GINECO - TPM E TDPM

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ginecologia
DISTÚRBIOS DO CICLO MENSTRUAL- SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL, SÍDROME PRÉ MENSTRUAL E DISMENORRÉIA 
Alterações de intevalo menstrual 
· Polimenorréia: intervalos menores que 21 dias
· Oligomenorréia: intervalos maiores que 35 dias
· Metrorragia: sangramento a intervalos irregulares
· Amenorréia: parada da menstruação por 3 ciclos 
Alterações de quantidade de sangramento menstrual 
· Menorragia: sangramento de mais de 80ml.
Alterações de tempo de sangramento menstrual
· Hipermenorréia: sagramento por mais de 7 dias.
Associação de distúrbios menstruais 
· Hipermenorragia: combinação de hipermonorragia de menorragia. 
· Menometrorragia: sangramento irregular e intenso.
Sangramento uterino anormal 
· Qualquer alteração na quantidade, duração e periodicidade do sangramento, durante o ciclo menstrual.
· São sangramentos uterinos anormais provocados por lesões orgânicas, genitais ou extragenitais.
!!! O termo sangramento uterino anormal é abrangente, multi-etiológico. Dentre as causas, inclui-se a disfunção hormonal. Quando falamos em sangramento disfuncional, pressupõe-se que todas as outras causas já foram excluídas e refere-se a um sangramento uterino anormal, cuja origem se deve, exclusivamente, a um estímulo hormonal inadequado sobre o endométrio.
principais causas de sangramento anormal
· Miomas 
· Polipos
· Adenomiose 
· Hiperplasia do endométrio 
· Câncer e endométrio
· Alguma doença sistêmica, ligada à coagulação. Ex: doenças hepáticas 
· Hipotireoidismo 
· Se a paciente não apresentar nenhuma dessas iremos procurar uma causa anormal 
Sangramento uterino disfuncional 
· Irregularidade menstrual sem causa orgânica.
FISIOPATOLOGIA DO SANGRAMENTO UTERINO DISFUNCIONAL (SUD)
· Se não há uma causa, deverá ser homonal. Ligado ao estrogênio ou a progesterona, sendo alterações nesta última mais recorrente e comum como forma de disfunção. 
· Alterações progestacional:
· Sangramento por supressão progestacional (CICLO ANOVULATÓRIO) 
· Sangramento por disruptura progestacional
· Alterações estrogênicas:
· Sangramento por disruptura estrogênica (durante a queda do estrogênio no ciclo, na ovulação por exemplo ela sangra) 
· Sangramento pela privação estrogênica (útero sem endrometrio, vascularização exposta. Normalmente na pós menopausa, há receio de um possivel câncer)
· Quando a menina adolecente ainda possui imaturidade do eixo, também ocorre uma situação disfuncional por conta dos hormônios. O mesmo ocorre no climatério, pois os ovúlos não conseguem se maturar. Então ciclos ANOVULATÓRIOS são comuns nestas mulheres. 
· Na síndrome do ovário policístico também ocorre um ciclo ANOVULATÓRIO, que acarretará também no sangramento uterino disfuncional.
· Se a mulher não produz progesterona ela não ovula, mas se produz mesmo que pouco ela irá sangrar pois não completará a ovulação.
aLTERAÇÕES PROGESTACIONAIS
· Sangramento por supressão progestacional 
· Ciclos anovulatórios:
Ausência de ovulação ausência de corpo lúteo ausência de produção de progesterona ausência de menstruação/ SUD
!! Sangramento anovulatório !!
· Ciclo ovariano: persistencia na fase folicular
· Ciclo endometrial: persistencia na fase proliferativa 
· Estímulo de estrogênico constante crescimento endometrial desordenado rupturas focais e sangramento endometrial irregular.
· Sangramento por disruptura progestacional 
· Insuficiência do corpo lúteo:
Baixa produção de progesterona vasoconstricção precoce do endométrio menstruação antecipada.
Alterações estrogênicas
· Sangramento por disruptura estrogênica
· Spotting ou sangramento de escape a pílula é uma otima opção 
· Sangramento por privação estrogênica
· Endométrio atófico vasos expostos podem sangrar, pós menopausa. 
Sangramento uterino anormal - Qual a abordagem para diagnósticar? Individualizar!
· Uma boa anamnese e exame físico
· Exames laboratóriais Hemograma, beta HCG, Coagulograma (problemas sistemicos de coagulação)
· Exames de imagem (descarta origens orgânicas, miomas, polipos... etc) Ultrassonografia, ressonância magnética e histeroscopia
· Biópsia endometrial útil em paientes na menopausa, pós climatério
tratamento sangramento uterino anormal
· Antiflamatórios não hormonais (NÃO ESTEIRODAIS – FANS)
· Hormonal: anticoncepcional oral (melhor para as adolecências), progestivos, DIU de mirena (com progesterona, excelente no climatério), análogo de GNRH (extremo, paciente com climatério que não aguenta mais, para ter mais tempo de decidir qual melhor tratamento para ela. Utilizado no máximo por 6 meses, pois acarreta um efeito colateral grave e irreversível OSTEOPOROSE)
· Cirúrgico: retirada de polipos, miomas, retirada de endométrio (ideal colocar um mirena depois), histerectomia (ela acha que não se deve fazer para doenças benignas).
· Soluções a longo prazo: 
· Anticoncepcional de injetável 12 semanas, ideal para pós gravidez
· DIU mirena 5 anos 
· Implante 3 anos 
SUD- tratamento emergencial
· Descartar gravidez
· Descartar patologa orgânica
· Dar estrogênio em ALTA DOSE, pois tem capacidade de coagular facilmente. Piora varizes, trobosar, ele coagula mais facilmente o sangramento. Depos manda para casa para tomar pílulas anticoncepcional de altas doses.
· Curetagem: retirada de endométrio sangrante 
Síndrome pré menstrual 
· Sintomas ciclicos, físicos e comportamentais que surgem nos dias anteriores à menstruação e interferem no trabalho e estilo de vida, seguidos por um intervalo livre de sintomas.
· Síntomas físicos: inchaço abdominal, fadiga extrema, mastalgia, enxaqueca.
· Sintomas comportamentais: labilidade do humor, irritabilidade, humor depressivo, aumento de apetite, esquecimento e dificuldade de concentração. 
· Sitomas durante os últimos 7-10 dias do ciclo.
· Diagnóstico: 
1. Auto relato ou mais sintomas afetivos e 1 ou mais sintomas somáticos durante os 5 dias que precedem a menstruação em cada um de 3 ciclos menstruais.
· Sitomas somáticos: sensibilidade das mamas. Inchaço abdominal, dor de cabeça e extremidades inchadas.
· Sintomas afetivos: depressão,irritabilidade, explosão de raiva, fadiga, confusão e isolamento social.
2. Alívio dos sintomas no espaço de 4 dias depois do início da menstruação, sem recorrência antes do dia 12 do ciclo.
3. Ausência de medicações, terapia hormonal, droga ou abuso do álcool.
4. Disfunção socioeconômica, conforme indicado por um dos seguintes eventos:
· Discórdias com o parceiro
· Discórdias com a família 
· Fraco desempenho ou frequência no trabalho/ escola
· Isolamento social aumentado
· Problemas legais – dirigir e gerar brigas, acidentes...)
· Idealização suicida
· Busca cuidados médicos em razãocde sintomas somáticos
fisiopatologia spm
· Os sintomas não são causados diretamente por eventos endócrinos durante a fase lútea, mas refletem uma resposta anormal a alterções cíclicas nos níveis hormonais esteirodais ovarianos.
· Alterações nos opióides, ácidos gama-aminobutírico (GABA) e sistemas neurotransmissores
· Níveis séricos mais baixos de Beta endorfinas, distúrbios no sistema GABAérgico e depleção da serotonina.
· O distúrbio é agravado por depleção aguda do triptórfano da dieta.
TRANSTORNO DISFÓRICO PRÉ MENSTRUAL - Diagnóstico
· Forma severa de SPM, caracterizadas por sintomas proeminentes de irritabilidade, raiva, tensão interna, disforia e labilidade do humor.
· Forma severa de TPM, caracterizada .. copiar 
· 5 ou mais dos sintomas, incluindo 1 dos 4 primeiross:
· Sentindo-se triste, sem esperança ou auto depreciado
· Sentindo-se tens, ansioso ou “no limite”
· Labilidade de humor intercalada com atitude chorosa
· Irritabilidade persistente, raiva e aumento nos conflitos interpessoais
· Interesse diminuido nas atividades usuais 
· Dificuldade de concentração 
· Sentindo-se afastigado, letárgico ou sem energia
· Alterações no apetite, com compulsão alimentar
· Hipersonia e insônia
· Sensação subjetiva de estar sobrecarregado ou fora do controle 
· Sintomas físicos
· Os sintomas de TDPM são de severidade comparável aos de transtorno mental.
· O diagnóstico de SPM requer sintomas afetivos e somáticos,enuanto TDPM pode incluir, MAS NÃO REQUER sintomas somáticos.
· O diagnóstico de SPM e TDPM precisam ser diferenciados de outros transtornos psiquiátricos subjacentes.
· As mulheres que não tem intervalos livres de sintomas durante a fase folicular devem ser investigadas quanto a um transtorno de humor ou de ansiedade.
SPM E TDPM FISIOPATOLOGIA
· Alterações cíclicas nos esteroides ovarianos provocam um efeito anomal ou exagerado nos mecanismos neurotransmissores centrais, com importante papel da serotonina.
· Fatores geneticos podem predispor SPM e TDPM.
TRATAMENTO spm e tdpm
· Inibidores da reabsorção da serotonina fluoxetina, sertralina
· Benzodiazepínicos: alprazolam
· Agonistas de GnRH
· Contraceptivos orais: ambiente hormonal constante 
· Exercícios físicos: liberação de endorfinas 
· Dieta rica em triptófanos (peixes, queijos, amendoim...)
dISMENORRÉIA
· Dor, tipo cólica em região hipogátrica que acompanha o fluxo menstrual e ocorre em ciclos ovulatórios.
· Primária: ausência de doença provocando a dor 
· Secundária: existe doença prévica provocando a dor
· Se a paciente não possuia grande dor e depois piorou, deve se investigar endometriose.
Fisiopatologia
· Isquemia miometrial em razão de concentrações uterinas frequentes e prolongadas.
Endométrio secretor produz ácido araquidônico prostaglandina F2alfa (PGF2alfa) e prostaglandina E2 (PGE2)
dIAGÓSTICO
· Anamnese + exame físico e de imagem (ultrassonografia e ressonânca magnética)
Tratamento 
· AINEs (antinflamatório não hormonais) reduzem a produção de prostaglandina endometrial e diminuição do fluxo menstrual.
· Contraceptivo oral Inibe a ovulação e reduz o volume e duração do fluxo.
· DIU mirena.