SEMIOLOGIA 17 - CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO - Fundamentos pdf

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Arlindo Ugulino Netto – CIRURGIA DE CABEA E PESCOO – MEDICINA P6 – 2010.1
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MED RESUMOS 2011
NETTO, Arlindo Ugulino.
SEMIOLOGIA 
FUNDAMENTOS CLÍNICOS E CIRÚRGICOS DA CABEÇA E PESCOÇO
(Professor Ademar Benévolo) 
Cirurgia de cabeça e pescoço é uma especialidade médica que se ocupa da prevenção, diagnóstico, 
tratamento e reabilitação das patologias que acometem estruturas compreendidas desde as clavículas até o crânio, com 
exceção feita às estruturas intra-cranianas. Esta especialidade se difere da otorrinolaringologia em poucos aspectos; 
contudo, esta está mais relacionada com o tratamento de patologias de cunho benigno e inflamatório, enquanto a 
cirurgia de cabeça e pescoço trata, principalmente, de patologias malignas. Em pacientes adultos as neoplasias
representam o maior contingente de pacientes. Entre as crianças predominam as anomalias congênitas.
A cirurgia de cabeça e pescoço e a otorrinolaringologia apresentam pontos de convergência, mas nada é mais 
significativo do que a superposição dos recursos propedêuticos. De fato, grande parte do progresso experimentado por 
estar especialidades é devida ao aprimoramento dos meios de diagnóstico e de monitoramento dos resultados após a 
instituição de determinado plano terapêutico.
ANATOMIA APLICADA DA CABEA
FACE E ANATOMIA DE SUPERFÍCIE
O conhecimento anatômico é fundamental 
para entender e saber localizar as estruturas 
acometidas por determinados processos 
patológicos. Como se sabe, o pescoço é um 
segmento anatômico do corpo considerado 
pequeno, onde existem inúmeras estruturas 
susceptíveis ao desenvolvimento de patologias. 
Incluem neste grupo patologias ósseas da região da 
face e do crânio, tal como o osteossarcoma, tumor 
maligno comum da região da face e de difícil 
diagnóstico.
Tanto para fundamentos cirúrgicos como para um bom 
conhecimento semiológico, é necessário ao especialista saber 
correlacionar estruturas anatômicas com a superfície cutânea.
Durante o exame físico semiológico, mais 
especificamente, durante a palpação, o examinador deve ter 
sempre uma noção anatômica profunda do que ele avalia 
superficialmente, sugerindo hipóteses diagnósticas e justificando 
a solicitação de exames complementares para concretizar o 
diagnóstico.
A glândula parótida, por exemplo, é uma importante 
estrutura situada no subcutâneo da região pré-auricular e que é 
percorrida pelo tronco principal e motor do nervo facial. Contudo, 
em alguns indivíduos, esta glândula pode exceder a sua loja 
convencional e atingir regiões mais inferiores do pescoço e, 
inclusive, a região retroauricular. Esta informação é importante 
para reconhecer casos de nodulações ou tumorações de 
parótida que se manifestam em regiões não tão comuns, o que 
podem sugerir diagnósticos equivocados.
É necessário ainda ao cirurgião de cabeça e pescoço conhecer 
detalhes anatômicos da face, como por exemplo, as linhas de tensão da pele. 
O trajeto das linhas de forças faciais é transversal à direção das fibras dos 
músculos faciais. As incisões elípticas para remoção de tumores cutâneos 
devem ser conforme a direção das linhas de força, visando uma cicatrização 
mais estética e funcional.
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ÓRBITA
A €rbita  a regi‚o do crƒnio constitu„da pelos ossos frontal, asa maior e menor do esfen€ide, zigom…tico, lƒmina 
orbital do etm€ide, face orbital do maxilar, processo orbital do osso palatino e osso lacrimal. Alm destas estruturas 
€sseas, qualquer componente da €rbita pode ser atingido por patologias como tumores: o globo ocular, a glƒndula 
lacrimal, o conduto nasolacrimal, etc.
Sec†‡es axiais da €rbita deixam evidente a forma desta regi‚o:  mais estreita posteriormente e mais larga 
anteriormente. Ela guarda „ntima rela†‚o com os seios etmoidais, sendo dividida deles por apenas uma fina lƒmina 
orbital do osso etm€ide. Na sua parte posterior, apresenta ainda rela†‚o com a fossa mdia do crƒnio, tanto por meio de 
forames e fissuras (por onde transitam nervos e vasos) seja por meio de lƒminas €sseas. A fossa craniana anterior situa-
se acima de €rbita, sendo separada desta por meio da parte orbital do osso frontal.
Conhecendo todas estas rela†‡es anatˆmicas, torna-se evidente que qualquer tumor que se desenvolva na 
regi‚o da €rbita, por exemplo, produz um conjunto de sinais e sintomas diferentes. Quando o tumor se localiza na regi‚o 
posterior do globo ocular, como por exemplo, na gordura da €rbita, teremos um quadro de proptose ocular, que se 
caracteriza por uma protrus‚o do globo com desvio do eixo ocular (diferentemente da exoftalmia, que geralmente  
bilateral – embora a proptose tambm possa ser, com menor frequŠncia – e que geralmente, mantm o eixo ocular). 
Exoftalmia  uma condi†‚o causada, na maioria das vezes, por disfun†‡es hormonais, tal como o hipertireoidismo. 
Proptose ocular bilateral geralmente  causada por tumores grandes, como tumor etmoidal que migrou e atingiu a €rbita 
contralateral.
CONDUTO AUDITIVO
Embora as principais patologias que 
acometam o conduto auditivo sejam patologias 
benignas e inflamat€rias, cujo tratamento , 
preferencialmente, feito pelo otorrinolaringologista, 
alguns tumores malignos podem acometer 
estruturas desta regi‚o de forma que a interven†‚o 
do cirurgi‚o de cabe†a e pesco†o seja necess…ria.
Como se sabe, todo o €rg‚o auditivo pode 
ser dividido em trŠs grandes partes: a orelha 
externa, a orelha mdia e a orelha interna. Na 
orelha externa encontramos o pavilh‚o auricular, 
estrutura composta por pele e cartilagem, 
basicamente, sendo acometida, principalmente, 
pelo carcinoma basocelular. Esta neoplasia 
maligna, se n‚o ressecada pelo cirurgi‚o, pode 
infiltrar e se propagar ao longo do canal auditivo, 
alcan†ando a orelha mdia e a interna, como pode 
migrar para outras regi‡es da face. 
De fato, os tumores que mais infiltram para a regi‚o temporal s‚o os tumores de pele, sendo, o mais frequente 
deles, o carcinoma basocelular. 
FOSSA NASAL E SEIOS PARANASAIS
O nariz e os seios paranasais tŠm m‹ltiplas fun†‡es que incluem o suprimento de um canal respirat€rio superior, 
filtragem e umidifica†‚o do ar inspirado, olfa†‚o, ressonƒncia vocal, fala e fun†‡es nasais reflexas. A principal fun†‚o do 
nariz  conduzir, filtrar, aquecer e umidificar o ar inspirado.
A cavidade nasal se relaciona com os seios paranasais por meio de €stios que se abrem entre as conchas 
nasais inferior (um osso do crƒnio a parte), mdia e superior (estas ultimas s‚o componentes das massas laterais do 
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osso etmóide), em espaços denominados meatos. Os dois fatores mais importantes a contribuir no sustento da fisiologia 
normal dos seios paranasais e sua mucosa são a drenagem e a ventilação. Estes processos dependem, basicamente, 
das comunicações entre os seios e a cavidade nasal que se fazem através dos óstios. Com isso, temos: no meato nasal 
inferior, se abre o óstio do ducto nasolacrimal; no meato nasal médio, desemboca o chamado complexo osteomeatal 
(conjunto de óstios do seio frontal, maxilar e etmoidais anteriores); no meato nasal superior, se abrem os ostios do seio 
esfenoidal e das células etmoidais posteriores.
Anatomicamente, de um modo mais abrangente, a cavidade nasal se relaciona com os seios paranasais, com a 
cavidade oral, com a órbita e com a fossa craniana anterior. Dependendo de onde tumores se implantem, o paciente 
poderá apresentar sinais e sintomas diferentes, sejam tumores malignos ou benignos. 
Os tumores benignos são caracterizados pela sua evolução mais lenta, acometendo, mais frequentemente, 
indivíduos mais jovens. Quando se desenvolvem na fossa nasal, o primeiro sinal seria obstrução nasal. Contudo, as 
poliposes e as rinites, por exemplo, cursam com sinais flutuantes,que ora melhoram e ora pioram de acordo com certas 
condições, mas sempre seguindo a tendência de progredir com esta obstrução, mas de curso lento. Pacientes mais 
velhos são, muito comumente, acometidos por tumores malignos, no que diz respeito à cavidade nasal.
Tumores que se desenvolvem no teto desta cavidade (seja ele maligno ou benigno), o sinal esperado é anosmia
(por compressão do nervo olfatório), cefaléia e epistaxe (sangramento), mas sem uma obstrução importante. Se o tumor 
invadir a órbita, pode causar proptose, obviamente. Tumores da cavidade oral (que se manifestam no palato duro, por 
exemplo) podem se projetar para a cavidade nasal trazendo sinais obstrutivos.
CAVIDADE ORAL E FARINGE
É mandatório, em qualquer especialidade médica, avaliar bem a cavidade oral quando os pacientes referem 
queixas nesta região, sobretudo em pacientes de idade mais avançada, com história de tabagismo ou etilismo. No 
exame da oroscopia (avaliação da boca e da orofaringe), algumas regiões da cavidade oral devem passar por uma 
minuciosa inspeção: lábios (pele e mucosa); vestíbulo; mucosa jugal (mucosa da bochecha); cavidade oral propriamente 
dita; assoalho da boca; dorso, borda e ventre da língua; palato duro e mole; rebordas gengivais; orofaringe; papila 
parotídea; trígono retromolar; etc. O trígono retromolar é um importante espaço situado por traz do último molar que se 
torna importante por permitir uma dieta líquida para pacientes que devem manter imóveis os ossos e músculos 
envolvidos na mastigação.
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Deve-se pesquisar em toda a cavidade oral indícios de doença benignas, inflamatórias ou malignas. O tumor 
mais comum da cavidade oral é o carcinoma epidermóide ou espinocelular (cerca de 98% dos tumores malignos da 
mucosa de todo trato digestivo superior), tumor típico dos epitélios não-queratinizados (mucosas), estando relacionado 
com história de tabagismo.
Devemos saber ainda que e cavidade oral guarda relações com musculaturas mais profundas, tanto com a 
musculatura da própria língua como a musculatura do assoalho da boca. Tumores malignos que se originam nestas 
regiões tendem a se disseminar, muito facilmente, para o pescoço.
A faringe pode ser dividida em três terços que, no sentido 
crânio-caudal, são: nasofaringe (rinofaringe), orofaringe e 
hipofaringe (laringofaringe). A nasofaringe corresponde ao terço 
superior da faringe e está localizada posteriormente à cavidade 
nasal, comunicando-se com esta por meio das coanas; se abre 
também na nasofaringe o óstio faríngeo da tuba auditiva 
(Eustáquio), que comunica esta porção faríngea com a orelha 
média. A orofaringe guarda relação com a cavidade oral, com a 
qual se comunica por meio do istmo das fauces (garganta). A 
hipofaringe, por sua vez, corresponde ao terço inferior da faringe e 
guarda relações com a laringe. Nela, está presente o importante 
recesso (ou seio) piriforme, onde geralmente se implantam restos 
de alimentos que causam o engasgo.
A nasofaringe é importante devido as suas comunicações 
com a cavidade nasal e com a orelha média. Tumores nesta 
região podem migrar ou infiltrar para estas estruturas e trazer 
sinais relacionados com a respiração ou audição, mesmo estando 
o problema relacionado com a faringe.
A orofaringe é composta pelo palato mole, úvula, os dois pilares amigdalianos (arco palatoglosso e arco 
palatofaríngeo), a loja (fossa) amigdaliana, a base da língua e a parede posterior da orofaringe.
LARINGE
A laringe é um órgão envolvido com a fonação, principalmente. Está localizada na região anterior e média do 
pescoço, guardando relação com a hipofaringe, com a orofaringe, com a traquéia e com a glândula tireóide. Devido a 
estas relações anatômicas, tumores de laringe podem afetar estes demais órgãos. 
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Os sintomas mais comuns causados por tumores malignos ou mesmo benignos de laringe são rouquidão, 
disfonia e dispnéia. Por vezes, apenas avaliando o padrão vocal do paciente, tem-se como diagnosticar o grau de 
agressividade do tumor. Professor, jovem, não-tabagista, com história de disfonia flutuante, que ora melhora e ora piora, 
por exemplo, pode ser um quadro característico de doença benigna (como um nódulo). Em contrapartida, um senhor de 
60 anos, tabagista crônico, com disfonia persistente há cerca de 6 meses que piora gradativamente, sugere um tumor 
maligno.
Todo paciente com história de disfonia que dure mais que 3 semanas ou 1 mês é candidato obrigatório a realizar 
uma videolaringoscopia ou a laringoscopia com espelho odontológico.
GLANDULAS SALIVARES
Estruturas bastante acometidas por patologias no que diz respeito ao território da cabeça e pescoço são as 
glândulas salivares maiores (parótida, submandibular e sublingual) ou menores (centenas, localizadas ao longo de toda 
cavidade oral e orofaringe). A glândula parótida está presente, mais frequentemente, na região pré-auricular e seu ducto 
desemboca próximo ao 2º molar. A glândula submandibular está localizada próxima ao ângulo da mandíbula e a 
sublingual guarda relação com o assoalho da cavidade oral e com a própria língua.
ANATOMIA APLICADA DO PESCOO
A fáscia cervical consiste em 
três lâminas (bainhas) fasciais: 
superficial, pré-traqueal e pré-
vertebral. Essas lâminas, além 
de sustentar vísceras, músculos, 
vasos e linfonodos profundos, 
formam compartimentos 
importantes do ponto de vista 
anátomo-clínico, além de 
proporcionar uma condição 
escorregadia que permite a 
movimentação de estruturas do 
pescoço no ato da deglutição e 
ao virar a cabeça.
 Lâmina superficial da fáscia cervical: a lâmina superficial da fáscia cervical circunda todo o pescoço 
profundamente à pele e ao tecido subcutâneo. Divide-se em partes superficiais e profundas para revestir os 
músculos esternocleidomastóideo (anteriormente) e o trapézio (posteriormente). Essa lâmina envolve as 
glândulas parótidas e submandibular. Está fixada, superiormente: linha nucal superior, processos mastóides, 
arcos zigomáticos, margem inferior da mandíbula, hióide, processos espinhosos cervicais. Inferiormente, fixa-se: 
manúbrio do esterno, clavículas, acrômio e as espinhas das escápulas.
 Lâmina pré-traqueal da fascia cervical: A lâmina pré-traqueal da fascia cervical está situada na porção mais 
anterior do pescoço. Estende-se inferiormente do hióide até o tórax, onde se funde ao pericárdio fibroso que 
cobre o coração. Está dividida em duas laminas:
 Lâmina muscular: envolve os mm infra-hióideos.
 Lâmina visceral: envolve a glândula tireóide, traquéia e esôfago. Continua-se superiormente com a fáscia 
buco-faríngea (circundando superficialmente a faringe) e, lateralmente, funde-se com as bainhas 
carotídeas. 
Seu espessamento ao nível do osso hióide, em forma de polia, forma o tendão intermediário do m. digástrico. 
Essa lamina aprisiona e redireciona também o músculo omo-hiódeo com dois ventres.
 Lâmina pré-vertebral da fascia cervical: A lâmina pré-vertebral é uma bainha tubular que circunda a coluna e 
seus músculos adjacentes (anteriormente: longo da cabeça, longo do pescoço; lateralmente: escalenos; 
posteriormente: músculos profundos do pescoço). Ela está fixada superiormente à base do crânio, estendendo-
se até o nível de T3, onde se funde à fáscia endotorácica. Estende-se lateralmente como bainha axilar, que 
circunda os vasos axilares, o plexo braquial e troncos simpáticos.
A bainha carotídea é um revestimento fascial tubular que se estende da base do crânio até a raiz do pescoço. 
Funde-se anteriormente com as lâminas superficial e pré-traqueal e posteriormente com a lâmina pré-vertebral. Seu 
conteúdo é: artérias carótidas comum e interna; veia jugular interna; nervo vago; alguns linfonodos cervicais profundos; o 
ramo para o seio carótico donervo glossofaríngeo e fibras nervosas simpáticas.
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O espaço retrofaríngeo é o espaço interfascial entre a lâmina pré-vertebral e a fáscia bucofaríngea (circunda a 
faringe superficialmente) que permite o movimento da faringe, esôfago, laringe e traquéia durante a deglutição.
ANATOMIA DE SUPERFÍCIE
Assim como é importante para a inspeção e palpação da face, o conhecimento da projeção superficial ou 
cutânea de estruturas profundas do pescoço também é importante para a semiologia deste segmento.
É possível palpar muito facilamente, por exemplo, a eminência laríngea (pomo de adão) na região mais anterior 
do pescoço. A membrana cricotireóidea, local de acesso para procedimentos de emergência, está logo abaixo desta 
eminência. Os músculos esternocleidomastóideos cruzam todo o pescoço, dividindo-o em dois grandes trígonos: um 
anterior e outro posterior.
A região anterior, embora seja menor, nos interessa mais do ponto de vista cirúrgico. É aí onde estão localizadas 
estruturas como a laringe e suas cartilagens, a tireóide, o pedículo vasculo-nervoso principal do pescoço (artéria 
carótida, veia jugular e nervo vago), etc.
Para o pescoço, além do exame físico que já é importante por demonstrar várias patologias, disponibilizamos da 
ultrassonografia.
A localização dos principais músculos do pescoço é fundamental: esternocleidomastóideos, musculatura do 
assoalho da boca e da região submandibular, musculatura da região anterior do pescoço (que guarda relação com a 
tireóide, com a traquéia e com a laringe) e o platisma, o músculo mais superficial do pescoço, que está aderido ao plano 
cutâneo. 
ARTÉRIA CARÓTIDA
Ramo do tronco braquio-cefálico no lado direito ou direto do arco aórtico do lado 
esquerdo, este vaso é importante para a irrigação do pescoço, da face e de estruturas 
encefálicas. De fato, a artéria carótida se bifurca em artéria carótida externa (responsável 
por enviar ramos para o pescoço e face) e artéria carótida interna (responsável por suprir 
estruturas intracranianas, principalmente). Na região de bifurcação desta artéria (que se 
faz em nível da proeminência laríngea), temos a presença do glomo carotídeo e do seio 
carotídeo, que apresentam quimioreceptores e barorreceptores, respectivamente. 
Tumores nesta região podem trazer uma riqueza de sinais clínicos. 
Na palpação, tumores nesta região apresentarão mobilidade lateral preservada, 
mas não apresentarão mobilidade crânio-caudal, uma vez que estão aderidos aos vasos, 
o que já muda a natureza de investigação. Além disso, há pulsação.
GLANDULA TIREÓIDE
A glândula tireóide situa-se profundamente aos 
músculos esternotireóideo e esterno-hióideo, ao nível das 
vértebras C5 a T1. Consiste em dois lobos (direito e esquerdo) 
e um istmo unindo-os. Trata-se de uma glândula altamente 
vascularizada, o que prova que sangramentos nesse nível são 
intensos. Ela está envolta por uma fina cápsula fibrosa fixada à 
cartilagem cricóide e tireóide por tecido conectivo denso.
Cirurgias que envolvem a tireóide ou estruturas 
adjacentes a ela exigem uma minunciosa dissecção de vasos e 
de nervos que se relacionam com ela. O nervo laríngeo 
recorrente, por exemplo, é um dos nervos que devem ser 
preservados. Ele é responsável pela inervação de parte dos 
músculos da laringe.
Além de estruturas vásculo-nervosas que devem ser 
preservadas durante cirurgias da tireóide, devemos identificar e 
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preservar as paratire€ides, pequenas glƒndulas localizadas posteriormente Œ tire€ide relacionadas com o metabolismo 
do c…lcio. Comumente, s‚o 4 (duas superiores e duas inferiores) localizadas posteriormente Œ glƒndula tire€ide. As
superiores est‚o ao n„vel da margem inferior da cartilagem cric€ide. As inferiores, localizadas no p€lo inferior da glƒndula 
tire€ide. 
DRENAGEM LINFÁTICA DO PESCOÇO
 importante, alm de conhecer bem o s„tio espec„fico de desenvolvimento dos tumores, identificar os locais 
mais comuns de dissemina†‚o linf…tica tumoral. O carcinoma epiderm€ide, por exemplo, tem grande facilidade de 
dissemina†‚o linf…tica, diferentemente do basocelular. Para isso, conhecer a rede linf…tica do pesco†o  fundamental.
Contudo, o tumor mais frequente da pele – o carcinoma basocelular – apresenta pouca incidŠncia de met…stase linf…tica.
Sabe-se que toda a linfa da face e do crƒnio, relacionada com a dissemina†‚o de tumores de pele desta regi‚o, 
drena para linfonodos parot„deos e intra-parot„deos (recebendo linfa da regi‚o frontal, temporal e orbital), localizados na 
chamada …rea crvico-facial; occipitais (dorso do couro cabeludo); e para alguns linfonodos superficiais do pesco†o 
situados ao longo do m‹sculo esternocleidomast€ideo. 
O fato de existir linfonodos intra-parot„deos nos leva a obriga†‚o de saber diferenciar, em casos de tumora†‡es 
nesta regi‚o, casos de tumores benignos, malignos ou uma hipertrofia linfonodal.
Tumores da regi‚o nasal e oral podem dar met…stases para linfonodos da pr€pria face (mais profundos) e para 
linfonodos cervicais: desde linfonodos para-far„ngeos mais profundos aos linfonodos localizados ao longo da veia 
jugular.
Tumores da laringe e da tire€ide drenam para linfonodos localizados na periferia destas estruturas. Tumores dos 
lobos da tire€ide drenam para linfonodos localizados ao longo da veia jugular, enquanto que tumores do istmo drenam 
para linfonodos localizados na cartilagem tire€ide ou para linfonodos localizados acima do man‹brio do esterno.
Conhecendo a base de drenagem linf…tica do pesco†o, convencionou-se dividir o pesco†o em 7 n„veis 
relacionados com as cadeias linf…ticas correspondentes. Estes n„veis, contudo, n‚o coincidem com os tr„gonos do 
pesco†o estudados anteriormente neste cap„tulo e, portanto, n‚o podemos confundi-los.
 N„vel I – regi‚o submandibular, que  
dividida em regi‚o IA 
(submentoniana, localizada do osso 
hi€ide ao mento) e IB (submandibular 
propriamente dita, localizada abaixo 
do corpo da mand„bula). Os 
linfonodos desta regi‚o drenam a linfa 
da parte anterior da cavidade oral e 
das glƒndulas submandibulares.
 N„veis II, III e IV – linfonodos da 
cadeia que acompanham a artria 
car€tida e a veia jugular. O n„vel II 
corresponde ao ter†o superior, o n„vel 
III ao ter†o mdio e o n„vel IV ao ter†o 
inferior. Em conjunto, s‚o chamadas 
de cadeia lateral, importante local de 
drenagem para estruturas da face, 
cavidade oral, da laringe, da faringe e 
tire€ide.
 N„vel V – corresponde ao tr„gono posterior do pesco†o, localizado por traz do m‹sculo esternocleidomast€ideo e 
a frente do m‹sculo trapzio. Corresponde Œ …rea dos linfondos que acompanham a cadeia espinhal.
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 N„vel VI – relaciona-se com os linfonodos da cadeia anterior e paramediana do pesco†o, desde o osso hi€ide at 
a f‹rcula esternal. Por se tratar de uma …rea com pequena largura mas bastante comprida, devemos diferenciar 
os linfonos desta regi‚o quando Œs v„sceras, designando-os como pr-laringeos, pr-traqueais, etc.
 N„vel VII – localizado profundamente Œ f‹rcula esternal, corresponde aos linfonodos do mediastino superior.
ABORDAGEM SEMIOL‚GICA DA CABEA E PESCOO
Como em toda especialidade mdica, a hist€ria cl„nica tem fundamental importƒncia para o diagn€stico ou para a 
prescri†‚o correta de exames complementares. Por se tratar de uma regi‚o pequena com in‹meras estruturas, como j… 
vimos, poderemos ter s„ndromes causadas por fatores em uma regi‚o, mas que manifesta sintomas em outra. Esta 
peculiaridade pode nos induzir ao erro se a hist€ria cl„nica n‚o for colhida com bastante critrio.
Alm da hist€ria cl„nica, devemos pesquisar por queixas em estruturas como os olhos, ouvidos, nariz eseios 
paranasais, boca, rinofaringe, orofaringe e hipofaringe, laringe, glandulas salivares, pesco†o, etc.
Contudo, devemos questionar sobre a queixa principal e a sua dura†‚o. De fato, o tempo de evolu†‚o do 
problema conta muito para a hist€ria cl„nica: patologias de curso mais demorado falam a favor de benignidade; 
patologias muito agudas, falam a favor de inflama†‚o; patologias de evolu†‚o r…pida, falam a favor de patologias 
malignas.
A hist€ria dirigida tambm  importante para avaliar os antecedentes pessoais patol€gicos, antecedentes 
familiares e h…bitos do paciente. Como se sabe, a maioria dos tumores malignos n‚o guarda rela†‚o heredit…ria, mas 
alguns sim e, da„ a importƒncia de se estudar a heran†a patol€gica familiar. O tabagismo e o etilismo, como h…bitos de 
vida do paciente, s‚o informa†‡es importantes que se relacionam com uma gama de doen†as da cabe†a e pesco†o.
O exame f„sico geral tambm deve ser realizado para identificar algumas patologias sistŠmicas, mas que podem 
come†ar na regi‚o da cabe†a e pesco†o. A polipose familiar intestinal, por exemplo, pode se manifestar na forma da 
s„ndrome de Peutz-Jeghers, em que o paciente apresenta manchas escuras no l…bio e cavidade oral, mesmo estando o 
problema no intestino.
No exame f„sico espec„fico, por meio da inspe†‚o e da palpa†‚o, principalmente, devemos avaliar as seguintes 
estruturas: face e couro cabeludo, €rbita, orelha e conduto auditivo, nariz e seios paranasais, rinofaringe, boca e 
orofaringe, hipofaringe e laringe, glƒndulas salivares e pesco†o.
SEMIOLOGIA DA FACE: BOCA E OLHOS 
J… durante a anamnese, deve-se observar o comportamento do paciente e a maneira pela qual ele se comunica, 
pois s‚o raros os casos de oncofobia e glossodinia. Mesmo quando o exame  absolutamente normal, o paciente 
mostra-se extremamente ansioso e prolixo e exagera os sintomas. Pode-se observar ainda o tipo de voz e h…bitos como 
o de mordiscar l…bios ou bochechas (morsicato).
 Durante uma simples inspe†‚o, podemos avaliar casos 
de paralisia facial, como na figura ao lado (A e B). 
Neste caso, toda a hemiface do lado acometido torna-
se im€vel, de modo que o paciente seja incapaz de 
levantar a rima da boca ou de ocluir o olho no lado do 
nervo facial lesionado (se for um caso de paralisia 
facial perifrica). As rugas e sulcos da face tambm 
somem. Embora apare†am com o mesmo sinal cl„nico, 
estes pacientes podem ter sido acometidos por 
patologias diferentes. Em homens, a principal causa de 
paralisia facial  a paralisia de Bell, que geralmente  viral, de origem idiop…tica. Em idosos, a causa mais 
comum  por AVC, causando a paralisia facial central. Contudo, ambos os pacientes podem ser acometidos por 
tumores ou nodula†‡es na glƒndula par€tida, o que causa compress‚o do nervo facial e os mesmos sinais 
cl„nicos da paralisia facial perifrica, mas com hist€ria e exame f„sico diferentes.
Nos olhos, o exame f„sico deve abranger tanto a conjuntiva do olho, a „ris, a p…lpebra e o fundo de olho, 
avaliando, desta forma, a retina. Papiledema, pesquisado atravs do exame de fundo de olho, quando associado Œ 
cefalia e vˆmito, sugere hipertens‚o intracraniana.
 As p…lpebras, mesmo sendo estruturas pequenas, podem ser acometidas por in‹meras patologias tais como 
processos infecciosos palpebrais, cistos, tumor de pele. O cal…zio (hordolo ou ter†ol)  uma condi†‚o bastante 
frequente, e deve ser diferenciado de tumores malignos, por exemplo.
 O exame da retina  bastante importante, principalmente no que diz respeito ao retinoblastoma, tumor maligno 
de retina que se manifesta na infƒncia cujo principal sinal  a leucocoria. Neste caso (em D), n‚o h… proptose 
ocular por se tratar de um tumor que se manifesta dentro do olho. Apenas se ele infiltrar posteriormente, 
invadindo a €rbita, poder… causar a proptose.
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EXAME DA CAVIDADE NASAL
O exame clínico do nariz é constituído da observação da pirâmide nasal e da cavidade nasal. A pirâmide nasal, 
estrutura mais proeminente do andar médio da face, pode ser examinada sem o auxílio de instrumentos, bastando uma 
boa iluminação. Apresenta morfologia variada, geralmente em razão de características raciais e/ou de traumas sofridos.
A cavidade nasal deve ser examinada com uma fonte de luz que permita trabalhar com as mãos livres (espelho 
frontal e/ou fotóforo) para manipulação da mesma. O instrumental básico da rinoscopia anterior é constituído do espelho 
de Glatzell, do espéculo nasal, da pinça baioneta, do algodão laminado e da solução de efedrina a 2%. A visão 
especular da cavidade nasal permite a avaliação das conchas nasais, dos meatos e parte do septo nasal, de maneira 
bastante clara. Durante esta investigação, deve-se procurar por indícios de tumorações. 
 Na figura ao lado (E), durante a inspeção da pirâmide nasal, podemos observar 
uma hiperemia e alargamento da narina, talvez por enrijecimento da cartilagem 
subcutânea. Na palpação, provavelmente, a narina do paciente poderá se 
mostrar mais endurecida. Se o processo doloroso for intenso, estaremos diante 
de um quadro agudo inflamatório. Caso a dor não exista ou seja leve, e a 
evolução de deu de forma um pouco mais arrastada (entre 7 a 15 dias), devemos 
suspeitar de um tumor. 
 Em F, observamos uma idosa com hiperemia e edema na região malar. A 
primeira hipótese diagnóstica seria a de um abscesso nesta região, ou de seios 
paranasais ou de partes moles. Daí a importância da história pessoal: se a 
paciente tiver diabetes, a hiperemia e dor no local sugere abscesso quase 
sempre. Se, ao contrário, a história relatar sinusites recorrentes, dor crônica na 
região e evolução arrastada, devemos suspeitar de tumor de seio maxilar 
infiltrativo ou tumor com infecção local.
EXAME DA CAVIDADE ORAL
Durante a oroscopia, devemos avaliar a boca e a orofaringe. Para isso, é necessário uma iluminação adequada, 
que preferencialmente deve ser com espelho frontal ou fotóforo; em alguns casos em que a lesão deve ser observada 
com muitos detalhes, pode ser usada lente de aumento. 
Na boca, devemos avaliar 
todas as estruturas da cavidade 
oral propriamente dita e as outras 
estruturas a ela relacionadas: 
tecido ósseo, glândulas salivares (e 
seus ductos de desembocadura),
língua, linfonodos regionais que 
possam estar aumentados de 
volume e articulação 
temporomandibular. A palpação da 
cavidade oral é indispensável para 
alguns diagnósticos.
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A avaliação da papila parotídea com o óstio parotídeo dentro da cavidade oral, próximo ao segundo molar
superior, é bastante importante para casos de hipertrofia de glândula parótida associada à dor. Geralmente, esta 
condição é causada por cálculos (sialolitos) que obstruem o ducto parotídeo (de Stensen) e que podem estar próximos à 
saída pelo óstio, sendo facilmente identificados quando se encontram impactados na papila.
 Nas regiões jugais, deve-se avaliar a linha alba na projeção da oclusão dental; na
altura do segundo molar superior, encontra-se a abertura do ducto de Stensen; 
não é raro o encontro dos grânulos de Fordyce nessa região, além de traumas por 
mordidas voluntárias ou involuntárias. Os grânulos de Fordyce (figura G), são 
pequenas nodulações amareladas que não caracterizam doenças, mas sim, 
glândulas sebáceas ectópicas.
 Em H, carcinoma epidermóide da mucosa jugal esquerda.
 Em I, nodulação ou massa na região direita do palato mole, marcado 
por hiperemia mas sem lesão de mucosa ou ulceração.
 Em J, presença de mais de uma nodulação insuflante, enegrecida, 
localizada no palato duro à esquerda, ultrapassando a linha média e 
acometendo a mucosa gengival. Pode caracterizar tumor de glândula 
salivar menor.
 Em L, lesão vegetante e ulcerada no terço posteriorda margem 
esquerda da língua, bastante característica de carcinoma epidermóide.
Este pode manifestar-se em qualquer região da cavidade oral, inclusive 
no seu assoalho. Pode apresentar-se na forma vegetante, infiltrativa ou 
ulcerada.
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 Lesão enegrecida na mucosa gengival inferior bastante sugestiva de 
melanoma.
 Uma das estruturas mais acometidas por patologias na orofaringe é a 
tonsila palatina (amígdala). Em N, observamos uma assimetria das 
tonsilas palatinas, com hipertrofia da tonsila palatina direita. Em 
pacientes jovens, podemos desconfiar de linfoma ou laringite crônica 
hipertrófica.
 Tumor de parótida infiltrando para o pilar tonsilar anterior (arco 
palatoglosso), sem ulceração, manifestando-se como um abaulamento 
visto à oroscopia. Note que nem sempre os tumores da parótida 
podem se mostrar como abaulamentos pré-auriculares.
LARINGE E FARINGE
Apesar da enorme tradição de exames da laringe por meio da 
rinoscopia posterior e da laringoscopia indireta, ambos com espelho de 
Garcia, não podemos deixar de considerar estes exames 
complementares como obsoletos nos dias da fibra óptica. A 
videolaringoscopia é bem mais utilizada que a inspeção direta da laringe 
por aumentar a imagem em pelo menos 30 vezes. Contudo, a técnica de 
inspeção da laringe utilizando o espelho de Garcia é descrita na figura ao 
lado e anatomia da parte superior da laringe na figura abaixo.
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 Nodulação esbranquiçada (leucoplasia) na parte anterior da prega vocal 
esquerda. O sinal que o paciente apresenta é uma disfonia de longa 
duração e sempre com piora, caracterizando uma lesão maligna ou pré-
neoplásica. 
Lesões fora da laringe, acometendo regiões como os seios piriformes, causam ao paciente sinais como disfagia, 
e não disfonia.
PESCOÇO
A inspeção do pescoço deve ser feita com iluminação direta, se possível frontal, com o paciente com o colarinho 
aberto ou sem camisa. Em geral, dirigimos o primeiro olhar para a fossa supraclavicular direta, subindo, em seguida, 
para o triângulo posterior e região retroauricular do mesmo lado. O processo se repete do lado esquerdo, e depois 
passamos para a região anterior do pescoço e triângulos supra-hióideos bilateralmente. A procura de orifícios e sinais 
flogísticos pode ajudar a definição de anomalias como cistos do ducto tireoglosso e fístulas branquiais.
A manipulação do pescoço e da face é um dos pontos altos no diagnóstico das afecções da região. Devemos 
palpar inicialmente a região cervical direita, de baixo para cima, sentindo a textura da pele e do tecido subcutâneo e 
depois agarrando as estruturas profundas avaliando a consistência muscular, os feixes vasculonervosos, as cadeias 
ganglionares e as glândulas salivares regionais. Devemos procurar por aumentos de volume e modificações de textura 
das estruturas conhecidas, tentando enquadrá-las nos níveis de drenagem linfática do pescoço. De fato, histórico de 
tumorações na face associadas à abaulamentos no pescoço deve nos guiar a suspeita de metástases.
A palpação da glândula tireóide tem suas particularidades. Para palpá-la, solicitamos que o paciente engula a 
saliva, o que faz com que a laringe se eleve e exponha a glândula no pescoço. Neste ponto, a glândula é apoiada contra 
a traquéia à procura de nódulos.