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Tromboembolismo pulmonar - Resumo

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Beatriz Cunta – Turma 2024 
DEFINIÇÃO 
Consiste na obstrução das artérias pulmonares ou 
de um de seus ramos por um trombo ou êmbolo, 
na maioria das vezes formado no sistema venoso 
profundo. 
É a principal causa de morte evitável em ambiente 
hospitalar, e é a terceira principal causa de morte 
cardiovascular. 
FATORES DE RISCO 
 Tríade de Virchow: lista os principais 
fatores de risco para a formação de 
trombos em qualquer sítio do corpo (mas 
principalmente nos membros inferiores). 
 
- Deficiência das proteínas S, C, de antitrombina. 
- Fator V de Leiden (alta prevalência), mutação da 
protrombina. 
- Hiper-homocisteína. 
- SAAF. 
- Neoplasias. 
- Trauma, cirurgias. 
- Imobilidade. 
- Gestação e terapias hormonais. 
- TEP prévio. 
 
OBS: possível investigar Fator V de Leiden, 
mutação da protrombina, hiper-homocisteína e 
SAAF em pacientes com uso de anticoagulante. 
 
FISIOPATOLOGIA 
Trombos formados em quaisquer sítios do 
organismo, com destaque nos membros inferiores 
(em especial a região iliofemoral), soltam-se e 
migram para a circulação pulmonar. Lá, impactam 
e causam desequilíbrio entre ventilação e perfusão 
(V/Q prejudicada) pela ausência de fluxo. 
- Resultado: hipoxemia e alcalose respiratória. 
QUADRO CLÍNICO 
- Pode estar assintomático. 
- Oligossintomático: dispneia de início súbito, dor 
torácica, queda da SatO2 e taquipneia 
acompanhada de taquicardia. 
OBS: paciente em espectro mais grave chega 
hipotenso, com baixo débito. 
PROBABILIDADE PRÉ-TESTE 
Representa a probabilidade estimada da doença 
antes de o teste ser realizado. 
- Utiliza-se Critério de Wells. 
 
- Investigação no risco baixo/intermediário: 
solicitar D-dímero. Caso venha negativo, exclui 
TEP; caso venha positivo, deve-se submeter o 
paciente à angiotomografia. Caso essa venha 
positiva, confere-se o diagnóstico. 
- Investigação no alto risco: caso não haja 
contraindicações, encaminha-se o paciente para a 
angiotomografia. Exame negativo: exclui; positivo: 
confirma diagnóstico. 
Beatriz Cunta – Turma 2024 
EXAMES COMPLEMENTARES 
 Radiografia de tórax: exame com pouca 
sensibilidade/especificidade para TEP. 
Pode-se procurar por alguns sinais de TEP: 
- Sinal de Palla: aumento da circulação do hilo 
pulmonar 
- Sinal de Westermark: Redução da circulação 
pulmonar (oligoemia) 
- Sinal de Hampton: atelectasia relacionada a um 
infarto pulmonar, que normalmente tem a base 
voltada para a pleura. 
 
 Eletrocardiograma: 
- Padrão S1Q3T3: onda S na DI, Q e T na DIII. 
Mostra uma rotação cardíaca à direita. Acontece 
em 10% dos pacientes com TEP, sendo pouco 
sensível e muito específico. 
- Taquicardia sinusal: mais prevalente. 
 
 D-dímero: ultrassensível, VPN elevado. 
- Falso positivo: após traumas, em gestantes, 
COVID-19, tratamento de pneumonias. 
 Gasometria arterial: alcalose respiratória. 
Exemplos de valores: 
- pH: 7,5; pCO2: 30; pO2: 55; SatO2: 88%. 
 
 Ecocardiograma Transtorácico: 
- Estratificação após o diagnóstico; diagnóstico 
diferencial. 
- Disfunção de VD: causa de hipotensão; fortalece 
diagnóstico de TEP. 
 
 Angiotomografia de tórax: elevada 
acurácia, permite avaliar achados indiretos 
(derrame pleural, infarto pulmonar) e o 
VD. 
- Contraste. 
- Visualização do trombo na circulação pulmonar: 
falha de enchimento. 
- Limitações: hiperssensibilidade ao contraste; 
gestantes; função renal limítrofe. 
 
 
 Cintilografia V/Q: 
- Acurácia inferior à da AngioTC. 
- Pode ser usada em pacientes com alergia a 
contrastes, IRC, probabilidade intermediária de 
TEP, substituindo AngioTC. 
- Exame importante para diagnóstico de 
tromboembolismo pulmonar crônico. 
 
 US com doppler: 
- Permite visualização dos trombos nos membros 
inferiores. 
- Usado em pacientes com contraindicação à 
AngioTC (especialmente em alergias ao contraste e 
em gestantes). 
- Visualização de trombo em US de MMII + clínica 
sugestiva de TEP podem fechar diagnóstico de TEP. 
 
 Arteriografia: 
- Antigamente considerada como padrão-ouro de 
diagnóstico, mas apresenta alto risco de 
mortalidade. 
Beatriz Cunta – Turma 2024 
- Sendo substituída pela AngioTC. 
 
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO 
Estratificação: avaliar gravidade, mortalidade e 
local do tratamento. 
 
 Como estratificar? 
COM HIPOTENSÃO: RISCO ALTO 
Tratamento em Unidade de Terapia Intensiva. 
 
SEM HIPOTENSÃO: Escala PESI 
 
 
- PESI Classes I e II: risco baixo 
Solicita-se ecocardiograma e enzimas cardíacas 
para avaliar se é realmente baixo risco. Caso 
confirmado, o tratamento é domiciliar 
(anticoagulante oral por, no mínimo, 30 dias). 
- PESI Classe > II: risco intermediário 
Internação hospitalar. 
 Risco intermediário baixo: nenhuma 
alteração no ECO TT e nas enzimas cardíacas 
(troponinas e BNP), ou apenas em um dos 
anteriores. 
 Risco intermediário alto: pior prognóstico 
devido a alterações no ECO TT e nas enzimas 
cardíacas (troponinas e BNP). Nesses casos, o 
paciente é transferido para a terapia 
intensiva. 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
 Embolia gordurosa: 
- Trauma. 
- Sintomas tardios (geralmente após 24h). 
- AngioTC normal, com aspecto tomográfico de 
vidro-fosco difuso. 
- Suporte e correção de fraturas. 
 
TRATAMENTO 
 PACIENTE DE ALTO RISCO: 
Nesse paciente, disfunção do VD pelo aumento da 
resistência vascular pulmonar, e consequente 
abaulamento do septo interventricular em direção 
ao VE. Por conta disso, há também acometimento 
do VE e hipotensão. 
Objetivo do tratamento: romper aumento da 
resistência vascular pulmonar. 
 
 
FIBRINÓLISE: 
Deve ser realizada em até 14 dias. Quanto mais 
precoce, mais eficiente (principalmente nas 
primeiras 24-48h). 
- Química: estreptoquinase, alteplase. 
 Contraindicações: 
 
- Mecânica: em caso de contraindicação à 
fibrinólise química, pode-se recorrer à 
trombectomia (via endovascular) ou cirurgia 
(complexo em razão da falência cardíaca). 
- Filtro de veia cava: utilizados em pacientes com 
contraindicação à fibrinólise e à anticoagulação. 
Coloca-se o filtro até a contraindicação ser 
revertida. Também é usado em pacientes com 
eventos prévios de TEV, apresentando novo 
Beatriz Cunta – Turma 2024 
evento mesmo com o uso de anticoagulante. Por 
fim, é recomendado em pacientes com politrauma 
e TEP que precisam ser submetidos a 
procedimentos cirúrgicos; depois desses 
procedimentos, o filtro é retirado. 
 
Após fibrinólise, deve-se seguir conduta de 
paciente de risco baixo ou intermediário. 
 
 PACIENTE DE RISCO BAIXO OU 
INTERMEDIÁRIO: 
 
 
 
- Marevan: inibe fatores II, VII, IX e X da 
coagulação. Não pode ser utilizado em gestantes. 
- Heparina: atua no fator VII da coagulação, 
majoritariamente. 
- Inibidores do fator Xa: ApiXabana, RivaroXabana. 
- Inibidores do fator IIa: Dabigatrana. 
 
ESCOLHA DO ANTICOAGULANTE: 
 Inicial: heparina, FoundaparinuX, 
ApiXabana, RivaroXabana. Atuam rápido, 
podendo ser usados no diagnóstico do TEP. 
 
- FoundaparinuX: pode ser usado na HIT 
(plaquetopenia associada ao uso de heparina). 
Cuidados no uso em pacientes com déficit na 
função renal; não usar caso ClCr < 30mL/min. 
- Heparina não fracionada: efeito rápido, 
plaquetopenia, TTPa deve ser verificada 6/6 horas, 
bomba de infusão contínua. 
 
- Heparina de baixo peso molecular: efeito rápido, 
sangra menos, plaquetopenia menor que a da 
heparina de baixo peso molecular. Cuidado, 
principalmente em pacientes com ClCr < 
30mL/min. 
 
- Enoxaparina: utilizada em pacientes com câncer 
e em gestantes. 
 
 Manutenção: varfarina, inibidores do fator 
Xa e inibidores do fator IIa. 
 
- Varfarina: ótima em pacientes com SAAF, IRC, é 
barato. Deve-se coletar sangue para verificar o INR, 
e interage muito com outras drogas. 
 
OBS: Novos anticoagulantes (Inibidores Xa) 
- Pacientes sangram menos, têm pouca interação 
com outros fármacos, não precisam de controle. 
- Pacientes com ClCr <30 mL/min e próteses 
valvares não podem utilizá-los. Além disso, são 
medicamentos mais caros. 
 
TEMPO DE TRATAMENTO 
- Tromboembolismoprovocado: 3 meses. 
- Tromboembolismo não provocado: > 3 meses. 
- Recorrência: > 3 meses. 
- Câncer: durante tratamento oncológico.

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