Tosse Crônica

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Tosse Crônica:
- Tosse significa expelir ar subitamente dos pulmões, 
em geral por meio de uma série de esforços, com ruído 
explosivo provocado pela abertura da glote. 
- A repetição frequente da tosse constitui sintoma de 
doença, assumindo, portanto, relevância clínica. 
- O mecanismo de transporte ciliar é o mecanismo 
preferencial de limpeza das vias aéreas em indivíduos 
sadios, ao passo que a tosse serve como mecanismo 
fundamental de reserva, sobretudo em portadores de 
doença pulmonar. 
- É um sintoma encontrado em doenças pulmonares e 
extrapulmonares, sendo, assim, uma das maiores 
causas de procura por atendimento médico. 
OBS.: A tosse pode provocar incontinência urinária, 
perturbação do sono, bem como interferir nas 
atividades profissionais e sociais do indivíduo. 
- A tosse é capaz de impedir a entrada de material 
estranho no trato respiratório, além de remover outros 
materiais não gasosos da árvore respiratória (p. ex., 
secreção excessiva, corpo estranho). 
- Ela transporta secreções e material eventualmente 
aspirado das vias aéreas inferiores e laringe, 
conduzindo-os à faringe, de onde são expectorados ou 
deglutidos. 
- Como manobra involuntária, a tosse parece ser um 
fenômeno exclusivamente vagal desencadeado pelos 
receptores neurais do tipo RASs (rapidly irritant 
receptors) e pelas fibras C, encontrados na parte 
inferior da orofaringe, da laringe e do trato respiratório 
inferior, em especial carina e áreas de bifurcação 
brônquica, além de membrana timpânica, meato 
auditivo externo, cavidade nasal, seios maxilares, 
pleura, pericárdio, diafragma, esôfago e estômago. 
- Tosse, acompanhada ou não de expectoração, é 
sempre uma anormalidade. Em um paciente com tosse, 
a anamnese deve ser minuciosa e o exame físico, 
bastante criterioso. 
- Deve ser solicitado que o paciente tussa durante a 
entrevista. Quando a tosse for produtiva, o médico 
solicitará ao paciente que expectore para serem 
avaliados o aspecto e a cor da secreção expelida. 
- De acordo com a duração da tosse, ela pode ser: 
→ Aguda: autolimitada, com duração inferior a três 
semanas 
→ Subaguda: tosse de duração entre 3-8 semanas 
→ Crônica: tosse superior a oito semanas 
- De acordo com as características clínicas, a tosse 
pode ser: 
→ Improdutiva: também descrita como seca ou 
reflexa, é encontrada em várias doenças, 
principalmente nos estágios iniciais. 
*Destacam-se tuberculose, pneumonia, refluxo 
gastresofágico, doenças do tecido conjuntivo 
(esclerose sistêmica progressiva), fibroses 
pulmonares, câncer brônquico, fibrose cística, asma 
brônquica, bronquite crônica, faringite crônica, 
laringotraqueobronquite, exposição a poeiras e gases 
irritantes, corpo estranho nas vias aéreas superiores, 
pólipos nasais, tumor de mediastino, bócio, aneurisma 
de grandes vasos, derrame pericárdico e pneumotórax. 
→ Produtiva: é frequente nos estágios tardios de 
doenças broncopulmonares, que podem ter tido 
início agudo. 
*Aí estão bronquite crônica, focos supurativos de vias 
aéreas superiores, tuberculose, bronquiectasias, 
coqueluche, abscesso de pulmão, carcinoma 
brônquico, broncostenose de qualquer causa, micoses 
pulmonares, asma brônquica complicada e empiema 
pleural com fístula broncopleural. 
→ Paroxística: é observada na coqueluche, nas 
bronquiectasias, no abscesso de pulmão, no 
refluxo gastresofágico e em outras situações. 
*A tosse paroxística, precipitada pelo esforço físico, é 
encontrada nas seguintes situações clínicas: 
insuficiência cardíaca, asma brônquica, fibrose 
pulmonar, câncer brônquico, tumores e aneurismas do 
mediastino, pneumotórax e derrame pleural ou 
pericárdico. 
→ Laríngea: costuma ser de tonalidade metálica. Uma 
de suas variantes é frequentemente rotulada pelo 
leigo como “tosse de cachorro”. 
*Origina-se em geral de espasmo laríngeo causado por 
infecções virais, aspiração de corpo estranho e 
alimentos, gases irritantes, úlceras, câncer de laringe 
e comprometimento do nervo recorrente na 
dependência de aneurismas, bócio intratorácico, 
invasão mediastinal por câncer, adenopatias e 
abscesso. 
→ Reprimida: observa-se uma tentativa voluntária de 
suprimir a tosse que pode desencadear dor nas 
seguintes condições: fratura de costela, derrame 
pleural inflamatório, pleurodinia, nevralgia 
intercostal, laringotraqueobronquite aguda 
(geralmente viral) e afecções dolorosas da coluna 
e do abdome. 
- A tosse pode ser desencadeada por várias afecções 
localizadas em múltiplos sítios anatômicos distintos 
(zonas tussígenas). 
- O desafio diagnóstico e a profundidade da 
investigação clínica dependerão de uma série de 
fatores, dos quais a duração do sintoma tem 
importância ímpar. 
- As causas mais comuns de tosse crônica são 
síndrome da tosse de vias aéreas superiores, asma e 
refluxo gastresofágico, embora diversas outras razões 
importantes devam ser consideradas nesses 
pacientes. 
- A tosse aguda é causada mais comumente por 
infecções virais, resfriado comum e infecções do trato 
respiratório inferior, as traqueobronquites. 
*Quando associada a resfriado comum, será observada 
em 85% das pessoas nas primeiras 48 horas da 
infecção e em apenas 26% no 14o dia. 
*Pode, também, ser manifestação de outras doenças, 
como pneumonia, insuficiência cardíaca congestiva e 
tromboembolismo pulmonar. 
- A tosse crônica causa importante transtorno a um 
número apreciável de pacientes e impõe a necessidade 
de uma avaliação criteriosa. 
- É constituída por: 
→ Síndrome da tosse de vias aéreas superiores 
→ Hiper-reatividade brônquica 
→ Doença do refluxo gastroesofágico 
*Dados atuais revelam que 90% dos pacientes com 
tosse crônica apresentam pelo menos um dos 
componentes dessa tríade. 
- Se a avaliação clínica sugere mais de um diagnóstico, 
ou se houver falha na tentativa de tratamento para uma 
ou mais causas, deverão ser investigadas todas as 
possibilidades. 
- Como consequência obrigatória, a menos que todas 
as causas sejam tratadas, a tosse persistirá. 
1. Síndrome da tosse de vias aéreas superiores 
- Anteriormente chamada de síndrome do gotejamento 
pós-nasal (GPN), vem sendo reconhecida como a 
causa mais comum de tosse crônica. 
- Existem diversos fatores desencadeantes e 
mantenedores da síndrome, como rinite alérgica, rinite 
não alérgica, irritantes ambientais, rinite vasomotora e 
rinossinusite. 
- Por outro lado, o termo “gotejamento pós-nasal” vem 
sendo empregado por alguns autores tanto para 
pacientes que referem a sensação de ter algo 
“gotejando para dentro da garganta” e/ou a 
necessidade frequente de “limpar a garganta”, como 
para pacientes nos quais o exame físico da orofaringe 
indica presença de secreção mucoide ou 
mucopurulenta. 
- O diagnóstico presuntivo é estabelecido pela história 
clínica. 
- As secreções são drenadas para faringe, laringe e 
traqueia, causando tosse com expectoração que pode 
suscitar falsa hipótese diagnóstica de afecção 
broncopulmonar. 
- Não existe um exame que quantifique o GPN, sendo 
que, para o diagnóstico de tosse associada à STVAS, é 
necessária uma combinação de fatores: sintomas, 
exame físico, achados radiológicos e, atualmente, 
resposta terapêutica. A resposta terapêutica confirma 
o diagnóstico de STVAS. 
- Além de tosse crônica, as afecções dos seios 
paranasais podem ocasionar outras manifestações, 
como fungar, assoar, pigarrear e aspirar a faringe. 
*Fungar e assoar traduzem comprometimento das 
narinas. 
*As duas outras manifestações indicam presença de 
secreções na faringe. 
- O “sinal da aspiração faríngea” é definido como a 
manobra caracterizada pela deliberação forçada de ar 
produzida pela inspiração, através da fenda virtual que 
separa o palato mole da parede posterior da faringe e 
que acompanha de ruído característico, seguida de 
expectoração ou deglutição do catarro aspirado. 
- A tosse noturna, intensificadapelo decúbito dorsal, 
também constitui sinal valioso para a suspeita de 
gotejamento pós-nasal. 
- A terapêutica mais efetiva é realizada com anti-
histamínico de primeira geração, associado a 
descongestionante e antibiótico. 
- Os anti-histamínicos não sedantes mais recentes, 
associados a descongestionantes, não são efetivos. 
- Quando a causa é rinite alérgica, recomenda-se 
evitar os alergênios agressores e utilizar um corticoide 
via intranasal ou o cromoglicato. 
- Caso o paciente seja portador de rinossinusite, deve-
se associar um antibiótico adequado. 
- A melhora pela terapêutica apropriada ocorre 
habitualmente no período de alguns dias a semanas, 
porém uma resposta total pode levar um tempo 
consideravelmente mais prolongado. 
2. Hiper-reatividade brônquica: 
- Deve ser sempre excluída como causa de tosse, já 
que corresponde a cerca de 24 a 29% dos casos de 
tosse crônica. 
- Os pacientes, na maioria das vezes, têm tosse 
associada a outros sintomas de asma, mas em alguns 
casos pode ser o único sintoma da doença, o que 
caracteriza a asma tosse-variante. 
- Essa “tosse variante de asma” é caracterizada por ser 
improdutiva, persistente e geralmente piorar à noite. 
- Costuma também ser exacerbada por infecções do 
trato respiratório superior, exercício e frio. 
- A ausculta pulmonar, o estudo radiológico do tórax e 
a espirometria costumam ser normais. 
- O diagnóstico de tosse variante de asma muitas vezes 
é feito somente pela suspeição clínica e pela 
demonstração de um teste de broncoprovocação (TBP) 
positivo. 
- Portanto, um TBP positivo em paciente com tosse 
crônica e nenhuma outra causa aparente sugere o 
diagnóstico de tosse variante de asma. 
- A patogenia da tosse na hiper-reatividade brônquica 
ainda não está bem elucidada. 
- É provável que receptores da tosse sejam 
funcionalmente diferentes dos outros receptores de 
irritação, e a tosse pode ocorrer como reflexo 
independente da broncoconstrição. 
- Entretanto, como estão intimamente relacionados, 
podem potencializar um ao outro. Assim, por exemplo, 
os receptores da tosse responderiam à deformação 
mecânica das vias aéreas observada na 
broncoconstrição. 
- Quando não for possível realizar testes como o TBP, 
a resposta ao tratamento com broncodilatador e/ou 
corticoide poderá constituir-se em critério diagnóstico. 
- A resposta terapêutica específica confirma o 
diagnóstico. A terapêutica não difere daquela usada 
para a asma típica. 
→ Os corticoides sistêmicos são utilizados nos casos 
graves. 
→ Os beta2-agonistas de ação curta proporcionam 
alívio dos sintomas agudos. 
→ Utilizar espaçador associado ao nebulímetro 
diminui a probabilidade de o medicamento 
desencadear tosse. 
- Pode ser observado algum nível de benefício no 
período de uma semana, porém não é incomum a 
necessidade de 6 a 8 semanas para a obtenção de uma 
resposta completa. 
3. Doença do refluxo gastroesofágico: 
- Constitui entidade clínica reconhecida na literatura 
médica atual, sendo associado a uma variedade de 
sintomas respiratórios, particularmente à tosse 
crônica. 
- A prevalência de tosse relacionada com refluxo 
gastresofágico em alguns estudos varia de 5 a 41%. 
- Por definição, refluxo gastresofágico corresponde ao 
deslocamento retrógrado do conteúdo gástrico para o 
interior do esôfago e, às vezes, para a faringe. 
- Esse material, que contém ácido clorídrico, pepsina, 
ácidos biliares e enzimas pancreáticas, é irritativo para 
a mucosa esofágica. 
- O refluxo gastresofágico pode ser assintomático, mas 
também pode gerar consequências que vão desde a 
sensação de pirose até formas graves de doenças 
esofágicas e extraesofágicas. 
- Tosse crônica, disfonia, soluço, broncoconstrição e 
dor torácica não cardíaca são reconhecidas como 
manifestações extraesofágicas do refluxo 
gastresofágico, também chamadas de atípicas. 
- A tosse pode ser a única manifestação clínica de 
refluxo gastresofágico e geralmente responde ao 
tratamento específico. 
- Embora a tosse possa ser provocada pelo refluxo que 
atinja hipofaringe e/ou laringe, sem aspiração desse 
material para as vias aéreas inferiores, a estimulação 
das vias aferentes do reflexo tussígeno no esôfago 
distal constitui o mecanismo mais aceito como causa 
de tosse. 
- O refluxo gastresofágico deve ser lembrado quando 
os pacientes apresentarem queixas como pirose, 
regurgitação, disfonia, e/ou quando a monitoração 
prolongada do pH intraesofágico revelar valores acima 
dos fisiológicos e/ou a tosse parecer ser induzida por 
episódios de refluxo na ausência de sintomas 
gastrintestinais. 
- O refluxo gastresofágico, obviamente, pode coexistir 
com asma e/ou rinossinusite. 
- O conteúdo gástrico refluído ao esôfago pode ser 
responsável por tosse crônica, broncoconstrição 
intermitente ou pneumonias recorrentes. 
- Tosse ou sibilância podem ocorrer imediatamente 
antes, durante ou logo depois, ou ser independentes 
temporalmente dos episódios do refluxo 
gastresofágico. 
→ Se ocorrem logo antes, deve ser o efeito mecânico 
da tosse e/ou da broncoconstrição que os provoca: 
esse refluxo consequente da tosse, por sua vez, 
pela irritação provocada nas vias aéreas, aumenta 
mais ainda o estímulo da tosse. 
→ A tosse e a sibilância podem ser secundárias à 
aspiração quando surgem durante ou 
imediatamente após o refluxo. 
- A tosse relacionada com o refluxo gastresofágico é 
um reflexo mediado pela via vagal. 
> Pode ocorrer um ciclo de autoperpetuação do reflexo 
da tosse independentemente da causa primária dessa 
tosse. 
- O teste de pHmetria esofágica de 24 horas por cateter 
é o mais sensível e específico, e a inter-relação 
temporal entre a tosse e o refluxo é a constatação de 
maior utilidade. 
- Caso o teste de pH por sondagem não esteja 
disponível ou não possa ser realizado, ou se os 
sintomas do paciente forem sugestivos de refluxo 
gastresofágico, um teste empírico com a terapêutica 
para refluxo gastresofágico é uma alternativa. 
- A terapêutica mais efetiva inclui modificações 
dietéticas e do estilo de vida, um bloqueador H2 ou, 
preferencialmente, um inibidor da bomba de prótons e 
um agente pró-cinético. 
- Podem ser necessários até seis meses para uma 
resposta integral. 
- O diagnóstico é confirmado pelo desaparecimento da 
tosse com a terapêutica específica. 
- O teste diagnóstico é necessário caso não ocorra 
desaparecimento da tosse com o tratamento. 
- Deve ser levada em consideração a cirurgia em caso 
de falha terapêutica clínica. 
- O paciente portador de tosse crônica e radiografia de 
tórax aparentemente normal constitui um desafio 
médico. 
- As diretrizes dos consensos sobre o tratamento da 
tosse (American College of Chest Physicians3 e 
Sociedade Brasileira de Pneumologia) chamam a 
atenção sobre a necessidade de abordagem 
sistemática. 
- Demonstra-se que o conhecimento dos mecanismos 
fisiopatológicos da tosse é de grande utilidade no 
procedimento diagnóstico e no tratamento dos 
pacientes com tosse persistente. 
- Quando a radiografia de tórax é normal, a maioria dos 
casos de tosse crônica pode ser atribuída a síndrome 
da via aérea superior, asma e refluxo gastresofágico, 
além da síndrome pós-infecciosa e bronquite crônica. 
- As outras causas representam cerca de 10% dos 
casos, estando entre elas a tosse induzida por 
medicamentos, que tem sido constatada mais 
frequentemente desde a introdução dos inibidores da 
enzima conversora da angiotensina (ECA). 
- Causas menos frequentes de tosse crônica incluem 
presença de corpos estranhos e outras substâncias 
nos condutos auditivos externos (p. ex., cerúmen ou 
pelos aderentes à membrana timpânica, estimulando o 
nervo de Arnold); lesões do diafragma, pericárdio ou 
estômago; osteófitos da coluna cervical que estimulam 
os nervos aferentes que atingem o centro da tosse; e o 
hipotireoidismo. 
- Naturalmente,a tosse crônica pode também ser 
ocasionada por doença pulmonar (doença pulmonar 
intersticial e carcinoma), doença cardíaca e exposições 
ocupacionais. 
- Quando a avaliação clínica não possibilita um 
direcionamento diagnóstico, torna-se necessário uma 
sequência de testes, individualizados para cada 
paciente. 
I. Faz-se espirometria para detecção de obstrução 
reversível das vias aéreas, mesmo no contexto de 
um exame físico normal. A asma pode ser 
confirmada quando existe redução do fluxo aéreo, 
parcial ou completamente reversível após 
broncodilatador. 
II. Quando a espirometria é normal, realiza-se o TBP 
com metacolina ou carbacol. Uma redução de 20% 
ou mais do volume expiratório forçado no primeiro 
segundo (VEF1) é considerada critério de 
positividade do teste. 
III. Caso os resultados de espirometria e TBP sejam 
normais, sugerem-se avaliação de refluxo 
gastresofágico, radiografias dos seios paranasais 
e avaliação otorrinolaringológica (auditiva, nasal e 
faringiana). 
IV. A tomografia computadorizada (TC) dos seios 
paranasais constitui alternativa às radiografias 
quando estas forem normais. 
V. Dá-se preferência à monitoração do pH (24 horas), 
embora possa não estar universalmente 
disponível. O método detecta com acurácia o 
número e a duração dos eventos de refluxo, 
permitindo a correlação dos episódios de tosse 
com o refluxo, mesmo quando o número de 
eventos situar-se dentro da normalidade. 
VI. Quando a pHmetria de 24 horas não estiver 
disponível, pode ser feita terapêutica empírica. O 
desaparecimento completo dos sintomas pode 
exigir tratamento prolongado. 
VII. Se, após a realização dos testes mencionados, a 
causa da tosse não for demonstrável, deve-se 
considerar a indicação de broncoscopia, mesmo 
que sua utilidade seja pequena, quando a 
radiografia de tórax for normal. 
VIII. Sua utilidade é maior (até 28%) quando os 
pacientes não apresentam resposta terapêutica 
empírica. A indução da TC de tórax visa 
principalmente à detecção de bronquiectasias ao 
estudo radiológico convencional. 
IX. Finalmente, considera-se a possibilidade de tosse 
psicogênica, que é sempre um diagnóstico de 
exclusão. 
X. Deve-se manter o paciente em observação na 
tentativa de detectar doença orgânica. Pode estar 
indicada avaliação psiquiátrica. 
- O tratamento da tosse crônica deve ser 
individualizado, levando-se em consideração as 
características do paciente e os recursos disponíveis. 
- Quando a avaliação clínica inicial sugere o 
diagnóstico específico, é adequada a terapêutica 
empírica associada ou não a exames confirmatórios. 
- Quando não existem dados clínicos significativos, 
recomenda-se a realização de teste sequenciais. 
1. Síndrome da tosse das vias aéreas superiores 
- Deve-se tratar a síndrome da tosse das vias aéreas 
superiores, inicialmente, com associação entre anti-
histamínicos e descongestionante em duas doses 
diárias. 
- O gotejamento pós-nasal causado por rinite alérgica 
habitualmente responde ao corticoide intranasal 
(beclometasona, budesonida, fluticasona, 
triancinolona). 
- A rinite pode responder ao cromoglicato intranasal, 
podendo este associar-se à terapêutica com anti-
histamínico e descongestionante. 
- No tratamento da rinite alérgica, os anti-histamínicos 
não sedativos são tão efetivos quanto as preparações 
mais antigas, de primeira geração. O ipratrópio via 
nasal, duas inalações em cada narina, 2 a 3 vezes ao 
dia, pode ser efetivo para rinite vasomotora. Pode estar 
recomendada terapêutica adjuvante caso exista uma 
condição associada, como no caso da rinossinusite 
bacteriana, em que deve ser indicada a 
antibioticoterapia. 
- A rinossinusite crônica em geral exige um mínimo de 
três semanas de antibioticoterapia efetiva contra 
pneumococo, hemófilos e germes anaeróbicos, 
demandando terapêutica com anti-histamínicos e 
descongestionantes via oral, com diversos meses de 
tratamento com corticoide intranasal. 
- A cirurgia dos seios paranasais poderá ser indicada 
quando não houver resposta à terapêutica usual. 
2. Tosse e hiper-reatividade brônquica (tosse variante 
de asma) 
- Os asmáticos, que apresentam unicamente tosse, 
devem ser tratados de maneira tão intensiva quanto os 
que sibilam. 
- A primeira escolha é corticoterapia inalatória ou oral. 
No entanto, os corticoides inalados podem 
desencadear tosse pela estimulação de receptores 
irritativos. 
- A utilização de espaçador pode atenuar esse 
fenômeno. 
- Pode ser necessária inicialmente a corticoterapia 
com corticoide oral para obter-se efeito anti-
inflamatório que possibilite o uso de um produto 
inalatório. 
- Inicia-se com prednisona 20 a 40 mg/dia, diminuindo 
a dose lentamente conforme a resposta. 
- Corticoide inalatório, por exemplo, budesomida, na 
dose de 400 a 1.200 ug/dia, costuma controlar a tosse 
variante de asma. 
- Pode ser usado um beta-agonista de curta duração, 
via inalatória, conforme necessário. Nedocromil, 
teofilina ou beta-agonista de ação prolongada podem 
ser úteis. 
- Um esquema com anti-inflamatório associado a 
outros medicamentos costuma ser eficaz, salvo 
quando houver complicações adicionais. 
- A tosse nesses pacientes apresenta comportamento 
assemelhado ao da asma, sendo os pacientes mais 
propensos a exacerbações após infecções do trato 
respiratório. 
- Podem apresentar broncoconstrição e/ou crises de 
tosse quando houver exposição a irritantes não 
específicos como frio, ar seco, fumaça ou esforços 
físicos. 
3. Tosse e refluxo gastresofágico: 
- Os pacientes devem ter conhecimento dos alimentos 
que determinam relaxamento do esfincter esofágico 
inferior, eliminando os da dieta. 
- A teofilina relaxa o esfincter esofágico inferior, 
podendo contribuir para o refluxo, motivo pelo qual não 
deve ser utilizada nos pacientes portadores de refluxo 
gastresofágico. 
- Recomenda-se evitar decúbito logo após as 
refeições. A cabeceira da cama deve ser elevada, 
especialmente quando a pHmetria esofágica de 24 
horas demonstrar refluxo e posição supina. Essas 
medidas triviais podem ser tão importantes quanto o 
tratamento farmacológico. 
- As metas da farmacoterapia para refluxo 
gastresofágico são reduzir a acidez do conteúdo 
gástrico e facilitar o esvaziamento gástrico. 
- Antiácidos ou bloqueadores H2, isoladamente, podem 
ser inadequados para a neutralização completa do pH 
gástrico e para o alívio da tosse atribuída ao refluxo. 
- Sugere-se omeprazol 40 mg duas vezes ao dia e um 
agente pró-cinético, como cisaprida (10 mg, 15 a 30 
minutos antes das refeições e ao deitar). 
- Pode ser utilizada metoclopramida em dose 
semelhante à da cisaprida, porém ela não é bem 
tolerada por alguns pacientes. 
- Embora os sintomas do refluxo habitualmente 
respondam às medidas recém-mencionadas, o 
controle da tosse pode exigir 2 a 3 meses de 
tratamento. 
- Se o tratamento clínico não for eficaz, deve-se 
considerar a indicação de cirurgia antirrefluxo. No 
entanto, antes de se recomendar procedimento 
cirúrgico, deve-se realizar pHmetria de 24 horas e 
endoscopia. 
Paciente com 25 anos, masculino, tosse com 
expectoração mucopurulenta há +/- 2 meses. Espirros 
e coriza eventuais relacionados a inalação de poeira e 
cheiro fortes. Pulmões limpos. A radiografia de tórax é 
normal. 
SUSPEITAS DIAGNÓSTICAS: 
SD1: Tuberculose 
Quadro arrastado com tosse tem sempre que pensar 
em tuberculose porque geralmente o paciente não 
procura o médico no início do quadro. 
Em boa parte dos pacientes com tuberculose, tem 
febre, perda de peso, anorexia – esse quadro já não 
fala tanto a favor 
Tuberculose pode vir com pulmão limpo, então não 
afasta a suspeita 
A grande imensa maioria dos casos de tuberculose tem 
alteração radiográfica – já diminui muito a chance de 
não ser tuberculose 
Para investigar a tuberculose nesse paciente, poderia 
solicitar a baciloscopiado escarro + TRM-TB 
OBS.: afastar a doença significa tornar muito 
improvável, diferente de excluir a possibilidade de ser 
a doença 
SD2: Bronquite 
Bronquite é um termo extremamente inespecífico. É 
igual a falar que é uma infecção do trato respiratório. 
Bronquite crônica: tosse por 3 meses consecutivos (na 
maioria dos dias do mês), em um período de 1 ano por 
dois anos consecutivos. Diagnóstico eminentemente 
clínico, depois de afastar as outras causas. 
OBS.: para afastar as outras doenças, tem que 
investigar fazendo exame então não é tão clínico 
assim. 
SD3: Pneumonia 
Pneumonia é uma doença aguda, com 4-5 dias ela já 
está bem definida e se o paciente não procurar 
atendimento para tomar o antibiótico, ela pode piorar 
consideravelmente. 
Pneumonia também é um termo específico porque 
várias doenças podem causar pneumonia. Ex.: 
pneumonia tuberculosa. 
SD4: IVAS 
Qualquer processo inflamatório-infeccioso acima da 
glote é considerava IVAS: faringite, laringite, amigdalite 
– muito inespecífico. 
Rinossinusite: pode causar tosse crônica, acima de 8 
semanas. Ocorre por causa do gotejamento posterior 
– aspiração de repetição da parte posterior – é a 
principal causa de tosse crônica com radiografia 
normal 
Outras duas causas que devem sempre ser lembradas 
quando o paciente tem tosse crônica com radiografia 
normal: asma e drge 
É obrigação do clínico pensar nessas 3 possibilidades 
diagnósticas. 
ABORDAGEM DIAGNÓSTICA/TERAPÊUTICA: 
Clinicamente, é possível fazer teste terapêutico 
Se for um quadro resistente, que não melhore, parte 
para os exames complementares.