Hemorragia Digestiva Baixa

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Definida como o sangramento 
gastrointestinal que se origina distalmente ao ângulo 
de Treitz (demarcação anatômica da junção duodeno-
jejunal). 
 
 
 
 Há diversas causas relacionadas a HDB, com 
prevalência variável associada principalmente à faixa 
etária do paciente. Na maioria das vezes, o 
sangramento é intermitente e autolimitado e, em até 
15% dos casos, a hemorragia tem origem no trato 
digestória superior, especialmente nos casos de maior 
repercussão clínica. 
Principais causas de HDB: 
Doença diverticular dos cólons: 30-
55% 
Colite infecciosa: 2-5% 
Angiodisplasia/Ectasias vasculares: 
10% 
Colopatia induzida por 
anti-inflamatórios: 2% 
Colite isquêmica: 5-20% Divertículo de Meckel 
Neoplasia colorretal: 2-15% Fístula aorto-entérica 
Pós-polipectomia: 2-7% Colite actínica: 2% 
Hemorroidas/Fissuras: 5-20% Varizes retais: 3% 
Doença inflamatória intestinal: 3-5% 
Etiologia quanto à faixa etária: 
Criança Adulto Idoso 
Divertículo de 
Meckel 
Doença inflamatória 
intestinal 
Divertículos 
Pólipo juvenil Pólipo 
adenomatosos 
Angiodisplasia 
Doença 
inflamat’ória 
intestinal 
Neoplasias Neoplasias 
 
 
 
 
 
 
 
 
A HDB quando esta relacionada a doença 
diverticular geralmente é de grande monta e indolor, 
ocorrendo em até 15% dos pacientes com divertículos, 
sendo mais frequente naqueles localizados no cólon 
direito, com possibilidade de ressangramento de 14-
38%, e risco ainda maior após o segundo episódio. 
Já na angiodisplasia, sua manifestação 
clínica mais frequente é a perda crônica de menor 
monta, resultando em anemia ferropriva e sangue 
oculto nas fezes. 
O uso de AINE`s pode causar hemorragia 
digestiva por uma viariedade de mecanismos, 
incluindo danos tópicos erosivos locais e disfunção 
plaquetária, ocasionando erosões e úlceras no intestino 
delgado e cólon. 
A HDB de causa inflamatória ou neoplásica 
geralmente se apresenta com sangramento vermelho-
vivo recorrente, de pequena monta, embora alguns 
casos tenham maior repercussão, especialmente nos 
pacientes em uso de anticoagulantes ou portadores de 
coagulopatias. 
 
 
 Principais manifestações: 
o Hemâtemese 
- Vômito “bora de café” que 
também indica sangramento trato 
digestivo superior que diminuiu 
ou parou; 
Conversão hemoglobina 
(vemerlha) em hematina (marrom) 
pelo ácido gástrico. 
o Hematoquezia 
- Pequena quantidade de sangue 
vermelho vivo nas fezes. 
o Melena 
- Fezes com enegrecimento e odor 
fétido, decorrente da oxidação da 
hematina. 
o Enterorragia 
- Presença de sangue vivo, com ou 
sem fezes, em sangramentos 
volumosos; 
o Sangramento oculto e anemia 
ferropriva 
- Sangramento crônico de pequena 
monta. 
 A forma de apresentação pode fornecer pistas 
quanto à topografia do sangramento. Aquele oriundo 
do cólon esquerdo tende a apresentar-se de cor 
vermelho viva, enquanto do colón direito ou intestino 
delgado, com fezes de coe enegrecida ou marrom. 
Embora a hematoquezia sugira sangramento 
proveniente dos segmentos mais distais do trato distais 
 
Doenças orificiais: 
hemorroida, fissura 
Pólipos 
adenomatosos 
Colite isquêmica/ 
Colite actínica 
Hemorragia Digestiva Baixa 
31.08.2021 
Aula 16 – Dr. Jose de Lima 
Cirurgia Geral 
Etiologias 
Quadro Clínico 
 
do digestivo, nos pacientes com HDA volumosa a 
presença pode acelerar a peristalse e a exteriorização 
pode ser sob a forma de sangramento vivo nas fezes. 
 Outras manifestações clínicas se relacionam à 
má perfusão tecidual decorrente da perda sanguínea, 
como hipotensão arterial, taquicardia, sudorese, 
taquipneia ou lipotimia/síncope. Esses achados são 
preditores de gravidade e sugerem comprometimento 
mais significativo do estado hemodinâmico do 
paciente. 
 
 
 
A avaliação inicial do paciente visa 
determinar a etiologia e a gravidade de HDB, triando os 
pacientes para instituir e medidas de suporte 
hemodinâmico. Dados clínicos da história e exame 
físico podem sugerir a localização e a etiologia do 
sangramento: 
- Idosos com sangramento indolor: 
sugere doença diverticular ou angiodisplasia. 
- Idosos com sangramento associado a 
dor abdominal e história de doença vascular: 
sugere colite isquêmica. 
- Paciente maior que 50 anos, com dor 
abdominal, emagrecimento, massa abdominal e 
anemia crônica: sugere neoplasia colorretal. 
- Paciente jovem com diarreia com 
sangue e muco, dor abdominal e perda de peso: 
sugere doença inflamatória intestinal. 
- Uso de AINE’s: pode causar isquemia 
intestinal. 
- Colonoscopia recente com 
polipectomia: sugere sangramento pós-
polipectomia. 
- Radiação abdominal/pélvica prévia: 
sugere proctomia actínica. 
- Pacientes jovens, constipados, com 
evacuação dolorosa e sangramento após a 
evacuação: sugere doença orificial (fissura 
anal/hemorroida). 
- Cirurgias prévias: possível úlcera 
anastomótica. 
- História de aneurisma da aorta 
abdominal: possível fístula aortoentérica. 
- Dor anal: fissura anal, carcinoma retal e 
hemorroidas. 
- História de doença hepática crônica: 
sugere sangramento por hipertensão portal. 
 
No exame físico, é fundamental a avaliação 
dos parâmetros hemodinâmicos, buscando sinais como 
taquicardia, hipotensão ortostática, enchimento capilar 
letificado e alterações sensoriais, para determinar a 
situação hemodinâmica, ressuscitação volêmica, 
gravidade da hemorragia e a necessidade de internação 
hospitalar e em unidade de terapia intensiva. A 
classificação do choque hipovolêmico permite estimulo 
o volume de sangue perdido. 
O exame do abdome e da região perianal, 
com toque retal, é fundamental para identificação de 
doenças orificiais, como hemorroidas ou fissuras, além 
da detecção de massas no canal anal e reto distal. 
 
 
 
O exame de escolha para a avaliação e 
diagnóstico de pacientes com HDB é a colonoscopia. 
Naqueles que apresentam sangramento maciço, com 
repercussão hemodinâmica, é necessária a realização 
de endoscopia digestiva alta (EDA) como medida 
inicial. Caso esses métodos não identifiquem o 
sangramento ou não possam ser realizados, por 
instabilidade hemodinâmica ou hemorragia maciça, 
exames radiológicos auxiliam na identificação da 
etiologia da HDB, como angiotomografia, cintilografia e 
arteriografia (ou angiografia), sendo que a última 
apresenta vantagem em permitir intervenção 
terapêutica. 
Para paciente com sangramento crônico não 
diagnosticado através de EDA e colonoscopia, 
recomenda-se, posteriormente, repetir esses exames a 
fim de identificar lesões não visualizadas em análise 
inicial. A avaliação de intestino delgado, através da 
cápsula endoscópica ou enteroscopia, pode ser 
indicada nos casos inconclusivos. 
 
 
 
Endoscopia digestiva alta 
Colonoscopia 
Exames radiológicos 
o Angiotomografia 
o Cintilografia 
o Arteriografia 
Ambas permitem analisar de todo o TGI, 
incluindo o intestino delgado, porém é 
necessário sangramento ativo no 
momento do exame, dificultando a 
identificação nos casos intermitentes. 
Avaliação Inicial e Exame Físico 
Diagnóstico 
Exames Complementares 
 
Tomografia computadorizada com 
angiografia (angiotomografia) 
Trata-se de um exame rápido e minimamente 
invasivo, que fornece informações sobre a localização 
anatômica e etiologia subjacente, tais como neoplasias 
e malformações vasculares, sendo útil para planejar e 
direcionar o tratamento definitivo antes de realizar 
arteriografia ou cirurgia. 
Cintilografia 
É um exame com sensibilidade elevada, 
identificando sangramento com baixo fluxo, entre 0,1 e 
0,5 mL/min. Tem menor acurácia do que a arteriografia, 
detectando o local da HDB em 66% dos casos, pois nos 
pacientes com trânsito intestinal acelerado o sangue 
identificado no cólon pode ser proveniente de 
segmentos mais proximais, demandando cautela na 
interpretação dos resultados. 
Arteriografia 
Tem alta especificidade, de 
aproximadamente 100%, embora a sensibilidade seja 
baixa, em torno de 30-47%, pois necessita de 
sangramento ativo com um fluxo maior que a 
cintilografia, de pelo menos 0,5-1 mL/min, dificultandoa identificação se a causa for intermitente. É indicado 
nos pacientes com instabilidade hemodinâmica ou 
sangramento maciço e persistente, nos quais a 
realização da colonoscopia não é possível, sendo 
recomendada angiotomografia prévia para determinar 
topografia da HDB. Apresenta desvantagem 
necessidade do uso de contrate, que pode ocasionar 
reações alérgicas e disfunção renal. Não demanda 
preparo intestinal. 
Sangramento oculto do TGI 
A HDB decorrente de sangramento do 
intestino delgado é pouco frequente, ocorrendo em 
apenas 2-10% dos casos. Devido à baixa prevalência e 
dificuldade técnica de avaliar esse segmento, a 
investigação não é recomendada de rotina. Nos casos 
de sangramento crônico não identificado após 
avaliação por EDA e colonoscopia, recomenda-se, 
posteriormente, repetir esses exames. Se ainda 
permanecer sem foco de sangramento definido, a 
avaliação do intestino delgado deve ser considerada, e 
pode ser realizada através da cápsula endoscópica ou 
enteroscopia.