necessário o tratamento das comorbidades e a mudança de estilo de vida. A maioria dos autores reduz a uricemia nos pacientes com níveis acima de 9,0 mg/dL, recomendando o uso proftlático de alopurinol naqueles que excretam mais de 1.100 mg/dia de ácido úrico ou estejam sob risco de nefropatia aguda ou cálculo renal, como durante a quimioterapia de tumores.
Outros defendem apenas as mudanças de hábitos vida, como: evitar comer vísceras, bebidas ricas em frutose, álcool, cevada, diminuir ingestão de carne de porco e vaca, frutos do mar, feijão, soja, embutidos.
Busca evitar nefropatias e aparecimento de cálculos renais devido ao excesso de ácido úrico.
Artrite Gotosa Aguda
Crise aguda de gota: 
Para o tratamento da artrite gotosa aguda, em pacientes sem disfunção renal e sem fatores de risco para sangramento intestinal, o anti-inflamatório não hormonal é a droga de escolha, agindo principalmente através da supressão da síntese das prostaglandinas. E indicado o uso de naproxeno, 500 mg de 12/12 h (ou 250 mg 2x/dia), indometacina 75-150 mg/ dia e cetorolac IM. Em pacientes com distúrbios do trato gastrointestinal deve-se usar inibidores da COX-2: etoricoxibe e celecoxibe. Os medicamentos devem ser mantidos de 5 a 7 dias, somente depois depois de avaliar a situação renal do paciente.
· Glicocorticoides - no caso de paciente que possuem restrição à antiinflamatórios (insuficiência renal ou gota refratária): 
· prednisona 30-60 mg por 3 dias (redução a cada 3 dias até interromper); 
· casos graves: metilprednisolona EV por 1-2 dias ou intra-articular – quando há acometimento em uma única articulação;
· Colchina (0,5 mg 1-2x/d) (regula a migração e ativação de leucócitos, impedindo a inflamação) é mais efetivas nas primeiras 24-48 hrs. Geralmente é utilizada em associação com a intrarticular e como medida profilática de novas crises.
· Utilizada até a normalização do ácido úrico ou até completar 6 meses sem nenhuma crise. 
· Opção de primeira linha para início do tratamento após tratar a crise aguda;
Pacientes que apresentem até 2 episódios de crise em um ano, não deve ser iniciada medicação hipouricemiante, apenas trata-se a crise.
1. Tratamento crônico (hiporicemiante):
Indicado para pacientes que tenham 2 ou mais episódios de crise por ano, com gota tofácea crônica, artrite erosiva, doença renal crônica ou nefrolitíase de ácido úrico.
A hiperuricemia pode ser tratada, no caso de já sintomática, com: 
· Inibidores da xantina oxidade:
· Promovem o controle da hiperuricemia e NUNCA devem ser iniciados durante a crise aguda, somente após tratada a crise.
· alopurinol: primeira linha. Início com 100mg/dia, com avaliação em 2-5 semana. Caso não tenha surgido efeito, aumenta-se a dosagem – pacientes com doença crônica podem utilizar – deve-se monitorar a toxicidade.
· Febuxostar: utilizar em caso de alergia ao alopurinol;
· Uricosúricos (Probenecida, benzobromarona): inibe a reabsorção deácido úrico nos túbulos renais proximais – associado ao alopurinol no caso de estar na dose máxima e sem efeito. 
· Paciente, para usá-lo, deve ter:
 - < 60 anos
 - ClCr > 80 ml/min
 - Excreção de urato < 800 mg/dia
 - Ausência de litíase renal
 - Intolerância ao alopurinol 
Hiperuricemia refratária: catalizadores finais do metabolismo das purinas em não-primárias – utilizado em casos graves refratários
Outras orientações:
· Deve-se evitar o uso de diurético tiazídicos (hidroclorotiazida), pois aumenta o risco de desenvolvimento de litíase renal.
· Preferir losartana, pois possui efeito uricosúrico.
· Não há indicação de suspender AAS; 
· Não trocar estatinas.