ANEMIA DA DOENÇA CRONICA

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ANEMIA DA DOENCA CRÕNICA
É uma anemia da doença crônica é multifatorial e muitas vezes coexistente com a deficiência de ferro. Em geral, o diagnóstico requer infecção crônica, inflamação ou câncer; anemia microcítica ou normocítica marginal; e valores do receptor da transferrina sérica e da ferritina sérica que estejam entre os típicos das deficiências de ferro e anemia sideroblástica. O tratamento consiste em reverter a doença de base e, se a doença for irreversível, administrar EPO.
Mundialmente, a anemia da doença crônica é a segunda anemia mais comum. No começo, os eritrócitos são normocíticos e com o tempo se tornam microcíticos. A principal questão é que a massa eritroide medular não consegue se expandir apropriadamente em resposta à anemia.
Etiologia
Acreditava-se que esse tipo de anemia ocorresse como parte de um distúrbio crônico, mais frequentemente infecção, doença inflamatória (em especial artrite reumatoide) ou câncer; no entanto, o mesmo processo parece começar de forma aguda praticamente durante qualquer infecção ou inflamação. Três mecanismos fisiopatológicos podem ser identificados:
· Leve diminuição da sobrevida dos eritrócitos que ocorre por meio de mecanismos desconhecidos em pacientes com câncer ou infecção granulotomatosa crônica.
· A eritropoese é insuficiente em decorrência da diminuição tanto da produção da EPO quanto da falta de resposta da medula à EPO.
· O metabolismo férrico intracelular é insuficiente.
As células reticuloendoteliais retêm ferro dos eritrócitos senescentes, deixando o ferro indisponível para a síntese de Hb. Há, dessa maneira, uma falha em compensar a anemia com o aumento da produção de eritrócitos. Citocinas derivadas dos macrófagos (p. ex., IL-1beta, fator de necrose tumoral alfa, interferon-beta) em pacientes com infecções, estados inflamatórios e câncer causam ou contribuem para a redução da produção de EPO e comprometem o metabolismo do ferro.
Diagnóstico
· Sinais e sintomas de distúrbio adjacente
· Hemograma e ferro sérico, ferritina, transferrina e receptor da transferrina
Os achados clínicos são normalmente aqueles referentes às doenças de base (infecção, inflamação ou câncer). Suspeita-se de anemia da doença crônica em pacientes com anemia microcítica ou normocítica marginal com infecção crônica, inflamação ou câncer. Se houver suspeita de anemia da doença crônica, são obtidos ferro sérico, transferrina e receptor da transferrina e ferritina sérica. A Hb é quase sempre > 8 g/dL, a menos que um mecanismo adicional contribua para a anemia ( Diagnóstico diferencial de anemia microcítica pela diminuição da produção de eritrócitos). Se houver infecção, inflamação ou câncer, um nível sérico de ferritina levemente < 100 ng/mL sugere que a deficiência de ferro está sobreposta à anemia da doença crônica. Mas como a ferritina sérica pode estar falsamente elevada como reação de fase aguda, o receptor da transferrina sérica pode diferenciar melhor a anemia por deficiência de ferro daquela da doença crônica quando a ferritina sérica for > 100 ng/mL.
Tratamento
· Tratamento da doença subjacente
· EPO recombinante e suplementos de ferro
Tratar a doença de base é o mais importante. Como a anemia em geral é leve, as transfusões não são normalmente necessárias e EPO recombinante pode ser oferecida. Como há redução da produção de EPO e aumento da resistência medular a esta, a dose de EPO pode atingir 150 a 300 U/kg, subcutânea (SC), três vezes/semana. Boa resposta seria certamente se, após duas semanas de terapia, a Hb tivesse aumentado > 0,5 g/dL e a ferritina sérica fosse < 400 ng/mL. Os suplementos de ferro ( Anemia por deficiência de ferro : Tratamento) são necessários para assegurar resposta adequada à EPO. Todavia, o monitoramento cuidadoso da resposta de Hb é necessário porque os efeitos adversos (p. ex., tromboembolismo venoso, IM, morte) podem ocorrer quando Hb alcança > 12 g/dL.
Pontos-chave
· Quase qualquer infecção crônica, inflamação ou câncer pode causar anemia; a Hb costuma ser > 8 g/dL, a menos que exista algum outro mecanismo.
· Vários fatores estão envolvidos, como a menor sobrevida dos eritrócitos, o comprometimento da eritropoiese e do metabolismo do ferro.
· A anemia no início é marginalmente normocítica e então torna-se microcítica.
· Medir os níveis séricos de ferro, transferrina e receptor da transferrina e ferritina.
· Os níveis séricos de ferritina tendem a ser > 100 ng/mL, a menos que também haja deficiência de ferro.
· Tratar a doença de base e administrar EPO recombinante.
A anemia da doença crônica, antigamente denominada anemia da inflamação crônica, ocorre associada com diversas condições, como doenças infecciosas, inflamatórias e neoplásicas. Relatos recentes verificaram que também pode estar associada a outras condições, como trauma, diabetes melito, entre outras.
Em todas essas condições, alguns achados são comuns, como nível de hemoglobina (Hb) entre 7 e 11 g/dL, associação com ferro (Fe) sérico baixo, depósitos de Fe aumentados e diminuição da capacidade total de ligação de ferro (CTLF). Também é conhecida como anemia sideropênica ou siderose reticuloendotelial. Esta anemia é tipicamente normocítica, normocrômica e hipoproliferativa.
 Etiologia e patogênese
Várias alterações contribuem para o aparecimento da anemia em doenças crônicas, como metabolismo anormal do ferro com redução da absorção de ferro pelo trato gastrintestinal e retenção de ferro nos macrófagos. A gravidade da anemia é proporcionalmente relacionada à severidade dos sintomas da doença associada (febre, perda de peso e debilidade geral). Existe ainda uma diminuição relativa na produção de eritropoietina, diferente do que ocorre na maioria das anemias. As citocinas liberadas por inflamação apresentam um papel cada vez mais conhecido nestes casos; entre estas, vale destacar as IL-1 e IL-6, além do TNF-alfa. Essas citocinas podem desencadear uma cascata que inclui a secreção de interferon por linfócitos T. Sabe-se, por exemplo, que o interferon-gama é associado com aparecimento de anemia com características de doença crônica em modelos animais. O papel da hepcidina na patogênese da anemia de doença crônica também é bem definido experimentalmente. Esta proteína tem um papel importante no metabolismo do ferro, inibindo sua absorção pelos enterócitos e interrompendo sua liberação pelos macrófagos. A produção da hepcidina é estimulada pelas citocinas pró-inflamatórias, justificando seu papel neste tipo de anemia.
Para ocorrer a anemia, é necessário cerca de 1 a 2 meses de infecção sustentada; depois desse período, um novo balanço é estabelecido entre produção e destruição de células vermelhas até que os níveis de Hb se tornam estáveis.
Também é característica da anemia da doença crônica leve diminuição da vida das hemácias, embora tal diminuição pareça ter pouca importância na fisiopatologia. A vida média das células vermelhas nestas condições é reduzida em 20 a 30%, também por ação das citocinas. A resposta da medula óssea a eritropoietina e a outros estímulos é diminuída, e parte deste efeito parece ser mediado por supressão medular pela IL-1.
Há a descrição de uma forma aguda da anemia da doença crônica, que ocorre após algum evento agudo, como infarto do miocárdio, trauma ou sepse grave. Laboratorialmente, apresenta muitas das características observadas na anemia de doença crônica. Esses pacientes apresentam níveis altos de hepcidina, sobretudo elevação importante da IL-6, que se correlaciona com diminuição rápida dos níveis de Hb, maiores que a velocidade esperada na forma habitual da anemia
 Achados clínicos e laboratoriais
A gravidade da anemia é severa. Em geral, os níveis de Hb variam entre 7 e 11 g/dL, não necessariamente com sintomas relacionados a anemia. Níveis de Hb abaixo de 8,5 g/dL são vistos em cerca de 20% dos casos. A contagem absoluta de reticulócitos é baixa, em geral com menos de 25.000 céls/mm3.
Níveis de ferritina abaixo de 15 g/dL são marcadores da ausência de depósitos de Fe, sendo, na prática, patognômonicos de anemia ferropriva. Emborasensível, este ponto de corte é pouco específico para diferenciar entre a anemia por deficiência de ferro e a anemia da doença crônica. Utilizando um ponto de corte de 30 g/dL, tem-se um marcador melhor para diferenciar entre esses dois tipos de anemia. Já a concentração de Fe sérico e os níveis de transferrinas são baixos, assim como o observado na anemia ferropriva.
Os pacientes podem apresentar anemia de doença crônica concomitantemente à anemia ferropriva; neste caso, a microcitose observada costuma ser maior que a normalmente observada na anemia ferropriva.
Em pacientes com níveis de ferritina acima de 100 g/dL, o diagnóstico de anemia ferropriva é praticamente descartado, mas se os níveis de ferritina se encontram entre 30 e 100 g/dL, o diagnóstico diferencial se torna mais difícil, sendo necessário verificar os níveis dos receptores solúveis da transferrina. Neste caso, tais níveis são aumentados na anemia ferropriva e normais na anemia da doença crônica. Pode-se utilizar uma fórmula para ajudar esta diferenciação: se a relação entre os níveis dos receptores da transferrina sobre o logaritmo da ferritina sérica for maior que 2, é provável que haja associação entre anemia ferropriva e doença crônica; se for menor que 1, provavelmente há anemia de doença crônica isolada. A concentração de ferro menor que 26 pg/célula é outro exame sugestivo de deficiência de ferro e pode ajudar a diferenciação.
A avaliação da medula óssea pode ser de grande ajuda. Classicamente, os macrófagos da medula óssea contêm quantidades normais ou aumentadas dos depósitos de ferro, refletindo redução da exportação de ferro pelos macrófagos. Além disso, os precursores eritroides apresentam diminuição ou ausência de coloração para ferro (ou seja, diminuição do número de sideroblastos), refletindo a menor disponibilidade de ferro para a produção de glóbulos vermelhos. De qualquer forma, em virtude da concomitância de doenças que acometem esses pacientes, é difícil interpretar o aspirado de medula óssea nessas circunstâncias.
A anemia nesses pacientes é tradicionalmente normocrômica e normocítica, mas um grande número de pacientes apresentam volume corpuscular médio (VCM) e concentração de hemoglobina corpuscular média (ChbCM) discretamente diminuídos. A Tabela 1 mostra as características da anemia da doença crônica comparada a pacientes com deficiência de ferro.
Os sintomas relacionados à anemia de doença crônica são, em geral, aqueles das doenças de base, podendo ter piora por causa de eventual anemia sintomática. Em particular, nos pacientes com comprometimento pulmonar, febre ou debilidade física, uma redução moderada do transporte de O2 causada pela queda de Hb pode agravar sobremaneira os sintomas do paciente.
 
Diagnóstico diferencial
O primeiro diferencial é com a anemia ferropriva. Cmo já comentado, nos casos em que existem dúvidas, alguns autores recomendam a terapia com reposição de ferro com reavaliação conforme a resposta. Vale lembrar que os pacientes apresentam, em geral, anemia normocítica e normocrômica hipoproliferativa, o que tem como diagnósticos diferenciais importantes a doença renal crônica. Eles também podem apresentar quadro de anemia similar a doenças endócrinas, como hipertireoidismo, hipotireoidismo, pan-hipopituitarismo e hiperparatireoidismo primário e secundário.
A anemia dilucional que ocorre em pacientes com doenças avançadas, principalmente em neoplasias avançadas, e a supressão da medula óssea induzida por medicamentos, que elimina siderose nos macrófagos, também é um diferencial importante.
Quando o paciente apresenta anemia microcítica e principalmente em casos mais severos, o diagnóstico diferencial se torna mais extenso, devendo-se considerar talassemia minor, variantes sideropênicas das síndromes mielodisplásicas, mieloftise por invasão de medula óssea, entre outras condições.
 
Tratamento e prognóstico
O tratamento de escolha é o da doença de base, seja cirurgia ou quimioterapia para neoplasias ou antibioticoterapia para doenças infecciosas ou qualquer outra modalidade de tratamento cabível para as doenças associadas. A anemia nestes pacientes costuma ser moderada e compatível com as limitações funcionais das doenças de base. Deve-se avaliar a possibilidade de outros fatores complicadores associados, como deficiência de vitamina B12, ácido fólico ou ferro.
Pode haver alguma melhora dos sintomas com o uso da eritropoietina. Caso se decida pelo seu uso, é importante ter em mente a necessidade de repor o ferro para manter a saturação de transferrina acima de 20% e ferritina sérica acima de 100 ng/mL. Tais recomendações valem para qualquer condição com a indicação do uso de eritropoietina, a qual  pode ser dada em dose de 10.000 U 3 vezes/semana, por via subcutânea. Essa dose pode ser aumentada ou diminuída conforme a resposta, ou seja, aumento da Hb e diminuição dos níveis de ferritina em 2 a 3 semanas. A darbopoietina também pode ser utilizada, mas se não houver resposta satisfatória, recomenda-se descontinuar o tratamento. Os níveis de Hb desejados são aqueles que aliviem a sintomatologia do paciente.
A transfusão de concentrado de hemácias é recomendada em casos de anemia sintomática, sobretudo se os níveis de Hb estiverem abaixo de 7 g/dL, apesar do tratamento com agente estimulador da eritropoiese
A anemia da doença crónica é a anemia mais prevalente, a seguir à anemia por défice de ferro. Trata-se de uma anemia hipoproliferativa, que se desenvolve no decurso de uma doença sistémica ou inflamatória, como resultado da activação aguda ou crónica do sistema imune. Foi descrita pela primeira vez, em 1930, mas só em 1950 foi caracterizada por Cartwrigh e Wintrobe. Na prática clínica, este tipo de anemia surge frequentemente em doentes hospitalizados e/ou associada a uma diversidade de patologias, nomeadamente doenças infecciosas, neoplásicas e auto-imunes. A anemia da doença crónica caracteriza-se por ser leve a moderada, normocítica e normocrómica, e por diminuição da concentração do ferro sérico, embora a quantidade de ferro a nível medular esteja normal ou mesmo aumentada. Os mecanismos fisiopatológicos são múltiplos, sendo de destacar a alteração da regulação da homeostasia do ferro, a diminuição da proliferação das células precursoras de eritrócitos, a diminuição da sobrevida dos eritrócitos e a alteração na produção de eritropoietina face ao grau de anemia. Em todo este processo é de salientar o papel do sistema imune, nomeadamente dos monócitos, dos macrófagos e dos linfócitos T activados, assim como o aumento de citocinas pró-inflamatórias como o TNFα, IFNγ, IL-1β, IL-6, entre outras. O diagnóstico diferencial com a anemia por défice de ferro é importante, no entanto, estas duas condições podem coexistir, pelo que é essencial uma avaliação laboratorial criteriosa. Alguns parâmetros a avaliar são o ferro e a transferrina sérica, o índice de saturação da transferrina, a ferritina sérica, o receptor solúvel da transferrina, a razão entre o receptor solúvel da transferrina e o log ferritina e os níveis de citocinas. vi O tratamento deste tipo de anemia passa pelo tratamento da doença de base. Quando este não é exequível é necessário recorrer a um conjunto de opções terapêuticas, sendo de destacar as transfusões de concentrados de eritrócitos, a administração de factores de crescimento eritróide, de terapêuticas anti-citocinas e de suplementos de ferro. A utilização destes agentes depende do grau da anemia, da doença subjacente e do estado geral do doente. Este trabalho procura fazer uma revisão teórica sobre os mecanismos celulares e moleculares envolvidos na etiopatogenia da anemia da doença crónica, as patologias que predispõem ao seu desenvolvimento, e a sua caracterização clínica e laboratorial, de modo a obter um diagnóstico correcto e o diagnóstico diferencial com outras condições similares. Por último, visa discutir a importância da terapêutica, em que situações é necessária, quais as opções disponíveis e os seus consequentes benefícios e riscos.
DEFINIÇÃO, EPIDEMIOLOGIAE PATOLOGIAS ASSOCIADAS À ANEMIA DA DOENÇA CRÓNICA
 A ADC é uma anemia hipoproliferativa e hiporregenerativa, que surge associada à falência de produção dos eritrócitos na medula óssea. Como tal, é usualmente uma anemia normocítica e normocrómica que se encontra associada a produção de reticulócitos baixa e desajustada (Hillman & Ault, 2002; Adamson, 2008). Pode coexistir e/ou apresentar características que a assemelhem a outro tipo de anemia. Contudo, em certos casos, nomeadamente em situações de elevada concentração de IL6, em adultos jovens com artrite reumatóide juvenil e em crianças, pode ser microcítica e hipocrómica, tornando o diagnóstico diferencial difícil entre ADC e anemia por défice de ferro (Fitzsimons & Brock, 2001). De facto, nas situações referidas, a anemia por défice de ferro pode surgir associada à ADC, em virtude das reservas corporais serem limitadas e ser elevada a necessidade de ferro devido ao crescimento (Ganz, 2006; Kushner, 2006). Este tipo de anemia caracteriza-se por baixa produção de eritrócitos na presença de baixa concentração de ferro sérico e diminuição da capacidade de ligação do ferro (transferrina baixa), apesar das reservas deste elemento ao nível do SRE estarem normais ou aumentadas. É uma anemia leve a moderada (Hb 7-12 g/dl), que surge no contexto de várias patologias, infecções, doenças inflamatórias e algumas neoplasias (Ganz, 2006) (Tabela 1). Apesar de a ADC ser a segunda anemia mais prevalente, a seguir à anemia por défice de ferro (Figura 1), (Lambert & Beris, 2006; Weiss & Goodnough, 2005) é o tipo 5 de anemia mais comum nos doentes hospitalizados (Guidi & Santonastaso, 2010; Weiss, 1999). Pode surgir em cerca de 8-95% de doentes com infecções, neoplasias ou doenças auto-imunes. Esta percentagem pode aumentar nos doentes sob tratamento de quimioterapia/radioterapia (Weiss, 2009).
A prevalência da anemia aumenta com a idade e é maior nos idosos do sexo masculino (Mayhew, 2006). Torna-se muitas vezes difícil identificar a causa, já que em muitas situações ela é multifactorial, no entanto, estima-se que uma das causas de anemia mais frequente seja a ADC (Figura 1) (Lambert & Beris, 2006; Mayhew, 2006). Tabela 1 – Prevalência das doenças associadas à ADC. 6 A prevalência da anemia relacionada com o envelhecimento e com as neoplasias é 77% no sexo masculino e 68% no feminino, sendo a ADC a causa subjacente em 77% dos casos (Weiss, 2009). Esta alteração hematológica encontra-se associada a um declínio físico, aumento do risco de quedas, fraqueza, diminuição da massa muscular, disfunção neurológica e cardiovascular, depressão, demência, hospitalização e dependência de cuidados continuados e mortalidade (Figura 2) (Ferruci & Balducci, 2009; Smith, 2010).
Existem evidências de que o envelhecimento está associado à diminuição fisiológica nos níveis das hormonas tiroideias e da testosterona em circulação, tornando os indivíduos mais susceptíveis ao desenvolvimento de anemia. A própria idade é um factor de risco para mielosupressão, pelo que os idosos estão mais susceptíveis a desenvolver anemia no decurso do tratamento por quimioterapia e radioterapia. Por outro lado, o envelhecimento está associado com o aparecimento de uma diversidade de patologias crónicas, com um estado pró-inflamatório (nível mais elevado de citocinas pró-inflamatórias como a IL-6 e proteínas de fase aguda) e ainda com a diminuição da eritropoiese (Ferruci & Balducci, 2009). Figura 2 - Anemia e co-morbilidades. (Adaptado de Smith, 2010) ANEMIA ↓ Aptidão Cardiovascular ↓ Tolerância ao exercício Imobilidade Quedas e instabilidade Sarcopenia ●Fraqueza/Astenia ● Perda funcional ●Depressão ●Necessidade de cuidados ●Institucionalização e necessidade de cuidados continuados 7 A lista das doenças associadas à ADC é extensa e continua a aumentar à medida que surgem novas investigações (Guidi & Santonastaso, 2010). Como se descreve na Tabela 1, encontra-se normalmente associada a doenças inflamatórias crónicas, designadamente artrite reumatóide (AR) e doença inflamatória intestinal. A primeira é uma doença sistémica auto-imune, de causa desconhecida, que afecta principalmente o sistema osteo-articular. Pode, no entanto, afectar diversas estruturas e sistemas, sendo a anemia a manifestação extra-articular mais frequente (30 a 70%) e a ADC o tipo mais comum (Voulgari et al., 1999). A segunda engloba a Doença de Crohn e a Colite Ulcerosa, afecta principalmente o trato gastrointestinal, mas pode envolver, com frequência, outros sistemas. A anemia é uma manifestação extra-intestinal comum, surge em 6 a 74% dos doentes, sendo a ADC e a anemia por défice de ferro os tipos mais frequentes (Bergamaschi et al., 2010). Um caso particular de ADC é a anemia da Doença Renal Crónica (DRC), que partilha algumas características desta, apesar de haver outros mecanismos envolvidos como o défice de produção de eritropoietina e a acção deletéria das toxinas urémicas (Weiss & Goodnough, 2005). Na perspectiva de Cançado e Chiattone (2002), a doença renal crónica não deve ser apontada como causa deste tipo de anemia embora possa coexistir num doente que tenha ADC (Cançado & Chiattone, 2002). Neste contexto, o desenvolvimento de anemia está associado ao aumento do risco de doença coronária, hipertrofia ventricular esquerda, hospitalização por doença cardíaca, morte por insuficiência cardíaca congestiva e morte por outras causas (Toto, 2003). Além do referido, na origem deste tipo de anemia pode estar a doença hepática (cirrose alcoólica), a insuficiência cardíaca, a Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC) e a diabetes (Guidi & Santonastaso, 2010; Mayhew, 2006). Em doentes com insuficiência cardíaca, nomeadamente com disfunção sistólica ou diastólica, inicial ou já 8 avançada, o aparecimento de anemia constitui um factor independente de aumento da mortalidade e hospitalização (Drakos et al., 2009). A doença celíaca pode estar também subjacente à ADC. Um estudo realizado para avaliar a sua prevalência nesta doença mostrou que este tipo de anemia afecta um número relativamente significativo de doentes com doença celíaca (17%) na altura do diagnóstico e, muitas vezes, está associada a défice de ferro (Bergamaschi et al., 2008). É frequente a ADC surgir no âmbito de situações agudas, nomeadamente em doentes internados nos cuidados intensivos, no contexto de sépsis ou infecção severa (Weiss, 2009). A patogenia é idêntica relativamente às situações anteriormente descritas, no entanto desenvolve-se mais rapidamente e a destruição dos eritrócitos é mais extensa. Pensa-se que devido à sua rápida progressão, outros mecanismos, ainda desconhecidos, poderão estar envolvidos. Neste contexto, a ADC pode ser designada por anemia da inflamação ou da doença crítica (Ganz, 2006; Smith, 2010; Weiss, 2009).
ETIOPATOGENIA/FISIOPATOLOGIA DA ANEMIA DA DOENÇA CRÓNICA
 A ADC surge no decurso de doença sistémica ou inflamatória, como resultado da activação aguda ou crónica do sistema imunitário (Weiss, 1999). Neste processo estão implicadas diversas células imunitárias, como linfócitos T e macrófagos, que estão envolvidos na produção de um conjunto variado de citocinas inflamatórias, proteínas de fase aguda e de radicais livres (Weiss, 1999). De destacar o papel da IL-6, uma citocina que regula a resposta imune e hepática de fase aguda, a inflamação e a hematopoiese. É produzida por uma variedade de células em resposta a infecção, trauma ou alteração imunológica. No contexto de ADC, o aumento desta citocina induz a síntese hepática de hepcidina (Raj, 2009), uma “hormona” peptídica de 25 aminoácidos que, após ser produzida e libertada no sangue, se liga à ferroportina, uma proteína envolvida na exportação do ferro. A hepcidina impede o transporte de ferro dos enterócitos duodenais e das células do SRE para o plasma, contribuindo para a diminuição dos níveis séricos de ferro (Figura 3) (Price & Schrier, 2010). Outras citocinas e proteínas de fase aguda estão implicadas no desvio do transporte do ferro, que é armazenado pelo sistema reticuloendotelial,reduzindo, assim, o ferro disponível para o normal processo da eritropoiese (Guidi & Santonastaso, 2010).
Além das alterações dos níveis séricos do ferro, ocorre diminuição da proliferação e diferenciação das células precursoras eritróides pela acção de proteínas de fase aguda e citocinas, indutoras da apoptose, tais como o INF-γ, INF-α, TNF-α e IL-1. A própria limitação na disponibilidade do ferro, bem como outros mecanismos que envolvem a Eritropoietina (EPO) e outros factores hematopoiéticos comprometem o processo normal de eritropoiese (Weiss, 2009). Acresce que a semi-vida dos eritrócitos se encontra reduzida como consequência do stresse oxidativo e da peroxidação lipídica, promovendo a eritrofagocitose (Weiss & Gasche, 2010). Verifica-se, ainda, alteração da produção de EPO e diminuição da resposta da medula óssea a este factor de crescimento dos eritrócitos (Tabela 2) (Cançado & Chiattone, 2002).
Na tabela 2 e figura 4 estão representados os principais mecanismos envolvidos na fisiopatologia da ADC. Como se pode verificar na figura 4-A a invasão por microorganismos, a emergência de células malignas ou a desregulação autoimmune conduz à activação das células T CD3+ e dos monócitos. Estas células, por sua vez, activam mecanismos imunitários efectores mediante a produção de citocinas como o INF-γ, TNF-α, IL-1, IL-6 e IL-1 (dos monócitos ou macrófagos). A IL-6 e os lipossacarídeos (LPS) estimulam a produção hepática da proteina de fase aguda – hepcidina, que inibe a absorção do ferro a nível do duodeno (Figura 4-B). O INF-γ, o LPS ou ambos, aumentam a expressão do transportador de metal divalente 1 – DMT1 nos macrófagos e estimulam a captação do ferro ferroso (Fe2+) (Figura 4-C). A citocina anti-inflamatória IL-10 aumenta a expressão do receptor da transferrina, aumentando a captação do ferro ligado à transferrina nos monócitos. Além disso os macrófagos activados fagocitam e degradam os eritrócitos senescentes para a reciclagem do ferro, um processo que é promovido pelo TNF-α mediante a destruição das membranas dos eritrócitos e estimulação da fagocitose. O INF-α e LPS diminuem a expressão do transportador de ferro do macrófago – ferroportina 1, impedindo a saída do ferro dos macrófagos, um processo também afectado pela hepcidina. Ao mesmo tempo, o TNF-α, IL-1, IL-6 e IL-10, aumentam a expressão de ferritina e promovem o armazenamento e retenção do ferro nos macrófagos
Em conclusão, estes mecanismos conduzem à diminuição da concentração do ferro em circulação limitando a disponibilidade deste elemento para as células eritróides. Além disso, como podemos verificar na figura 4-D, o TNF-α e o INF-γ inibem a produção de EPO no rim. Por outro lado, o TNF-α, INF-γ e IL-1 inibem directamente a diferenciação e proliferação das células precursoras eritróides. Além disso, a disponibilidade limitada de ferro e a diminuição da actividade biológica da EPO levam à inibição da eritropoiese e desenvolvimento de anemia (figura 4-E) (Weiss & Goodnough, 2005).
2-Síndrome da Fadiga Crônica 
O que é a Síndrome da Fadiga Crônica?
Síndrome da Fadiga Crônica (SFC) é uma condição de diagnóstico clínico cujo principal sintoma é a presença de fadiga (cansaço) intensa que pode piorar com a atividade física ou mental, mas não melhora com o repouso. Ou seja, o paciente sente-se persistentemente cansado sem uma causa aparente, independente da quantidade de repouso que realize. Embora na maioria dos casos a causa seja desconhecida, fatores estressantes orgânicos (infecções) ou psicológicos podem desencadear o início dos sintomas. O tratamento deve ser direcionado para um melhor controle dos sintomas e muitos pacientes podem se recuperar da SFC com o passar do tempo.
Quais os principais sintomas da SFC?
O principal sintoma é a fadiga. Outros sintomas importantes são: dificuldade com a memória ou concentração, dor de garganta, presença de gânglios (íngua) dolorosos no pescoço ou nas axilas, dores musculares e nas juntas, dor de cabeça e sono não reparador. O termo síndrome refere-se a um conjunto de sinais ou sintomas, logo inúmeros outros podem estar presentes, como: dor abdominal, dor no peito, tosse crônica, diarréia, tonturas, boca seca, náuseas, irritabilidade, depressão, transtornos de ansiedade, formigamento, olho seco, além da perda ou ganho de peso.
Qual a evolução da SFC?
A evolução é variável. Após atingir um pico de intensidade os sintomas podem permanecer estáveis e diminuir com o passar do tempo, havendo a possibilidade de períodos de melhora e piora. Alguns pacientes podem se recuperar completamente.
Qual a importância em consultar um médico?
A fadiga pode é um sintoma comum a diversas doenças, como infecções, distúrbios endócrinos, cardiovasculares, respiratórios e mesmo psicológicos. Quanto mais precoce o diagnóstico melhor o tratamento e a evolução.
Quais as causas da SFC?
Diferentes possíveis causas têm sido propostas, incluindo: a depressão, a anemia ferropriva, a hipoglicemia, a mononucleose, as disfunções glandulares e as doenças auto-imunes.
Quem é mais acometido pela SFC?
O diagnóstico é mais comum em mulheres por volta dos 40-50 anos.
Como é feito o diagnóstico?
O diagnóstico é clínico e de exclusão, ou seja, é feito baseado nos achados da história clínica e exame físico, além de afastar outras doenças, como por exemplo: o hipotireoidismo, a apnéia do sono, a depressão e os efeitos colaterais a medicamentos.
Como deve ser tratada?
Não há um tratamento específico para a SFC. As medidas visam controlar os sinais e sintomas, utilizando uma combinação de tratamentos:
1) Moderação para as atividades diárias: o paciente deve reorganizar seu cotidiano, evitando o estresse físico e psicológico. Entretanto, o sedentarismo deve ser combatido.
2) Exercícios físicos: devem ser estimulados, porém, o início deve ser lento e a progressão gradual.
3) Terapia cognitivo-comportamental: ajuda a reconhecer as crenças e comportamentos negativos que podem dificultar a melhora, substituindo-os por atitudes saudáveis e positivas.
4) Tratamento da depressão e ansiedade: caso esteja presente deve ser tratada. Os antidepressivos também podem ajudar a melhorar o sono e aliviar a dor.
5) Tratamento da dor.
6) Tratamento dos problemas de sono.
7) Outros tratamentos úteis: acupuntura, meditação, técnicas de relaxamento, alongamentos, ioga e tai chi.
8) Cuidado com as ofertas de tratamentos milagrosos ou naturais, na maioria das vezes não são comprovados e nem sempre são seguros. Sempre discuta estes tratamentos com seu médico de confiança.
9) Participar de grupos de apoio para pacientes com SFC pode ser útil
A síndrome da fadiga crônica diz respeito a uma fadiga duradoura, grave e incapacitante, sem causa física ou psicológica comprovada e sem a presença de alterações objetivas nos exames físicos ou de laboratório.
· A fadiga inexplicada dura seis meses consecutivos ou mais.
· Às vezes, os sintomas começam durante ou após uma doença que lembra uma infecção viral.
· Os tratamentos incluem alívio de sintomas, terapia cognitivo-comportamental e exercícios graduados.
Embora até 25% das pessoas relatem sentir-se cronicamente cansadas ( Fadiga), apenas 0,5% das pessoas (1 em 200) apresenta a síndrome da fadiga crônica (SFC). A síndrome da fadiga crônica afeta principalmente pessoas entre os 20 e os 50 anos de idade e é mais comum entre mulheres jovens e na meia-idade do que em homens, embora ocorra em pessoas de todas as idades, incluindo crianças. As pessoas com síndrome da fadiga crônica apresentam sintomas reais e frequentemente incapacitantes. A síndrome da fadiga crônica não é o mesmo que fingir ter sintomas (um distúrbio conhecido como simulação de doença).
Causas
Apesar de considerável pesquisa, a causa da síndrome da fadiga crônica permanece desconhecida. Há controvérsia sobre se existe uma causa única ou muitas causas e se a causa é física ou mental, mas de qualquer forma, os sintomas são muito reais para a pessoa.
Alguns investigadores acreditam que, em última análise, provarão que a síndrome tem várias causas, incluindopredisposição genética e exposição a micróbios, toxinas e outros fatores emocionais e físicos.
Doenças infecciosas
Alguns estudos sugeriram a infecção pelo vírus Epstein-Barr, a doença de Lyme, o citomegalovírus ou Candida (uma levedura) como possíveis causas da síndrome da fadiga crônica. No entanto, a pesquisa atual indica que essas infecções não causam essa síndrome. Além disso, não há evidência que indique que outras infecções (como infecções pelo vírus da rubéola, vírus do herpes ou vírus da imunodeficiência humana [HIV]) estejam relacionadas à síndrome.
Anormalidades imunológicas
Algumas anormalidades pouco importantes do sistema imunológico são possíveis. Elas podem ser chamadas conjuntamente de desregulação do sistema imunológico. No entanto, nenhuma anormalidade é especificamente característica do distúrbio. As pessoas com síndrome da fadiga crônica não apresentam um problema clinicamente sério com seu sistema imunológico. Nenhuma evidência indica que alergias são a causa, embora cerca de 65% das pessoas com síndrome da fadiga crônica tenham relatado alergias anteriores. Nenhuma anormalidade hormonal ou transtorno de saúde mental demonstrou ter causado síndrome da fadiga crônica.
Fatores genéticos e ambientais
A síndrome da fadiga crônica parece ter relação hereditária, possivelmente embasando um componente genético ou um desencadeador ambiental. Como alternativa, os membros da mesma família podem responder de maneira semelhante a estresse físico e psicossocial e/ou podem ter sido expostos às mesmas substâncias.
Sintomas
A maioria das pessoas que apresenta síndrome da fadiga crônica é bem-sucedida e executa tarefas em alto nível até o início do distúrbio. O principal sintoma é a fadiga, que dura, normalmente, pelo menos seis meses, e é suficientemente grave para dificultar as atividades diárias. A fadiga grave está presente mesmo ao despertar e persiste durante o dia todo. A fadiga geralmente piora com esforço físico ou durante períodos de tensão psicológica. No entanto, não há evidência física de fraqueza muscular ou de alterações articulares ou nervosas. A fadiga extrema pode começar durante ou após a recuperação de uma doença que lembra uma infecção viral, com febre, corrimento nasal e linfonodos sensíveis ou doloridos. No entanto, em muitas pessoas, a fadiga começa sem nenhuma doença semelhante anterior.
Outros sintomas que podem ocorrer são dificuldade de concentração e em adormecer, dor de garganta, cefaleia, dores nas articulações, dores musculares e dor abdominal. A depressão é comum, especialmente quando os sintomas são graves ou quando há piora. Os sintomas geralmente se sobrepõem com os de fibromialgia, que é um distúrbio relacionado.
Diagnóstico
· Exames laboratoriais
Não há análises laboratoriais que confirmem o diagnóstico da síndrome da fadiga crônica. Portanto, os médicos precisam descartar outras doenças que podem causar sintomas semelhantes. Às vezes, os médicos realizam testes para descartar distúrbios como anemia, anormalidades de eletrólitos, insuficiência renal, distúrbios inflamatórios (como artrite reumatoide) ou distúrbios da tireoide ou das glândulas adrenais. O diagnóstico da síndrome da fadiga crônica só é feito se não se encontrar qualquer outra causa, incluindo os efeitos colaterais dos medicamentos, que explique a fadiga e os demais sintomas.
Em 2015, o Instituto de Medicina (atualmente denominado Divisão de Saúde e Medicina da Academia Nacional de Ciência, Engenharia e Medicina) propôs uma nova denominação para esse transtorno, que passou a ser chamado de doença sistêmica de intolerância ao esforço (DSIE). Eles também simplificaram os critérios para o diagnóstico e reconheceram a legitimidade desta doença debilitante.
DIAGNÓSTICO DA SÍNDROME DA FADIGA CRÔNICA*
	O diagnóstico exige que a pessoa tenha os três sintomas a seguir:
1. Uma redução ou comprometimento significativos na capacidade de realizar as atividades ocupacionais, educativas, sociais ou pessoais nos níveis anteriores à doença que dura mais de seis meses e é acompanhada de fadiga que costuma ser profunda, seu início foi recente ou definido (não vitalício), não resulta de esforço contínuo excessivo e não melhora com o descanso.
2. A atividade física piora os sintomas†
3. Sono não reparador†
Pelo menos um dos quesitos a seguir também é obrigatório:
· Dificuldade para pensar†
· Sensação de tontura ou vertigem quando a pessoa se levanta, que melhora quando a pessoa se deita
	*Esses critérios diagnósticos foram propostos pelo Instituto de Medicina (atualmente denominado Divisão de Saúde e Medicina da Academia Nacional de Ciência, Engenharia e Medicina) em fevereiro de 2015.
	†A frequência e a gravidade dos sintomas são importantes. Com frequência, o diagnóstico deve ser questionado se a pessoa não tiver esses sintomas pelo menos metade do tempo com intensidade moderada, significativa ou grave.
Tratamento
· Terapia cognitivo-comportamental
· Exercícios graduados
· Medicamentos para depressão, insônia ou dor, caso indicado
Na maioria dos casos, os sintomas da síndrome da fadiga crônica diminuem com o passar do tempo. No entanto, geralmente, leva-se anos para que os sintomas diminuam, e nem todos os sintomas desaparecem. As pessoas podem se recuperar melhor caso se concentrem mais em qual função podem recuperar em vez de quanto da função foi perdida.
Sintomas específicos, como dor, depressão e sono ruim são tratados. Os únicos tratamentos de eficácia comprovada para a própria síndrome da fadiga crônica são terapia cognitivo-comportamental e exercícios graduados.
Terapia cognitivo-comportamental
Normalmente, a terapia cognitivo-comportamental é um breve ciclo de psicoterapia com objetivo de redirecionar pensamentos escondidos que poderiam desencorajar as pessoas e impedir um olhar positivo e a recuperação.
Exercícios graduados
Períodos prolongados de repouso causam um descondicionamento e podem piorar os sintomas da síndrome da fadiga crônica. A prática regular e gradual de exercícios aeróbicos, como caminhar, nadar, andar de bicicleta ou correr, sob supervisão médica atenta (chamada de programa de exercícios graduados), pode reduzir a fadiga e melhorar a função física. Programas formais e bem estruturados de reabilitação física podem ser o melhor tratamento.
Medicamentos e terapias alternativas
Sintomas específicos, como dor, depressão e sono ruim são tratados.
Muitos medicamentos diferentes e terapias alternativas foram testados para tentar aliviar a própria fadiga crônica. Embora muitos tratamentos, como antidepressivos e corticosteroides, pareçam fazer com que algumas pessoas se sintam melhor, nenhum deles foi comprovadamente eficaz para todas as pessoas. É difícil para as pessoas e os médicos dizerem quais tratamentos funcionam porque os sintomas são diferentes entre as pessoas e porque os sintomas podem aparecer e desaparecer sozinhos.
Estudos clínicos controlados ( A ciência da medicina), que comparam os benefícios de um medicamento com os de um placebo (uma substância que é produzida para imitar um medicamento mas que não contêm o medicamento ativo), são a melhor maneira de testar terapias, e nenhuma terapia medicamentosa demonstrou ser eficaz em estudos controlados. Vários tratamentos direcionados a causas possíveis, incluindo o uso de interferons, injeções intravenosas de imunoglobulina e fármacos antivirais, mostraram-se decepcionantes. Com frequência, utilizam-se suplementos alimentares, como o óleo de prímula, os suplementos de óleo de peixe e vitaminas em elevadas doses, mas seus benefícios continuam sem comprovação. Outros tratamentos alternativos (por exemplo, ácidos graxos essenciais, extratos de fígado de animais, dietas de exclusão e remoção de restaurações dentárias) também se provaram ineficazes. É melhor evitar tratamentos sem benefícios comprovados, uma vez que eles podem causar efeitos colaterais.
A fadiga, também chamada de astenia, é um dos sintomas frequentes encontrado na sociedade atual. Ela é “normal” quando ocorre após um período de trabalho intenso, estresse ou noitescurtas e uma boa noite de descanso ou merecidas férias são suficiente para livrar-se da fadiga. No entanto, quando a fadiga se instala, embora tenham sido feitos esforços para não mais sofrer deste mal, é bom refletir sobre as causas deste último. Muitas vezes considerada banal, no entanto pode ser um sintoma de uma doença subjacente, mais grave: infecção, depressão, câncer, etc.
No entanto, na maior parte do tempo a fadiga é causada por maus hábitos de vida, como excesso de trabalho, tarefas domésticas e familiares, falta de sono, má alimentação, etc.
Os sintomas mais frequentemente descritos em casos de fadiga crônica são as musculares, assim como as dores de cabeça, mau humor e um grande cansaço. O menor esforço causa fadiga severa. Os sintomas de fadiga estão descritos no tópico de sintomas da doença de fadiga. É aconselhável consultar um médico quando a fadiga crônica se instalar ou quando tenham sido tomadas medidas de higiene e dietéticas sem sucesso.
Quando uma doença subjacente causa a fadiga, que pode ser detectada pelo médico como anemia ou hipotireoidismo, é a causa por si só a ser tratada. Para encontrar estas causas, o médico pode utilizar uma análise adicional através da realização de um exame de sangue ou solicitar radiografias. Nos casos em que nenhuma causa pode ser encontrada, o médico recomenda tomar fortificante e muito descanso. Diferentes fortificantes e suplementos dietéticos são descritos na seção de tratamento de fadiga.
Mas para evitar a fadiga é essencial ouvir o seu corpo, como dormir suficientemente, ir a lugares de repouso e tranquilidade, longe do estresse diário. É também importante comer adequadamente para evitar deficiências, tais como vitaminas e oligoelementos. Leia outros conselhos em conselhos terapia e prevenção da fadiga
Para concluir este resumo, podemos dizer que a fadiga é um sintoma comum. Ela pode esconder uma doença mais grave. Portanto, devemos ter cuidado e falar com um médico.
Ler: 12 dicas de alimentos para derrubar o cansaço
Definição
A fadiga não é uma doença propriamente dita, mas quase sempre o sintoma de uma doença ou um distúrbio subjacente.
A fadiga passageira afeta todas as pessoas em algum determinado momento da vida, como após uma noite mal dormida, ou após um trabalho muito intenso. Determinadas pessoas também sentem-se muito cansadas quando não dormiram o suficiente,é neste último caso que falamos em fadiga.
Estas pessoas afetadas pela fadiga devem consultar um médico que irá procurar a causa e ajudará a tratar esta doença.
A fadiga pode ser tanto física como psicológica. É muitas vezes notada que a fadiga física é mais pronunciada durante a noite, já a fadiga emocional mais pronunciada pela manhã e diminui um pouco durante o dia.
A fadiga crônica (síndrome da fadiga crônica)
Nós falamos sobre fadiga crônica ou síndrome da fadiga crônica quando a fadiga dura mais de seis meses. As causas não são claramente conhecidas e os tratamentos não são específicos.
De acordo com um estudo publicado em fevereiro de 2015 na revista Sciences Advances, a síndrome da fadiga crônica (também chamada de encefalomielite miálgica) é uma doença biológica e não psicológica. De acordo com os pesquisadores, é possível identificar a doença com marcadores (principalmente citocinas) no sangue.
Os investigadores testaram os níveis de 51 marcadores do sistema imunológico, no plasma de 298 doentes e 348 pessoas saudáveis. Eles descobriram que o sangue de pacientes com a doença durante três anos ou menos continham níveis mais elevados de moléculas chamadas citoquinas. No entanto, o sangue de pacientes com a doença durante mais de três anos, não mostram este nível de citocinas. “A ligação parece excepcionalmente forte com uma citocina chamada interferon gamma, ligada à fadiga depois de muitas infecções virais”, de acordo com o estudo.
A síndrome da fadiga crônica é caracterizada por uma fadiga extrema, dores de cabeça, dificuldade de concentração e dores musculares.
Ler: Confirmada a origem infecciosa da Síndrome da Fadiga Crônica
Causas
As causas da fadiga  são inúmeras, aqui estão as principais razões que podem levar à fadiga:
– A anemia (freqüentemente devido a uma carência em ferro), é o caso em determinadas mulheres que sofrem com distúrbios menstruais, com fortes sangramentos ou em mulheres que pariram recentemente;
– A hipotireoidismo (distúrbio da tireóide);
– Uma doença infecciosa como a mononucleose, a herpes, a gripe, um resfriado, uma sinusite, a AIDS….
–  Distúrbios ou dificuldades psíquicas como a depressão, o estresse, uma sobrecarga, ansiedade, um burnout,…
– Distúrbios hormonais em mulheres: menopausa, sindrome pré-menstrual;
– A gravidez;
– Uma doença metabólica como o diabetes;
– A tomada de determinados medicamentos que causam sonolência (medicamentos contra a tosse, miorelaxantes, calmantes,…);
– Diversas doenças reumatismais (incluindo a fibromalgia);
– A hipertensão ou a hipotensão;
– Um câncer;
– A apnéia do sono;
– Uma alergia (a um alimento, aos pólens,…);
– Distúrbios do sono;
– Uma má absorção de determinados nutrientes essenciais como as vitaminas, os oligo-elementos ou os minerais (uma das principais fontes de fadiga);
– Um consumo excessivo de cafeína ou de bebidas ricas em cafeína (coca, café, chá gelado,…).
De fato, a cafeína tem um efeito estimulante e permite combater a fadiga, mas paradoxalmente um consumo excessivo de cafeína pode também levar à fadiga, pois existe uma tolerância que se instala na substância e acaba se tornando necessária uma quantidade cada vez maior de cafeína para lutar contra a fadiga, ou seja, há instalação de um círculo vicioso.
Conselho: diminua ou interrompa o consumo de cafeína.
– Uma infecção do tractus urinário (doença tratada e diagnosticada);
– Problemas cardíacos como o infarto do coração. A fadiga pode ser um sinal de infarto, especialmente em mulheres, a fadiga pode estar presente por meses antes do ataque cardíaco.
– Doenças auto-imunes (lúpus,…);
– Doenças musculares;
– Má alimentação (ex.: fast food);
– Desidratação;
– Casa ou local muito quente;
– Alcoolismo
Fadiga crônica
A fadiga crônica (duração > 6 meses), muitas vezes conhecida como síndrome da fadiga crônica, não tem uma causa definida, estudos mostram que pode estar relacionado com uma infecção prévia, com problemas no sistema imune, com problemas no sistema nervoso central, problemas psiquiátricos, problemas musculares e problemas alégicos, mas nenhum estudo foi conclusivo.
Observação: às vezes é difícil de encontrar a causa, a fadiga pode ser então uma doença complexa com inúmeras causas (conhecidas ou desconhecidas) e parâmetros.
Síndrome da fadiga crônica e microbioma
Um estudo publicado em 23 de junho de 2016 na revista especializada Microbiome mostrou que as bactérias intestinais do microbioma em pacientes com síndrome da fadiga crônica (SFC) não foram considerados normais. Cientistas da Universidade de Cornell, no Estado de Nova York (EUA), têm observado um decréscimo no número de espécies bacterianas e menos espécies bacterianas conhecidas para o efeito anti-inflamatório no microbioma, em comparação com pessoas saudáveis. Os pesquisadores também conseguiram identificar marcadores biológicos do SFC no sangue. Este estudo é mais uma evidência de que a origem desta síndrome não é psicológica.
Ler mais: A causa da síndrome da fadiga crônica poderia estar no intestino e não na cabeça
Grupos de risco
As pessoas podem sofrer de fadiga são as seguintes:
– pessoas que sofrem de anemia
– mulheres com menstruação abundante ou de longa duração
– mulheres grávidas
– pessoas que sofrem de hipotireoidismo
– pessoas que sofrem de câncer
– pessoas que sofrem de distúrbios do sono
– pessoas que sofrem de doenças digestivas, impedindo a absorção adequada dos alimentos
– pessoas que sofrem de várias infecções, incluindo mononucleose
– pessoas que sofrem com a desnutrição
– pessoas estressadas e perfeccionistas
– pessoas que sofrem com a ansiedade, depressão, esgotamento
– pessoas que tomam medicamentos com efeitos colaterais, tais como, a fadiga,a sonolência (leia a bula, fale com o seu farmacêutico)
– pessoas que sofrem de DPOC (doença pulmonar obstrutiva crônica)
– pessoas que sofrem de artrite reumatoide
– pessoas que sofrem de fibromialgia
– os diabéticos
– pessoas que sofrem de desidratação (como os idosos, que muitas vezes não bebem o suficiente  e que são as primeiras vítimas quando há ondas de calor)
Note que muitas vezes os fatores de risco coexistem. Por exemplo, uma mulher pode sofrer de anemia devido à menstruação muito abundante. Ansiedade, depressão ou o esgotamento podem levar a distúrbios do sono. Todos, resultando em fadiga.
Sintomas
Os sintomas de fadiga podem ser:
– Muitas vezes se sente cansado, mesmo tendo dormido bem e tem dificuldade para se levantar de manhã
– Diminuição da energia em geral
– Um esforço pequeno provoca uma fadiga intensa
– Humores muito tristes (em casos de depressão) e variáveis (raiva)
– Dificuldade de concentração, perda de memória, esquecimento frequente
– Dificuldade em executar tarefas diárias
– Desinteresse por atividades antes consideradas interessantes. Menos entusiasmo para desfrutar a vida.
– Atitude perdedora, resignação. Não é descrita por uma pessoa pessimista (um traço de caráter), mas a mudança na atitude de uma pessoa fadigada já não reconhece o seu comportamento.
– Ansiedade, agonia
– Dores de cabeça
– Dores musculares
– Pessoas fadigadas podem ficar doentes com mais frequência, porque seu sistema imunológico é muitas vezes fraco.
Uma pessoa sofrendo de fadiga pode ter um ou mais sintomas.
Estamos falando de fadiga crônica, quando a fadiga e os seus sintomas estão presentes por mais de 6 meses.
Também é possível que a fadiga crônica faça com que a pessoa fique doente em um círculo vicioso, colocando à margem da sociedade. Por causa disto, vai ser mais difícil da pessoas ficar motivada para avançar. Pode facilmente afundar na depressão, por exemplo.
Diagnóstico
Durante uma consulta devido a fadiga, o médico irá entender os sintomas descritos pelo paciente.
O médico pode, por meio de perguntas, relacionar a algumas doenças, ou de outra forma, solicitar análises adicionais.
Ele irá abordar, em particular:
– o momento em que a fadiga começou. É se dura mais de 6 meses ou menos?
– os sintomas associados à fadiga (dor de cabeça, dor muscular, dificuldade de memória ou poder de concentração reduzido,…)
– as medidas já tomadas pelo paciente (estilo de vida saudável, dieta, estresse na vida diária).
– se o sono é restaurador, ou não? Número de horas de sono.
– os medicamentos que estão sendo tomadas pelo paciente. Na verdade, a sonolência e fadiga são efeitos colaterais comuns de muitos medicamentos. O médico pode decidir reduzir a dose do medicamento suspeito ou mudar o medicamento, optando por uma molécula que tenha menos efeitos colaterais, mas que é tão eficaz quanto.
Se necessário, o médico pode solicitar outros testes complementares, como exames de sangue ou radiografias. Estes testes podem mostrar uma afecção, uma doença que pode causar fadiga ou não.
Também pode fornecer tratamento para as doenças que causam a fadiga. Podemos, então, pensar em mononucleose ou gripe. No caso de mononucleose, são principalmente tratados os sintomas e recomendo muito descanso e paciência.
No caso da gripe, o médico pode prescrever medicamentos que aliviam os sintomas, se necessário e antibiótico para prevenir complicações bacterianas.
Se, durante a consulta médica o médico descartar qualquer doença biológica (por exemplo, câncer) ou mental (colapso nervoso, estresse), o médico irá recomendar repouso e fortificantes.
Complicações
Pode-se pensar que a fadiga não é grave por si só e algumas horas de sono ou umas boas férias são suficientes para parar o mal-estar.
No entanto, a fadiga pode ser um sintoma de uma doença mais grave, tal como o câncer. Neste caso, é absolutamente necessária à identificação da doença a tempo e tratá-la adequadamente. Pode parecer um exagero pensar imediatamente em um câncer, mas podemos pensar em qualquer outra doença, como a mononucleose, uma infecção com o potencial de contágio que deve ser tratada ou fibromialgia, apenas para citar algumas doenças.
Ser capaz de colocar um nome em um sintoma preocupante, é geralmente muito bom. Saber o que temos, e então parar de se preocupar.
Além disso, uma fadiga “normal” deve ser reduzida quando medidas alimentares e de estilo de vida adequadas são tomadas, como:
– dormir o suficiente (nem muito, nem pouco)
– dormir em horários fixos, acordar em horários fixos (mesmo nos finais de semana)
– comer saudavelmente (o suficiente, sem muita gordura, nem muito salgado, nem muito doce)
– beber o suficiente
– fazer uma atividade física diária (pelo menos 30 minutos de atividade física por dia)
– eliminar o estresse da sua vida (ou pelo menos diminuir)
E possível que a fadiga seja um efeito colateral de alguns medicamentos. Se perceber isto, converse com seu médico, pode melhorar a sua qualidade de vida.
Finalmente, a fadiga pode levar a solidão. A solidão forçada pode levar a depressão, porque a pessoa pode ficar socialmente excluída.
Assim, a fadiga pode parecer banal, em primeiro lugar, mas pode prejudicar muito o doente, se não for levada a sério o suficiente, se nada for feito para detê-la ou para melhorar a vida cotidiana.
Quando consultar ?
É aconselhável consultar o seu médico se:
– a fadiga dura mais de seis meses
– as medidas foram tentadas, sem sucesso (dormir, comer, esportes, redução de estresse)
– existem sintomas associados, tais como dor (muscular, dor de cabeça, etc), falta de energia, apetite, etc.
– a pessoa sentir humor depressivo.
Em geral, deve-se em princípio persistir por 3 a 4 semanas, quando tentar medidas alimentares e de estilo de vida. Se de fato não houver resultados visíveis, em seguida, é aconselhável consultar o seu médico para ver se não há uma causa, uma doença de base. Estas doenças podem ser de natureza orgânica, como câncer ou mental, como estresse, depressão. É também possível que o sistema imunológico esteja enfraquecido.
Similarmente, quando se toma fortificante através da automedicação (seja na forma natural, a base de plantas, de aminoácidos ou outros), é necessário tomá-los por pelo menos duas semanas antes de julgá-los eficazes ou não. Se depois de duas semanas, o cansaço persistir, faça uma consulta com seu médico de família.
Assim, quando a fadiga se instala, é sempre bom questionar seu estilo de vida, tentando melhorar e se ainda assim não funcionar, consulte seu médico para ajudá-lo a erradicar ou para encontrar e tratar a verdadeira causa da fadiga.
Tratamentos	
O tratamento da fadiga constitui principalmente na buscada causa. Por exemplo, se a fadiga for causada pelo hipotireoidismo, um tratamento à base de hormônios tireóidianos será proposto pelo médico e a fadiga irá cessar.
Todavia, se o médico estimar que a causa não está relacionada a uma doença subjacente ou a uma infecção passageira ou permanente (AIDS), é possível que a fadiga seja provocada por uma falta ou má-absorção de vitaminas ou oligoelementos.
O médico poderá então prescrever ou aconselhar o consumo de fortificantes como:
– vitaminas: por exemplo vitamina C ou B
– oligoelementos: por exemplo o manganês
Quando a fadiga é devido a um sistema imunológico enfraquecido, recomenda-se tomar a seguinte mistura de oligoelementos: Cobre-Ouro-Prata. Esta mistura é geralmente recomendada no outono para fortalecer o sistema imunológico, antes de entrar no período de inverno. No entanto, em casos de fadiga relacionada com o sistema imunológico, pode-se aproveitar esta mistura em outras estações.
– minerais: como o magnésio ou o potássio
– aminoácidos (por exemplo à base de aspartato de arginina).
No caso da síndrome da fadiga crônica, como a sua causa é desconhecida, o seu tratamento visa a melhora dos sintomas e não a cura propriamente dita, portanto o tratamento depende muito dos sintomas do paciente.
Os antidepressivos, antinflamatórios e analgésicos são bastante utilizados. Assim como o tratamento psicológico e a realização de exercícios.3-Síndrome Consuptiva
A síndrome consuptiva – também conhecida como Síndrome de Wating ou ainda síndrome do definhamento – é uma doença que faz com que a pessoa sofra perda de peso involuntária.
Essa perda de peso é superior a 10% do peso basal de uma pessoa, dentro de um período que pode variar entre seis meses a 1 ano. A síndrome consuptiva é caracterizada pela perda de massa magra corporal e, principalmente, pela atrofia muscular.
Essa síndrome pode ser resultado de alguns fatores, mas, principalmente, por conta da desnutrição, ocasionado por uma alimentação errada e inadequada, hipermetabolismo ou pela má absorção dos nutrientes alimentares.
A síndrome consuptiva é uma doença consideravelmente complexa, pois se relaciona com outros problemas, como a perda de massa gorda e massa magra, anorexia, diminuição da qualidade de vida e problemas psicológicos.
Estudos consideram que a síndrome tenha fatores diversos que ocasionem sua condição em pessoas que já tenham outras doenças. Além disso, o transtorno pode se manifestar com ou sem a perda de apetite.
Síndrome consuptiva com aumento de apetite
O transtorno pode se manifestar com aumento de apetite por meio das seguintes situações:
Aumento de atividade física
Pouca gente sabe, mas a alta frequência de atividade física pode causar o desequilíbrio entre ingestão e perda alimentar.
Diabetes descompensado
É a causa mais comum de perda de peso, mesmo com aumento de apetite. Ela acontece pela hiperglicemia ou glicosuria acentuada, acarretando a uma perda calórica considerável e redução do volume extracelular, ocasionando a síndrome consuptiva.
Hipertiroidismo
Acontece quando há o aumento de gasto energético, associado a má-absorção.
Feocromocitoma
Ocorre quando há perda de peso mesmo com aumento de apetite, por causa do aumento das taxas metabólicas ocasionadas pela excessiva atividade adrenérgica (receptores ligados à proteína).
Síndrome de má-absorção
Sem considerar a origem da doença, a má-absorção pode ocasionar a perda de peso e, ao mesmo tempo, o aumento de apetite. Algumas pessoas ainda podem sofrer com diarreia ou ruídos hidroaéreos (ruídos audíveis apenas com estetoscópio.
Mas, é importante lembrar que a má-absorção juntamente com doenças inflamatórias no intestino, podem causar perda de peso e diminuição de apetite.
Síndrome consuptiva com perda de apetite
Infecções crônicas
Quadros de pacientes com febre intensa e persistente acabam sofrendo com aumento da demanda metabólica e, por consequência, aumento do consumo de energia.
Em regiões mais carentes do Brasil, por exemplo, parasitoses intestinais ainda são frequentes. A perda de peso involuntária também pode se manifestar pela endocardite bacteriana, infecções com longa duração como tuberculose ou micoses sistêmicas.
Em casos de pacientes com HIV, a perda de massa corporal já é resultado da própria doença, perda mais consideráveis podem ser por conta de infecções oportunidades – por conta do sistema imunológico baixo – ou efeitos colaterais da terapia antirretroviral.
Câncer
Em muitos casos, a perda de peso involuntária é o único sintoma da doença.
O próprio tratamento com radioterapia ou quimioterapia causam vômitos, náuseas, anorexia, além dos próprios sintomas do câncer, como dor abdominal, empachamento por hepatoesplenomegalia (aumento do tamanho do fígado e do baço) ou massas abdominais, disfagia, má-absorção por invasão tumoral ou ressecção cirúrgica de segmentos intestinais.
Doenças crônicas
Pacientes com insuficiência cardíaca ou doença pulmonar que obstrui as vias aéreas apresentam quadros de síndrome consuptiva, por conta do metabolismo alto.
Doenças gastrintestinais
A dor abdominal pode ser consequência de doenças inflamatórias intestinais, causando ao paciente perdas por má-absorção e desconforto constante.
Gastrite atrófica, pedras nos rins crônica, úlceras, neoplasias compressivas no pâncreas ou estômago também acarretam a perda de apetite e, consequentemente, perda de peso.
Endocrinopatias
A insuficiência adrenal, que ocasiona a deficiência de glicocorticoides, acaba gerando anorexia, perda de peso e náuseas.
Pacientes idosos com hipertireoidismo também podem apresentar perda de apetite junto com a perda de peso.
Hipercalcemia, juto com casos de hiperparatireodismo também levam a anorexia e perda de peso.
Doenças psiquiátricas
Pacientes com depressão podem simplesmente esquecer de se alimentarem.
Esquizofrenia, catatonia, hiperatividade ou quadros psicóticos também geram perda de peso por falta de alimentação correta.
Ainda há casos de perda de peso por suspensão do uso abusivo de neurolépticos (antipsicóticos).
Álcool e fumantes
Quem ingere quantidade altas de bebida alcoólica acabam se alimentando pouco, por conta da carga calórica que o álcool oferece.
Geralmente, os fumantes tendem a serem magros, por conta da inibição do apetite que a nicotina provoca ou pela perda no prazer de comer, que acontece pela inibição da fumaça nas fibras olfatórias.
Em jovens e, principalmente mulheres, é preciso tomar cuidado em relação aos sintomas da anorexia nervosa, caracterizada por uma restrição alimentar severa, com o objetivo incansável de magreza, causando uma distorção da própria imagem corporal da pessoa.
A anorexia, em casos extremamente graves, pode não ter solução, por isso o extremo cuidado em identificar a doença o quanto antes.
Síndrome Consumptiva
A síndrome consumptiva, também conhecida como síndrome de Wating ou síndrome do definhamento, é definida como a perda involuntária de peso, superior a 10% do peso basal. Caracteriza-se pela atrofia muscular e redução da massa magra corporal.
A caquexia aponta a presença de desnutrição em decorrência de alimentação inadequada, má absorção ou hipermetabolismo.
Esta desordem consiste em uma complexa interação entre anorexia, perda de massa gorda e magra, distúrbios psicológicos e considerável diminuição da qualidade de vida.
Pesquisadores apontam que este transtorno seja ocasionado por diferentes fatores, como o feocromocitoma, hipertireoidismo, diabetes mellitus, síndrome da má absorção, fístulas no aparelho gastrointestinal, síndrome paraneoplásica, neoplasias e síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS), sendo estas duas últimas as de maior destaque. Além disso, outras desordens também podem levar a esta condição.
Sua etiologia reside na diminuição da ingestão de calorias, aumento do metabolismo e perda calórica, de acordo com a causa. Nos casos das neoplasias, este processo abrange a produção de citocinas, liberação de fatores proteolíticos e lipolíticos e alteração no metabolismo intermediário.
O diagnóstico é feito com base no histórico e quadro clínico apresentado pelo paciente. Além disso, é fundamental procurar a causa, por meio de exames laboratoriais, como de sangue, de urina e de fezes. Exames de imagem, como radiografia torácica, ultrassonografias, tomografia computadorizada e ressonância magnética, também são úteis no fechamento do diagnóstico.
Em muitos casos, é difícil reverter o quadro. O intuito sempre é aumentar a sobrevida e melhorar a qualidade de vida do paciente
4- Anemia na Insuficiência Renal Crônica 
Atualmente a Doença Renal Crónica é um dos maiores problemas de saúde pública quer a nível nacional quer a nível internacional. À medida que vai ocorrendo perda da função renal surgem diversas complicações, sendo a anemia associada à Doença Renal Crónica uma das mais comuns na pessoa acometida pela insuficiência renal.
A OMS (Organização Mundial de Saúde) defende que estamos perante um diagnóstico de anemia quando a hemoglobina é inferior a 13.0 g/dL em homens adultos ou mulheres pós-menopausa ou inferior a 12.0 g/dL em mulheres pré-menopausa.
A anemia pode surgir no início do diagnóstico da Doença Renal e agravar à medida que os rins perdem a sua capacidade de filtração e de produção de uma hormona importante denominada por eritropoietina (EPO). A EPO é responsável pela produção de glóbulos vermelhos (transportam o oxigénio para todos os órgãos e tecidos do organismo). Quando existe Doença Renal os rins nãoconseguem produzir a EPO em quantidade suficiente e como consequência há uma redução de glóbulos vermelhos surgindo a anemia.
A etiologia da anemia é multifatorial, embora a causa preponderante esteja relacionada com a diminuição da produção da EPO, também a dificuldade de sobrevivência dos glóbulos vermelhos num meio urémico e a deficiência de Ferro e de Ácido Fólico e/ou Vit. B12 são outros factores que contribuem para a anemia. Também as restrições alimentares a que são submetidas as pessoas com doença renal, a falta de apetite e as perdas hemáticas durante o processo de hemodiálise são causas para o aparecimento da anemia.
 
Sinais e sintomas
Vários estudos referem que a anemia associada à Doença Renal contribuí para aumento da mortalidade e da morbilidade relacionada ao aparecimento de Doença Cardíaca e Acidentes Vasculares Cerebrais (AVC) pela deterioração da função cardíaca (nomeadamente o agravamento da Hipertrofia Ventricular Esquerda e Insuficiência Cardíaca Congestiva). Sintomas como fadiga, anorexia, letargia, intolerância ao frio, cefaleias, taquicardia, alterações da coagulação e distúrbios do sono são também descritos como sintomas com impacto negativo na qualidade de vida destas pessoas. A correcção da anemia corrige  estes sintomas, melhorando a qualidade vida.
 
Tratamento
O objetivo do tratamento da anemia é elevar o nível de hemoglobina para o valor entre 11.0 e 12.5 g/dL, que é considerado o nível de hemoglobina mínimo para aumentar o bem-estar da pessoa e melhorar a sua qualidade de vida. Outrora, as transfusões sanguíneas foram a primeira opção de tratamento, contudo o seu uso era indiscriminado e os efeitos adversos destas transfusões (infeções, sobrecarga de Ferro e sensibilização imunológica) foram substanciais para a procura de novas alternativas terapêuticas.
Antes  da introdução da eritropoietina cerca  de 25% dos doentes renais tinham que fazer regularmente transfusões de sangue. O aparecimento e o uso de Agentes Estimuladores da Eritropoiese (AEE) - Epoietina alfa; Epoietina beta; Darbopoietina alfa- no tratamento da anemia associada à Doença Renal Crónica foi a grande revolução terapêutica que permitiu elevar ou manter o valor da hemoglobina e diminuir a necessidade de transfusões.
Os AEE são normalmente administrados por injeção subcutânea sob a pele ou por via endovenosa durante a sessão de hemodialise.
A administração de Ferro sob a forma de comprimidos orais ou administração endovenosa é essencial, pois permite não só prevenir a deficiência de Ferro induzida pelos AEE (quando se inicia o tratamento com AEE o organismo passa a produzir maior numero de glóbulos vermelhos o que leva a um maior consumo de Ferro),como também uma diminuição da dose de AEE de forma a atingir a dose adequada.
No início do tratamento o estudo analítico do Ferro deverá ser verificado mensalmente e posteriormente a cada 3 meses quando a anemia estiver controlada.
 
Anemia pós-transplante
Estudos revelam que a anemia pós- transplante renal é uma complicação bastante comum com necessidade de reposição de AEE e de transfusões sanguíneas, mesmo após um transplante bem-sucedido. As principais causas associadas a este facto prendem-se com a variação da função do rim enxertado, que pode não conseguir produzir EPO suficiente para os glóbulos vermelhos e com a medicação imunossupressora que pode afetar a produção da EPO.
A anemia é uma das mais graves complicações da Doença Renal Crónica e se não for tratada, pode provocar ou piorar outros problemas de saúde. O diagnóstico e o tratamento precoce da anemia pode ajudar a evitar outras complicações graves pois diminui a probabilidade de problemas cardíacos graves e a pessoa terá mais energia para suas tarefas diárias, aumentando a sua qualidade de vida.
 
A prevenção da anemia ou do agravamento da anemia já diagnosticada consiste principalmente em:
· manter uma dieta adequada evitando a desnutrição, pois esta reduz a resposta do organismo aos AEE;
· cumprir e manter uma boa adesão ao regime medicamentoso.