Buscar

Hemorragia Digestiva Alta

Prévia do material em texto

É definida como sangramento digestivo 
intraluminal de origem proximal ao ligamento de 
Treitz (demarcação anatômica da junção duodeno-
jejunal), podendo ter origem no esôfago, estômago ou 
duodeno. 
 É um quadro comum, considerado 
emergência médica frequente, sendo fundamental um 
diagnostico preciso visando um melhor prognostico e 
uma redução da mortalidade. 
 Tem incidência anual de 48 a 160 
casos/100.000 habitantes, sendo mais prevalente na 
população idosa, em homens (2 homens: 1 mulheres) 
e nas regiões de menor desenvolvimento 
socioeconômico. 
 Sua etiologia é classificada como: 
o Varicosa: consequente de lesão 
e/ou ruptura da mucosa esofágica, 
gástrica e/ou duodenal como uma 
das complicações da Hipertensão 
Portal, a qual se caracteriza como 
um aumento do gradiente de 
complicações de cirrose hepática 
alcoólica, viral ou criptogênica. 
o Não Varicosa: corresponde a 80-
90% dos HDA. Ocorrem devido à 
ruptura das varizes esofágicas e/ou 
gástricas. As causas mais 
frequentes são: úlcera péptica, 
lesão aguda da mucosa 
gastroduodenal e esofagite 
erosiva. A gravidade do 
sangramento está vinculada 
principalmente à idade, às 
comorbidades e ao uso prévio de 
medicamentos lesivos a mucosa ou 
anticoagulantes. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
o Úlcera péptica 
o Úlcera duodenal (20-20%) 
o Erosões gástricas/ duodenais (20-
30%0 
o Laceração de Mallory-Weiss (5-
10%) 
o Úlcera gástrica (10-20%) 
o Esofagite erosiva (5-10%) 
o Malformações arteriovenosas 
(<5%) 
o Varizes esofagogástricas 
o Gastropatia hipertensiva portal 
o Ectasia vascular gástrica 
o Angiodisplasia 
o Neoplasias 
o Fístula aortoentéricas 
o Lesão de Dieulafoy 
 
 
 
São comumente associados à: 
o Hematêmese 
- Vômito de sangue vivo; 
- Sangramento normalmente 
associado a úlcera péptica (lesão 
arterial) ou varizes no esôfago); 
o Melena 
- Fezes enegrecidas e mal 
cheirosas; 
- Normalmente indicam HDA; 
- Eventualmente intestino delgado 
e cólon direito; 
- Cerca de 100-200 mL de sangue 
no trato digestório superior; 
- Persisti por vários dias depois de 
cessado o sangue; 
- Diagnóstico diferencial com 
ingestão de ferro 
o Hematoquézia 
- Fezes misturada com sangue; 
- Pode ter origem em 
sangramentos digestivos altos 
vultosos com trânsito intestinal 
acelerado. 
o Enterorragia 
- Evacuação de sangue vermelho 
vivo. 
 Pacientes com sangramento digestivo 
volumoso podem apresentar repercussão sistêmica 
Hemorragia Digestiva Alta 
31.08.2021 
Aula 16 – Dr. Jose de Lima 
Cirurgia Geral 
Os principais fatores relacionados à úlcera péptica são os anti-
inflamatórios não esteroidais (AINE’S), ácido acetil salicílico (AAS) e a 
infecção por H.pylori. Em pacientes graves hemodinamicamente instáveis, 
o estresse fisiológico pode favorecer o aparecimento de úlceras, 
especialmente no corpo e fundo gástrico, e com risco de sangramento 
aumentado, principalmente naqueles que estejam em ventilação 
mecânica por mais de 48 horas ou apresentem coagulopatias grave. 
 Em pacientes em terapia prolongada com AAS, os fatores que 
aumentam o risco para HDA são: história de úlcera péptica complicada, 
sangramento prévio ou pelo menos dois destes itens: idade superior a 65 
anos, uso concomitante de AINE’S, corticoide ou anticoagulante, AAS em 
altas doses, histórico de úlcera não complicada ou infecção por H.pylori. 
Quadro Clínico 
Etiologias 
 
decorrente da hipovolemia, como taquicardia, palidez 
cutaneomucosa, hipotensão arterial, lipotimia ou 
síncope. 
 
 
 
 Inicialmente, procura-se identificasse fatores 
de risco na história do paciente, como idade, presença 
de comorbidades (doença cardiovascular, doença 
hepática, insuficiência renal), medicações em uso, 
história de sangramento prévio e, no exame físico, 
sinais de instabilidade hemodinâmica (taquicardia, 
hipotensão arterial, rebaixamento do nível de 
consciência, sudorese, perfusão periférica) a fim de 
definir a melhor abordagem. 
 Alguns sinais podem sugerir uma causa mais 
especifica e que indicam diagnostico em cerca de 50% 
dos casos: 
o Doença ulcerosa péptica: dor 
na região epigástrica, uso de 
AINE’s ou AAS. 
o Erosões ou ulcerosa 
esofágicas: história de doença do 
refluxo gastroesofágico. 
o Laceração de Mallory-Weiss: 
episódios de náuseas, vômitos e 
tosse precedendo a hematêmese. 
o Sangramento varicosa: ictéricia, 
ascite ou encefalopatia. 
o Neoplasia maligna: disfagia, 
dor abdominal, desnutrição. 
o Fístula aortoentérica: histórico 
de aneurisma da aorta abdominal 
ou enxerto aórtico. 
o Angiodisplasia: doença renal, 
estenose aórtica ou telangiectasia 
hemorrágica hereditária. 
o Úlceras marginais (úlceras em 
anastomose): cirurgia prévia 
envolvendo trato digestivo 
superior. 
o Colite isquêmica, doença 
intestinal inflamatória: diarreia 
com sangue, febre, dor abdominal 
O exame clínico do abdome permite avaliar 
sinais de irritação peritoneal ou obstrução intestinal, 
que devem ser identificados antes de solicitação da 
endoscopia digestiva alta, o que está contraindicada se 
houver perfuração de víscera oca. O exame da região 
perianal e o toque retal permitem avaliar doença 
orificial e presença de sangue vivo ou coágulos na 
ampola retal. Além de: 
o Indicadores hipovolemia/choque 
o Estigma externa de distúrbios 
hemorrágicos (petéquias, 
equimoses) 
o Sinais de doença hepática crônica e 
hipertensão portal. 
 
 
 
Hemograma: as dosagens seriadas são 
fundamentais para monitorização dos níveis de 
hematométricos. É importante lembrar que, nos casos 
de reposição volêmica agressiva, os níveis de 
hematrócrito podem estar falsamente baixos, devido à 
hemodiluição. 
Tipagem sanguínea: em casos de 
sangramento volumoso, com necessidade de 
hemotransfusão. 
Função hepática, coagulograma, função 
renal e eletrólitos: 
Endoscopia digestiva alta (EDA): é o 
padrão ouro na HDA. Tem alta sensibilidade e 
especificidade, permitindo diagnóstico e abordagem 
terapêutica. Deve ser realizada após a estabilização 
hemodinâmica, sendo necessário jejum de 6-8 horas 
para sólidos e 2 horas para líquidos claros. É 
recomendado que seja realizada em até 12 horas na 
HDA varicosa e em até 24 horas na HDA não varicosa. 
 
Sondagem nasogástrica 
o Lavagem e aspiração nasogástrica 
em todos os pacientes com 
suspeita de HDA; 
o 10% falso negativo 
o Sangue “vivo”, “borra de café” 
 
 
 
Exame Físico 
Exames Complementares e Diagnóstico 
Tratamento 
 
Princípios gerais: 
o Permeabilidade das vias aéreas 
o Ressuscitação volêmica IV 
o Transfusão Hemoderivados 
o Fármacos 
o Hemostasia endoscópica ou 
angiográfica 
o Hematêmese, hematoquezia ou 
melena – devem ser consideradas 
emergência. 
o Admissão em unidade de terapia 
intensiva. 
o Acompanhamento com 
gastroentologista e um cirurgião 
(todos os pacientes com 
sangramento gastrointestinal 
intenso). 
o Tratamento visa manter a vias 
aéreas pérvias e restaurar a 
volemia. 
o Hemostasia e outros tratamentos 
dependem da causa específica do 
sangramento. 
Permeabilidade vias aéreas 
o Principal causa de morbidade e 
mortalidade em pacientes com 
HDA (sangramento ativo) é 
broncoaspiração 
o Prevenção: considerar IOT 
- Pacientes com refluxo de tosse 
prejudicado 
- Rebaixamento do nível de 
consciência (EDA). 
 
Ressuscitação volêmica IV 
o Acesso Intravenoso Periférico 
(Cateteres Curtos de Grosso 
Calibre: 14 a 16) 
o Adultos Saudáveis: Soro Fisiológico 
IV (500 a 1.000 mL) Até que Sinais 
de Hipovolemia Desapareçam 
(Máximo de 2 L.) 
o Crianças 20 mL/kg (Repetir uma 
vez) 
Fármacos 
o Inibidor Bomba de Prótons IV (IBP) 
– HDA 
o Octreotida (Análogo Sintético da 
Somatostatina) - Suspeita de 
Sangramento por Varizes Esôfago 
o Complexo Protrombinico (Beriplex) 
o Fibrinogênio Sintético 
(Haemocomplettan) 
Hemoderivados 
o Concentrado de Hemaceas 
o Plasma Fresco Congelado 
o Concentrado de Plaquetas 
o Crioprecipitado

Outros materiais

Materiais relacionados

Perguntas relacionadas

Materiais recentes

Perguntas Recentes