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Beatriz Cunta – Turma 2024 DEFINIÇÃO Consiste na obstrução das artérias pulmonares ou de um de seus ramos por um trombo ou êmbolo, na maioria das vezes formado no sistema venoso profundo. É a principal causa de morte evitável em ambiente hospitalar, e é a terceira principal causa de morte cardiovascular. FATORES DE RISCO Tríade de Virchow: lista os principais fatores de risco para a formação de trombos em qualquer sítio do corpo (mas principalmente nos membros inferiores). - Deficiência das proteínas S, C, de antitrombina. - Fator V de Leiden (alta prevalência), mutação da protrombina. - Hiper-homocisteína. - SAAF. - Neoplasias. - Trauma, cirurgias. - Imobilidade. - Gestação e terapias hormonais. - TEP prévio. OBS: possível investigar Fator V de Leiden, mutação da protrombina, hiper-homocisteína e SAAF em pacientes com uso de anticoagulante. FISIOPATOLOGIA Trombos formados em quaisquer sítios do organismo, com destaque nos membros inferiores (em especial a região iliofemoral), soltam-se e migram para a circulação pulmonar. Lá, impactam e causam desequilíbrio entre ventilação e perfusão (V/Q prejudicada) pela ausência de fluxo. - Resultado: hipoxemia e alcalose respiratória. QUADRO CLÍNICO - Pode estar assintomático. - Oligossintomático: dispneia de início súbito, dor torácica, queda da SatO2 e taquipneia acompanhada de taquicardia. OBS: paciente em espectro mais grave chega hipotenso, com baixo débito. PROBABILIDADE PRÉ-TESTE Representa a probabilidade estimada da doença antes de o teste ser realizado. - Utiliza-se Critério de Wells. - Investigação no risco baixo/intermediário: solicitar D-dímero. Caso venha negativo, exclui TEP; caso venha positivo, deve-se submeter o paciente à angiotomografia. Caso essa venha positiva, confere-se o diagnóstico. - Investigação no alto risco: caso não haja contraindicações, encaminha-se o paciente para a angiotomografia. Exame negativo: exclui; positivo: confirma diagnóstico. Beatriz Cunta – Turma 2024 EXAMES COMPLEMENTARES Radiografia de tórax: exame com pouca sensibilidade/especificidade para TEP. Pode-se procurar por alguns sinais de TEP: - Sinal de Palla: aumento da circulação do hilo pulmonar - Sinal de Westermark: Redução da circulação pulmonar (oligoemia) - Sinal de Hampton: atelectasia relacionada a um infarto pulmonar, que normalmente tem a base voltada para a pleura. Eletrocardiograma: - Padrão S1Q3T3: onda S na DI, Q e T na DIII. Mostra uma rotação cardíaca à direita. Acontece em 10% dos pacientes com TEP, sendo pouco sensível e muito específico. - Taquicardia sinusal: mais prevalente. D-dímero: ultrassensível, VPN elevado. - Falso positivo: após traumas, em gestantes, COVID-19, tratamento de pneumonias. Gasometria arterial: alcalose respiratória. Exemplos de valores: - pH: 7,5; pCO2: 30; pO2: 55; SatO2: 88%. Ecocardiograma Transtorácico: - Estratificação após o diagnóstico; diagnóstico diferencial. - Disfunção de VD: causa de hipotensão; fortalece diagnóstico de TEP. Angiotomografia de tórax: elevada acurácia, permite avaliar achados indiretos (derrame pleural, infarto pulmonar) e o VD. - Contraste. - Visualização do trombo na circulação pulmonar: falha de enchimento. - Limitações: hiperssensibilidade ao contraste; gestantes; função renal limítrofe. Cintilografia V/Q: - Acurácia inferior à da AngioTC. - Pode ser usada em pacientes com alergia a contrastes, IRC, probabilidade intermediária de TEP, substituindo AngioTC. - Exame importante para diagnóstico de tromboembolismo pulmonar crônico. US com doppler: - Permite visualização dos trombos nos membros inferiores. - Usado em pacientes com contraindicação à AngioTC (especialmente em alergias ao contraste e em gestantes). - Visualização de trombo em US de MMII + clínica sugestiva de TEP podem fechar diagnóstico de TEP. Arteriografia: - Antigamente considerada como padrão-ouro de diagnóstico, mas apresenta alto risco de mortalidade. Beatriz Cunta – Turma 2024 - Sendo substituída pela AngioTC. ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO Estratificação: avaliar gravidade, mortalidade e local do tratamento. Como estratificar? COM HIPOTENSÃO: RISCO ALTO Tratamento em Unidade de Terapia Intensiva. SEM HIPOTENSÃO: Escala PESI - PESI Classes I e II: risco baixo Solicita-se ecocardiograma e enzimas cardíacas para avaliar se é realmente baixo risco. Caso confirmado, o tratamento é domiciliar (anticoagulante oral por, no mínimo, 30 dias). - PESI Classe > II: risco intermediário Internação hospitalar. Risco intermediário baixo: nenhuma alteração no ECO TT e nas enzimas cardíacas (troponinas e BNP), ou apenas em um dos anteriores. Risco intermediário alto: pior prognóstico devido a alterações no ECO TT e nas enzimas cardíacas (troponinas e BNP). Nesses casos, o paciente é transferido para a terapia intensiva. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Embolia gordurosa: - Trauma. - Sintomas tardios (geralmente após 24h). - AngioTC normal, com aspecto tomográfico de vidro-fosco difuso. - Suporte e correção de fraturas. TRATAMENTO PACIENTE DE ALTO RISCO: Nesse paciente, disfunção do VD pelo aumento da resistência vascular pulmonar, e consequente abaulamento do septo interventricular em direção ao VE. Por conta disso, há também acometimento do VE e hipotensão. Objetivo do tratamento: romper aumento da resistência vascular pulmonar. FIBRINÓLISE: Deve ser realizada em até 14 dias. Quanto mais precoce, mais eficiente (principalmente nas primeiras 24-48h). - Química: estreptoquinase, alteplase. Contraindicações: - Mecânica: em caso de contraindicação à fibrinólise química, pode-se recorrer à trombectomia (via endovascular) ou cirurgia (complexo em razão da falência cardíaca). - Filtro de veia cava: utilizados em pacientes com contraindicação à fibrinólise e à anticoagulação. Coloca-se o filtro até a contraindicação ser revertida. Também é usado em pacientes com eventos prévios de TEV, apresentando novo Beatriz Cunta – Turma 2024 evento mesmo com o uso de anticoagulante. Por fim, é recomendado em pacientes com politrauma e TEP que precisam ser submetidos a procedimentos cirúrgicos; depois desses procedimentos, o filtro é retirado. Após fibrinólise, deve-se seguir conduta de paciente de risco baixo ou intermediário. PACIENTE DE RISCO BAIXO OU INTERMEDIÁRIO: - Marevan: inibe fatores II, VII, IX e X da coagulação. Não pode ser utilizado em gestantes. - Heparina: atua no fator VII da coagulação, majoritariamente. - Inibidores do fator Xa: ApiXabana, RivaroXabana. - Inibidores do fator IIa: Dabigatrana. ESCOLHA DO ANTICOAGULANTE: Inicial: heparina, FoundaparinuX, ApiXabana, RivaroXabana. Atuam rápido, podendo ser usados no diagnóstico do TEP. - FoundaparinuX: pode ser usado na HIT (plaquetopenia associada ao uso de heparina). Cuidados no uso em pacientes com déficit na função renal; não usar caso ClCr < 30mL/min. - Heparina não fracionada: efeito rápido, plaquetopenia, TTPa deve ser verificada 6/6 horas, bomba de infusão contínua. - Heparina de baixo peso molecular: efeito rápido, sangra menos, plaquetopenia menor que a da heparina de baixo peso molecular. Cuidado, principalmente em pacientes com ClCr < 30mL/min. - Enoxaparina: utilizada em pacientes com câncer e em gestantes. Manutenção: varfarina, inibidores do fator Xa e inibidores do fator IIa. - Varfarina: ótima em pacientes com SAAF, IRC, é barato. Deve-se coletar sangue para verificar o INR, e interage muito com outras drogas. OBS: Novos anticoagulantes (Inibidores Xa) - Pacientes sangram menos, têm pouca interação com outros fármacos, não precisam de controle. - Pacientes com ClCr <30 mL/min e próteses valvares não podem utilizá-los. Além disso, são medicamentos mais caros. TEMPO DE TRATAMENTO - Tromboembolismoprovocado: 3 meses. - Tromboembolismo não provocado: > 3 meses. - Recorrência: > 3 meses. - Câncer: durante tratamento oncológico.
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