Internato em Pediatria

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Internato em Pediatria
ASPECTOS PRÁTICOS E APROFUNDAMENTOS – Bruna Oliveira de Paula UFMT-CUS / 20202
Cuidados gerais com o RN
Sala de parto:
· Laqueadura do cordão umbilical clamp de 2 a 3cm do anel umbilical, envolvendo o coto com gaze embebida em álcool 70% ou clorexidina 0,5%. 
OBS: professor disse que não tem necessidade de colocar gaze em casa. Pode só limpar com álcool 70%. Na maternidade fazem curativo com gaze úmida, pois se precisar fazer cateterismo podem utilizar o cordão. 
· Antropometria: PESO, COMPRIMENTO E PERIMETROS. 
· Prevenção de doença hemorrágica do RN: VITAMINA K (1mg IM ou SC), após o nascimento antes de 6hrs de vida para evitar hemorragia por deficiência de vitamina K.
· Aplicação de vacina anti0hepatite B: 0,5ml IM nas primeiras 12 horas de vida para todos os RN. SE MAE HBSAG +, RN TB RECEBE IMUNOGLOBULINA ANTI-HEPATITE B. 
· Detecção de incompatibilidade materno fetal: realizar coleta do cordão umbilical para avaliação dos antígenos ABO e Rh. Se o tipo sanguíneo materno for negativo, acrescentar coombs direto na avaliação do sangue do cordão umbilical e avaliar o coombs indireto da mãe. 
· Identificação do RN: realizar o registro da impressão plantar do RN e da digital materna. Colocar pulseiras na mãe e no RN contendo: NOME DA MAE, REGISTRO HOSPITALAR, DATA E HORA DO NASCIMENTO E SEXO DO RN. 
· Alojamento conjunto: RN estável deve permanecer com a mãe após os primeiros cuidados e os dois devem ser transportados juntos ao alojamento. 
Alojamento conjunto
Todas as mães que possuem boa vitalidade, capacidade de sucção e controle térmico podem ser enviadas ao alojamento conjunto. 
Além disso, RN deve ter boa vitalidade, capacidade de sucção e controle térmico. RN com idade gestacional ≥ 34 semanas, peso ≥ 1800 e apgar > 6 no 5 minuto. 
RN com icterícia ou outras patologias de baixa complexidade podem permanecer no alojamento conjunto. 
RN terminando atb ou em tratamento com atb para sífilis neonatal tambem pode permanecer em alojamento conjunto. 
Cuidados
· Estimular aleitamento materno 
· Não oferecer nenhum outro liquido ao RN além do leite materno 
· Não oferecer bicos artificiais ou chupetas
· Orientar mãe em relação aos problemas causados pelo aleitamento cruzado
· Realizar atendimentos ao RN na presença da mãe ou acompanhante. 
· Realizar testes de triagem neonatal antes da alta
· Teste do coraçãozinho com IG > 34 semanas entre 36 e 48hrs de vida, antes da alta
· Reflexo vermelho assim que possivel 
· Orelhinha: idealmente no 2 ou 3 dia de vida
· Pezinho: entre o 3 e 5 dia de vida se ainda estiver internado
Higiene do coto umbilical 
· Limpar umbigo com álcool 70 a cada troca de fraudas. Após mumificação e queda do coto, manter higiene local com álcool 70 nos locais ao redor do remanescente mumificado. 
· Não cobrir umbigo. Lembrar que todos os lactentes tem algum grau de hérnia umbilical e que a maioria delas se resolve espontaneamente até os 3 anos de idade. 
· Não colocar nenhuma substancia além do álcool 70 no coto umbilical. 
Banho 
· Diário no RN (1 por dia), com sabonete neutro. 
· Talco não indicado pelo perigo de aspiração 
Troca de fraudas
· Recomenda-se a troca assim que RN apresentar eliminações fisiológicas. Aumento da exposição de fraudas sujas ↑ chance de dermatite de contato. 
Vestimentas 
· Roupas sempre limpas e confortáveis, adaptadas ao clima local. (na pratica: 1 cobertura de roupa a mais do que o adulto). 
Posição ao dormir
· Barriga para cima sempre. Berço apropriado sem componentes que podem fazer o bebe sufocar. 
Estimulo neurológico
· Estimular o bebe com conversas, afetos, sorrisos, inclusive na amamentação. 
Orientações a mais: VACINAS, PERIGOS, FUMANTES, CONSULTAS DE ROTINA. 
Sinais de alarme em menores de 2 meses
1. Sucção débil ou ausente 
2. Dificuldade respiratória 
3. Secreção purulenta no umbigo 
4. Apatia 
5. Diarreia ou fezes com sangue 
6. Febre ou hipotermia
7. Vômitos em grande quantidade 
8. Icterícia 
9. Cianose 
Formulas infantis 
Quando não é possivel a amamentação, utilizamos as formulas infantis, as mesmas não são iguais. Cada uma tem as suas particularidades para tentar suprir de maneira individualizada as necessidades de cada criança. 
Formulas infantis de partida
Conhecidas como formulas 1 ou formulas de partida, são voltadas para crianças de menos de 6 meses de idade e devem ser utilizadas em lactentes saudáveis.
Essas formulas contem 50% a mais de proteína que o leite humano. O ferro do leite humano é absorvido em taxa menor do que na formula. 
· NAN 1, NESTOGENO 1, APTAMIL 1, MILUPA 1, SIMILAC 1, ENFANTAMIL 1
Formulas infantis de seguimento 
Tambem conhecidas como formulas 2: são voltadas para crianças de 7 a 12 meses de idade. Com uso podendo ser prolongado até os 36 meses. 
Formulas antirregurgitação
Mais espessas. Diminuem os sintomas de refluxo e regurgitação. NAN AR, APTAMIL AR, ENFAMIL AR.
Formulas de proteína isolada de soja
Indicadas nos casos de intolerância a lactose, galactosemia ou alergia a proteína do leite de vaca mediada por IgE. Só pode ser utilizada após os 6 meses de vida. 
NAN SOY, APTAMIL SOJA 1, APTAMIL SOJA 2, ISOMIL, ENFAMIL SOJA PREMIUM. 
Formulas de proteína extensamente hidrolisadas 
Feitas a base de proteína do soro ou caseína do leite de soja. Primeira escolha no manejo de alergia a peoteina do leite de vaca. 
Formulas hipoalergênicas 
Indicadas para prevenção de doenças alérgicas principalmente com história familiar de dermatite atópica. 
Formulas de aminoácidos 
Indicadas para manejo de alergia a proteína do leite de vaca, enterocolite, esofagite e doença pulmonar crônica. 
Formulas para prematuros 
Tem densidade calórica e aporte de cálcio e fosforo
Preparação das formulas 
Cada formula possui à sua maneira de ser preparada e o rótulo deve ser consultado para essa finalidade. 
A maioria utiliza a proporção de 1 medida para cada 30 ml de água filtrada ou fervida. 
DILUIR 1 MEDIDA PARA CADA 30 ML DE ÁGUA FILTRADA. 
OBS: primeiro sempre orientar colocar a água e depois colocar a formula. Depois deve-se agitar o recipiente. Testar a temperatura antes de oferecer ao RN. 
Nos neonatos para evitar o desmame, as formulas devem ser oferecidas no copinho. 
Suplementação de vit. e ferro 
Vitamina A
A concentração no leite materno varia de acordo com a dieta da mãe. Quando a amamentação é feita até os 6 meses, exclusivamente, oferece-se quantidade necessária para os lactentes. 
Programa de suplementação de vitamina A em municípios com alta prevalência de hipovitaminose. 
· De 6 a 11 meses: 100.000 unidades em 1 dose VO
· De 12 a 59 meses: 200.000 unidades 1x a cada 6 meses VO. 
Fontes alimentares: leite integral e derivados, gema, manga, fígado, óleo de peixe, abobora, bacalhau, mamão, acerola, goiaba, melão, etc. 
A pró vitamina A (carotenos) pode ser encontrada em hortaliças e em frutas amarelo-a laranjadas e verde escuras, como cenoura, abobora, batata doce, mamão, caju, etc.
Vitamina B
Suplementação não é necessária, exceto em situações patológicas. 
OBS: acido fólico é vitamina B9. Tem nas folhas verdes, feijão, batata, trigo e leveduras. 
OBS: piridoxina é vitamina B6 (composto do dramin)
Vitamina C
Antioxidante. Não é necessária a suplementação e a melhor fonte são as frutas e os vegetais. 
Vitamina D
Devemos suplementar vitamina D com 400 unidades / dia (< 1 ano) e 600 unidades / dia (> 1 ano) em: 
· Lactentes em aleitamento materno logo após o nascimento até os 2 anos de vida
· Prematuros com peso > 1500 e tolerância de dieta oral até os 2 anos de vida 
· Lactentes que recebam pelo menos 1000ml/dia de formula láctea fortificada com vitamina D ate os 2 anos de vida
· Crianças e adolescentes sem exposição regular ao sol (cota semanal de 30 min, se a criança estiver usando apenas frauda, ou 2h se apenas a face e as mãos estiveres descobertos)
Principais fontes: ergocalciferol (UV em cima de vegetais, fungos, levedos). Colecalciferol (óleo de fígado, bacalhao, atum, cação, sardinha, gema d ovo, etc)
Vitamina E
Quase nunca necessita de suplementação. 
Vitamina K
Ao nascimentona dose de 1mg por IM para prevenir doença hemorrágica do recém-nascido. 
Ferro 
Suplementação é feita de acordo com: 
1. RN a termo, AIG, AME ou não 1mg/kg/dia de ferro elementar a partir do 3 mês até 2 anos
2. RN a termo, AIG, menos de 500ml de formula infantil por dia 1mg/kg/dia de ferro elementar a partir do 3 mês até 2 anos
3. RN a termo com < 2500g 2mg/kg/dia de ferro elementar a partir do 30 dia de vida por 1 ano. Depois diminui para a dose usual
4. RN PT com peso entre 1500 e 2500 mesma recomendação anterior 
5. RN PT com peso menor do que 1500 até 1000 3mg/kg/dia no 30 dia de vida por 1 ano, depois diminuir para a dose usual 
6. RN PT com menos de 1000g 4mg/kg/dia no 30 dia devida durante 1 ano. Depois manter dose usual
Diretrizes de reanimação neonatal 
A primeira coisa que a gente faz na sala de parto é se preparar para recepcionar o RN. Mas como?
1. Checar os equipamentos na sala de reanimação 
2. Já preencher a anamnese da mãe, com exames, tipagem sanguínea e histórico básico de pré-natal (assistido ou não), idade gestacional, gesta materna. 
3. Ir para sala, colocar luva estéril se for Cesária e luva de procedimentos se for sala de parto. 
4. Colocar o campo no nosso corpo e esperar o neném nascer perto do obstetra. 
OBS: a sociedade brasileira de pediatria recomenda a presença de 1 pediatra em todo nascimento, independente de ser de risco ou não. 
Clampeamento do cordão umbilical 
Se o RN nasce: 
· A termo 
· Respirando ou chorando
· Tônus muscular 
Indicamos o clampeamento tardio do cordão. O mesmo é definido como mais de 60 segundos. O RN deve ser posicionado no tórax, barriga da mãe. O recomendado é de 1 a 3 minutos. 
OBS: apesar de melhorar os índices hematológicos na idade de 3 a 6 meses, pode elevar a necessidade de fototerapia por hiperbilirrubinemia indireta na primeira semana de vida. 
O clampeamento é imediato quando: 
· Não pra qualquer uma das perguntas abaixo:
· Não é a termo 
· Não respira / chora 
· Não tem tônus muscular 
· Rotura de membranas 
· Placenta previa 
· Descolamento prematuro de placenta
· Nó verdadeiro de cordão 
Assistência ao RN com boa vitalidade ao nascer
Na sala de parto, após o RN permanecer um pouco com a mãe, devemos prover calor, manter vias aéreas pérvias e avaliar vitalidade continuada. 
Na sala de parto a temperatura deve estar em torno de 23-26°C. 
Quando levamos o RN para o berçário, para a mesa aquecida, os passos devem ser: 
· Aquecer
· Posicionar 
· Aspirar
· Secar 
Lembrar que assim que recebemos o RN já devemos iniciar a secagem da criança, sempre estimulando o corpinho de maneira geral, como costas, cabeça e afins. 
Dependendo do médico, ele pede para que troquemos os campos antes de começar as manobras de exame físico., ou seja, assim que a criança chegar no bercinho, já devemos trocar os campos. 
OBS: devemos oferecer o peito para a criança ainda na primeira hora de vida da mesma. 
Estabilização e reanimação 
Nesse caso, indicaremos reanimação em todos os RN com:
· Menos de 37 semanas
· Mais de 42 semanas
· Não respiram ou choram 
· Não tem tônus muscular 
Vamos conduzi-los a mesa de reanimação e iniciar as manobras baixo, as realizando em no máximo 30 segundos: 
1. Aquecer 
2. Posicionar 
3. Aspirar se necessário 
4. Secar 
OBS: a temperatura do RN é um dos maiores preditores de qualidade no atendimento, dessa forma prover calor se torna um dos passos mais importantes na assistência ao RN. 
Temperatura da sala: 23 a 26°C.
Manter as portar fechadas, controlar a circulação de pessoas e minimizar as correntes de ar. 
Após levar o RN a mesa, posicionar com a cabeça virada para o profissional de saúde. Secar todo o corpo, principalmente a região das fontanelas e depois desprezar os campos úmidos. 
OBS: cuidado com hipertermia, pois isso pode agravar a lesão cerebral em pacientes asfixiados. 
Sobre a aspiração: as vezes é necessário colocar um coxim de compressa abaixo da cabeça da criança de forma que melhore a permeabilidade das vias aéreas. Além disso, devemos usar sonda traqueal numero 8 ou 10 conectada ao aspirador a vácuo, sob pressão máxima de 100mmHg. 
Após realizar os passos iniciais, avaliamos a respiração e a frequência cardíaca. 
Avaliação do RN
A avaliação da respiração é feita pela observação da expansão do tórax ou da presença do choro. 
O principal determinante na decisão de muitas manobras de reanimação é a avaliação da FC.
Métodos de avaliação: 
· Palpação de cordão umbilical
· Ausculta do precordio com esteto
· Detecção de sinal de pulso pela oximetria
· Atividade elétrica do coração pelo monitor cardíaco
OBS: a ausculta, a oximetria e a palpação do cordão subestimam a FC. O método mais eficaz para detectar a mesma é a monitorização cardíaca com 3 eletrodos. 
De maneira pratica: 
· Auscultar o precordio por 6 segundos e multiplicar por 10 de maneira inicial. 
Se a FC for menor do que 100 ou o RN não apresenta movimentos respiratórios regulares, enquanto um profissional fixa os 3 eletrodos do monitor cardíaco e sensor do oxímetro o outro começa a VPP. 
OBS: na pratica eu não vi o monitor cardíaco com eletrodos, vi apenas a ausculta continua do mesmo. 
OBS: se existir eletrodo, a maneira mais fácil de se conseguir um sinal elétrico é colocando 1 eletrodo em cada braço próximo ao ombro e o 3 na face anterior da coxa. 
OBS: quanto ao sensor de oxímetro, devemos ligar o aparelho, aplicar o sensor no pulso radial direito, cuidando para que o sensor que emite luz fique na posição diretamente oposta ao que recebe a luz e envolvendo-o com uma bandagem elástica. E depois conectar o sensor ao cabo do oxímetro. 
Apgar: feito no 1 e no 5 minuto de vida. Caso o mesmo seja menor do que 7 no 5 minuto, fazer de 5 em 5 minutos até os 20 minutos de vida. 
Líquido amniótico meconial 
Na vigência do mesmo, a aspiração não deve ser realizada. Não indica manobras de reanimação. 
OBS: RN com liquido meconial levado a mesa de reanimação para os passos iniciais, que apresenta apneia, respiração irregular e ou FC < 100, é necessário iniciar a VPP com a mascara facial e ar ambiente nos primeiros 60 segundos. 
OBS: RN com líquido amniótico meconial que apresenta apneia, respiração irregular e/ou FC <100 bpm, iniciar a VPP com máscara facial e ar ambiente nos primeiros 60 segundos de vida. Se após 30 segundos de ventilação efetiva, o neonato não melhora e há forte suspeita de obstrução de vias aéreas, pode-se indicar a retirada do mecônio residual da hipofaringe e da traqueia sob visualização direta.
Ventilação com pressão positiva (VPP)
É uma das principais manobras de reanimação, porem para sabermos sobre, devemos entender os equipamentos, como controlar a oferta de oxigênio e qual a concentração de ar a ser utilizada. 
Oxigênio suplementar 
Sempre iniciar com ar ambiente se o RN for maior do que 34 semanas (oxigênio a 21%). Assim que iniciamos a ventilação, incidamos a oximetria de pulso para monitorar a oferta de oxigênio suplementar. 
OBS: RN que não precisam de reanimação, tem saturação de aproximadamente 60 a 65%, só atingindo valores entre 87 a 92% no 5 minuto de vida. 
Quando o RN não melhora, devemos chegar à técnica, antes de oferecer oxigênio suplementar. 
OBS: demora em torno de 30 segundos para haver equilíbrio da concentração de oxigênio oferecida pela ventilação por toda a área pulmonar do RN. Por isso que aumentamos a porcentagem de O2 de 30 em 30 segundos. Aumentamos 20% de 30/30seg. 
Cuidado com concentrações elevadas de oxigênio. A Sat nunca deve ultrapassar mais do que 95% em sala de parto, além disso a concentração de O2 deve ser reduzida o mais rápido possível. 
Equipamentos para a ventilação
Os equipamentos mais utilizados para ventilar o RN em sala de parto compreendem o balão autoinflavel e o ventilador mecnico manual em T. 
Balão autoinflavel baixo custo, único equipamento que não necessita de fonte de gas comprimido para funcionar. A pressão inspiratória deve estar ativada em 30-40cmH2O para evitar o barotrauma. O mesmo fornece concentração de O2 a 21% (quando não conectado ao oxigênio e ao reservatório) ou de90-100% (quando conectado a fonte de oxigênio a %l/min e ao reservatório).. 
Ventilador mecânico manual em T há necessidade de uma fonte de ar comprimida.. permite administrar pressão inspiratória e PEEP constantes, ajustáveis de acordo com a resposta clinica do RN. 
Canula traqueal: 
· Neonatos de 34 a 38 semanas e peso de 2000 a 3000g = 3,5mm
· > 38 semanas ou >3000g, canula de 3,5 a 4mm. 
VPP por meio da mascara facial 
Indicada na presença de apneia, respiração irregular e ou FC < 100, após os passos iniciais. É fundamental iniciar a VPP nos primeiros 60 segundos de vida. 
Primeiros passos:: RN com pescoço em leve extensão aplicação da mascara no sentido de queixo e nariz (segurada com os dedos em forma de C). 
Frequencia: aperta, solta, solta...
Pressão: individualizada. De maneira geral, inicia-se com pressão de 20cmH20, sendo raramente necessária alcançar 30 a 40. 
Após as 5 primeiras ventilações, reajustar a pressão inspiratória de modo a visualizar o movimento torácico leve e auscultar a entrada de ar nos pulmões. 
Objetivo: adequada expansão pulmonar sem superdistensão. 
Assim que inicia a VPP devemos monitorar a FC, a respiração e a SatO2. O melhor indicador para verificar se a VPP esta sendo adequada é a FC. 
Se após 30 segundos de VPP, paciente apresentar FC>100 e respiração espontânea, suspender o procedimento. 
Se o RN não melhorar em 30 segundos, verificar a técnica antes de oferecer oxigênio suplementar. Se for preciso, devemos titular a oferta de O2 suplementar de acordo com a SatO2
VPP por meio da canula traqueal 
Indicada nos casos de ventilação com mascara facial não efetiva, prolongada e aplicação de massagem cardíaca. 
Cada tentativa de intubação deve durar no máximo 30 segundos. Em caso de insucesso o procedimento é interrompido e a VPP com mascara deve ser iniciada, sendo realizada nova tentativa de intubação após estabilização do paciente. 
Quando a intubação não pe possivel, a mascara laríngea é uma alternativa para manter as vias aéreas pervias e assegurar a ventilação pumonar. 
A confirmação do posicionamento da canula pe obrigatória, sendo obrigada em pacientes bradicardicos que não estão respondendo as medidas de reanimação. O melhor indicador é o aumento da FC. Na pratica, costuma-se confirmar por meio da inspeção do tórax, ausculta das regiões axilares e gástrica e observação da FC, porem esses passos podem demorar, sendo o uso do capnógrafo o mais indicado. 
Posição: ponta distal da canula deve estar localizada no terço médio da traqueia, na altura da 1 vertebra torácica. Uma vez não ser possivel a confirmação, radiográfica, recomenda-se usar a idade gestacional para calcular o comprimeiro da canula a ser inserido na traqueia, considerando a distancia da ponta da canula e a marca, em centímetros, a ser fixada no lábio superior. 
Caso a idade gestacional seja desconhecida, usar a regra: peso estimado (kg) + 6 para calcular o comprimento da canula a ser inserido na traqueia, sendo o resultado correspondente a marca, em centímetros, a ser fixada no lábio superior. 
Após a intubação inicia-se a ventilação com balão autoinflavel ou com ventilador mecânico em T na mesma frequencia e pressão da mascara. 
Limitar a pressão máxima do circuito em 30-40cmH20, selecionar a pressão inspiratória a ser aplicada em cada ventilação, em geral ao redor de 20-25cmH20, e ajustar a PEEP ao redor de 5cmH20. 
Assim que iniciamos a ventilação com canula traqueal, após 30 segundos avaliamos a respiração, FC e SatO2. 
Melhora: se o RN apresentar FC>100, movimento respiratórios espontâneos e regulares. Nesse caso o a ventilação é suspensa e o RN extubado. Devemos sempre titular a oferta de O2 suplementar de acordo com a SatO2. 
Falha: após 30 segundos o RN não retoma respiração espontânea, mantem a FC < 100 ou a Sat permanece abaixo dos valores desejáveis. Nesse caso verificar a posição da canula, a permeabilidade das vias aéreas e a pressão que esta sendo aplicada no balão ou no ventilador em T. após corrigir, podemos aumentar a oferta de O2 para 60-100%. 
Se mantem respiração irregular, continuar ventilação. Se a FC < 60, indicar massagem cardíaca. 
Massagem cardíaca 
A mesma só é indicada se após 30 segundos de VPP com técnica adequada, a FC estiver < 60. 
OBS: a massagem cardíaca diminui a eficácia da ventilação, sendo a ultima ação mais efetiva na reanimação neonatal. As compressões só devem ser iniciadas quando a expansão e a ventilação estiverem estabelecidas. 
Técnica: terno inferior do esterno, onde se encontra a maior parte do ventrículo esquerdo. 
· Dois polegares mais eficiente. Os polegares devem estar sobrepostos, pois dessa forma gera um maior pico de pressão de pulso, enquanto que os polegares justapostos geram maior risco de lesão dos pulmões e do fígado. Médico sempre atrás do RN. (1/3da dimensão anteroposterior do tórax). 
· Dois dedos 
A ventilação e a massagem são realizadas de maneira sincrônica, mantendo uma relação de 3 : 1. 3 massagens para 1 respiração. (FC 120mpm). 
A única situação em que podemos fazer 15 compressoes com 2 ventilações é a do paciente internado em unidade neonatal, cuja origem da parada é cardíaca, como nos portadores de cardiopatias congênitas. 
Ao mesmo tempo devemos oferecer O2 a 100% pro RN durante a massagem. A oximetria de pulso não é capaz de verificar de maneira segura um sinal de hipoxemia em pacientes bradicardicos. 
Quando o RN recuperar a FC, diminuir a oferta de oxigênio para não gerar hiperóxia. 
Antes de avaliar a FC, fazer 1 ciclo de massagem cardíaca (60 segundos). A mesma deve continuar se a FC manter-se menor do que 60. 
Melhora: após VPP + massagem cardíaca por 60seg, RN apresenta FC > 60. Nesse momento interrompemos a massagem. Caso o paciente apresente respiração espontânea regular e a FC esteja maior do que 100, a ventilação é suspensa. 
OBS: quando o RN precisa de manobras de massagem cardíaca, é prudente leva-lo para a UTI intubado, sendo a decisão de extubação tomada de acordo com a avaliação global do paciente. 
Falha: se depois de 60 segundos de VPP + massagem, RN mantem FC <100. Nesse caso verificar a posição da canula, permeabilidade das vias aéreas e técnica. Caso houver falha, indicar cateterismo umbilical de urgência para iniciar a adrenalina.
Medicações 
A via de infusão de medicações na sala de parto é a endovenosa, sendo a veia umbilical de acesso fácil e rápido. Após ser indicado, prosseguimos da seguinte forma: 
Introduzir o cateter na veia e progredir apenas 1-2cm após o ânulo, mantendo-o periférico, de modo a evitar sua localização em nivel hepático. Ter cuidado na manipulação do cateter para evitar embolia gasosa. 
Via traqueal: só usada uma única vez para administração de adrenalina. 
Administração de adrenalina: enquanto esta sendo feito o cateterismo, administrar 1 dose de adrenalina por via traqueal (0,05 a 0,1mg/kg). Se não aumentar a FC, indicar a via endovenosa na dose de 0,01 a 0,03mg/kg.. doses elevadas (>0,1mg/kg) não devem ser empregadas no período neonatal, pois levam a hipertensão arterial grave. 
Brasil: obrigatória a preparação da adrenalina em ampolas de diluição de 1:10000 em SF par aplicação. 
Repetir adrenalina a cada 3 a 5 minutos e considerar uso de expansor de volume. O mesmo sera usado caso a FC não melhore, se houve perda de sangue ou sinais de choque hipovolêmico, como palidez, ma perfusão e pulsos débeis..
Expansão de volume é feita com soro fisiológico 10/ml/kg lentamente. com isso espera-se melhora da FC e dos pulsos. 
Aspectos éticos da assistência
Se houver mal formação, quem decide é os pais se vão ou não reanimar. Se houver duvidas, colocar o protocolo em pratica, sempre!
Interrupção das manobras de reanimação: apgar 0 aos 10 minutos = preditor de mortalidade e morbidade em todas as idades gestacionais. OU SEJA, em RN com mais de 34 semanas e assistolia após 10 minutos de reanimação, é razoável cessar os procedimentos. Porem a decisão é individualizada.
Qualquer decisão médica tomada em sala de parto deve ser escrita no prontuário da criança. 
Gráficos 
v 
7Doenças respiratórias do neonatal 
Apneia neonatal 
Mais comum em prematuros devido a imaturidade do sistema respiratório. 
Definida como a interrupção da respiração por pelo menos 20 segundos ou qualquer duração se estiver acompanhada de hipoxemia, palidez ou bradicardia. 
Causas: 
· Idiopática não se sabe exatamente os motivos
· SNC dorgas, convulsões, hemorragia intraventricular, lesão hipoxica, herniação, distúrbios neuromusculares, infarto, et. 
· Respiratórias pneumonia, atelectasia, prematuridade extrema, DMH, hipóxia..
· Infecciosas: sepse, enterocolite necrosante, meningite, coqueluche
· Gastrointestinais alimentação oral, esofagite, defecação, perfuração intestinal
· Metabólicas hipoglicemia, hipocalemia, hipo ou hipernatremia, hiperamonemia, hipotermia
· Cardiovasculares hipotensão, hipertensão, ameina, insuficiência cardíaca, hipovolemia
· Outros imaturidade do centro respiratório, estado de sono. 
Clinica: 
Todos com menos de 28 semanas vao apreentar apneia da prematuridade. 
Inicio no 2 ao 7 dia de vida. Se ocorrer no primeiro dia de vida, investigar outras doenças. 
Quanto maior o tempo de apneia, maior a incidência de bradicardia a seguir, ocorrendo hipóxia mais grave. 
Obstrutiva: obstrução do fluxo de ar, geralmente na faringe, com presença de esforço respiratório. 
Central: redução dos estímulos do SNC para os músculos respiratórios. Sem fluxo aéreo e sem movimentação torácica. 
Diagnóstico: 
Acompanhamento da saturação, hemograma comleto, glicemia, cálcio e eletrólitos. Nos casos de suspeita de drogas usadas pela mae, solicitar toxológico de urina e USG transfontanela. 
Se oxigenação deficiente = RX tórax. 
Se suspeita de infecção = hemograma, PCR e culturas. 
Conduta
· Monitor cardiorrespiratório (RN < 35) até ter pelo menos 5 dias sem nada
· Evitar posições de flexão ou extensão extrema 
· Evitar aspiração de faringe
· Estimulação cutânea 
· Ventilação com mascara e bolsa se necessário. 
· Teofilina, aminofilina ou cafeína (a cafeína é o estimulador respiratório mais potente e com menos efeitos colaterais). 
· CPAP se necessário 
· Cafeína em RN com < 1250g. dose de ataque de 20mg/kg por 30 min
· Teofilina 6mg/kg depois 4mg/kg de 8/8hrs
· Aminofilina 5mg/kg em 30 min.
OBS: doses citadas acima são as iniciais, não sendo colocada as doses de manutenção. Vide whitebook seção: apneia neonatal, guia de prescrição.