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É definida como sangramento digestivo intraluminal de origem proximal ao ligamento de Treitz (demarcação anatômica da junção duodeno- jejunal), podendo ter origem no esôfago, estômago ou duodeno. É um quadro comum, considerado emergência médica frequente, sendo fundamental um diagnostico preciso visando um melhor prognostico e uma redução da mortalidade. Tem incidência anual de 48 a 160 casos/100.000 habitantes, sendo mais prevalente na população idosa, em homens (2 homens: 1 mulheres) e nas regiões de menor desenvolvimento socioeconômico. Sua etiologia é classificada como: o Varicosa: consequente de lesão e/ou ruptura da mucosa esofágica, gástrica e/ou duodenal como uma das complicações da Hipertensão Portal, a qual se caracteriza como um aumento do gradiente de complicações de cirrose hepática alcoólica, viral ou criptogênica. o Não Varicosa: corresponde a 80- 90% dos HDA. Ocorrem devido à ruptura das varizes esofágicas e/ou gástricas. As causas mais frequentes são: úlcera péptica, lesão aguda da mucosa gastroduodenal e esofagite erosiva. A gravidade do sangramento está vinculada principalmente à idade, às comorbidades e ao uso prévio de medicamentos lesivos a mucosa ou anticoagulantes. o Úlcera péptica o Úlcera duodenal (20-20%) o Erosões gástricas/ duodenais (20- 30%0 o Laceração de Mallory-Weiss (5- 10%) o Úlcera gástrica (10-20%) o Esofagite erosiva (5-10%) o Malformações arteriovenosas (<5%) o Varizes esofagogástricas o Gastropatia hipertensiva portal o Ectasia vascular gástrica o Angiodisplasia o Neoplasias o Fístula aortoentéricas o Lesão de Dieulafoy São comumente associados à: o Hematêmese - Vômito de sangue vivo; - Sangramento normalmente associado a úlcera péptica (lesão arterial) ou varizes no esôfago); o Melena - Fezes enegrecidas e mal cheirosas; - Normalmente indicam HDA; - Eventualmente intestino delgado e cólon direito; - Cerca de 100-200 mL de sangue no trato digestório superior; - Persisti por vários dias depois de cessado o sangue; - Diagnóstico diferencial com ingestão de ferro o Hematoquézia - Fezes misturada com sangue; - Pode ter origem em sangramentos digestivos altos vultosos com trânsito intestinal acelerado. o Enterorragia - Evacuação de sangue vermelho vivo. Pacientes com sangramento digestivo volumoso podem apresentar repercussão sistêmica Hemorragia Digestiva Alta 31.08.2021 Aula 16 – Dr. Jose de Lima Cirurgia Geral Os principais fatores relacionados à úlcera péptica são os anti- inflamatórios não esteroidais (AINE’S), ácido acetil salicílico (AAS) e a infecção por H.pylori. Em pacientes graves hemodinamicamente instáveis, o estresse fisiológico pode favorecer o aparecimento de úlceras, especialmente no corpo e fundo gástrico, e com risco de sangramento aumentado, principalmente naqueles que estejam em ventilação mecânica por mais de 48 horas ou apresentem coagulopatias grave. Em pacientes em terapia prolongada com AAS, os fatores que aumentam o risco para HDA são: história de úlcera péptica complicada, sangramento prévio ou pelo menos dois destes itens: idade superior a 65 anos, uso concomitante de AINE’S, corticoide ou anticoagulante, AAS em altas doses, histórico de úlcera não complicada ou infecção por H.pylori. Quadro Clínico Etiologias decorrente da hipovolemia, como taquicardia, palidez cutaneomucosa, hipotensão arterial, lipotimia ou síncope. Inicialmente, procura-se identificasse fatores de risco na história do paciente, como idade, presença de comorbidades (doença cardiovascular, doença hepática, insuficiência renal), medicações em uso, história de sangramento prévio e, no exame físico, sinais de instabilidade hemodinâmica (taquicardia, hipotensão arterial, rebaixamento do nível de consciência, sudorese, perfusão periférica) a fim de definir a melhor abordagem. Alguns sinais podem sugerir uma causa mais especifica e que indicam diagnostico em cerca de 50% dos casos: o Doença ulcerosa péptica: dor na região epigástrica, uso de AINE’s ou AAS. o Erosões ou ulcerosa esofágicas: história de doença do refluxo gastroesofágico. o Laceração de Mallory-Weiss: episódios de náuseas, vômitos e tosse precedendo a hematêmese. o Sangramento varicosa: ictéricia, ascite ou encefalopatia. o Neoplasia maligna: disfagia, dor abdominal, desnutrição. o Fístula aortoentérica: histórico de aneurisma da aorta abdominal ou enxerto aórtico. o Angiodisplasia: doença renal, estenose aórtica ou telangiectasia hemorrágica hereditária. o Úlceras marginais (úlceras em anastomose): cirurgia prévia envolvendo trato digestivo superior. o Colite isquêmica, doença intestinal inflamatória: diarreia com sangue, febre, dor abdominal O exame clínico do abdome permite avaliar sinais de irritação peritoneal ou obstrução intestinal, que devem ser identificados antes de solicitação da endoscopia digestiva alta, o que está contraindicada se houver perfuração de víscera oca. O exame da região perianal e o toque retal permitem avaliar doença orificial e presença de sangue vivo ou coágulos na ampola retal. Além de: o Indicadores hipovolemia/choque o Estigma externa de distúrbios hemorrágicos (petéquias, equimoses) o Sinais de doença hepática crônica e hipertensão portal. Hemograma: as dosagens seriadas são fundamentais para monitorização dos níveis de hematométricos. É importante lembrar que, nos casos de reposição volêmica agressiva, os níveis de hematrócrito podem estar falsamente baixos, devido à hemodiluição. Tipagem sanguínea: em casos de sangramento volumoso, com necessidade de hemotransfusão. Função hepática, coagulograma, função renal e eletrólitos: Endoscopia digestiva alta (EDA): é o padrão ouro na HDA. Tem alta sensibilidade e especificidade, permitindo diagnóstico e abordagem terapêutica. Deve ser realizada após a estabilização hemodinâmica, sendo necessário jejum de 6-8 horas para sólidos e 2 horas para líquidos claros. É recomendado que seja realizada em até 12 horas na HDA varicosa e em até 24 horas na HDA não varicosa. Sondagem nasogástrica o Lavagem e aspiração nasogástrica em todos os pacientes com suspeita de HDA; o 10% falso negativo o Sangue “vivo”, “borra de café” Exame Físico Exames Complementares e Diagnóstico Tratamento Princípios gerais: o Permeabilidade das vias aéreas o Ressuscitação volêmica IV o Transfusão Hemoderivados o Fármacos o Hemostasia endoscópica ou angiográfica o Hematêmese, hematoquezia ou melena – devem ser consideradas emergência. o Admissão em unidade de terapia intensiva. o Acompanhamento com gastroentologista e um cirurgião (todos os pacientes com sangramento gastrointestinal intenso). o Tratamento visa manter a vias aéreas pérvias e restaurar a volemia. o Hemostasia e outros tratamentos dependem da causa específica do sangramento. Permeabilidade vias aéreas o Principal causa de morbidade e mortalidade em pacientes com HDA (sangramento ativo) é broncoaspiração o Prevenção: considerar IOT - Pacientes com refluxo de tosse prejudicado - Rebaixamento do nível de consciência (EDA). Ressuscitação volêmica IV o Acesso Intravenoso Periférico (Cateteres Curtos de Grosso Calibre: 14 a 16) o Adultos Saudáveis: Soro Fisiológico IV (500 a 1.000 mL) Até que Sinais de Hipovolemia Desapareçam (Máximo de 2 L.) o Crianças 20 mL/kg (Repetir uma vez) Fármacos o Inibidor Bomba de Prótons IV (IBP) – HDA o Octreotida (Análogo Sintético da Somatostatina) - Suspeita de Sangramento por Varizes Esôfago o Complexo Protrombinico (Beriplex) o Fibrinogênio Sintético (Haemocomplettan) Hemoderivados o Concentrado de Hemaceas o Plasma Fresco Congelado o Concentrado de Plaquetas o Crioprecipitado
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