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AULA 4 – INSTRUMENTAÇÃO CIRÚRGICA DANIELA FRANCO 1. HISTÓRIA a. Albucasis (936-1013): médico cirurgião do al-Andalus. Escreveu uma enciclopédia médica com 30 tratados terminada por volta do ano 1000. Também de Albucasis, o “al-Zahawies” é conhecido pela sua contribuição no campo da cirurgia. Escreveu um Livro de cirurgia com 56 capítulos dedicados à cauterização. A segunda parte com 99 capítulos refere-se à obstetrícia e operações, incluindo litotomia, amputações por gangrena e tratamento de fraturas. Mencionou ainda inúmeros instrumentos, sondas, tesouras, pinças, bisturis, espelhos, etc. b. Pierre Dionis (1718): foi o primeiro de uma linha de cirurgiões europeus que foram reconhecidos pelas suas habilidades cirúrgicas e conhecimento acadêmico. Dava aulas e demonstrações em uma instituição criada por Luís XIII chamada Royal Garden que se tornou mais importante no mundo acadêmico do que a Faculdade de Medicina da Universidade de Paris. Com 20 anos já era considerado um Master Surgeon. Trouxe conhecimento para a matéria de circulação, contrariando a teoria de Galeno e difundindo a teoria proposta por Harvey. Também trouxe evidências para a compreeensão da gravidez ectópica. Escreveu inúmeros livro, produziu ilustrações anatômicas de alta qualidade e muito informativas, especialmente suas ilustrações de instrumentos cirúrgicos. Ele foi o primeiro a descrever os instrumentos necessários para cada tipo de cirurgia. c. Evolução na matéria-prima: esterilização, durabilidade: A evolução na matéria prima dos instrumentos cirúrgicos permitiu a utilização de métodos de esterilização mais eficientes, não afetando a durabilidade dos instrumentos. Atualmente utiliza-se aço inoxidável, ligas de aço de alta resistência, alumínio, platina e titânio. 2. INSTRUMENTOS Divididos de acordo com sua função primordial. A cirurgia é dividia por tempos cirúrgicos primeiro tem a diérese (que é o primeiro corte para abertura), depois hemostasia para conter o sangramento, depois exérese (cirurgia propriamente dita e por ultimo a síntese (final, fechamento da incisão). DIÉRESE: Visam à abertura, ao corte, à divulsão e à exposição de tecidos de estruturas e órgãos que serão operados. i. Bisturi: É utilizado para incisões ou dissecções de estruturas. Caracterizado por um cabo reto, com uma extremidade mais estreita (colo), no qual é acoplada uma variedade de lâminas descartáveis e removíveis. Os tipos mais usados de cabo são o n° 3 (lâminas 9 a 17) e n°4 (lâminas 18 a 50), mas também existem o 3L e 4L, mais longos que os primeiros. Tesouras tem a função de cortar tanto tecidos quanto outros materiais necessários. Possuem comprimentos variáveis, serem mais robustas ou mais delicadas, pontas retas ou curvas, pontas rombas ou agudas. As mais utilizadas são as tesouras de Metzembaum (tesoura de dissecção) e a de Mayo (tesoura de uso geral, para corte de fios ou outros materiais). O cirurgião usa praticamente somente tesoura curva, e o auxiliar, a reta. ii. Tesoura de Mayo: As tesouras de Mayo-Stille de ponta romba são comumente utilizadas na Cirurgia Geral para desbridar e cortar tecidos mais densos, como: fáscia e músculos. Podem ser retas ou curvas e, também, usadas para cortar fios cirúrgicos e bandagens, entretanto, não são indicadas para o corte de fio de aço. - Uso geral, para corte de fios ou outros materiais - Perna e ponta são do mesmo tamanho - É mais grosseira iii. Tesoura de Metzembaum: É uma tesoura cirúrgica utilizada para cortar tecidos delicados. Existem de diversos tamanhos, podendo suas lâminas ser retas ou curvas, com tamanhos que variam de 14 a 26 cm. A principal característica é a proximidade da articulação com a ponta, em que a haste ocupa mais de 50% do total do comprimento. - Tesoura de dissecção - Perna é mais comprida que a ponta - A ponta é mais fina iv. Tesoura de Potts: de ponta angulada em vários graus, usada em cirurgias cardiovasculares. v. Tesoura de Baliu: tem a ponta bem curva, usada em cirurgias ginecológicas para biópsia uterina. Tesoura Iris: pequena e delicada, para uso oftalmológico. Tesoura Dietrich: assim como a Potts, possui ponta angulada e é para uso em cirurgias cardiovasculares. vi. Rugina de Farabeuf: Utilizada para descolamento do periósteo. vii. Costótomo de Gluck: Utilizada para secção dos arcos costais viii. Serra de Gigli: Arame de aço acionado por tração bimanual. Utilizado para serrar osso. É mais utilizado para esternotomia. ix. Martelo: Utilizado para secção óssea de vários tamanhos x. Cinzel: Utilizado em cirurgias ortopédicas para dar forma aos ossos xi. Bisturi elétrico: instrumento de diérese e hemostasia realizada através da eletrocoagulação B. HEMOSTASIA E PREENSÃO: Visa interromper, temporária ou definitivamente, o sangramento causado pela diérese, ou então prender estruturas para auxiliar na apresentação dos planos de dissecção. i. Halsted: pinça hemostática pequena e delicada, também de nominada mosquito, usada para pinçamento de pequenos vasos e reparo de fios. É semelhante à pinça de Crile, mas são menores (11 a 13 cm de comprimento). Utilizada muitas vezes para pinçamento de vasos de menor calibre e reparo de fios ii. Kelly: hemostática, tem pontas menores e é utilizada para pinçamento de vasos e fios grossos. Pode ter a ponta reta ou curva e possui estrias transversais em apenas uma parte da região da ponta. iii. Crile: pinça hemostática semelhante a uma Kelly, porém possui estrias em toda a extensão da ponta. Possui ranhuras transversais em toda sua parte preensora. Isto lhe confere utilidade também no pinçamento de pedículos, quando a pinça é aplicada lateralmente. Tem de 14 a 16 cm de comprimento, podendo ser curvas ou retas. iv. Rochester: pinça hemostática mais robusta e com pontas mais longas. serrilhado total; forte, grosseiro e grande. Possui a capacidade de preensão de vasos e massas. v. Moyniham: pinça hemostática para pinçamento de estruturas pequenas em profundidades, sua ponta curva é menos angulada em relação ao mixter vi. Mixter: pinça hemostática com ponta comprida e com curvatura característica (semelhante ao J), útil para ligadura de vasos profundos, dissecção rompa e para passar um fio por um vaso numa ligadura vii. Babcock: atraumática, usado para preensão de vísceras. Possui superfície ampla de contato com ranhuras. Muito utilizado para tracionar alças intestinais. viii. Allis: traumática, de preensão, possui um denteamento fino nas superfícies de contato. ix. Kocher: traumática, tem pontas longas e robustas, com estrias transversais e dentes de rato, podendo ser utilizada para pinçamento e tração de aponeurose. Pode ser reta ou apresentar curvatura. x. Duval Collin: atraumática, usado para preensão de vísceras. Possui superfície ampla de contato com ranhuras. Muito utilizado para segurar e suspender lobos pulmonares e a vesícula biliar. xi. Collin coração: atraumática, usado para preensão de vísceras. Possui superfície ampla de contato com ranhuras. Outras pinças: Museux: para uso ginecológico. Pozzi: utilizada para tração do colo uterino. C. SÍNTESE Visa reconstruir, recompor e restituir a integridade das estruturas, órgãos e tecidos que foram explorados. OBS: As porta agulhas, possuem pontas para apreensão da agulha e cabo com cremalheira para se manter a pressão do fechamento. Pode ter hastes delgadas ou robustas, pontas retas, curvas ou anguladas. OBS: as pinças são os instrumentos auxiliares de preensão, mas também são consideradas de síntese, pois auxiliam muito neste tempo cirúrgico. Geralmente encunhadas com a mão esquerda, dão suporte as manobras como pinçamento de um vaso sangrante,dissecção de um órgão ou estrutura. Apresentam-se em vários tamanhos, robustas ou delicadas, com ou sem dente i. Porta agulha de Hegar: que tem argolas nas pontas das hastes, muito parecido com uma pinça hemostática. É utilizada para realização da antissepsia do paciente por possuir hastes longas, assegurando que o instrumentador não se contamine. ii. Porta agulha de Mathieu: possui duas hastes curvas com cremalheiras nas pontas e molas entre elas, o que as mantém abertas. iii. Porta agulha de Castroviejo: usado em microcirurgias. iv. Porta agulha de Olsen Hegar: possui uma tesoura reta robusta acoplada ao porta agulha de hegar v. Pinça anatômica: Pinças preensoras, com marcações estriadas em suas pontas, também é chamada de pinça de dissecção. Utilizada para dissecção e manipulação de tecidos delicados, como: vasos, nervos e parede visceral. vi. Pinça dente-de-rato: Semelhante à pinça de dissecção, apresenta dentes em sua extremidade. É utilizada na preensão de tecidos mais grosseiros, como plano muscular e aponeurose vii. Pinça de Adson: mais delicada que as anteriores, pode ou não ter dentes. é utilizada em cirurgias mais delicadas, como as pediátricas. Pinça de Potts-Smith: de cabo alongado e ponta maior, apresenta orifício em seu cabo com um pino no cabo contra- lateral que impede que a pinça perca seu alinhamento D. INSTRUMENTOS AUXILIARES/GERAIS: Variam conforme o tipo de cirurgia. I. AFASTADORES: Elementos mecânicos para afastar os tecidos seccionados ou separados, expondo os planos anatômicos ou órgãos subjacentes. São classificados como estáticos (autofixantes) ou dinâmicos (manuais) 1. Doyen: é dinâmico, possui uma pá larga e longa e permite o afastamento de estruturas mais profundas. Muito usado em cirurgias abdominais 2. Farabeuf: dinâmico, usado para afastar pele subcutâneo e músculos superficiais. 3. Gosset: estático, com duas hastes paralelas apoiadas em uma barra lisa, não possui mecanismo de catraca. É utilizado em cirurgias abdominais 4. Finocchietto: estático. É utilizado em cirurgias de tórax para afastar arcos costais ou esterno em toracotomia 5. Volkman: dinâmico. Possui garras que possibilitam maior aderência 6. Balfour: estático, parecido com o Gosset, mas é maior e possui uma terceira lâmina curva, também deslizante para afastar a região suprapúbica. Usado em cirurgias abdominais 7. Langenbeck: dinâmico. Mesma função do farabeuf (afasta pele, subcutâneo e músculo), possui cabo e pode ser mais comprido 8. Beckmann Adson: estático, usado para afastar estruturas superficiais como pele e subcutâneo 9. Harrington: dinâmico, usado em cirurgias torácicas. A ponta tem formato de coração. 10. Sick: dinâmico, utilizado para Colecistectomia ou cirurgias urológicas 11. Deaver: dinâmico, utilizado em cirurgias torácicas 12. Válvula Doyen subpubiana: dinâmica, usada para afastar estruturas sobre o púbis II. CAMPO: Backaus: pinça com dentes agudos, utilizada para prender campos cirúrgicos. III. ESPECIAIS: 1. Satinsky: usada em estruturas vasculares, permite sutura de vasos profundos sem interromper seu fluxo completamente 2. Buldog: usada em estruturas vasculares periféricas, não possui haste. 3. De Bakey: ponta agulada, é também usada em estruturas vasculares periféricas 4. De Bakey-Potts: pinça grande e robusta utilizada para clampeamento da aorta abdominal 5. Pinça de Abadie: duas pinças intestinais, articuladas, para facilitar a apresentação das bordas para secção e sutura gastrointestinal 6. Pinça de Doyen: pinça longa de haste elástica, atraumática, usada para contenção de fluidos intestinais (coprostase) 7. Pinça de Wertheim-Cullen: utilizada em histerectomias. 8. Saca fibroma de Doyen: utilizado para mobilizar o útero (prende no útero e gira). 9. Tentacânula: instrumento para unha encravada Museux: para uso ginecológico Pozzi: utilizada para tração do colo uterino Winter: utilizada para pinçamento de cálculos biliares IV. GERAIS: 1. Cheron: utilizado na assepsia 2. Cuba rim: Utilizado para preparação de tinturas, cremes e loções, além de ser reservatório de soluções, etc. 3. Cuba redonda: Cuba em aço inox usados principalmente para assepsia. 4. Jarros 5. Compressas 6. Gazes 7. Bico de aspirador: INSTRUMENTAÇÃO CIRÚRGICA a. Função do instrumentador: indicar o material necessário a ser usado, montar a mesa cirúrgica, solicitar a circulante materiais extras, servir o cirurgião e o primeiro auxiliar, intervir eventualmente no campo operatório, manter a ordem na mesa dos instrumentos e ser responsável pela assepsia e bom funcionamento instrumental. b. Montagem da mesa cirúrgica: é o ato de dispor os instrumentos cirúrgicos em ordem lógica sobre as mesas auxiliares de forma a sistematizar o trabalho da equipe. Faz- se em local menos movimentado da sala operatória para evitar contaminação. Já paramentado, o instrumentador deve colocar um campo impermeável estéril sobre a mesa (ou folha de borracha estéril) e, sobre este, outro campo estéril; - Ato de dispor os instrumentos em ordem - O instrumentador deve estar paramentado para montar a mesa - Coloca-se o campo impermeável estéril sobre a mesa e sobre este, outro campo estéril i. Divisão em quadrantes: A mesa cirúrgica é dividida em 4 quadrantes um deles ficam instrumentos de diérese, outro de síntese, outro de homeostasia e ultimo de instrumentos auxiliares. De forma geral os instrumentos mais delicados e menores estão dispsotos no quadrante mais próximo do cirurgião. 4 ou 6 quadrantes. ii. Disposição dos instrumentos: Material de diérese, preensão ficam proximal e gazes e compressas distal. Os instrumentos ficam em posição inversa com as pontas para trás;. iii. Orientação dos instrumentos: Todos os instrumentos devem ser orientados com a ponta virada para o instrumentador, com exceção do porta agulha montado c. Entrega dos instrumentos: os instrumentos devem ser entregues com o cabo voltado para o cirurgião e com firmeza; exceto a porta agulha, no qual a instrumentador segura no meio com a agulha voltada para o cirurgião e no momento da entrega, gira o instrumento, fazendo com que o cirurgião segure no cabo. d. Recebimento dos instrumentos: cirurgião recebe com a mão esquerda. A devolução é feita com os mesmos movimentos em sentido contrário e em ordem inversa, até ser depositado pela instrumentadora na posição inicial. e. Guarda dos instrumentos CASOS 1. Você está no último ano do curso de Medicina e está instrumentando uma toracotomia exploradora durante um plantão noturno muito agitado. Já são 7:00h e a equipe diurna irá assumir a cirurgia a partir de agora. Quem entra para te substituir é um quintoanista que demonstra muita ansiedade e insegurança por nunca ter instrumentado uma toracotomia, apenas laparotomias, e por não lembrar o nome de vários instrumentos. Como você explicaria para ele a distribuição dos instrumentos da mesa? Quais informações seriam pertinentes para a condução da instrumentação a partir de então? Discussão sugerida: a questão tem o objetivo de relembrar a maneira que uma mesa cirúrgica é montada, ou seja, sua divisão em 4 quadrantes, obedecendo a ordem dos tempos cirúrgicos principais (diérese, hemostasia e síntese), com o quarto quadrante sendo o local de posicionamento dos instrumentos especiais e afastadores. Com a questão podemos recordar os alunos de que os instrumentos dos 3 primeiros tempos são geralmente os mesmos, independente do tipo da cirurgia, e que a variação ocorre apenas nos instrumentos especiais e afastadores. Na situação em questão, poderíamos salientar as diferenças, em relação aos instrumentos,daqueles geralmente utilizados em laparotomias (afastador de Balfour, válvula de Doyen, etc) e toracotomias (afastador de Finocchietto, ruginas, costótomos, etc). Em relação às informações que devem ser passadas na troca da equipe, deve-se enfatizar a necessidade de informar em qual tempo cirúrgico a operação se encontra, quantas compressas e gazes entraram em campo até o momento e se há compressa dentro na cavidade torácica. 2. Você está de plantão em um pronto-socorro e o médico assistente lhe pede para realizar uma sutura no couro cabeludo de uma paciente. Você pede o material necessário e a auxiliar lhe informa que não há caixa de sutura disponível, apenas caixa de curativo, a qual contém um Kelly reto, uma pinça dente-de-rato e uma tesoura reta. Comente os cuidados de assepsia, antissepsia e o material mínimo necessário para a realização do procedimento, bem como a possibilidade ou não do uso da caixa de curativo ao invés da caixa de sutura. Discussão sugerida: a questão traz à tona novamente o assunto assepsia e antissepsia, desta vez numa sutura simples em couro cabeludo. Na discussão espera-se que os alunos indiquem a realização de tricotomia, lavagem da ferida após anestesia local, antissepsia do campo cirúrgico, higienização simples das mãos, colocação de luvas estéreis, uso de máscara e touca. Quanto ao material necessário, nota-se a falta da porta agulha e de campo fenestrado estéril, o que não torna impossível a realização da sutura (já que poderíamos usar o Kelly reto no lugar do porta-agulha e compressas estéreis em substituição ao campo fenestrado), embora esta não seja em condições ideais. Neste sentido, a discussão servirá também para expô-los a uma situação muito comum na rotina dos serviços de emergência, além de estimular a busca de soluções no cotidiano da prática médica. 3. Você é o instrumentador de uma apendicectomia por via convencional. O cirurgião lhe pede um Babcock para manuseio do ceco e reparo do apêndice cecal e só então você repara que tal instrumento, inexplicavelmente, não está disponível na mesa de instrumentação. Para evitar perda de tempo, você rapidamente lhe entrega um Kocher. Qual a implicação da troca? Qual outro instrumento poderia substituir o Babcock nesta situação? Comente ainda a responsabilidade da ausência da referida pinça. Discussão sugerida: para a discussão da questão deve-se lembrar os alunos de que, apesar de se tratar de duas pinças de preensão, o Babcock é uma pinça atraumática e o Kocher, traumática. A substituição da primeira pela segunda levaria, certamente, à perfuração do ceco e todas suas possíveis consequências. Como substituição ao Babcock poderíamos usar outra pinça de preensão atraumática, como a pinça de Duval Collin, por exemplo. Em relação à responsabilidade da ausência da pinça na mesa, ela pode ser atribuída à instrumentadora, já que é seu dever conferir a disponibilidade de todos os materiais que serão utilizados na cirurgia antes mesmo que ela comece. Exceção pode ser feita quando se tratar de material não comumente usado em determinado procedimento, o que não é o caso, já que a pinça de Babcock é habitualmente utilizada em apendicectomias por via convencional. 4. Você instrumentará uma laparotomia exploradora de urgência. Hoje foi um dia tumultuado no centro cirúrgico, com várias cirurgias, e por isso não há nenhuma caixa de laparotomia esterilizada. A funcionária da Central de Materiais, novata, pede sua ajuda para a montagem da caixa, pois ela desconhece a relação de instrumentos necessários para tal procedimento e sua supervisora, que poderia ajudar, está em horário de almoço. Quais materiais você solicitaria que ela esterilizasse? Discussão sugerida: nesta questão poderíamos levá-los à lousa para que uma lista de materiais seja feita por eles e depois compará-la à lista disponível no TOLOSA abaixo. - 08 pinças Backaus; - 01 válvula vaginal Doyen 60x120 mm - 01 válvula vaginal Doyen 45x60 mm - 01 válvula vaginal Doyen 45x90 mm - 01 válvula vaginal Doyen 60x60 mm - 02 espátulas maleáveis Harberer - 01 espátula Reverdir reta - 01 ponta de aspirador grande - 01 ponta de aspirador Frazier 13 cm - afastador Farabeuf médio - 02 clamps intestinais Doyen curvos 22 cm - 02 clamps intestinais Doyen curvos 18 cm - 02 clamps intestinais Doyen retos 22/23 cm - 01 clamp intestinal Doyen reto 17 cm - 01 clamp intestinal Kocher curvo 25 cm - 01 clamp intestinal Kocher reto 25 cm - 01 pinça Werthein 23 cm - 01 pinça Collin 17 cm - 02 pinças Babcok 16 cm - 01 pinça Foerster reta serrilhada 25 cm - 03 pinças Mixter 20 cm - 02 pinças Mixter 25 cm - 02 pinças Rochester Carmalt curvas - 01 pinça Rochester Carmalt reta - 02 pinças Craford - 01 pinça triangular Duval 21 cm - 01 pinça Cushing sem dente 18 cm - 01 pinça Cushing sem dente 20 cm - 01 pinça Cushing com dente 20 cm - 01 pinça anatômica 30 cm - 01 pinça anatômica 20 cm - 01 pinça anatômica 16 cm 01 pinça dente de rato 30 cm - 01 pinça dente de rato 20 cm Complemento Mixter: -04 pinças Mixter 25 cm - 03 pinças Mixter 21 cm - 01 pinça Mixter 20 cm - 02 pinças Mixter 18 cm - 04 pinças Moynihan 21 cm - 02 pinças Baby Mixter 19 cm - 04 pinças Baby Mixter 17 cm - 01 porta-agulha com ponta widia 16 cm - 01 porta-agulha com ponta widia 20 cm - 01 pinça dente de rato 18 cm - 01 pinça Allis 15 cm - 05 pinças mosquito Halsted curvas - 03 pinças mosquito Halsted retas - 07 pinças Kelly curvas 14 cm - 07 pinças Kelly curvas 16 cm - 02 pinças Kelly retas 14 cm - 05 pinças Kocher retas 14 cm - 04 pinças Kocher retas 16 cm - 02 pinças Kocher retas 18 cm - 02 pinças Kocher retas 18 cm - 01 cabo de bisturi nº 3 - 01 cabo de bisturi nº 4 - 01 tesoura Mayo reta 17 cm - 01 tesoura Mayo curva 17 cm - 01 tesoura Mayo curva 19 cm - 01 tesoura Metzembaum curva 14 cm - 01 tesoura Metzembaum curva 20 cm - 01 tesoura Metzembaum curva 25 cm - 01 tesoura Metzembaum curva 30 cm - 01 tesoura Metzembaum reta 18 cm - 01 porta-agulha de Hegar 16 cm -01 porta-agulha de Hegar 18 cm -01 porta-agulha de Hegar 20 cm -01 porta-agulha de Hegar 25 cm
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