PARASITO- MALÁRIA

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MALÁRIA
· Apesar de ter uma frequência baixa no nordeste, é uma doença de alta relevância no Norte do país. 
· É transmitida por um vetor: mosquito Anopheles. 
· Geralmente são as fêmeas que fazem o repasto (bebem o sangue) sanguíneo, pois elas precisam do ferro, da hemoglobina, para amadurecer/ maturar os ovos e os machos se alimentam do néctar das flores. 
· No momento do repasto eles acabam regurgitando, “cuspindo” e liberando as formas evolutivas. Observamos hemácias e estruturas de coloração diferente, que são as formas evolutivas do protozoário (plasmodium).
· Estes protozoários são sanguíneos e capazes de invadir as hemácias e causar quadros anêmicos, já que pode haver destruição destas hemácias por infecção destas células sanguíneas.
PATÓGENO
· Plasmodium falciparum (6 dias para eliminar merozoítos) menos frequente, porém mais virulento. Um paciente que morre mais rápido, com danos hepáticos e cerebrais, com redução drástica de hemácias, estamos lidando com o falciparum.
· Plasmodium vivax (8 dias p eliminar merozoítos) mais comum, permanece mais tempo no hospedeiro, porque diferente do falciparum, ele não mata ou é morto (ou o patógeno vence ou o hospedeiro- homem- vence) de forma rápida e assim vive mais tempo no hospedeiro. 
· Plasmodium malariae (12-16 dias para eliminar merozoítos)
· Plasmodium ovale
*Quanto menos dias para liberar e maturar as formas evolutivas, mais virulento e quanto mais patógenos tbm.
** Plasmodium, vivax malariae e ovale são formas parasitárias importantes, porque podem produzir condições que podem levar à recidivas da malária.Isso deve-se ao fato de que podem ocasionar a forma hipnozoítos, uma forma latente que fica a nível hepático. São formas remanescentes – escondidas- a nível hepático, que apesar de a RI matar os patógenos periféricos e achar que combateu a doença e que estamos curados, ainda sobram formas quiescentes -latentes- no fígado. Estas formas latentes,quando o SI abaixa sua intensidade podem se ativar e se proliferar, levando novamente à Malária. Temos que acompanhar este paciente por mais tempo para ter certeza que ele eliminou todas as formas.
· É importante avaliar a frequência e distribuição do mosquito Anopheles no Brasil, pois ele que libera o Plasmidium. Aqui no Brasil ele é extremamente prevalente na região Norte, o que nos faz atentar para Malária em pacientes com febre vespertina e anemia importante, que vieram do Norte ou viajaram recentemente. A distribuição geográfica não é determinante para o diagnóstico, mas muito importante para entendermos o seu porque.
vetores 
· Anopheles darlingi associado a região norte, temos na Bahia também.
· Anopheles aquasalis associado a região litorânea, o mais frequente na Bahia.
Victoria Alencar 
*Em termos de clínica não é necessário saber, pois geram a mesma doença,mas como ponto de profilaxia é muito importante. 
ciclo da malária 
FASE EXOERITROCÍTICA- HEPATÓCITO
· A fêmea libera os Esporozoítos durante a picada;
· O Esporozoíto tem tropismo pelo hepatócito e após circular pela corrente sanguínea e chegar nos hepatócitos do fígado ele irá infectá-los e em seu interior ocorrerá a proliferação;
· AS MANIFESTAÇÕES/ PROBLEMAS DA MALÁRIA ASSOCIADO AO FÍGADO SÃO APENAS NESTA FASE INICIAL DO PROCESSO INFECCIOSO, POIS AS DEMAIS FORMAS EVOLUTIVAS NÃO VÃO MAIS INFECTAR OS HEPATÓCITOS;
· O esporozoíto fará uma entrada forçada no hepatócito que infectou e fará reprodução assexuada em seu interior (vesícula cheia de merozoítos esquizonte) e gerará inúmeras formas evolutivas. Neste processo inicial, como vários esporozoítos entram e acabam rompendo os hepatócitos, podemos ter um quadro de hepatite. E isso ocorre só por ação direta? Não. Cada célula liberada recruta células de defesa para o local, que ao tentar destruí-las geram danos aos hepatócitos também – ação indireta. 
*Neste momento que, nas espécies vivax,malariae e ovale, as formas latentes (hipnozoítos) irão permanecer quiescentes nas células hepáticas. Nenhum tratamento que temos até hoje é capaz de tratar esta forma latente, por isso saber qual espécie estamos lidando é importante e por isso rastrear o paciente por mais tempo para sabermos se ele terá uma recidiva ou não.
* Lesão hepática branda- ainda há conversão da bilirrubina
 Lesão hepática grave/quadro final- não há mais a enzima glicuronil transferase, não há a conversão adequada. Podemos ter aumento da bilirrubina direta Na próxima etapa teremos a indireta alta.
FASE ERITROCÍTICA 
· Quando atingem a corrente sanguínea chamamos esta espécie evolutiva de Merozoíto, que não faz mais infeccção de hepatócito, possui possuem tropismo por hemácias. Assim, após infectá-las podemos ter lise de hemácias, sequestro de hemácias (cluster de hemácias- uma se une a outra) e sequestro capilar de hemácias (adesão das hemácias ao endotélio vascular). Assim, temos uma quantidade menor de hemácias disponíveis para transportar oxigênio e assim gerará menos energia, por isso o indivíduo fica prostrado.
· MAS PORQUE A IMPORTÂNCIA DE SABER ESSAS FORMAS E ESSE CICLO? PORQUE NA MALÁRIA NÃO FAZEMOS DIAGNÓSTICO APENAS POR SOROLOGIA E TESTE IMUNOLÓGICO, NELA TEMOS QUE SABER A MORFOLOGIA DESSAS FORMAS EVOLUTIVAS PARA DIAGNOSTICARMOS A ESPÉCIE.
· Cada Merozoíto irão infectar uma hemácia e podem: (1) ficar replicando e gerar novos merozoítos (amplificação de merozoítos = anemia) ou (2) alguns podem evoluir para Trofozoítos, que amadurecem em gametócitos que podem ser masculinos ou femininsos. Qual a importância disso? São estes gametócitos que completam o ciclo, pois quando uma fêmea do mosquito Anopheles realiza o repasto sanguíneo no ser humano no qual está ocorrendo o ciclo, se ela encontrar um gametócito masculino e feminino ela pode succiona-los e no interior do Anopheles eles vão se encontrar e dar origem ao esporozoíto como via final.
· LOGO A FÊMEA DO ANOPHELES SÓ IRÁ INFECTAR UMA NOVA PESSOA SE ELA FIZER O REPASTO SANGUÍNEO DE ALGUÉM QUE JÁ ESTIVER INFECTADO E NESTA PESSOA ENCONTRAMOS GAMETÓCITOS MASCULINOS E FEMININOS.
· ASSIM PODEMOS NOTAR QUE, NO SER HUMANO POSSUIMOS A REPRODUÇÃO ASSEXUADA (ESQUIZOGONIA E MEROGONIA) E NO ANOPHELES A REPRODUÇÃO SEXUADA.
· OU SEJA, SE EU ESTIVER COM MALÁRIA NÃO CONSIGO PASSAR PARA OUTRA PESSOA, MESMO COM CONTATO SANGUÍNEO.
· Mas qual a importância para Medicina? A gente vai fazer identificação das espécies pela morfologia dos gametócitos e do trofozoíto,então avaliando as hemácias em seu interior avaliamos a morfologia dos gametócitos e do trofozoíto para definir se estamos tratando de Plasmidium falciparum ou vivax. Mas isso seria apenas pela questão da gravidade, já que o falciparum é mais grave que o vivax? Não! Seria porque já temos relatos de que o falciparum possui resistência a alguns tipos de medicamentos utilizados para Malária, então sabendo de qual plasmidium se trata mudaremos o perfil de tratamento.
· O tempo que um merozoíto leva para romper uma hemácia e infectar as hemácias adjacentes causa a FEBRE, pois células do SI não estão acostumadas a reconhecer antígenos intracelulares da hemácia, então no momento que ela lisa temos uma maior ativação da resposta imune e citocinas pro inflamatórias (IL-6, TNF alfa, IL-1) e indução da febre. Logo temos ciclos que demoram 48h e 72h a 96h e é por isso QUE TEMOS O CONCEITO DE FEBRE TERÇÃ E FEBRE QUARTÃ! É o ciclo eritrocítico que gerará essa febre. 
· É aí que temos um ponto chave: A FEBRE NA MALÁRIA É CARACTERIZADA COMO UMA FEBRE VESPERTINA, assim como na tuberculose, e temos a DEFERVESCÊNCIA NOTURNA. O que isso significa? Uma sudorese excessiva durante a madrugada. E o que causa isso? A partir do momento que temos uma lise muito grande de hemácias, que estimula a RI, lembrem que a gente tem o CICLO CIRCADIANO ASSOCIADO AO CORTISOL no nosso corpo e que ele faz MODULAÇÃO DA RESPOSTA IMUNE. Quando o cortisol está em níveis elevados? Pela manhã. Então no início da noite- final de tarde temos níveis mais baixos de cortisol e durante a madrugada ele vai se elevando até seu máximo na manhã. Então, o queestá acontecendo no finalzinho da tarde? Com o cortisol baixo temos uma ativação MUITO MAIOR da resposta imune logo, mais citocinas liberadas e mais febre. Quando fica tarde e vai amanhecendo, esta resposta é modulada e há uma redução destas citocinas e a febre vai diminuindo, causando o suor neste indivíduo. 
· Então apareceram os sintomas de febre vespertina, sudorese noturna, começando com prostração, quadro de anemia com redução de hemácias, começamos a pensar no diagnóstico de Malária!!
· Neste ponto, podemos ter as hemácias infectadas sequestradas a nível de capilares, reconhecidas pela porção Fab dos anticorpos, posso ter reconhecimento direto por células B pelos famosos Bcr e cada reconhecimento desse leva a uma destruição destas hemácia, reduzindo seu valor quantitativo. Então temos a redução por conta do sequestro e também por conta da RI. 
· O sequestro capilar É MUITO MAIS FREQUENTE no falciparum, pois ele pode infectar hemácias de IDADES DIFERENTES, JOVENS E MADURAS. Então faz uma infecção em um NÚMERO MAIOR DE HEMÁCIAS CAUSANDO MAIOR PREJUÍZO. Quando nossa medula, que já não tem tempo suficiente de liberar hemácias maduras no sangue, libera reticulócitos para suprir a falta de hemácias, o falciparum AINDA ASSIM CONSEGUE INFECTAR OS RETICULÓCITOS, HEMÁCIAS JOVENS. ASSIM, A MEDULA ACABA POR ALIMENTAR A INFECÇÃO, PIORANDO-A.No vivax isso não ocorreria, pois há uma seletividade no processo infeccioso, já que ele não infecta hemácias de idades diferentes, diminuindo sua virulência.
· Aliado à maior virulência do falciparum, que faz uma anemia mais potente, além desse fator de infectar diferentes idades de hemácias ainda é capaz de fazer lesão capilar por DEPOSIÇÃO DE IMUNOCOMPLEXOS pois, as hemácias que foram reconhecidas por anticorpos IgG começamos a formar um complexo imune (células do corpo com antígenos da malária + anticorpo) e isso começa a fazer obstrução de vasos, a veno oclusão, o sequestro capilar dessas hemácias.
· Porque essa vaso oclusão está relacionada a capilares? Porque no momento que possuímos uma redução do calibre do vaso é muito mais fácil com uma quantidade menor de células causarmos a oclusão do vaso, então se começarmos a ter aderência de hemácias no endotélio outras células que estão passando pelo vaso podem fazer adesão e causar a obstrução. Este sequestro diminui o número de hemácias livres, reduzindo o nível de oxigenação nos tecidos.
· ARTIGO- O plasmodium produz/ emite substâncias como hemozoína que basicamente impede um transporte adequado de oxigênio pelas hemácias,então MESMO UMA HEMÁCIA QUE NÃO ESTEJA INFECTADA FICA COMPROMETIDA NO PROCESSO DE TRANSPORTE DO OXIGÊNIO E ISSO FAVORECE TAMBÉM MAIS ESPAÇO PARA SUA REPLICAÇÃO DENTRO DA HEMÁCIA. 
DIAGNÓSTICO
· PADRÃO OURO: gota espessa, mas o que significa? Podemos coletar sangue periférico do paciente e através dessa coleta NÃO fazemos o esfregaço do hemograma. Nesta gota espessa apenas colocamos o dedo do indivíduo na lâmina e teremos uma grande quantidade de células. Colocaremos no microscópio e visualizamos a presença de gametócitos e trofozoítos no sangue deste indivíduo (são os mais diferentes para diferenciarmos). 
· Esfregaço: mas NÃO É COM SUSPEITA DE MALÁRIA QUE ELE É FEITO e sim em indivíduos sem suspeita, mas que foram fazer o hemograma e quando houve algum erro no aparelho podemos revisar essa lâmina manualmente e nesta revisão é possível enxergar a presença destes patógenos. 
· ELISA: não são os primeiros exames a nível de SUS e sim a gota
· PCR: não são os primeiros exames a nível de SUS e sim a gota
· Imunocromatografia: avaliação de antígenos, TESTE RÁPIDO para Malária.Com os antígenos TRAP e CSP.
IMAGEM PARA DIFERENCIAR AS FORMAS EVOLUTIVAS ENTRE AS ESPÉCIES
Trofozoíto:
- Falciparum: PARECE UM ANEL COM UMA PEDRA!
- Vivax: PARECE DUAS PEDRAS NO ANEL
- Malarium: no meio com um traçozinho 
Gametócitos
- Falciparum: parece uma bananinha fora da hemácia
- Vivax: fora da hemácia também
- Malarium: ainda dentro da hemácia
Esquizontes cheios de merozoítos (hepatócitos-processo inicial)
lâmina de verificação constante
· Para indivíduos com malária temos que realizar, pois existe uma diferença entre a área endêmica do país (Norte) e a não endêmica. 
· O controle que é dado ao vivax frente ao falciparum, de ter que acompanhar o paciente por mais tempo, é devido a ele poder possuir a forma latente denominada hipnozoítos.
· Mesmo sem manifestações clínicas, o paciente recebe monitoração de 60 dias, para verificarmos se eles está livre de formas evolutivas no sangue. 
· Já o falciparum é de 45 dias, se não há mais forma evolutiva, não a recidivas.