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5º período Vitória Araújo - Neurologia Cefaléias ➤ Prevalecia estimada de cefaléia ao longo da vida: 93% em homens e 99% em mulheres. ➤ Cerca de 76% das mulheres e 56% dos homens tem ao menos um episódio mensal de cafaléia. E maior parte da população não procuram assistência médica, somente quando é muito intensa. ➤ Segundo a III classificação internacional das cefaléias, existe: - Hierarquização: diagnóstico e depois hierarquização dos sintomas, colocando em ordem de prevalência. Ex: enxaqueca, divisão conforme os sintomas sem aura e com aura. - Dois ou mais diagnóstico: é possível encontrar pacientes com mais de um tipo de cefaléia. Cefaléia mista - enxaqueca e cefaléia tensional. - Primária e secundária: Cefaléia primária Não é associada a lesões estruturas autonomicamente visíveis e causadas por mecanismos difusão neuroquímica e neurofisiológico do sistema nervoso. - Enxaqueca ou migrânea - Cefaléia tipo tensão ou tensional - Cefaléia em salvas - Cefaléia trigêmeo-autonômicas - Outras: cefaléia da tosse, cefaléia associada à relação sexual, cefaléia a esforço físico, cefaléia idiopática em facadas ou pontadas, cefaléia por estímulo frio, cefaléia numular etc. Cefaleia secundária Decorrentes de leões identificadas no segmento cefálico ou afecções sistêmicas. - Cefaléia por hipotensão liquórica - Cefaléia pós-traumática - Cefaléia pós-AVC - E outras: cefaléia pós- crise convulsiva, HSA, cefaléia cardiogênica. ➤ A história clínica é a parte mais importante para dar o diagnóstico de cefaléia. ➤ Deve ser avaliada as características da dor como: - Momento e circustância da instalação da dor; - Horário e velocidade de início; - Intensidade e carácter da dor - Duração do ataque individual; - Localização e irradiação da dor; - Frequência das crises; - Ocorrência de sintomas neurológicos ou físicos que procedem e/ou acompanhem a dor; - Variações sazonais; - Progressão dos sintomas; - Frequência; - Fatores de desencadeamento e piora; - Tratamento atuais e prévios; - Evidência sobre abuso de analgésicos, ergóticos e de cafeína; - História familiar de cefaléia; - Correlação da cefaléia com sono, profissão, problemas emocionais; - Impacto da cefaleia na vida diária, prática, social e profissional. Enxaqueca ou migrânea ➤ Critérios para diagnóstico: - Pelo menos 5 episódios com duração de 4 a 72h (obrigatoriamente). - Cefaléia latejante pulsátil; Expressões usadas para descrever a dor: “é como se o coração estivesse batendo na cabeça”. - Intensidade moderada ou grave (incapacitante) - Unilateral (hemicraniana) Na infância e adolescência pode ser dor holocraniana - Agravamento por atividade física de rotina (subir escadas, caminhar). ➤ Dos 4 sintomas clínicos, é necessário pelo menos 2 para fechar diagnóstico e 1 dos sintomas associados abaixo. ✅ Náuseas e/ou vômitos (um ou outro) ✅ Fotofobia e fonofobia (geralmente os dois juntos). ➤ A enxaqueca é dividida em: Enxaqueca sem Aura Chamada de migrânea simples, sintomas citados acima. Enxaqueca sem Aura Também pode ser chamada de migrânea clássica. Precisa ter tipo pelo menos 2 episódios A aura são sintomas geralmente visuais e/ou sensitivos, que duram de 5 a 60 minutos, unilaterais e que geralmente precedem a cefaléia em até 60 minutos. 5º período Vitória Araújo - Neurologia ➤ Existem pacientes que possuem aura durante a dor ou após ela, e por isso o “geralmente”, porque é a imensa maioria mas existem outros casos. ➤ Fisiopatogenia: durante o processo da enxaqueca, tem-se a presença de mediadores inflamatórios, dilatação de vasos cerebrais e a alteração inflamatória acaba atingindo o córtex. A onda inflamatória começa pela região occipital do córtex, responsável pela visão, dessa forma prejudicando-a, seguindo para parte frontal desencadeando os sintomas sensitivos. - Unilateral (sintomas do mesmo lado da dor). ➤ Visual: - Escotomas cintilantes: aparece uma luz cintilante em forma de arco que invade o campo visual central. - Espectro de fortificação (zigue-zague) : alucinação visual, imagens em zigue-zague, embaçamento. - Macro ou micropsias: percebem que um objeto é muito menor ou maior do que o tamanho real. - Hemianopsia: perda de um campo visual (temporal ou nasal, direita ou esquerda) ➤ Sensitiva: - Parestesia (“formigamentos”) - No braço - sintomas de distal para proximal. Sintomas ao redor da boca, na língua e ao redor dos olhos. ➤ Linguagem: afasias (muito rara) ➤ Motora: hemiplégica (“fraqueza motora”) - mutação genética familiar, é muito rara. 💊 Tratamento ➤ Exames neurológicos, físicos e complementares não apresentam alteração em pacientes com enxaqueca. ➤ De 50 a 70% dos pacientes com enxaqueca possuem uma história familiar, predisposição genética. ➤ O tratamento é dividido em: Abortivos (na hora da crise) - é preciso administrar nos primeiros minutos de inço da cefaléia!!! - Analgésicos comuns: dipirona, paracetamol - AINEs: naproxeno, ibuprofeno Atenção: não pode ser usada em pacientes renais crônicos, processos alérgicos antigos, gastrite e etc. - Triptanos (vasoconstrictor): sumatriptano, naratriptano, rizatriptano Possuem efeitos colaterais como pressão no peito, mal estar. Não pode ser usado em cardiopatas e pacientes muito idosos. - Ergotaminicos (associados com dipirona, paracetamol) ex: Cefaliv - Antieméticos (para vômitos) ex: Plasil, Bromoprida. Profiláticos (redução na intensidade e na frequência da cefaléia - preventivo) - Tratamento é feito todos os dias entre 6 meses a 1 ano. - Recomendada quando tiver 3 episódios ou 8 dias ao mês. - Crises recorrentes incapacitantes (atrapalhando sua vida social e profissional, como falta muitos dias no trabalho). - Específica: migrânea hemiplégica, com aura de tronco cerebral, aura desconfortável, infarto migranoso. - Drogas: ➤ Antidepressivos tricíclicos (amitriptilina, nortriptilina 25 mg) - Efeitos colaterais: sonolência (tomado a noite) e ganho de peso. ➤ Betabloqueadores (propanolol, 40 mg 12/12h) - Remédio barato, encontra no sus, poucos efeitos colaterais. - Atenção: asmáticos, pacientes com insuficiência venosa. - Por ser 2 vezes ao dia, torna o tratamento de difícil adesão por esquecer de tomar. ➤ Anticonvulsivantes (topiramato) dado uma vez ao dia, 25 mg. - Efeitos colaterais: com aumento da dose relatam lentificação de pensamento e perda de peso. ➤ Toxina botulínica: aplica-se em 31 pontos diferentes no couro cabeludo (região occipital e região cervical). - Indicada para paciente que não responde bem ao medicamento via oral. - Além da dor, é muito caro. Obs: geralmente passamos profiláticos + abortivos, pois como não fazem efeito imediatamente, é necessário que nesse meio tempo o paciente tenha um medicamento em caso de dor. ➤ Para pacientes com pontos miofaciais (dor ao toque, distrupessão): ➤ Bloqueios de nervos periféricos cefálicos e de pontos miofasciais. Pode ser feito com anestésico (corticoide e anestésico) e injeta nos pontos dolorosos. Resposta de melhora imediata. Mudança de hábitos de vida ➤ Alimentação ➤ Atividade física (pelo menos 3x por semana, por 30 minutos) Qualidade do sono Fatores desencadeantes da enxaqueca: ➤ Alimentos: vinho, chocolate, café, gorduras, frituras, queijo (corante e gordura), laticínios, refrigerante (fanta laranja - corante), shoyo (glutamato de sódio)… ➤ Jejum prolongado ➤ Cheiros fortes (perfume, álcool) ➤ Estresse prolongado ➤ Extremos de temperatura ➤ Períodos sem sono adequado (dormir a tarde, dormir pouco ou dormir muito). Importante: os alimentos desencadeantes são muito particulares de cada paciente. 5º período Vitória Araújo - Neurologia ➤ Ciclo menstrual: miniprofilaxia caramenial: triptanos - início 2 dias antes até o término. ➤ Historia familiar: hemiplégica: mutações CACNA1, ATP1A2, SCN1A. Enxaqueca crônica:> ou igual 15 dias/mês (>ou igual 8 dias com padrão migrando), por mais de 3 meses consecutivos. Geralmente fazer uso abusivo de analgésico. Cefaléia tipo tensão ou tensional ➤ Tipo de cefaléia mais comum ➤ Duração: 30 minutos a 7 dias (obrigatório!!) ➤ Critérios diagnósticos: - Dor em pressão ou aperto - Intensidade leve a moderada - Bilateral (holocraniana) - Não é agravada por atividade física de rotina - Ausência de náusea se/ou vômitos - Apenas um: fotofobia e fonofobia. ➤ Episódica pouco frequente (menos de 10 episódio em um ano) ➤ Episódio frequente (presença de dor entre 10 e 180 dias no ano) ➤ Crônica (mais do que 14 dias de dor no mês) 💊 Tratamento Abortivo (utilizados no momento da crise) - Analgésicos comuns (dipirona, paracetamol) - AINEs (naproxeno, ibuprofeno) Profilático - Cefaléia tipo tensão frequente (1 a 14 dias ao mês) - Cefaléia tipo tensão crônica (maior ou igual a 15 dias ao mês, por mais de 3 meses) - drogas: antidepressivos tricíclicos (amitriptilina ou nortriptilina). ➤ Avaliar sempre sensibilidade pericraniana e presença de pontos miofasciais. ➤ A cefaleia tensional recebe esse nome por a dor ter relação com tensão muscular, por isso é recomendado massagem, acupuntura. ➤ Muito importante a atividade física e sono regular!! Cefaléia trigêmino-autonômicas ➤ É um conjunto de cefaléias que tem como etiologia um gatilho no gânglio trigeminal (gânglio do nervo trigêmeo). ➤Possui sintomas autonômicos (lagrimejamento, ptose, miose, edema de face, rinorreia). ➤ Tipos: - Cefaléias em Salvas (única que será abordada por enquanto) - Hemicrânia Paroxística - Cefaléia de curta duração, unilateral, nevralgiforme (SUNA, SUNCT). - Hemicrânica Contínua O que as diferencia são o tempo de duração Cefaléia em salvas ➤ Características obrigatórias: - Dor orbitária, supraorbitária e/ou temporal (tampe um lado dos olhos com a palma da mão de modo que abranja todas essas áreas para lembrar onde a dor pode se localizar) - Unilateral - Grave ou muito grave, muito intensa. - Duração de 15-180 minutos (quando não tratada) ➤E associada a uma ou ambas as seguintes: 1. Ao menos um dos seguintes sintomas e sinais ipsilaterais (do mesmo lado) à cefaleia: - Infiltração conjuntiva e/ou lacrimejamento - Rinorreia e/ou contestação nasal - Edema palpebral - Sudorese facial e fronte - Rubor facil e fronte - Sensação de plenitude na orelha ("ouvido tampado - avião”) - Miose e/ou ptose 2. Sensação de inquietude e/ou agitação. ➤ Possui frequência de uma, em dias alternados, a oito crises por dia na fase ativa da cefaléia. ➤ Mais comum em homens em meia idade (acima de 50 anos). Mas também encontrada em mulheres e jovens. ➤ Tipos: - Episódica, crônica e Salva-tic. 💊 Tratamento Agudo (o mais relevante para graduação, os outros dois tratamento são mais dados por especialistas); - Realizado quando tiver crises de cefaléia com características descritas acima - Sumatriptano subcutâneo (6 mg) - Zolmitriptano intranasal (5 mg) - Colocar o paciente com máscara não reinalante, O2 100%, de 12L/min por 15 minutos (mais importante e mais fácil de se encontrar em emergências). Transição - Realizada em pacientes com cefaléia em salvas episódica de alta frequência - Duração: 1-3 semanas, exceção: bloqueio do nervo occipital 5º período Vitória Araújo - Neurologia - Corticosteróides oral: 60 mg por 3 dias, após desmame de 10 mg a cada 3 dias. Bloqueio de nervo occipital com corticosteróides. Profilático - Realizada no tipo episódica (duração de 1-2 meses após torna-se assintomático) e crônica (indefinidamente). - Varapamil: aumento de 80 mg em cada dose a cada 1 semana, acima de 480 mg: acima de 80 mg em cada dose a cada 2 semanas. - Lítio: 300 mg 2x? Dia, acima de 300 mg 3x/dia após 1 semana (dosagem séria, TSH e função renal). Neuralgia do trigêmeo ➤ Não é considerada uma cefaléia trigêmeo autonômica, sem sintomas autonômicos. ➤ A dor tem que seguir obrigatoriamente a anatomia do nervo trigêmeo, dessa forma tendo uma distribuição em um ou mais ramos do nervo. - Dor em hemiface (ramo mandibular e/ou ramo oftálmico e/ou ramo maxilar) ➤ Características: - Dor súbita - Do tipo choque elétrico, fisgada ou facada. - Recorrente em acessos paroxístico com duração de fração de segundos a 2 minutos. - Intensidade grave - Desencadeada por estímulos inócuos (estímulos que não deveriam causar dor, como: abrir a boca, mastigar) no lado afetado da face. ➤ É indicado solicitar uma angiorressonância de vasos cerebrais, porque pode ser causada por uma alça vascular - vaso perto do nervo produz um turtuosidade que pode tocar o nervo - que causa a dor. ➤ Com a angio é possível ver os vasos e o parênquima, de modo, a excluir esclerose múltipla (lesão no núcleo do nervo). ➤ Etiologias secundárias: herpes zoster, esclerose múltipla. 💊 Tratamento ➤ Medicamentoso: - Carbamazepina (padrão ouro); Possui muito efeitos colaterais (vômito, ataxia, vista embaçada) por isso, é necessário que aumente a dosagem devagar. - Lamotrigina ➤ No PS pode ser prescrito um anti-inflamatório, AAS. ➤ Cirúrgico: descompressão microvascular, rizotomia por radiofrequência. ➤ Bloqueio do gânglio de Gasset ➤ Toxina botulínica (bloquear os receptores dolorosos). Fatores de cronificação das cefaléias Situações especiais em cefaléia Cefaléia na mulher - Mais comum em mulheres do que em homens. - Pode ter influência por variação de níveis hormonais - No período perimenstrual são desencadeadas pela diminuição dos níveis de estrogênios (estudos, nada confirmado de fato) - Maioria das mulheres possui uma piora nas crises de cefaléia nos seguintes períodos: Menarca / Menstruação / Climatério - A maioria das mulheres possuem uma diminuição das crises de cefaléia nos seguintes períodos: Gestação / Amamentação / Pós-menopausa Essas migrâneas podem ser também com aura. 💊 Tratamento cefaléia perimenstrual ➤ É necessário mudanças de hábitos de vida ➤ Miniprofilaxia - 2-3 antes do dia da menstruação, por cerca de 5 a 7 dias, com AINEs, ergotamínicos ou triptanos. ➤ Tratamento preventivo Cefaléia na gravidez ➤ É preciso sempre verificar se o padrão de uma cefaléia pré- existente modificou durante a gravidez. ➤ Crises novas durante a gravidez, geralmente são migrânea com aura. ➤ A migrânea aumenta em risco de pré-eclampsia em quatro vezes, e também de náuseas e vômitos. ➤ Uso de fármacos deve ser evitado no primeiro trimestre de gravidez (prescrição de triptanos) ➤ Ergotamínicos são contraindicados, bem como dipirona, por serem teratogênicos. Não modificáveis Modificáveis Idade Hipo ou hipertireoidismo Sexo feminino Abuso de medicamentos (AINEs > 10 dias/mês; triptanos 10-14 dias/mês; barbitúricos, opióides. Caucasianos Abuso de cafeína Baixo nível educacional Apnéia do sono Baixo nível socioeconômico Comorbidades psiquiátricas (ansiedade e depressão) Fatores genéticos Anemia e policitemia 5º período Vitória Araújo - Neurologia ➤ AINEs, tricíclicos e anticonvulsivantes no geral contra- indicados também. Cefaléia na amamentação ➤ Recorrência da dor no primeiro mês após o parto ➤ Pode ser adiada pela amamentação ➤ Preferência pelas modalidades não-farmacológicas (pois passa pela amamentação para o bebê). Cefaléia no climatério ➤ Cefaleia nova no climatério justifica investigação de causas secundárias, apesar de na maioria dos casos ser uma cefaléia primária. ➤ Terapia de reposição hormonal (ter cuidado pois em alguns casos aumentam as crises de cefaléia e aumentam os riscos de trombose). ➤ Tratamento habitual, agudo ou preventivo ➤ Flunarizina CONTRAINDICADA!! Porque em uso prolongado desse medicamento pode levar a quadros de parkinsonismo. Cefaléia e AVC ➤ Pacientes com migrânea com aura possuem maior risco para AVC. ➤ Atenção aospacientes com migrânea com aura quanto a terapia de reposição hormonal (anticoncepcionais orais combinados). ➤ Risco aumenta se outros fatores de riscos associados como: hipertensão, diabetes, aumento de trigliceridemia, obesidade. ➤ Usar contraceptivos de baixas doses de etinilestradiol e suspender anticoncepcionais se piora da migrânea, ou surgimento de dor nova. Cefaleia em idosos Cefaleia hípinica ➤ Características: - Ocorre principalmente em mulheres e idosos (acima dos 60 anos); - Durante o sono e causa o despertar do paciente (geralmente na fase REM do sono - fase profunda); - Para fechar diagnóstico é preciso de 10 ou mais dias por mês, por mais de 3 meses dessa dor que desperta o paciente. - Duração entre 15 minutos e 4 horas. - Não tem sintomas autonômicos ou inquietação - Tratamento: cafeína, AAS são eficazes. Triptanos são ineficazes!!! - Profilaxia, quando as dores são muito frequentes, com lítio, cafeína ou indometacina ➢ Arterite de células gigantes - É uma inflamação da artéria temporal gerando uma dor local da artéria + edema à palpação, diminuição do pulso e aumento do VHS. - Quadro que tem início recente e após os 50 anos; - possui anormalidade da artéria temporal, tais como, dor/ edema à palpação ou diminuição da pulsação. 🔬 Diagnóstico - Ao realizar um exame laboratorial o VHS é igual ou maior que 50 mm/hora e indica alterações inflamatórias. - USG duplex-scan colorida de artéria temporal - RNM de alta resolução das artérias temporais. - A Biopsia é o exame que de fato mostrará a anormalidade da artéria apresentando vasculite com células mononucleares ou inflamação granulomatose, geralmente com células gigantes (apesar de difícil sua realização). 💊 Tratamento ➤ Depende basicamente dos sintomas relacionados a visão. E se não tratado imediatamente e essa inflamação atingir outros ramos o paciente pode ficar cego. ➤ Sem sintomas visuais: - Corticoterapia (prednisona 40-60 mg/dia em um período de 6-12 meses e monitorização de VHS de 3/3 meses e clinicamente com exame físico). ➤ Se risco de perda visual: - Urgência!! - Internação do paciente e realizar uma pulsoterapia (medicamento em altíssima dose) - Iniciar corticoterpia - metilprednisolona 250 mg EV 6/6h, por 5 dias. - E depois é feito também a prescrição via oral da prednisona. 5º período Vitória Araújo - Neurologia Cefaléia na Unidade de Emergência 🚨 ➤ 10% dos atendimentos em unidade primárias de saúde são relacionadas a dores de cabeça. ➤ Abordagem inicial → Caracterizar a dor (tempo da dor? localização? tipo da dor? intensidade? piora com atividade? Presença de náuseas e/ou vômitos?) → Sempre fazer exame neurológico (exame de reflexo, exame de força e reflexo fotomotor) → pressão arterial e temperatura → Palpação do crânio e da face (busca de artrite temporal, por exemplo). Sinais de alarme - SNOOP - Sintomas sistêmicos: febre, calafrios, perda ponderal, HIV, neoplasia - Sintomas e sinais neurológicos: confusão, alteração de consciência , reflexos assimétricos, perda de força. - Instalação (Onset): aguda, súbita ou frações de segunda - “cefaléia em trovoada”. - Idade > ou igual 50 anos (Older): cefaléia nova ou em piora progressiva - Historia Prévia de cefaléia: primeiro evento ou diferente (mudança na frequência, na intensidade ou nas características ou nas características clínicas). ➤ Atenção: - Cefaléia em crianças < 5 anos de idade. - Cefaléia piorando durante a observação. ➤ Esses sinais de alarme são importantes pois dentro de uma unidade de emergência não tem unicamente cefaléias primárias. Cefaléia secundária: - Pode ter uma história de trauma craniocefálico ou cervical - Dissecção vacilar - Hemorragia subaracnóide - Cefaléia em trovoada - Cefaléia com hipertensão ou hipotensão liquórica - Meningite e encefalite - Artrite de células gigantes. Papiledema é um alteração focal que indica uma alteração neurológica e está relacionada a hipertensão intracraniana. 💊 Tratamentos na Unidade de emergência Tratamento de cefaléia em salvas - 02 100% sob máscara não reinalante, 12L/ min por 15 minutos + triptano se tiver disponível na unidade - Sumatriptano subcutâneo (6 mg) - Zolmitriptano intranasal (5 mg) Tratamento da migrânea ➤ Tipos de medicamentos que podem ser feito para o tratamento: - Dipirona 1g-3g EV - Dipirona 1g-3g EV + metoclopramida 10 mg EV (ou ondansetrona 4-8 mg EV) em casos de náuseas e/ou vômito, associar. ➤ Pode também administrar AINEs: - Diclofenaco sódico 75 mg VO ou IM - Tonoxicam 20 a 40 mg IM ou EV - Cetorolaco 30 a 90 mg IM - Possível associar prometazina 50 mg IM (anti-histamínico, porém é um remédio controlado). ➤ Haloperidol (possui mecanismos analgésicos) Administrar endovenoso de 2,5-5 mg diluído em 250 ml de soro fisiológico, passar em 60 minutos. Por ter risco de hipotensão postural, paciente fica sentado e a administração é feita lentamente. ➤ Sumatriptano - Subcutâneo 6 mg, podendo ser repetido em 1 hora. - Intranasal de 10-20 mg, podendo ser repetido em 4 horas. ➤ Valproato de sódio Administração EV 500 a 1000 mg (15 mg/kg) em 50 mL SFO, em 30-60 minutos. ➤ Dexametasona - não usada como primeira escolha para tratamento de enxaqueca. Administração IM 4-10 mg ou EV em 5 minutos. Usada apenas em casos de intuito de diminuir recorrência em pacientes que revisitam o PS muitas vezes nas últimas semnas. Realizada APÓS a melhora da dor com outro medicamento no PS ainda. ➤ Opióides: EVITAR USO! - Morfina, meperidina ou tramadol - Baixa eficácia, altas taxas de efeitos adversos, alta taxa de recorrência a curto prazo e revisitas ao PS 5º período Vitória Araújo - Neurologia - Taxa de uso abusivo de 7-19%. Tratamento de cefaléia tensional ➤ Medicamento endovenoso: - Dipirona - Anti-inflamatório - Diclofenaco ou Tenoxicam.
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